Лечение на пневмония

Комплексното лечение на пневмония трябва да е насочено към потискане на инфекцията, възстановяване на белодробната и обща резистентност, подобряване на дренажната функция на бронхите, елиминиране на усложненията на заболяването.

Показания за хоспитализация

Първият въпрос, който лекарят трябва да реши, е пациентът с пневмония, придобит в общността, да бъде лекуван: в болница или вкъщи? Според съвременните идеи, повечето пациенти с неусложнена пневмония, придобита в обществото, могат да бъдат лекувани у дома.

Прочетете още: Пневмония - режим на лечение и хранене Антибактериални лекарства за лечение на пневмония Патогенетично лечение на пневмония Симптоматично лечение на пневмония Борба с усложнения при остра пневмония Физиотерапия, тренировъчна терапия, дихателна гимнастика с пневмония Лечение и рехабилитация на санаториуми за пневмония

Индикации за хоспитализация на пациенти с пневмония, придобита в обществото (European Respiratory Society, 1997)

• Септичен шок
• РаОг ₂ <60 mm Hg. Чл. Или Paco ₂ > 50 mm Hg. Чл. Когато диша въздуха в помещението
• Левкопения <4 x 70 ⁹ / l или левкоцитоза> 20 x ¹⁰⁹ / l
• Анемия (хемоглобин <90 g / l или хематокрит <30%)
• Бъбречна недостатъчност (уреа> 7 mmol / L)
• Социални индикации (невъзможност за грижа за пациент у дома)

Основните фактори, определящи решаването на въпроса за мястото на лечение на пациент с пневмония, са тежестта на заболяването, наличието на усложнения, както и рисковите фактори за неблагоприятния ход на заболяването и смъртоносния резултат. Трябва обаче да се помни, че социалните и битови фактори, като например неспособността да се грижите за пациента у дома, могат да повлияят на окончателното решение за хоспитализация.

При тежка пневмония, която е свързана с висока смъртност, пациентът трябва да бъде приет в интензивното отделение или в отделението за интензивно лечение (ИУС). Понастоящем са основните индикации за хоспитализацията на пациент:

• дихателна скорост> 30;
• необходимостта от вентилация;
• Рентгенови признаци на бърза прогресия на пневмония (увеличение на размера на пневмоничната инфилтрация> 50% в рамките на 48 часа);
• септичен шок (абсолютна индикация);
• необходимостта от въвеждане на вазопресорни лекарства за поддържане на системното кръвно налягане;
• тежка дихателна недостатъчност, по-специално съотношението на налягането на кислорода в артериалната кръв към фракцията на кислород в сместа инхалационен газ (РаО 2 / pCO2) <250 (или <200, ако COPD) и признаците на умора на дихателните мускули;
• остра бъбречна недостатъчност;
• диуреза <30 ml / h;
• други усложнения на пневмония, включително синдрома на дисеминирана вътресъдова коагулация, менингит и др.

Етиотропно лечение на пневмония

Основата за лечението на пневмония е антибактериални лекарства. Изборът на най-ефективния от тях зависи от много фактори, главно от точността на идентифициране на причинителя на пневмония, чувствителността към антибиотици и ранното начало на адекватно лечение на пневмония с антибиотици. Въпреки това, дори при наличието на добре оборудвана микробиологична лаборатория, етиологията на пневмония може да се установи само в 50-60% от случаите. Освен това, за да се получат резултатите от микробиологичния анализ, се изискват не по-малко от 24-48 часа, докато лечението на пневмония с антибиотици трябва да бъде приложено веднага щом се установи диагнозата на пневмония.

Трябва също да се има предвид, че в 10-20% от случаите, причина за пневмония са бактериални асоциации (miksinfektsiya), например, "типични" и "атипични") (вътреклетъчни) патогени (микоплазма, Chlamydia, Legionella, и т.н.). Последните, както знаем, не могат да бъдат разкрити по класическите рутинни методи за микробиологични изследвания, което създава сериозни трудности при намирането на адекватно лечение etiotrop.

В тази връзка, от първоначалния избор на антибиотик, като правило, е емпирично и въз основа на анализа на конкретна клинична и епидемиологичната обстановка, в която този пациент е развил пневмония и като се вземат предвид и други фактори, които увеличават риска от инфекция по един или друг агент.

Изборът на антибиотик за емпиричното лечение на пневмония, придобита в обществото

Спомнете си, че най-честите патогени на пневмония, придобита в общността, са:

• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• моракселла (Moraxella catarrhalis) \
• микоплазмы (Mycoplasma spp.);
• хламидия (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae),
• легионела (Legionella spp.).

В същото време делът на пневмококовите заболявания сметки за повече от половината от случаите на пневмония придобита в обществото, както и около 25% от пневмония, причинена от Haemophilus инфлуенца, Moraxella или вътреклетъчни микроорганизми. Много по-рядко (в 5-15% от случаите) са причинители на пневмония придобита в обществото, някои грам-отрицателни бактерии Enterobakteriaceae семейството, Staphylococcus ауреус, анаеробни бактерии Pseudomonas Aeruginosa, и др. Трябва да се помни, че броят на резистентни щамове на пневмококи и други патогени се увеличи значително през последните години, което значително усложнява избора на подходящ антибактериален агент за лечение на придобита в обществото пневмония etiotrop.

Таблицата показва най-важните модифициращи фактори, които повишават риска от инфекция с резистентни към антибиотици щамове на пневмококи, Грам-отрицателни бактерии и Pseudomonas aeruginosa.

Модифицирането на foktorov, увеличавайки риска от инфекция с някои патогени (според N. Cossiere et al, 2000)

Вирулентни патогени	Модифициращи фактори
Устойчиви на пеницилин, устойчиви на лекарства пневмококи	Възраст над 65 години Прилагане на бета-лактамни антибиотици през последната | 3 месеца алкохолизъм Имуносупресивни състояния и заболявания (включително терапия с глюкокортикоиди) Наличието на няколко съпътстващи заболявания Посещение на деца от детски ясли / детски градини
Грам-отрицателни бактерии	Жителите на старчески домове Съпътстващи заболявания на белите дробове и сърцето Наличието на няколко съпътстващи заболявания Наскоро проведено лечение на пневмония с антибиотици
Pseudomonas aeruginosa	Болести с промени в белодробната структура (напр. Бронхиектаза) Кортикостероидна терапия (повече от 10 mg преднизолон на ден) Приемане на широкоспектърен антибиотик за повече от 7 дни през последния месец Лошо хранене

Понастоящем са предложени голям брой схеми за емпирично лечение на придобита в обществото пневмония, при които се предпочитат някои антибактериални лекарства.

