Лечение на пневмония

Комплексното лечение на пневмония трябва да бъде насочено към потискане на инфекцията, възстановяване на белодробната и общата резистентност, подобряване на дренажната функция на бронхите и елиминиране на усложненията на заболяването.

Показания за хоспитализация

Първият въпрос, който лекарят трябва да реши, е къде трябва да се лекува пациент с придобита в обществото пневмония: в болница или у дома? Според съвременните схващания, повечето пациенти с неусложнена придобита в обществото пневмония могат да се лекуват у дома.

Прочетете също: Пневмония - режим на лечение и хранене Антибактериални лекарства за лечение на пневмония Патогенетично лечение на пневмония Симптоматично лечение на пневмония Борба с усложненията на острата пневмония Физиотерапия, ЛФК, дихателни упражнения за пневмония Санаторно и курортно лечение и рехабилитация за пневмония

Показания за хоспитализация на пациенти с придобита в обществото пневмония (Европейско респираторно дружество, 1997 г.)

• Септичен шок
• PaO2 < 60 mmHg или PaCO2 _> 50 mmHg при дишане _{на въздух от помещението}
• Левкопения < 4 x 70 ⁹ /l или левкоцитоза > 20 x 10 ⁹ /l
• Анемия (хемоглобин < 90 g/l или хематокрит < 30%)
• Бъбречна недостатъчност (урея > 7 mmol/l)
• Социални показания (невъзможност за грижи за пациента у дома)

Основните фактори, определящи решението за мястото на лечение на пациент с пневмония, са тежестта на заболяването, наличието на усложнения, както и рискови фактори за неблагоприятен ход на заболяването и фатален изход. Трябва обаче да се помни, че окончателното решение за хоспитализация може да бъде повлияно от социални и битови фактори, като например невъзможността за грижи за пациента у дома.

В тежки случаи на пневмония, която е свързана с висока смъртност, пациентът трябва да бъде хоспитализиран в отделението за интензивно лечение или реанимация (ОИЛ). Понастоящем основните показания за хоспитализация на пациент в ОИЛ се считат за следните:

• дихателна честота > 30;
• необходимостта от изкуствена вентилация;
• радиологични признаци на бърза прогресия на пневмония (увеличение на размера на пневмоничната инфилтрация > 50% в рамките на 48 часа);
• септичен шок (абсолютна индикация);
• необходимостта от прилагане на вазопресорни лекарства за поддържане на системното артериално налягане;
• тежка дихателна недостатъчност, по-специално съотношението на артериалното кислородно налягане към фракцията на кислорода във вдишваната газова смес (PaO2/PCO2) < 250 (или < 200 при ХОББ) и признаци на умора на дихателните мускули;
• остра бъбречна недостатъчност;
• диуреза < 30 мл/ч;
• други усложнения на пневмония, включително синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, менингит и др.

Етиотропно лечение на пневмония

Антибактериалните лекарства са основата на лечението на пневмония. Изборът на най-ефективния зависи от много фактори, предимно от точността на идентифициране на причинителя на пневмония, определянето на неговата чувствителност към антибиотици и ранното започване на адекватно лечение на пневмония с антибиотици. Въпреки това, дори и с добре оборудвана микробиологична лаборатория, етиологията на пневмонията може да бъде установена само в 50-60% от случаите. Освен това, получаването на резултатите от микробиологичния анализ отнема поне 24-48 часа, докато антибиотичното лечение на пневмония трябва да се предпише веднага след установяване на диагнозата пневмония.

Трябва също да се има предвид, че в 10-20% от случаите пневмонията се причинява от бактериални асоциации (смесена инфекция), например „типични“ и „атипични“ (вътреклетъчни) патогени (микоплазма, хламидия, легионела и др.). Последните, както е известно, не могат да бъдат открити чрез класически рутинни методи на микробиологично изследване, което създава сериозни трудности при избора на адекватно етиотропно лечение.

В тази връзка, първоначалният избор на антибиотик обикновено е емпиричен по природа и се основава на анализ на конкретната клинична и епидемиологична ситуация, в която даден пациент е развил пневмония, и като се вземат предвид фактори, които повишават риска от инфекция с определен патоген.

