Ретинобластом

Туморите на ретината представляват 1/3 от всички вътреочни неоплазми.

Доброкачествените тумори (хемангиом, астроцитен хамартом) са изключително редки. Основната група е представена от единствения злокачествен тумор на ретината при децата - ретинобластом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за ретинобластом

Изучаването на ретинобластома има история от повече от четири века (първото описание на ретинобластома е дадено през 1597 г. от Петраус Павиус от Амстердам). В продължение на много години той се е смятал за рядък тумор - не повече от 1 случай на 30 000 живородени. През последните години честотата на ретинобластома се е увеличила повече от 3 пъти. Според Европейската асоциация на офталмолозите, честотата му в популацията е 1 на 10 000-13 000 живородени.

Разграничават се две форми на заболяването: наследствена и спорадична. При 10% от пациентите ретинобластомът е съпроводен с хромозомна патология (делеции на хромозомния регион 13ql4.1), а при останалите - със структурни и функционални нарушения в гена RB1, който през последните години е изолиран и клониран с помощта на молекулярни маркери. Протеиновият продукт на този ген функционира в нормални тъкани и други тумори и само при ретинобластом е променен. По този начин, предразположението към развитие на ретинобластом в момента се свързва с наличието на терминална мутация в един от алелите на гена RB1, която се унаследява по автозомно доминантен начин и се среща при 60-75% от пациентите.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на ретинобластом

Туморът се развива при малки деца (до 1 година). При 2/3 от пациентите с наследствена форма на ретинобластом той е двустранен. Освен това, при фамилни форми на ретинобластом, генът RB1 е увреден във всички соматични клетки, така че такива пациенти имат висок (около 40%) риск от развитие на тумори на други места. В момента изследването на точкови мутации в гена на ретинобластома чрез хромозомен анализ позволява не само да се потвърди или изключи наследствената форма на този тумор в семейства с обременена наследственост за ретинобластом, но и да се обясни развитието на тази форма при деца със здрави родители. Откриването на ретинобластом при дете под 10 месеца показва неговия вроден характер, ретинобластом, чиито симптоми се появяват след 30 месеца, може да се разглежда като спорадичен. Спорадичната форма представлява около 60% от всички ретинобластоми, винаги е едностранна и се появява 12-30 месеца след раждането в резултат на de novo мутации и в двата алела на гена RB1, разположен в клетките на ретината.

Ретинобластомът се развива във всяка част на оптично активната част на ретината, като в началото на растежа си изглежда като нарушение на яснотата на рефлекса в областта на фундуса. По-късно се появява сивкав, мътен плосък фокус с неясни контури. Впоследствие клиничната картина се променя в зависимост от характеристиките на растежа на ретинобластома. Разграничават се ендофитен, екзофитен и смесен характер на туморния растеж.

Ендофитният ретинобластом се среща във вътрешните слоеве на ретината и се характеризира с прорастване в стъкловидното тяло. Повърхността на тумора е неравна. Дебелината на възела постепенно се увеличава, цветът остава белезникаво-жълт, съдовете на ретината и собствените съдове на тумора не се виждат. В стъкловидното тяло над тумора се появяват конгломерати от туморни клетки под формата на стеаринови капки, стеаринови следи. Бързият растеж на тумора, съпроводен с нарушение на метаболитните процеси в него, води до появата на зони на некроза със сиренест разпад, впоследствие калцифициране с образуване на калцификати. Когато туморът е локализиран в преекваториалната зона, клетките му, установявайки се в задната и предната камери на окото, създават картина на псевдохипопион, чийто цвят, за разлика от цвета на истинския хипопион, е белезникаво-сив. Рано се наблюдава еверсия на пигментната граница на зеницата. По повърхността на ириса - туморни възли, масивни синехии, новообразувани съдове. Предната камера става по-малка, влагата ѝ става мътна. Нараствайки по размер, туморът запълва цялата очна кухина, разрушава се и расте в трабекуларния апарат, което води до повишено вътреочно налягане. При малки деца се развива буфталм, склеролимбалната зона става изтъняваща, което улеснява разпространението на тумора извън окото. Когато туморът прорасне в склерата зад екватора, се наблюдава картина на целулит, чиято честота варира от 0,2 до 4,6%.

Екзофитният ретинобластом възниква във външните слоеве на ретината и се разпространява под ретината, което води до нейното масивно отлепване, чийто купол се вижда зад прозрачната леща. По време на офталмоскопия туморът се открива като един или повече ограничени възли с гладка повърхност. Към тумора се приближават дрениращи разширени и извити съдове на ретината. По повърхността на тумора се виждат деликатни извити, хаотично разположени новообразувани съдове.