Според вътрешния и най-европейските препоръки, лекарствата на избор при лечение на пневмония придобита в обществото леки до умерени течения са аминопеницилините (амоксицилин, амоксицилин / клавуланова киселина, amoksiklov) и модерни макролиди (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин спирамицинът и т.н.). При пациенти с рискови фактори, целесъобразността на комбинирано лечение на пневмония, бета-лактами (цефалоспорини II-III поколение amoksiklov и др.) Във връзка с "новите" макролиди. Също така е възможно монотерапия "респираторни" флуорохинолони III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксицилинът е модерно лекарство от групата на аминопепицилипите. Тя се прилага за грам-положителни и грам-отрицателни микрофлора (стрептококи, пневмококи, Haemophilus грип, Moraxella, Е.коли, Proteus, Legionella, Helicobacter и др.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter и др. Не са чувствителни към амоксицилин.

Амоксицилинът е производно на ампицилин, но той далеч превъзхожда неговите фармакокинетични свойства и е по-активен срещу пневмококи. Поради високата бионаличност (около 85-90%), амоксицилинът е най-добрият перорален антибиотик в света. Обичайната доза за възрастни с перорално приложение е 0,5-1,0 g 3 пъти дневно, а за парентерално (интравенозно или интрамускулно) приложение - 1 g на всеки 8-12 часа.

Амоксицилин / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) е комбиниран препарат amoksitsill и Na и клавуланова киселина, което е инхибитор на бета-лактамази, продуцирани от много съвременни щамове на стафилококи и някои Грам-отрицателни бактерии и анаероби разрушават бета-лактамов пръстен pepitsillinov, цефалоспорини и монобактами. С възможността за инхибиране на клавуланова киселина неблагоприятен ефект на бета-лактамази бактерии е значително разширен спектър на активност и значително увеличава активността на амоксицилин срещу най стафилококи, грам-отрицателни бактерии и някои анаероби спорогенните щамове Klebsiella SPP. И Е. Coli.

По отношение на пневмококите активността на амоксивлаб не се различава от тази на амоксицилин (без клавулонат), тъй като пневмококите не отделят бета-лактамаза. Както амоксицилин, амоксивлав не е ефективен при лечението на инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa. Вътре в amoksiklav назначете 375-625 mg (за амоксицилин) 3 пъти на ден под формата на таблетки или прах за приготвяне на суспензия. Парентерално лекарство се прилага на 1,2 g на всеки 6-8 часа.

Ампицилин също така се отнася до група aminopepitsillinov и обхват на действието му наподобява амоксицилин засяга Na Грам-положителни и в по-малка степен, грам-отрицателни флора, включително Streptococcus, Streptococcus пневмония, Ешерихия коли, Proteus, Moraxella, и др. Лекарството е по-малко активен от амоксицилин, но добър прехвърля, а прилагането му рядко се развиват токсични ефекти, дори и след продължителна работа на високи дози от лекарството. Ампицилин парентерално прилага в дневна доза от 2-4 грама, 3-4 разделя па приложение. Повечето щамове на стафилококи не са чувствителни към ампицилин. Въпреки това, при използване на "защитени" ампицилин (ампицилин / сулбактам) разширява спектъра на действие и подготовката е активен срещу много щамове на Staphylococcus и Staphylococcus Epidermidis.

В медицинската практика широко се използва комбиниран амксиксов препарат с фиксирано съотношение на ампицилин и оксацилин (2: 1 за парентерално приложение). Теоретично, ampiox има свойствата, присъщи на двата компонента. Оксацилин, както е известно, е един от най-ефективните лекарства aitistafilokokkovyh, проявява своята дейност към пеницилин-резистентни стафилококи (PRSA), който е резистентен на ампицилин и други "незащитени" аминопеницилините. В същото време активността на оксацилин срещу пневмококи, стрептококи е сравнително малка. Лекарството е неактивно по отношение на всички Грам-отрицателни аероби, ентерококи, всички анаероби и вътреклетъчни патогени.

Въпреки това, важно свойство на оксацилин, която е част от ampioksa все още се счита за неговата способност да свързва peniillinazu (бета-лактамаза) грам-отрицателни бактерии и по този начин да се предотврати разрушаването на тези бактерии бета-лактамния пръстен на ампицилин. В момента, обаче, това е една положителна черта на оксацилин е съмнително, тъй като по-голямата част от грам-отрицателни бактерии произвеждат бета-лактамаза, което всъщност унищожи двата компонента, които съставляват ampioksa. С други думи, ефективността на ampioxa срещу грам-отрицателни патогени в повечето случаи не е толкова висока. Освен това съдържанието на ampioks оксацилин (от 1/3 от комбиниран препарат) очевидно не е достатъчно за ефективно въздействие върху стафилококи.

По този начин комбинацията от ампицилин и оксацилин в ampiox е абсолютно неоправдана и остаряла. Много по-ефективно е използването на "осигуряване" ампицилин / сулбактам или amoxiclav които при необходимост могат да се комбинират с цел адекватни дози "чист" Оксацилин, аминогликозиди (гентамицин, амикацин), или с други анти-стафилококови препарати.

Макролидите - група антибиотици с висока активност срещу Грам-положителни коки (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, и Staphylococcus Epidermidis), някои Грам-отрицателни бактерии (Haemophilus грип), някои анаеробни бактерии (. B./ragilis, клостридиални и AL) и вътреклетъчни патогени ( хламидии, микоплазма, Legionella, Campylobacter, рикетсии и др.). Не Makrolidy ефективен срещу грам-отрицателни бактерии от семейството на Е.коли, Pseudomonas Aeruginosa, ентерококи и др.

Понастоящем за лечение на пневмония се използват главно така наречените "нови" макролиди от III-IV поколения:

• кларитромицин;
• рокситромиции;
• азитромицин;
• спирамицин.

Не препоръчваме използването на орални "старите" макролиди (еритромицин, олеандомицин), дължащи се на липсата на достоверна информация за ефикасността и бионаличността на наличните в търговската мрежа препарати на еритромицин. Ако е необходимо, може да се използва парентерално форма на еритромицин, които се прилагат интравенозно или чрез инфузия в доза от 0.2-0.5 г 4 пъти на ден Таблица 3.19 са примерна дневна доза "нови" макролиди, които се препоръчват за лечение на придобита в обществото пневмония.