Избор на антибиотик за емпирично лечение на придобита в обществото пневмония

Нека припомним, че най-често срещаните причинители на придобита в обществото пневмония са:

• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• Хемофилус инфлуенце;
• Мораксела (Moraxella catarrhalis)
• микоплазми (Mycoplasma spp.);
• хламидия (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae),
• Легионела (Legionella spp.).

Освен това, пневмококовата инфекция е причина за повече от половината от случаите на придобита в обществото пневмония, а други 25% от случаите на пневмония са причинени от Haemophilus influenzae, Moraxella или вътреклетъчни микроорганизми. Много по-рядко (в 5-15% от случаите) причинителите на придобита в обществото пневмония са някои грам-отрицателни бактерии от семейство Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, анаеробни бактерии, Pseudomonas aeruginosa и други. Трябва да се помни, че през последните години броят на лекарствено-резистентните щамове на пневмококи и други патогени се е увеличил значително, което значително усложнява избора на адекватен антибактериален агент за етиотропно лечение на придобита в обществото пневмония.

Таблицата представя най-важните модифициращи фактори, които увеличават риска от инфекция с антибиотично-резистентни щамове на пневмококи, грам-отрицателни бактерии и Pseudomonas aeruginosa.

Модифициращи фактори, които увеличават риска от инфекция с определени патогени (според H. Cossiere et al., 2000)

Вирулентни патогени	Модифициращи фактори
Пеницилин-резистентни, лекарствено-резистентни пневмококи	Възраст над 65 години Предписване на бета-лактамни антибиотици през последните 3 месеца Алкохолизъм Имуносупресивни състояния и заболявания (включително глюкокортикоидна терапия) Наличието на няколко съпътстващи заболявания Деца, посещаващи детски ясли/градини
Грам-отрицателни ентеробактерии	Жители на старчески домове Съпътстващи заболявания на белите дробове и сърцето Наличието на няколко съпътстващи заболявания Скорошно антибиотично лечение на пневмония
Псевдомонас аеругиноза	Заболявания с промени в структурата на белите дробове (напр. бронхиектазии) Кортикостероидна терапия (повече от 10 mg преднизолон на ден) Прием на широкоспектърен антибиотик повече от 7 дни през последния месец Лошо хранене

В момента са предложени голям брой емпирични схеми за лечение на пневмония, придобита в обществото, при които се дава предимство на определени антибактериални лекарства.

Според местните и повечето европейски препоръки, лекарствата по избор за лечение на придобита в обществото пневмония с лека до умерена тежест са аминопеницилините (амоксицилин, амоксицилин/клавуланова киселина, амоксицилин) и съвременните макролиди (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин и др.). При пациенти с рискови фактори е препоръчително да се предписва комбинирано лечение на пневмония с бета-лактами (цефалоспорини от второ и трето поколение, амоксицилин и др.) в комбинация с „нови“ макролиди. Възможна е и монотерапия с „респираторни“ флуорохинолони от трето и четвърто поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксицилинът е съвременно лекарство от групата на аминопептичните препарати. Действието му се разпростира върху грам-положителната и грам-отрицателната микрофлора (стрептококи, пневмококи, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter и др.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter и др. не са чувствителни към амоксицилин.

Амоксицилинът е производно на ампицилин, но значително го превъзхожда по своите фармакокинетични свойства и е по-активен срещу пневмококи. Поради високата си бионаличност (около 85-90%), амоксицилинът се счита за най-добрия перорален антибиотик в световен мащаб. Обичайната доза за възрастни при перорален прием е 0,5-1,0 g 3 пъти дневно, а при парентерално приложение (интравенозно или мускулно) - 1 g на всеки 8-12 часа.

Амоксицилин/клавуланат (Amoxiclov, Augmentin) е комбинирано лекарство, съдържащо амоксицилин и клавуланова киселина, която е инхибитор на бета-лактамази, продуцирани от много съвременни щамове на стафилококи, грам-отрицателни бактерии и някои анаероби и разрушаваща бета-лактамния пръстен на пепицилините, цефалоспорините и монобактамите. Поради способността на клавулановата киселина да инхибира негативния ефект на бактериалните бета-лактамази, спектърът на действие е значително разширен и активността на амоксицилин срещу повечето стафилококи, грам-отрицателни бактерии, неспорообразуващи анаероби и някои щамове на Klebsiella spp. и E. coli е значително повишена.