Ретинобластомът се характеризира с мултифокален растеж. Туморните възли са локализирани в различни области на фундуса, имат кръгла или овална форма, а дебелината им варира. Понякога кръвоизливите по повърхността на тумора се сливат и покриват напълно тумора. В такива случаи, при периферно разположение на ретинобластома, първият симптом може да бъде „спонтанно“ възникнал хемофталм.

Смесеният ретинобластом се характеризира с комбинация от офталмологични симптоми, общи за двете описани форми. Добре познатите признаци на ретинобластом - "сияние" на зеницата и страбизъм, хетерохромия или рубеоза на ириса, микрофталм, буфталм, хифема, хемофталм - трябва да се разглеждат като косвени, които могат да се наблюдават и при други заболявания. При 9,4% от пациентите ретинобластомът протича без косвени признаци и обикновено се открива по време на профилактични прегледи.

Ретинобластомът при по-големи деца се характеризира с намалена зрителна острота. Клиничната картина е доминирана от признаци на муден увеит, вторична болезнена глаукома, отлепване на ретината, а ангиоматоза на ретината се развива рядко. Появата на ретинобластом в тази възраст, когато вероятността за развитието му е ниска, усложнява диагнозата.

Трилатералният ретинобластом се разглежда като двустранен тумор, комбиниран с ектопичен (но не метастатичен!) вътречерепен тумор с примитивен невроектодермален произход (пинеалобластом). Третият тумор обикновено е локализиран в епифизната жлеза, но може да заема и структурите на средния мозък. Клинично туморът се проявява 2-3 години след откриването на двустранен ретинобластом с признаци на вътречерепен неоплазъм. Трилатералният ретинобластом се открива при деца през първите 4 години от живота. При малки деца могат да се наблюдават признаци на вътречерепно увреждане, преди да се появят видими признаци на увреждане на очите.

Ретиноцитомът се счита за рядък вариант на ретинобластом с по-доброкачествен ход, дължащ се на непълна мутация на гена на ретинобластома. Прогнозата за ретиноцитом е по-благоприятна поради наличието на ясни признаци на диференциация под формата на образуване на истински розетки и склонност към спонтанна регресия.

Диагностика на ретинобластом

За диагностициране на ретинобластом се използва офталмоскопия, която трябва да се извършва с максимално разширение на зеницата, а при малки деца - по време на медикаментозно предизвикан сън. При изследване на фундуса в крайната периферия трябва да се използва склерокомпресия, която позволява по-детайлно изследване на тези области, които са трудни за визуален контрол. Офталмоскопията трябва да се извършва по всички меридиани (!). В трудни случаи, с преекваториално разположение на тумора или наличие на псевдохипопион, е показана тънкоиглена аспирационна биопсия. Ултразвуковото сканиране позволява да се определи размерът на ретинобластома, потвърждавайки или изключвайки наличието на калцификати.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на ретинобластом

Лечението на ретинобластома е комплексно, насочено към запазване на живота на болното дете и окото му, винаги индивидуално, планира се в зависимост от стадия на процеса, общото състояние на детето, риска от поява на вторични злокачествени тумори и крайното изискване на родителите за запазване на зрението. При малки тумори, използването на методи за локално разрушаване позволява запазване на окото в 83% от случаите, а в комбинация с полихимиотерапия - постигане на 5-годишна преживяемост от почти 90%. При големи тумори, полихимиотерапията в комбинация с енуклеация осигурява 4-годишна преживяемост от над 90%. Ретинобластомът се дисеминира по протежение на зрителния нерв през интертекалното пространство, разпространява се хематогенно до костите, мозъка и лимфогенно до регионалните лимфни възли.

Прогнозата за живот при ретинобластом зависи от редица фактори (разположение на тумора пред зъбната линия, наличие на множество туморни възли с общ диаметър повече от 15 mm, обем на тумора, достигащ половината от обема на очната кухина или повече, разпространение на тумора в стъкловидното тяло или орбитата, растеж на тумора в хориоидеята, зрителния нерв). Рискът от метастази се увеличава до 78%, когато туморът се разпространи в орбитата. Разбира се, наследствената обремененост също е рисков фактор. Стандартизираните нива на смъртност от ретинобластом в неговите наследствени форми са се увеличили през последните години от 2,9 на 9, докато при спорадични случаи на ретинобластом е отбелязано тяхното намаление от 1,9 на 1,0.

За да се открият ранни рецидиви на тумора след енуклеация на очната ябълка или поява на тумор в другото око, е задължителен контролен преглед на детето. При едностранен ретинобластом той трябва да се провежда на всеки 3 месеца в продължение на 2 години, при двустранен ретинобластом - в продължение на 3 години. При деца над 12 месеца след края на лечението е препоръчително да се провежда компютърна томография на главата веднъж годишно, което ще позволи да се следи състоянието на меките тъкани на орбитите и да се изключат туморни метастази в мозъка. Излекуваните деца трябва да бъдат под диспансерно наблюдение доживот.