Дози на "нови" макролиди при лечението на пневмония при възрастни (според Ю. Б. Белусов и С. Шотонов, 2001)

Макролидното лекарство	Дози
	Ако продуктът е погълнат	При интравенозно приложение
Спирамицин	6-9 милиона IU (2-3 грама) на ден в 2 разделени дози, независимо от приема на храна	4,5-9 милиона IU дневно при 2 инжекции
Рокситромиции	С 0,15-0,3 2 пъти на ден преди хранене	-
Кларитромицин	На 0,25-0,5 2 пъти дневно, независимо от приема на храна	500 mg на ден за 5 дни, след това поглъщане за още 5 дни
Aetromitsin	0,5-1,0 g веднъж дневно за един час или 2 часа след хранене
	5-дневен курс: 1-ви ден - 0.5-1 g веднъж дневно; на следващите дни: 0.25-0.5 g на ден
	3-дневен курс: дневно 0,5-1 g веднъж дневно

Цефалоспорини също се отнасят до р-лактамни антибиотици, и включват широк спектър на антибактериална активност, по Грам-положителни и Грам-отрицателни флора и 5-10 пъти по-малко вероятно да предизвика алергични реакции. При пневмония, придобита в общността, обикновено се използват цефалоспорини от второ и трето поколение.

В лека пневмония, по-специално при лечението на пациенти в дома, препоръчва използването на орален състав на цефуроксим II поколение (Ketotsefa, Zinatsefa), който има висока активност срещу някои пневмококи и Грам - Haemophilus грип, Moraxella catarrhalis, Е. Coli и Лекарствен продукт, приеман в доза от 250-500 mg два пъти дневно след хранене. В по-тежко заболяване цефуроксим се прилага интравенозно или интрамускулно при доза от 750-1500 мг три пъти на ден.

Ако е необходимо, парентерални цефалоспорини, в последните години все повече се използват лекарства III поколение - цефотаксим и цефтриаксон. Те отличават други антибиотици от тази група поради тежестта на действието върху повечето грам-отрицателни патогени и стрептококи. Ceftriaxone (Rotsefii, Lendatsin) има особено висока активност срещу Haemophilus грип, и Pneumococcus. Лекарството през последните години, тъй като предпочитани, поради дългия полуживот, тя може да се прилага един път на ден в доза от 1-2 грама цефтриаксон цефотаксим е малко по-ниски в действие Na грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Той се прилага в доза от 3 до 6 грама на ден за 3 инжекции.

Към цефалоспорините от IV поколение са цефепим и цефпир. Те показват много висока активност срещу грам-отрицателни бактерии, включително срещу щамове, устойчиви на други цефалоспорини, включително действие и Pseudomonas Aeruginosa. Те са много ефективни за грам-позитивна флора, включително стрептококи и стафилококи. Много цефалоспорини поколение IV висока активност проявяват пръчка Haemophilus, Neisseria, Moraxella и анаероби. Цефепим прилага интравенозно или интрамускулно до 1 г 2 пъти на ден, и цефпиром -. 1,2 грама интравенозно всеки 12 часа поколение цефалоспорини IV трябва да се използва само в тежка придобита пневмония и / или наличието на съпътстващи заболявания и други рискови фактори, които увеличават вероятността от неблагоприятни резултати от заболяването.

Флуорохинолони - група антибиотици, които имат подчертан бактерициден ефект върху грам-отрицателна и грам-позитивна флора. Независимо от това, трябва да се има предвид, че ципрофлоксацин (генериране на флуорохинолон II), широко използван в клиничната практика, показва относително ниска активност срещу пневмококи, микоплазми и хламидии.

Понастоящем пневмонии препоръчват използването на така наречените "респираторни" флуорохинолони III и IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), Които имат много висока активност срещу пневмококи, хламидия, микоплазма и Грам-отрицателни патогени. Моксифлоксацин освен това проявява активност срещу р спорогенните анаероби (B.fragilis и др.).

Левофлоксацин (Tavanic) - препарат от трето поколение - се използва в доза от 250-500 mg веднъж дневно за поглъщане и 0,5-1,0 g на ден за интравенозно приложение. Моксифлоксацин - (препарат от IV поколение) се приема перорално в доза от 400 mg веднъж дневно.

Трябва да се добави, че някои антибиотици, все още са широко използвани в медицинската практика за лечение на придобита в обществото пневмония (gentamitsii, амикацин, котримоксазол и др.), Въпреки че са високо ефективни антимикробни агенти, има относително тесен спектър на действие, насочена основно към грам-отрицателна флора, анаероби, стафилококи и др. Като правило, те имат много ниска активност срещу пневмококи, Haemophilus грип и вътреклетъчни патогени, т.е. За най-честите етиологични фактори на пневмонията, придобита в обществото. Възможността за използване на тези лекарства възниква само в тежки пневмонии или в присъствието на съпътстващи заболявания и рискови фактори, които влошават прогнозата на болестта, които са свързани с грам-отрицателни и анаеробни микрофлора. В лека до умерена и пневмонии използването на тези лекарства в повечето случаи безсмислени и дори вредни, тъй като тя увеличава риска от нежелани странични ефекти и усложнения на такава терапия (чести алергични реакции, псевдомембранозен колит, синдром на Stevens-Johnson, синдром на Lyell и т.н.).

Както бе споменато по-горе, в повечето случаи etiotropic емпирично лечение на пневмония включва използването на един от тези силни антибиотици (монотерапия амоксицилин съвременните макролиди, цефалоспорини поколения II-III, "респираторни" флуорохинолони).

При лек ход на придобита в обществото пневмония, която не изисква хоспитализация на пациента (домашно лечение) и липсата на рискови фактори, може да се приема перорален амоксицилин, амоксицил или съвременни макролиди. При необходимост се предписват алтернативни перорални лекарства (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лечение на пневмония придобита в обществото средна тежест и пациенти с утежняващи рискови фактори е препоръчително да се започне в болнична среда (или където това е възможно, като у дома си) с парентерално (венозно или мускулно) въвеждане на "защитени" аминопеницилините или модерни макролиди, ако е необходимо те да бъдат обединени с всеки друг. С ниската ефективност на такова лечение на пневмония се предписват алтернативни лекарства:

• цефалоспорини II и III поколения (парентерално цефуроксим, цефтриаксон или цефотаксим), за предпочитане в комбинация със съвременни макролиди;
• монотерапия с "респираторни" флуорохинолони от III-IV поколения (парентерален левофлоксацин).