Активността на Амоксиклав срещу пневмококи не се различава от тази на амоксицилин (без клавуланат), тъй като пневмококите не секретират бета-лактамази. Подобно на амоксицилин, амоксиклав не е ефективен при лечение на инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa. Амоксиклав се предписва перорално по 375-625 mg (за амоксицилин) 3 пъти дневно под формата на таблетки или прах за суспензия. Парентерално лекарството се прилага по 1,2 g на всеки 6-8 часа.

Ампицилинът също принадлежи към групата на аминопепицилините и по спектъра си на действие наподобява амоксицилин, като засяга грам-положителната и в по-малка степен грам-отрицателната флора, включително стрептококи, пневмококи, Escherichia coli, Proteus, Moraxella и др. Лекарството е по-малко активно от амоксицилин, но се понася добре и употребата му рядко причинява токсични реакции, дори при продължителна употреба на високи дози от лекарството. Парентералният ампицилин се предписва в дневна доза от 2-4 g, разделена на 3-4 приема. Повечето щамове стафилококи не са чувствителни към ампицилин. Въпреки това, при използване на „защитен“ ампицилин (ампицилин/сулбактам), спектърът му на действие се разширява и лекарството става активно срещу много щамове на Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis.

В медицинската практика комбинираният препарат ампиокс с фиксирано съотношение на ампицилин и оксацилин (2:1 за парентерално приложение) е получил широко разпространение. Теоретично, ампиокс притежава свойства, присъщи и на двата компонента. Оксацилинът е известен като едно от ефективните антистафилококови лекарства, проявявайки активност срещу пеницилин-резистентен стафилокок (PRSA), който е резистентен на ампицилин и други „незащитени“ аминопеницилини. В същото време активността на оксацилина срещу пневмококи и стрептококи е относително ниска. Лекарството е неактивно срещу всички грам-отрицателни аероби, ентерококи, всички анаероби и вътреклетъчни патогени.

Въпреки това, важно свойство на оксацилин, който е част от ампиокс, досега се е считало за способността му да се свързва с пеницилиназа (ß-лактамаза) на грам-отрицателни бактерии и по този начин да предотвратява разрушаването на бета-лактамния пръстен на ампицилина от тези бактерии. В момента обаче това положително свойство на оксацилин изглежда силно съмнително, тъй като повечето грам-отрицателни микроорганизми произвеждат бета-лактамази, които всъщност разрушават и двата компонента на ампиокс. С други думи, ефективността на ампиокс срещу грам-отрицателни патогени в повечето случаи не е толкова висока. Освен това съдържанието на оксацилин в ампиокс (само 1/3 от комбинираното лекарство) е очевидно недостатъчно за ефективно действие върху стафилококите.

По този начин, комбинацията от ампицилин и оксацилин в ампиокс в момента изглежда абсолютно неоправдана и остаряла. Много по-ефективно е използването на „защитен“ ампицилин/сулбактам или амоксиклав, които при необходимост могат да се комбинират с прилагането на адекватни дози „чист“ оксацилин, аминогликозиди (гентамицин, амикацин) или други антистафилококови лекарства.

Макролидите са група антибиотици, които са силно активни срещу грам-положителни коки (стрептококи, пневмококи, Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis), някои грам-отрицателни бактерии (Haemophilus influenzae), някои анаероби (B./ragilis, клостридии и др.) и вътреклетъчни патогени (хламидия, микоплазма, легионела, кампилобактер, рикетсии и др.). Макролидите не са ефективни срещу грам-отрицателни бактерии от семейство E. coli, Pseudomonas aeruginosa, ентерококи и някои други.

В момента за лечение на пневмония се използват главно така наречените „нови“ макролиди от III-IV поколение:

• кларитромицин;
• рокситромицин;
• азитромицин;
• спирамицин.

Пероралното приложение на „стари“ макролиди (еритромицин, олеандомицин) не се препоръчва поради липсата на надеждна информация за ефикасността и бионаличността на предлаганите в търговската мрежа препарати с еритромицин. При необходимост може да се използва парентерален еритромицин, който се прилага интравенозно чрез струйна струя или инфузия в доза 0,2-0,5 g 4 пъти дневно. Таблица 3.19 представя приблизителните дневни дози на „новите“ макролиди, които се препоръчват за лечение на придобита в обществото пневмония.

