Макулопатии, предизвикани от лекарства

Антималарийни лекарства

Хлорохинът (нивахин, авлокор) и хидроксихлорохинът (плаквении) са хинолонови производни, използвани за профилактика и лечение на малария, както и за лечение на ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и кожен лупус. Хлорохинът се препоръчва и за лечение на нарушения на калциевия метаболизъм при саркоидоза. Антималарийните лекарства са меланотропни и се екскретират от организма много бавно, което води до натрупването им в меланин-съдържащи структури на окото, като пигментния епител на ретината и хороидеята. Ретинотоксичността и отлаганията в роговицата са двата основни очни странични ефекта на антималарийните лекарства. Промените в ретината са рядко срещани, но потенциално опасни, докато промените в роговицата (инфундибуларна кератопатия), които са изключително чести, не са опасни.

1. Ретинотоксичността на хлорохина е свързана с общата кумулативна доза. Дневната доза обикновено е по-малка от 250 mg. Кумулативни дози под 100 g или продължителност на лечението по-малка от 1 година много рядко са свързани с увреждане на ретината. Рискът от токсичност се увеличава значително, когато кумулативната доза надвишава 300 g (т.е. 250 mg дневно в продължение на 3 години). Има обаче съобщения за пациенти, получаващи кумулативни дози над 1000 g, които не са претърпели увреждане на ретината. Ако е необходимо, хлорохин може да се използва, когато други лекарства са неефективни.
2. Хидроксихлорохинът е по-малко опасен от хлорохина и рискът от ретинотоксичност при употребата му е незначителен, ако дневната доза не надвишава 400 mg. Лекарят трябва да препоръча хидроксихлорохин вместо хлорохин, когато е възможно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Хлорохин макулопагия

• Премакулопатията се характеризира с нормална зрителна острота, но липса на фовеален рефлекс. Това е съпроводено с развитие на фини гранулирани промени в макулата, които могат да бъдат свързани с умерено нарушение на цветното зрение и малки скотоми върху червения амслеров мрежов модел. Това състояние е обратимо, ако приемът на лекарството бъде спрян.
• Ранната макулопатия се характеризира с умерено намаляване на зрителната острота (6/9-6/12). Фундусният преглед разкрива фина промяна в макулата, характеризираща се с централна фовеоларна пигментация, заобиколена от зона на депигментация (зона на атрофия на пигментния епител на ретината), която от своя страна е затворена в пръстен от хиперпигментация. Лезията може да бъде по-добре открита чрез FAG, отколкото чрез офталмоскопия, тъй като огнищата на атрофия на пигментния епител на ретината се появяват като „краен“ дефект. Този стадий е обратим след прекратяване на приема на лекарството.

1. Напредналата макулопатия се характеризира с по-изразено намаляване на зрителната острота (6/18-6/24) и явна картина на макулно увреждане от типа „биково око“.
2. Тежката макулопатия се характеризира със значително намаляване на зрителната острота (6/36-6/60) с широко разпространена област на атрофия на пигментния епител на ретината, обграждаща фовеята.
3. Крайният стадий на макулопатията се характеризира със значително намаляване на зрителната острота и значителна атрофия на пигментния епител на ретината с „оголване“ на големи хороидални съдове. Ретиналните артериоли също могат да станат по-тънки и в периферията на ретината да се развият отлагания на пигментния епител на ретината.

Скрининг

Не се изисква наблюдение на пациенти, приемащи хидроксихлорохин. В клиничната практика хлорохинът може безопасно да се предписва и на пациенти, които не се нуждаят от рутинни повтарящи се офталмологични прегледи или използването на сложни тестове. В този случай зрителната острота и изследването на очните дъна са напълно достатъчни.

Пациентът може да използва мрежата на Амслер самостоятелно веднъж седмично, а ако се открият някакви аномалии, задължително трябва да бъде насочен за офталмологичен преглед.

Ако е необходимо, офталмологът може да използва редица по-сложни техники, като например изследване на зрителното поле, изследване на прага на макулната чувствителност, изследване на цветното зрение, контрастна чувствителност, флуоресцентна аритмия и електроокулография.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Токсична кристална макулопатия

Тамоксифен

Тамоксифен (нолводекс, емблон, нолтан, тамофен) е селективен блокер на естрогенните рецептори, използван при някои пациенти за лечение на рак на гърдата. Малкото му системни и локални (очни) странични ефекти са редки при дневни дози от 20–40 mg. Ретинална токсичност може понякога да се развие при пациенти с по-високи дози и се характеризира с появата, обикновено в макулата на двете очи, на относително безобидни, многобройни, жълти, кристални, пръстеновидни отлагания, които персистират дори след спиране на лечението. Други, по-рядко срещани очни странични ефекти включват инфундибуларна кератопатия и оптичен неврит, които са обратими след спиране на лечението. Тъй като макулопатията е толкова рядка, рутинният скрининг не е необходим.

Тиоридазин

Тиоридазин (мелерил) се използва за лечение на шизофрения и други психози. Нормалната дневна доза е 150-600 mg. При дози над 800 mg на ден, дори няколко седмици може да са достатъчни, за да намалят зрителната острота и да нарушат темповата адаптация. Клиничните признаци на прогресивна ретинална токсичност са:

• Нарушение на пигментацията „сол и черен пипер“, засягащо централната и средната периферия на ретината.
• Груба плакоподобна пигментация и фокална липса на пигментен епител на ретината и хориокапиларис.
• Дифузна липса на пигментен епител на ретината и хориокапиларис.

Хлорпромазин

Хлорпромазин (ларгактил) се използва като успокоително средство и при лечение на шизофрения. Дневната доза обикновено е 75-300 mg. Увреждането на ретината настъпва с увеличаване на дневните дози за дълъг период и се характеризира с появата на неспецифично натрупване на пигмент и гранулираност. Други доброкачествени очни странични ефекти включват отлагането на жълто-кафяви гранули върху предната капсула на лещата и ендотелни отлагания на роговицата.

Кантаксантин

Това е каротеноид, използван за подобряване на слънчевия тен. Дългосрочната употреба може да доведе до двустранно образуване на малки, лъскави, жълти отлагания, разположени симетрично на задния полюс по модел на „поничка“. Отлаганията са локализирани в повърхностните слоеве на ретината и са безвредни.

Метоксифлуран

Метоксифлуран (пенлхран) е лекарство, използвано за обща инхалационна анестезия. Метаболизира се от оксалова киселина, която се свързва с калций, за да образува неразтворима сол (калциев оксалат) и се отлага в тъканите, включително пигментния епител на ретината. Дългосрочната употреба може да доведе до вторична хипероксалоза, бъбречна недостатъчност и отлагане на безвредни кристали в съдовете на ретината.