Трябва да се помни, че ефективността на антибиотично лечение на пневмония се оценява главно от клиничното състояние на пациента и резултатите от някои лабораторни тестове, че изборът на адекватно лечение на пневмония трябва да се подобрят през следващите 48-72 часа. През това време, промяна на антибиотично лечение на пневмония, включително назначаването на алтернативни лекарства, в повечето случаи на пневмония придобита в обществото не е възможно, тъй като се оказа, че дори и с адекватно лечение треската може да се задържи в продължение на 2-4 дни, и левкоцитоза 4-5 дни. Изключение е, когато състоянието на пациента ясно и бързо влошаване на състоянието: нарастващата температура, интоксикация, прогресивна дихателна недостатъчност, повишена преслушване и радиологични данни за пневмония увеличава левкоцитоза и ядрената изместване на ляво, и в тези случаи е необходимо да се проведе задълбочено поправителна сесия (повтаряща се рентгенография на гръден кош, бронхоскопия за получаване на материал на долните дихателни пътища, СТ и др.), които помагат виза Ize части образуват унищожаване на белодробната тъкан, плеврален излив, и други патологични промени отсъстват в първичното изследване. Микробиологично изследване на храчка п материал, получен по време на бронхоскопия, може да открие антибиотик-резистентни патогени или необичайно, например Mycobacterium туберкулоза, гъбички и т.н.

Тежка за придобита пневмония и наличието на рискови фактори, които влошават прогнозата на болестта, като правило, изисква определянето на комбинирано лечение на пневмония, насочени предимно към често се открива в тези случаи, полимикробни патогени асоциация. Най-често използваните режими на лечение са:

• парентерален амоксивлав в комбинация с парентерални макролиди (спирамицин, кларитромицин, еритромицин);
• цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинация с парентерални макролиди;
• цефалоспорини от IV поколение (цефепим) в комбинация с макролиди;
• монотерапия с респираторни флуорохинолони (iv левофлоксацин).

Комбинацията от цефалоспорини и макролиди увеличава техния антипневмококов ефект. Тази комбинация "припокрива" почти целия спектър от възможни причинно-следствени причини за придобита в общността пневмония на тежък курс. Не по-малко ефективно е монотерапията на "респираторни" парентерални флуорохинолони с повишена антипневмококова активност. Трябва да се има предвид, че употребата на "стари" флуорохинолони (ципрофлоксацин) няма големи предимства пред бета-лактамните антибиотици.

Като алтернативни лекарства за лечение на тежко протичаща пневмония в обществото, могат да се използват интравенозни инфузии на карбапенеми (имипем, меропенем), включително в съчетание със съвременни макролиди.

Карбапенеми - бета-лактамни антибиотици супер широк спектър на действие. Те проявяват висока активност срещу грам-положителни и грам-отрицателни аеробни и анаеробни микрофлора, включително Pseudomonas Aeruginosa, atsipetobaktera, ентеробактерии, Ешерихия коли, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus грип, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria и др. Imipepem (тиенил) по-ефективни срещу грам-положителни патогени. Meropepem проявява висока активност срещу Грам-отрицателни патогени, особено ентеробактериите, Haemophilus грип, Pseudomonas Aeruginosa, atsipetobakteru и сътр.

Карбапенеми неактивни срещу метицилин-резистентни стафилококи (S. Aureus, S. Epidermalis), някои щамове на Enterococcus faecium и вътреклетъчни патогени. Последното обстоятелство подчертава необходимостта от комбинация от карбапенеми с парентерални съвременни макролиди.

Специално внимание следва да се третират абсцес пневмония, обикновено причинено от смесени флора - комбинация от анаеробно (повече Prevotella melaninogenlca) с аеробни (повече златен stafilokok, най-малко - отрицателни бактерии, включително Pseudomonas Aeruginosa).

За подозира роля в генезиса абсцес пневмония Грам-отрицателни микрофлора, включително Pseudomonas Aeruginosa, целесъобразно да се използват така наречените antipsevdomonadnyh бета-лактамни антибиотици (tsefazidima цефепим imipepema, меропенем) в комбинация с парентерални макролиди и ципрофлоксацин. При лечението на пневмония абсцес често се използват комбинации от анти-анаеробни антибиотици (метронидазол) с препарати с antistaphylococcal ефект (I поколение цефалоспорини). Монотерапията с парентерални флуорохинолони от III и IV поколения също е ефективна. Антибиотици за пневмония абсцес трябва да бъдат само парентерално и в повечето случаи да продължи поне 6-8 седмици.

Таблицата показва средната продължителност на антибиотичното лечение на пациенти с пневмония, в зависимост от патогена. В повечето случаи с достатъчен избор на антибиотици е достатъчен 7-10 дни от употребата му. При пневмония, причинена от атипични патогени, оптималното време за лечение се увеличава до 14 дни и с легионела или стафилококова инфекция - до 21 дни. Лечението на пневмония, причинено от грам-отрицателни ентеробактерии или Pseudomonas aeruginosa, трябва да бъде най-малко 21-42 дни.

Средната продължителност на лечението с антибиотици, в зависимост от патогена на пневмонията (според Ю.К. Новиков)

Причиняващ агент	Продължителност на терапията
Pneumococcus pneumoniae	3 дни след нормализиране на температурата (не по-малко от 5-7 дни)
Enterobacteria и Pseudomonas aeruginosa	21-42 дни
Staphylococcus aureus	21 дни
Пневмония	14-21 дни
Легионела	21 дни
Пневмония, усложнена от образуване на абсцес	42-56 дни

Най-надеждните насоки за премахване на антибиотиците, освен положителната динамика на клиничната картина на заболяването, са нормализирането на рентгенографския модел, хемограмите и храчките. Трябва да се има предвид, че при повечето пациенти с пневмококова пневмония се получава пълно "рентгеново възстановяване" в рамките на 4-5 седмици, въпреки че при някои пациенти се забавя за 2-3 месеца. В случаите на пневмококова пневмония, усложнена от бактериемия, пълното обратно развитие на пневмоничната инфилтрация по време на 8 педула се наблюдава само при 70% от пациентите, а при останалите пациенти - само при 14-18 педала. Времето за радиологично възстановяване на придобитата в обществото пневмония е най-силно повлияно от разпространението на пневмоничната инфилтрация, естеството на патогена и възрастта на пациентите.