Дози на „нови“ макролиди при лечение на пневмония при възрастни (според Ю.Б. Белоусов и С.М. Шотунов, 2001 г.)

Макролидно лекарство	Дози
	При перорално приложение	При интравенозно приложение
Спирамицин	6-9 милиона IU (2-3 g) на ден, разделени на 2 дози, независимо от храненето	4,5-9 милиона IU на ден, разделени на 2 дози
Рокситромицин	0,15-0,3 2 пъти дневно преди хранене	-
Кларитромицин	0,25-0,5 2 пъти дневно, независимо от приема на храна	500 мг на ден в продължение на 5 дни, след това перорално за още 5 дни
Етромицин	0,5-1,0 g веднъж дневно един час или 2 часа след хранене
	5-дневен курс: 1-ви ден - 0,5-1 g веднъж дневно; следващи дни: 0,25-0,5 g на ден
	3-дневен курс: дневно 0,5-1 г 1 път на ден

Цефалоспорините също принадлежат към ß-лактамните антибиотици и имат широк спектър от антибактериална активност, като действат върху грам-отрицателната и грам-положителната флора и причиняват алергични реакции 5-10 пъти по-рядко. При придобита в обществото пневмония обикновено се използват цефалоспорини от второ и трето поколение.

При леки случаи на пневмония, по-специално при лечение на пациенти в домашни условия, се препоръчва употребата на перорално лекарство от второ поколение цефуроксим (Ketocef, Zinacef), което има висока активност срещу пневмококи и някои грам-отрицателни бактерии - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli и др. Лекарството се приема в доза от 250-500 mg 2 пъти дневно след хранене. В по-тежки случаи на заболяването цефуроксим се прилага интравенозно или интрамускулно в доза от 750-1500 mg 3 пъти дневно.

През последните години, когато е необходимо парентерално приложение на цефалоспорини, по-често се използват лекарства от трето поколение - цефотаксим и цефтриаксон. Те превъзхождат други антибиотици от тази група по тежестта на действието си върху повечето грам-отрицателни патогени и стрептококи. Цефтриаксон (Rocefii, Lendacin) има особено висока активност срещу Haemophilus influenzae и пневмококи. Лекарството е предпочитано през последните години, тъй като поради дългия си полуживот може да се прилага веднъж дневно в доза от 1-2 g. Цефотаксимът е донякъде по-нисък от цефтриаксона по действието си върху грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Прилага се в доза от 3-6 g на ден в 3 приема.

Цефалоспорините от четвърто поколение включват цефепим и цефпиром. Те проявяват много висока активност срещу грам-отрицателни бактерии, включително щамове, резистентни към други цефалоспорини, и действат върху Pseudomonas aeruginosa. Те са също така високо ефективни срещу грам-положителна флора, включително стрептококи и стафилококи. Цефалоспорините от четвърто поколение проявяват много висока активност срещу Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella и анаероби. Цефепим се прилага интрамускулно или интравенозно по 1 g 2 пъти дневно, а цефпиром - интравенозно по 1-2 g на всеки 12 часа. Препоръчително е цефалоспорини от четвърто поколение да се използват само при тежки случаи на придобита в обществото пневмония и/или наличие на съпътстващи заболявания и други рискови фактори, които увеличават вероятността от неблагоприятни изходи на заболяването.

Флуорохинолоните са група антибиотици, които имат изразен бактерициден ефект върху грам-отрицателната и грам-положителната флора. Трябва обаче да се помни, че ципрофлоксацин (флуорохинолон от второ поколение), който се използва широко в клиничната практика, проявява относително ниска активност срещу пневмококи, микоплазми и хламидии.

В момента за пневмония се препоръчва употребата на така наречените „респираторни“ флуорохинолони от трето и четвърто поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), които имат много висока активност срещу пневмококи, хламидии, микоплазми и грам-отрицателни патогени. Моксифлоксацин, освен това, проявява активност срещу неспорообразуващи анаероби (B. fragilis и др.).

Левофлоксацин (Таваник) - лекарство от трето поколение - се използва в доза от 250-500 mg. Веднъж дневно, когато се приема перорално, и 0,5-1,0 g на ден, когато се прилага интравенозно. Моксифлоксацин - (лекарство от четвърто поколение) се приема перорално в доза от 400 mg веднъж дневно.