Бавно решаване на (продължителна) пневмония се характеризира с бавно обратно развитие на радиологичните промени (намаляване на размера на пневмоничната инфилтрация с по-малко от 50% в рамките на 4 седмици). Продължителната пневмония не трябва да се бърка с случаи на заболяването, устойчиви на лечение на пневмония. Основните рискови фактори за продължителната пневмония са:

• възраст над 55 години;
• хроничен алкохолизъм;
• съпътстващи заболявания (ХОББ, конгестивна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет);
• тежък курс на пневмония;
• многофункционална пневмонична инфилтрация;
• пневмония, причинена от силно вирулентни патогени (легионела, стафилококи, грам-отрицателни ентеробактерии и т.н.);
• тютюнопушене
• бактериемия.

Изборът на антибиотик за емпиричната терапия на болничната пневмония.

Известно е, че болничната (нозокомиална) пневмония има най-тежък курс и висока смъртност, достигайки средно 10-20%, а при инфекция с Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Припомнете си, че основните патогени на нозокомиалната пневмония са:

• пневмококова (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);
• Е. Coli (Escherichia coli);
• протеи (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• анаеробни бактерии (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

По този начин, между агентите на нозокомиална пневмония много голяма част от грам-отрицателни микрофлора, анаеробни бактерии и Staphylococcus. Болнична пневмония, която не е свързана с използването на интубация или ICL. Най-често срещаните патогени на нозокомиална пневмония, генезис на който не е свързан с ендотрахеална тръба или вентилатор са Haemophilus грип, Klebsiella, Грам ентерококи, пневмококи и стафилококус ауреус. В тези случаи емпиричното лечение на умерена пневмония започва с парентерално приложение на следните антибактериални средства:

• "Защитени" аминопеницилин (амоксиклав, ампицилин / сулбактам);
• цефалоспорин II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпир, цефепим);
• "Респираторни" флуорохинолони (левофлоксацин).

Ако няма ефект или тежък курс на пневмония, се препоръчва да се използва една от следните схеми на комбинирана терапия:

• комбинация от "защитени" аминопеницилин (амоксицил, ампицилин / сулбактам) с аминогликозиди II-III поколения (амикацин, гентамицин);
• комбинация от цефалоспорини II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпир, цефепим) с амикацин или гентамицин;
• комбинация от "защитени" уреидопеницилини (антисинонекс пеницилини) с аминогликозиди II и III поколения;
• комбинация от "респираторни" флуорохинолони (левофлоксация) с генериране на аминогликозиди II и III.

Във всички схеми на комбинирана антимикробно лечение на пневмония включват аминогликозиди II и III поколение. Това се дължи на факта, че съвременните аминогликозиди (гентамицин, амикацин и др.) Са ефективни при лечение на тежки инфекции. Аминогликозидите имат висока активност срещу някои грам-положителни (стафилококи и / фекалии) и Грам-отрицателни патогени, включително повечето семейство Enterococci (Е. Коли, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, и др.). Гентамицин и амикацин шоу висока активност срещу Haemophilus инфлуенца, Mycoplasma, и Pseudomonas Aeruginosa. Ето защо, основните индикации за използването им са вътреболнична пневмония, докато в случая на пневмония придобита в обществото и на белия дроб с умерено тежко тяхното използване непрактично.

Трябва да се подчертае, че амикацин има малко по-широк спектър от действие, отколкото класическия гентамицин. Гентамицинът се предписва в доза от 1.0-2.5 mg / cm3 на всеки 8-12 часа, а амикацин - 500 mg на всеки 8-12 часа.

При липса на ефект е показана монотерапия с карбапепам. Може би тяхната комбинация с аминогликозиди II и III поколения.

Ако пациенти с нозокомиална пневмония повишена вероятност от анаеробни инфекции, комбинацията е подходящ цефалоспорин II-III поколение с модерни макролиди, или комбинация от аминогликозиди с ципрофлоксацин или "респираторни" флуорохинолони. Също така е възможно да се комбинира широк спектър антибиотик с метронидазол.

Например, пациенти OHMK, пациенти след торако-абдоминален операции или присъствието на назогастриалната сонда, когато основният патогенетичен фактор за iozokomialnoy пневмония е аспирация микрофлора орофарингеални патогени нозокомиална пневмония са анаеробни микроорганизми (Bacteroides SPP. Peptostreptoxoccus SPP., Fusohacterium nucleatum, Prevotella SPP.), стафилококус ауреус (често antibiotikorezinstentnye щамове), грам-отрицателен Enterobacteriaceae (Klebsiella пневмония, Escherichiae коли), и Pseudomonas Aeruginosa, и Proteus вулгарис. В тези случаи се използват "защитени" аминопеницилините, цефалоспорини поколения II-III, карбапенеми, хинолони комбинация с метронидазол.

При пациенти с диабет, хроничен алкохолизъм, които често пневмония, причинени от грам-отрицателни фауна (Klebsiella, Haemophilus, Legionella, и т.н.) са лекарства, избор на:

• "Респираторни" флуорохинолони;
• комбинация от цефалоспорини II-III поколение със съвременни макролиди. Свързана с болница пневмония, свързана с вентилатора (BAII).

Болничната пневмония, развивана при пациенти с вентилация, - свързана с вентилатора пневмония (VAP), се характеризира с особено тежък ход и висока смъртност. Причиняващият агент на ранния VAP е най-често пневмококи, хемофилни пръчки, Staphylococcus aureus и анаеробни бактерии. Причиняващият агент на късния VAP са резистентни на лекарства щамове на ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. и метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus (MRSA).

В тези последни случаи е препоръчително да се предписват антибиотици с висока антисегеногенна активност:

• комбинации от антисинхерзисен цефалоспорин (цефтазидим) и аминогликозиди от трето поколение (амикацин);
• комбинации на цефтазидим с дихателни флуорохинолони;
• комбинация от "защитени" антисингитични уреидопеницилини (тикарцилин / клавулониева киселина, пиперацилин / тазобактам) с амикацин;
• монотерапия цефалоспорниом IV поколения (цефепимом);
• монотерапия карбаненемами (имипепем, меропепем);
• комбинации: цефтазидим, цефепим, меропем или импептим
• + Флуорохинолоп II поколение (ципрофлоксацин)
• + модерни макролиди.

Стафилококова разрушителна пневмония. Ако има съмнения за появата на стафилококова пневмония, следните схеми на парентерално етиотропно лечение могат да бъдат ефективни:

• Оксацилин в максимално допустимите дози (не използвайте "ampiox"!);
• "Защитени" аминопеницилин (амоксисклав, ампицилин / сулбактам);
• цефалоспорини I, II и IV поколения (цефазолин, цефуроксим, цефепим); цефалоспорините от третото поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) не са ефективни при стафилококова инфекция;
• karbapepemy;
• линкозамиди (клиндамицин);
• фузидинова киселина;
• Респираторни флуорохинолони.

Комбинирано лечение на пневмония също се препоръчва:

• комбинация от бета-лактами с аминогликозиди от трето поколение (амикацин);
• комбинация от клиндамицин или линкомицин с амикацин;
• комбинация от бета-лактами с рифампицин;
• комбинация от бета-лактами с фузидинова киселина;
• комбинация от фузидинова киселина и рифампицин.

Ако лечението е неефективно, е целесъобразно да се използва гликопептид - ванкомицин, който е активен срещу всички, включително срещу устойчиви на метицилин и устойчиви на оксацилин стафилококи. Ефективни комбинации на ванкомикация с бета-лактами, II и III аминогликозиди, рифампицин или левофлоксацин са възможни.

При микробиологично потвърждаване на етиологията на пневмония еооплеплетната терапия се коригира, като се вземе предвид определението за индивидуална чувствителност към антибиотици. Таблицата показва приблизителен списък на антибактериални лекарства, които имат активност срещу определени патогени на пневмония. Отделно изолирани неефективни и неефективни антимикробни лекарства.

Активност на антибактериални лекарства срещу най-вероятните патогени на пневмония

Антибактериални лекарства с висока активност	Нискоефективни и неефективни лекарства
Пневмококи
Аминопеницилин (амоксицилин, амоксиклав, ампицилин / сулбактам и т.н.)	"Стари" флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин)
Съвременните макролиди (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Аминогликозиды (гентамицин, амикацин)
Цефалоспорините от I-IV поколения (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазидим, цефемол и др.),
«Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Карбапенеми (имипенем, меропенем)
Ванкомицин
"Защитени" уреидопеницилин (пикарилин / клавуланат, пиперацилин / тазобактам)
Линкозамидите (клиндамицин, линкомицин)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ампицилин / sulbaktam)	Цефалоспорините от първото поколение (цефазолин)
Цефалоспорини от II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазидим, цефепим и т.н.)	Линкозамидите (линкомицин, кларитромицин)
«Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Съвременните макролиди (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, рокситромицин)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ампицилин / sulbaktam)	Ликозамидите
Цефалоспорините от второ поколение (цефуроксим и т.н.)
Флуорохинолони
Makrolidı
Стафилококи (златисти, епидермални и др.)
Оксацилин	Пероралните цефалоспорини от третото поколение (цефотаксим, цефтриаксон и т.н.)
"Защитени" аминопеницилин (амоксицил, ампицилин / сулбактам и т.н.)	Амоксицилин ("незащитени" аминопеницилин)
Аминогликозиди II и III поколения (гентамицин, амикацин)
Цефалоспорини I, II и IV поколения
Флуорохинолони
Makrolidı
Гипокопипептиди (ванкомицин)
Ко-тримоксазол
Линкозамидите (линкомицин, кларитромицин)
Доксициклин
Карбапенеми
Фузидинова киселина
Метицилин-резистентни Staphylococcus щамове
Гликолептиды (ванкомицин)	Всички ß-лактами
Флуорокинони от III-IV поколение	Ликозамидите
Fusidia cispota
Ко-тримоксазол
Вътреклетъчни патогени (микоплазма, хламидия, легионела)
Макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Aminopyenitsilliny
Доксициклин	Цефалоспорини от 1 до IV поколения
"Нови" флуорохинолони	Ципрофлоксацин
Рифампицин	Аминогликозиды
	Уреидо дисциплини
Грам-отрицателни ентерококи (чревна група)
Цифалоспорини III и IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим)	"Незащитени" аминопеницилин
Карбапенеми	Makrolidı
Флуорохинолони	Цефалоспорини 1 и II
"Защитени" аминопеницилин (амоксисил, ампиципин / супбактам и т.н.)	Ликозамидите
Ко-тримоксазол
Аминогликозидите II и III на снопове (амикацин, гентамицин)
анаеробно
Цефалоспорини от III-IV поколения (цефотаксим, цефепим)	Аминогликозиди 11-111 поколения
Makrolidı
Уреидо дисциплини
Ликозамидите
Pseudomonas aeruginosa
Цефтазидим
Аминогликозиды (амикацин)
Цефалоспорины IV покопения (цефепим)
Карбапенеми (имипенем, меропенем)
Флуорохинолони
"Защитени" (антисингинерни) уреидопеницирфини (тикарцилин / клавуланат, пиперацилин / тазобактам)

Трябва да се добави, че при избора на етиотропно лечение за пневмония, когато е възможно, трябва да се стремим да предпишем монотерапия с един от ефективните антибиотици. В тези случаи антибактериалните ефекти, потенциалната токсичност и разходите за лечение са сведени до минимум.

[1], [2]

Подобряване на дренажната функция на бронхите

Подобряването на дренажната функция на бронхите е едно от най-важните условия за ефективно лечение на пневмония. Нарушаването на бронхиалната проходимост при това заболяване се дължи на няколко механизма:

• значимо количество вискозен гноен ексудат, идващ от алвеолите в бронхите;
• възпалителен оток на бронхиалната лигавица, дрениращ фокус на възпаление на белодробната тъкан;
• увреждане на клетъчния епител на бронхиалната лигавица и нарушаване на механизма на мукоцилиарния транспорт;
• увеличено отделяне на бронхиална секреция, поради участието на бронхиална лигавица в възпалителния процес (хиперкриния);
• значително увеличение на вискозитета на храчки (дискриния);
• повишен тонус на гладките мускули на малките бронхи и тенденция към бронхоспазъм, което прави още по-трудно отделянето на храчките.

По този начин, в нарушение на бронхиална проходимост при пациенти с пневмония са свързани не само с естествен дренаж на възпалителния фокуса и да влезе в бронхите вискозен алвеоларен ексудат, но също така и с чести участие на бронхите се във възпалителния процес. Този механизъм е особено важно за пациенти с бронхопневмония различен произход, както и при пациенти с хронични бронхиални заболявания (бронхит, хронична обструктивна бронхиектазия, кистозна фиброза и др.).