Трябва да се добави, че някои антибиотици, които все още се използват широко в медицинската практика за лечение на придобита в обществото пневмония (гентамицин, амикацин, ко-тримоксазол и др.), въпреки че са високоефективни антимикробни лекарства, имат относително тесен спектър на действие, насочен главно към грам-отрицателна флора, анаероби, стафилококи и др. Като правило, те имат много ниска активност срещу пневмококи, Haemophilus influenzae и вътреклетъчни патогени, т.е. срещу най-честите етиологични фактори на придобита в обществото пневмония. Употребата на тези лекарства е препоръчителна само при тежки случаи на пневмония или при наличие на съпътстващи заболявания и рискови фактори, които влошават прогнозата на заболяването, свързани с грам-отрицателна микрофлора и анаероби. При леки и умерени случаи на придобита в обществото пневмония употребата на тези лекарства в повечето случаи е безсмислена и дори вредна, тъй като увеличава риска от развитие на нежелани странични ефекти и усложнения от такава терапия (чести алергични реакции, псевдомембранозен колит, синдром на Стивънс-Джонсън, синдром на Лайел и др.).

Както е посочено по-горе, в повечето случаи емпиричното етиотропно лечение на пневмония включва употребата на един от изброените ефективни антибиотици (монотерапия с амоксицилин, съвременни макролиди, цефалоспорини от второ и трето поколение, „респираторни“ флуорохинолони).

При леки случаи на придобита в обществото пневмония, които не изискват хоспитализация на пациента (лечение в домашни условия) и липса на рискови фактори, е разрешено перорално приложение на амоксицилин, амоксиклав или съвременни макролиди. При необходимост се предписват алтернативни перорални лекарства (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лечението на придобита в обществото пневмония с умерена тежест и пациенти с утежняващи рискови фактори трябва да започне в болнични условия (или, когато е възможно, у дома) с парентерално (интравенозно или мускулно) приложение на „защитени“ аминопеницилини или съвременни макролиди, като се комбинират помежду си, ако е необходимо. Ако такова лечение на пневмония е неефективно, се предписват алтернативни лекарства:

• цефалоспорини от второ и трето поколение (парентерален цефуроксим, цефтриаксон или цефотаксим), за предпочитане в комбинация със съвременни макролиди;
• монотерапия с "респираторни" флуорохинолони от III-IV поколения (парентерален левофлоксацин).

Трябва да се помни, че ефективността на антибиотичното лечение на пневмония се оценява предимно от клиничното състояние на пациента и резултатите от някои лабораторни изследвания, които при избора на адекватно лечение на пневмония би трябвало да се подобрят в следващите 48-72 часа. През това време промяната на лечението на пневмония с антибиотици, включително назначаването на алтернативни лекарства, в повечето случаи на придобита в обществото пневмония е нецелесъобразна, тъй като е доказано, че дори при адекватно лечение, треската може да се задържи 2-4 дни, а левкоцитозата - 4-5 дни. Изключения правят случаите, когато състоянието на пациента се влошава ясно и бързо: повишава се треската и интоксикацията, прогресира дихателната недостатъчност, засилват се аускултаторните и рентгенографските признаци на пневмония, увеличават се левкоцитозата и ядреното изместване наляво. В тези случаи е необходимо да се проведе обстойно допълнително изследване (повторна рентгенография на гръдния кош, бронхоскопия с получаване на материал от долните дихателни пътища, компютърна томография и др.), които помагат да се визуализират области на развиваща се деструкция на белодробната тъкан, плеврален излив и други патологични промени, които са отсъствали при първоначалния преглед. Микробиологичното изследване на храчки и материал, получен по време на бронхоскопия, може да разкрие антибиотично-резистентни или необичайни патогени, като Mycobacterium tuberculosis, гъбички и др.

Тежкият ход на придобитата в обществото пневмония и наличието на рискови фактори, които влошават прогнозата на заболяването, като правило, изискват назначаването на комбинирано лечение на пневмония, насочено предимно към полимикробни асоциации на патогени, които често се откриват в тези случаи. Най-често се използват следните схеми на лечение:

• парентерален амоксиклав в комбинация с парентерални макролиди (спирамицин, кларитромицин, еритромицин);
• цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинация с парентерални макролиди;
• цефалоспорини от четвърто поколение (цефепим) в комбинация с макролиди;
• монотерапия с „респираторни“ флуорохинолони (интравенозен левофлоксацин).

Комбинацията от цефалоспорини с макролиди засилва тяхното антипневмококово действие. Такава комбинация „покрива“ почти целия спектър от възможни причинители на тежка общопридобита пневмония. Не по-малко ефективна е монотерапията с „респираторни“ парентерални флуорохинолони с повишена антипневмококова активност. Трябва да се има предвид, че употребата на „стари“ флуорохинолони (ципрофлоксацин) няма голямо предимство пред бета-лактамните антибиотици.

Интравенозните инфузии на карбапенеми (имипемем, меропенем), включително в комбинация със съвременни макролиди, могат да се използват като алтернативни лекарства за лечение на тежка придобита в обществото пневмония.

Карбапенемите са β-лактамни антибиотици с ултраширок спектър на действие. Те проявяват висока активност срещу грам-положителна и грам-отрицателна аеробна и анаеробна микрофлора, включително Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria и др. Имипепем (тиенам) е по-ефективен срещу грам-положителни патогени. Меропепем проявява по-висока активност срещу грам-отрицателни патогени, особено Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter и др.

Карбапенемите са неактивни срещу метицилин-резистентни стафилококи (S. aureus, S. epidermalis), някои щамове на Enterococcus faecium и вътреклетъчни патогени. Последното обстоятелство подчертава необходимостта от комбинация от карбапенеми с парентерални съвременни макролиди.

Специално внимание трябва да се обърне на лечението на абсцедираща пневмония, чиито причинители обикновено са смесена флора - комбинация от анаероби (обикновено Prevotella melaninogenlca) с аероби (обикновено Staphylococcus aureus, по-рядко - грам-отрицателни бактерии, включително Pseudomonas aeruginosa).

Ако се подозира роля на грам-отрицателна микрофлора, включително Pseudomonas aeruginosa, в генезиса на абсцедираща пневмония, е препоръчително да се използват така наречените антипсевдомонадни β-лактамни антибиотици (цефазидим, цефепим, имипепем, меропенем) в комбинация с парентерални макролиди и ципрофлоксацин. При лечението на абсцедираща пневмония често се използват комбинации от антианаеробен антибиотик (метронидазол) с лекарства, които имат антистафилококов ефект (цефалоспорини от първо поколение). Монотерапията с парентерални флуорохинолони от трето и четвърто поколение също е ефективна. Употребата на антибиотици при абсцедираща пневмония трябва да бъде само парентерална и в повечето случаи да продължи поне 6-8 седмици.

Таблицата показва средната продължителност на антибиотичното лечение при пациенти с пневмония в зависимост от причинителя. В повечето случаи, при адекватен избор на антибиотици, 7-10 дни употреба са достатъчни. При пневмония, причинена от атипични патогени, оптималната продължителност на лечението се увеличава до 14 дни, а при легионелни или стафилококови инфекции - до 21 дни. Лечението на пневмония, причинена от грам-отрицателни ентеробактерии или Pseudomonas aeruginosa, трябва да бъде поне 21-42 дни.

Средна продължителност на антибиотичното лечение в зависимост от причинителя на пневмонията (според Ю. К. Новиков)

Възбудител	Продължителност на терапията
Пневмококи	3 дни след нормализиране на температурата (поне 5-7 дни)
Ентеробактерии и Pseudomonas aeruginosa	21-42 дни
Стафилокок	21 дни
Пневмоцистис	14-21 дни
Легионела	21 дни
Пневмония, усложнена от образуване на абсцес	42-56 дни

Най-надеждните насоки за спиране на антибиотиците, освен положителната динамика на клиничната картина на заболяването, са нормализирането на рентгеновата картина, хемограмата и храчките. Трябва да се помни, че при повечето пациенти с пневмококова пневмония пълното „рентгенологично възстановяване“ настъпва в рамките на 4-5 седмици, въпреки че при някои пациенти се забавя с 2-3 месеца. В случаите на пневмококова пневмония, усложнена от бактериемия, пълно обратно развитие на пневмонична инфилтрация в рамките на 8 седмици се наблюдава само при 70% от пациентите, а при останалите пациенти - едва до 14-18 седмици. Времето за рентгенологично възстановяване от придобита в обществото пневмония е най-силно повлияно от разпространението на пневмонична инфилтрация, естеството на патогена и възрастта на пациентите.