Влошаване на бронхиална обструкция, наблюдавано при някои пациенти с пневмония, насърчава още по-голямо смущение на местните процеси, включително и имунологична защита, реколонизация на дихателните пътища и предпазва от изцеление на възпалителния акцент в белодробната тъкан и възстановяването на белодробната вентилация. Намаляване на бронхиална обструкция допринася за влошаване на вентилация на белите дробове-перфузия и напредък до дихателна недостатъчност. Следователно, комплекс лечение на пациенти с пневмония включват задължителни средства за присвояване с отхрачващо, муколитични и бронходилаторни ефекти.

Известно е, че слуз, присъстващи в лумена на бронхите при пациенти с пневмония, се състои от два слоя: горната, по-вискозен и плътна (гел), покриваща ресничките и нисш течност слой (зол), в които, както се плаваща и понижено ресничките. Гелът се състои от гликопротеини макромолекули, свързани заедно с дисулфидни и водородни връзки, което дава вискозитет и еластични свойства. Когато намаляване на водното съдържание на гела е нараснал вискозитет на храчка и забавя или дори спира движението на бронхиалните секрети към орофаринкса. Скоростта на това движение е дори по-малко, ако изтънява "слой и слой от течност (зол), което до известна степен предотвратява придържа към стените на бронхите слуз. В резултат на това в лумена на малките бронхи лигавицата образувани и мукопурулентни свещи, които се отстраняват с голяма трудност само силно издишване на въздушния поток по време на болезнени атаки суха кашлица.

По този начин, способността на гладка отстраняване на слуз на дихателните пътища, преди всичко определени от неговите реологични свойства, съдържанието на вода в двете фази бронхиални секрети (гел и золните) и интензивността и координация активност на ресничките на мигли епител. Използването на муколитични агенти и mukoregulyatornyh точно насочен към възстановяването на зол и съотношението гел, втечняването на храчки, неговата рехидратация и Na стимулиране активност на ресничките на мигли епител.

Пневмония: лечение с нефармакологични методи

Нелекарствените начини за подобряване на дренажната функция на бронхите са задължителен компонент на сложното лечение на пациенти с пневмония.

Голяма топла напитка (алкална минерална вода, мляко с добавяне на малко количество натриев бикарбонат, мед и др.) Допринася за увеличаване на съдържанието на вода в геловия слой и съответно за намаляване на вискозитета на храчките. Освен това естествената рехидратация на бронхиалното съдържание води до известно увеличаване на дебелината на течния слой на солта, което улеснява движението на резена и движението на храчката в лумена на бронхите.

Масаж на гръдния кош (перкусия, вибриране, вакуум) също се използва за подобряване на дренажната функция на бронхите. Ударен масаж се извършва с ръба на палмата, pokolachivaya гръдната стена на пациента с честота от 40-60 на минута. В мен и с моста от състоянието на пациента, масажирането трае 10-20 минути в цикли от 1-2 мин, след което те спират, по време на които пациентът е помолен да прочисти гърлото си.

Вибрационният масаж се извършва с помощта на специални вибромасатори с регулируема честота и амплитуда на вибрациите.

Не е загубила своето значение, и вакуум (вендузи) гърдите масаж, който съчетава механичните елементи и рефлекс стимулиране, подобряване на белодробната кръвоток и поради образуването на един вид autohemotherapy vputritkanevyh кръвоизливи. Това улеснява дренажа на белите дробове и намалява тежестта на възпалителните промени в белодробната тъкан.

Трябва да се помни, че всеки вид масаж на гръдния кош е противопоказан в случай на опасност от белодробна хеморагия, с абсцесиране, с травма на гръдния кош или с предполагаем тумор в белите дробове.

Респираторната гимнастика е ефективно средство за възстановяване на дренажната функция на бронхите. Deep движения дишане стимулират кашлица рефлекс, и със създаването на изкуствено дишане устойчивост по време на издишване (свити устни специално трептене или друго устройство) предотвратява експираторен spadenie малки бронхи и образуване mikroatelektazov.

С повишено внимание, дихателната гимнастика трябва да се провежда с опасност от спонтанен пневмоторакс.

Отхрачващи

Експекторите в тесния смисъл на думата са група от лекарства, които засягат реологичните свойства на храчките и улесняват тяхното заминаване. Всички отхрачващи са условно разделени на две групи:

1. Средства, стимулиращи отхрачващото действие:
   • препарати за рефлексивно действие;
   • препарати с резорбционно действие.
2. Муколитични и мукорегулаторни средства.

Средства, стимулиращи отхрачването, повишават активността на клетъчния епител и ендотелиалното движение на бронхиолите, улесняващи движението на храчките в горните дихателни пътища. В допълнение, под въздействието на тези лекарства, секрецията на бронхиалните жлези се усилва и се наблюдава известно намаляване на вискозитета на храчките.

Отхрачващи повръщане рефлекс (трева termopsisa, ипекакуана корен, терпин хидрат, istoda корен и др.) Поглъщане правят "лека дразнещо действие върху стомашната лигавица рецептори, което води до повишена активност на блуждаещия нерв центрове. Резултатът армиран перисталтична контракция на гладката мускулатура на бронхите, и бронхиална жлези секреция увеличава количеството на течните образува бронхиални секрети Намалени вискозитет храчки придружава от изпълнението на неговото освобождаване.

Едно от ефектите на рефлекторното действие на тези лекарства върху тона на вулгарния нерв е гадене и повръщане. Поради това е необходимо тези лекарства и сладките, индивидуално избрани дози да бъдат приемани най-малко 5-6 пъти на ден.

Отхрачващи резорбтивно действие (калиев йодид и др.) Също увеличават секрецията на бронхиалните жлези, но не рефлектор! W, но поради тяхната изолация на дихателните пътища лигавица след перорално приложение. Стимулирането на секрецията на бронхите е придружено от известно разтваряне на храчката и подобрение в повторното му лечение.

Муколитиците и мукорегулаторните лекарства се предписват основно за подобряване на реологичните свойства на храчките, улесняващи отделянето му. Понастоящем най-ефективните муколитици са ацетилцистеин, мезентим, бромхексин и амброксол.

Ацетилцистеин (ACC, флумуцил) е N-производно на естествената аминокиселина на L-цистеин. В своята молекулна структура, съдържа свободни сулфхидрилни групи SH която разцепва дисулфидни връзки слуз гликопротеин макромолекула и по този начин значително намалява вискозитета и увеличава обема си. В допълнение, ATSTS има различни антиоксидантни свойства.