Бавно разрешаващата се (продължителна) пневмония се характеризира с бавно обратно развитие на рентгенографските промени (намаляване на размера на пневмоничната инфилтрация с по-малко от 50% за 4 седмици). Продължителната пневмония не трябва да се бърка със случаи на заболяването, които са резистентни на лечението на пневмония. Основните рискови фактори за продължителна пневмония са:

• възраст над 55 години;
• хроничен алкохолизъм;
• съпътстващи заболявания (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет);
• тежка пневмония;
• мултилобарна пневмонична инфилтрация;
• пневмония, причинена от силно вирулентни патогени (легионела, стафилококи, грам-отрицателни ентеробактерии и др.);
• пушене;
• бактериемия.

Избор на антибиотик за емпирично лечение на болнична пневмония.

Известно е, че болничната (нозокомиална) пневмония има най-тежко протичане и висока смъртност, достигаща средно 10-20%, а при инфекция с Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Нека припомним, че основните причинители на нозокомиална пневмония са:

• пневмокок (Streptococcus pneumoniae);
• Стафилококус ауреус;
• Клебсиела пневмония;
• Ешерихия коли;
• протеус (Proteus vulgaris);
• Псевдомонас аеругиноза;
• Легионела (Legionella pneumophila)]
• анаеробни бактерии (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

По този начин, сред причинителите на болнична пневмония, делът на грам-отрицателната микрофлора, стафилококите и анаеробните бактерии е много висок. Болнична пневмония, която не е свързана с използването на интубация или ICL. Най-честите причинители на болнична пневмония, чийто генезис не е свързан с използването на ендотрахеална тръба или изкуствена вентилация, са Haemophilus influenzae, Klebsiella, грам-отрицателни ентерококи, пневмококи и Staphylococcus aureus. В тези случаи емпиричното лечение на умерена пневмония започва с парентерално приложение на следните антибактериални средства:

• „защитени“ аминопеницилини (амоксиклав, ампицилин/сулбактам);
• цефалоспорини от II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепим);
• „респираторни“ флуорохинолони (левофлоксацин).

Ако няма ефект или пневмонията е тежка, се препоръчва използването на една от следните комбинирани терапевтични схеми:

• комбинация от „защитени“ аминопеницилини (амоксиклав, ампицилин/сулбактам) с аминогликозиди от второ и трето поколение (амикацин, гентамицин);
• комбинация от цефалоспорини от II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепим) с амикацин или гентамицин;
• комбинация от „защитени“ уреидопеницилини (анти-псевдомонадни пеницилини) с аминогликозиди от второ и трето поколение;
• комбинация от "респираторни" флуорохинолони (левофлоксацин) с аминогликозиди от второ и трето поколение.

Във всички горепосочени схеми, комбинираното антимикробно лечение на пневмония включва аминогликозиди от второ и трето поколение. Това се дължи на факта, че съвременните аминогликозиди (гентамицин, амикацин и др.) са ефективни при лечение на тежки инфекции. Аминогликозидите са силно активни срещу някои грам-положителни (стафилококи и фекалии) и повечето грам-отрицателни патогени, включително семейството на ентерококите (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter и др.). Гентамицинът и амикацинът са силно активни срещу Haemophilus influenzae, Mycoplasma и Pseudomonas aeruginosa. Следователно, основното показание за тяхното приложение е болничната пневмония, докато в случай на придобита в обществото пневмония с лека до умерена тежест, тяхното приложение е неподходящо.

Трябва да се подчертае, че амикацинът има малко по-широк спектър на действие от класическия гентамицин. Гентамицинът се предписва в доза от 1,0-2,5 mg/h на всеки 8-12 часа, а амикацинът - 500 mg на всеки 8-12 часа.

При липса на ефект е показана монотерапия с карбапепеми. Възможна е комбинацията им с аминогликозиди от второ и трето поколение.