Ацетилцистеин използва при пациенти с различни респираторни заболявания, придружени с отделяне на гнойни храчки повишен вискозитет (остър и хроничен бронхит, пневмония, бронхиектазия, кистозна фиброза и др.). Приложени ацетилцистеин чрез инхалация на 2-5 мл 20% разтвор, обикновено с еквивалентно количество 2% разтвор на натриев бикарбонат, понякога в смес със стандартна доза от бронходилататор. Продължителността на инхалацията е 15-20 минути. При инхалационния начин на приложение, трябва да се пази от бофорея, което може да има нежелани последствия, ако пациентът има рефлекс за кашлица (IP Zamotayev).

При пациенти с тежка дихателна недостатъчност, които са в интензивно отделение, ацетилцистеин може да се използва под формата на интратрахеално вливане на I мл 10% разтвор, и за бронхиална промивка при терапевтично бронхоскопия.

Ако е необходимо, лекарството се прилага парентерално: интравенозно, 5-10 ml 10% разтвор или интрамускулно 1-2 ml 10% разтвор 2-3 пъти на ден. Лекарството започва в продължение на 30-90 минути и продължава около 2-4 часа.

Вътре ацетилцистеин приема под формата на капсули или таблетки от 200 mg три пъти дневно.

Лекарството се понася добре, но употребата му изисква предпазливост при пациенти, предразположени към бронхоспазъм или белодробен кръвоизлив.

Месна (Mistabrone) има муколитичен ефект подобен на ацетилцистеин, разреждащ храчката и стимулиращо отделянето му.

Лекарството се използва под формата на инхалации от 3-6 ml 20% разтвор 2-3 пъти на ден. Ефектът се получава в рамките на 30-60 минути и продължава 2-4 часа.

Бромхексин хидрохлорид (bisolvon) има муколитичен и отхрачващо действие, свързан с деполимеризация и унищожаване на мукопротеини и мукополизахариди включени в бронхиалната слуз гела. В допълнение, бромхексинът е в състояние да стимулира образуването на повърхностноактивни алвеолити тип II.

Когато се прилага перорално, отхрачващият ефект при възрастни се наблюдава 24-48 часа след началото на лечението и се постига чрез прилагане на 8-16 mg бромхексин 3 пъти на ден. В леки случаи можете да намалите дневната доза до 8 mg 3 пъти дневно, а при деца под 6 години - до 4 mg 3 пъти дневно.

Лекарството обикновено се понася добре. Понякога е възможно лек дискомфорт от страна на стомаха.

Амброксол хидрохлорид (лазолван) е активен метаболит на бромхексин. Поради своите фармакологични свойства и механизъм на действие той се различава малко от бромексин. Амброксол стимулира образуването на трахео-бронхиална секреция с намален вискозитет поради разрушаване на мукополизахариди от храчки. Лекарството подобрява мукоцилиарния транспорт, стимулирайки активността на цилиарната система. Важно е свойството на лазолан да стимулира синтеза на сърфактант.

Лекарства за възрастни, предписани в доза от 30 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно за първите 3 дни, а след това 30 mg 2 пъти на ден.

По този начин амброксолът и бромхексинът имат не само муколитични, но и важни мукорегулаторни свойства.

[3]

Бронходилататори

При някои пациенти пневмония, особено при пациенти с тежко заболяване или при лица склонни към появата на бронхоспастичен синдром, се препоръчва употребата на бронходилататори. Предпочита се използването на форми на инхалаторни бета2 - агонисти (beroteka, Berodual и т.н.), М-cholinolytics (Atrovent) и интравенозно вливане на 2.4% разтвор аминофилин.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Детоксикационна терапия

При тежка пневмония се извършва детоксикационна терапия. Интравенозно приложен физиологичен разтвор (например, изотоничен натриев порода 1-2 литра на ден разтвор), 5% разтвор на глюкоза в 400-800 мл на ден, поливинилпиролидон 400 мл на ден, албумин 100-200 мл на ден.

Всички разтвори се прилагат под строг контрол на системното артериално налягане, централното венозно налягане (CVP) и диурезата. При пациенти със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система и сърдечна недостатъчност течността трябва да се прилага с голяма предпазливост, за предпочитане под контрола на DZLA и CVP.

[10], [11], [12]

Gyeparinotyerapiya

Едно от ефективните лечения за пневмония е хепаринът. Той е мукополизахарид с високо съдържание на сяра, има значителен отрицателен заряд и е в състояние да взаимодейства с различни основни и амфотерни вещества. Способността на хепарина да образува комплекс води до разнообразието на неговите фармакологични свойства.

Посредством положително въздействие върху системата за коагулация на кръвта, хепаринът подобрява кръвообращението и микроерусния белодробен канал, намалява отоците на бронхиалната лигавица и подобрява тяхната дренажна функция. Хепаринът влияе върху реологичните свойства на храчките, като по този начин оказва муколитично действие. Едновременно засяга обратим компонент бронхиална обструкция поради антикомплементни свързване калциеви йони стабилизират лизозомни мембрани, инозитол трифосфат рецепторна блокада.

При усложняване на респираторната недостатъчност на пневмония, хепаринът има антихипоксичен, антисеротонинов, антиалдостеронов и диуретичен ефект.

И накрая, последните проучвания показват ефекта на хепарина върху активния възпалителен процес. Този ефект се дължи на инхибиране на хемотаксиса на неутрофилите, макрофагите увеличаване активност, инактивиране на хистамин и серотонин, повишена антибактериална активност на химиотерапевтични средства и намаляване на техния токсичен ефект.

При тежка пневмония, хепаринът се предписва за 5 000-10 000 единици 4 пъти на ден подкожно. Още по-добре е да се използват модерни хепарини с ниско молекулно тегло.

Имунокорективно и имунокомпрометирано лечение на пневмония

Лечението с пневмония включва прилагане на хиперимунна плазма интравенозно (4-6 ml / kg) и имуноглобулин от 3 биодозоми интрамускулно дневно през първите 7-10 дни от заболяването. За целия период на заболяването са предписани имуномодулатори (метилурацил, натриев нуклеат, Т-актин, тималин, декарис и др.). Има венозни капкови инфузии на нативна и / или прясно замразена плазма (1000-2000 ml за 3 дни) или венозно имуноглобулин 6-10 g на ден веднъж.