Ако вероятността от анаеробна инфекция е повишена при пациенти с болнична пневмония, е препоръчителна комбинация от цефалоспорини от второ и трето поколение със съвременни макролиди или комбинация от аминогликозиди с ципрофлоксацин или „респираторни“ флуорохинолони. Възможна е и комбинация от широкоспектърен антибиотик с метронидазол.

Например, при пациенти с OHMC, пациенти след торакоабдоминални операции или с назогастрална сонда, когато основният патогенетичен фактор за развитието на йозокомиална пневмония е аспирацията на орофарингеална микрофлора, причинителите на болнична пневмония са анаеробни микроорганизми (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (често антибиотично-резистентни щамове), грам-отрицателни ентеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), както и Pseudomonas aeruginosa и Proteus vulgaris. В тези случаи се използват „защитени“ аминопеницилини, цефалоспорини от второ и трето поколение, карбапенеми и комбинация от метронидазол с флуорохинолони.

При пациенти със захарен диабет, хроничен алкохолизъм, при които пневмонията най-често се причинява от грам-отрицателна флора (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella и др.), лекарствата по избор са:

• „респираторни“ флуорохинолони;
• комбинация от цефалоспорини от II-III поколение със съвременни макролиди. Вентилаторно-асоциирана пневмония, придобита в болница (BAII).

Болнично-придобитите пневмонии, които се развиват при пациенти на механична вентилация, вентилатор-асоциирани пневмонии (ВАП), се характеризират с особено тежко протичане и висока смъртност. Причинителите на ранната ВАП най-често са пневмококи, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и анаеробни бактерии. Причинителите на късната ВАП са лекарствено-резистентни щамове на ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. и метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus (MRSA).

В тези последни случаи е препоръчително да се предписват антибиотици с висока антипсевдомонадна активност:

• комбинации от антипсевдомонален цефалоспорин (цефтазидим) с аминогликозиди от трето поколение (амикацин);
• комбинации на цефтазидим с „респираторни“ флуорохинолони;
• комбинация от „защитени“ антипсевдомонатни уреидопеницилини (тикарцилин/клавуланова киселина, пиперацилин/тазобактам) с амикацин;
• монотерапия за цефалоспорниоми от IV поколение (цефепим);
• монотерапия с карбанени (имипепем, меропепем);
• комбинации: цефтазидим, цефепим, меропепем или имипепем
• + флуорохинолони от второ поколение (ципрофлоксацин)
• + съвременни макролиди.

Стафилококова деструктивна пневмония. При съмнение за стафилококова пневмония, следните парентерални етиотропни схеми на лечение могат да бъдат ефективни:

• оксацилин в максимално допустими дози (не използвайте "ampiox"!);
• „защитени“ аминопеницилини (амоксиклав, ампицилин/сулбактам);
• цефалоспорини от първо, второ и четвърто поколение (цефазолин, цефуроксим, цефепим); цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) не са ефективни срещу стафилококова инфекция;
• карбапепеми;
• линкозамиди (клиндамицин);
• фузидинова киселина;
• „респираторни“ флуорохинолони.

Препоръчва се и комбинирано лечение на пневмония:

• комбинация от бета-лактами с аминогликозиди от трето поколение (амикацин);
• комбинация от клиндамицин или линкомицин с амикацин;
• комбинация от бета-лактами с рифампицин;
• комбинация от бета-лактами с фузидинова киселина;
• комбинация от фузидова киселина с рифампицин.

Ако лечението е неефективно, препоръчително е да се използва гликопептидът ванкомицин, който е активен срещу всички, включително метицилин-резистентни и оксацилин-резистентни стафилококи. Възможни са ефективни комбинации на ванкомицин с бета-лактами, аминогликозиди от второ и трето поколение, рифампицин или левофлоксацин.

Когато етиологията на пневмонията се потвърди микробиологично, етиопрофилактичната терапия се коригира, като се взема предвид определянето на индивидуалната чувствителност към антибиотици. Таблицата предоставя приблизителен списък на антибактериалните лекарства, които са активни срещу отделните причинители на пневмония. Отделно са обозначени нискоефективните и неефективните антимикробни лекарства.

Активност на антибактериалните лекарства срещу най-вероятните причинители на пневмония

Хемофилус инфлуенце

Псевдомонас аеругиноза

Антибактериални лекарства с висока активност	Неефективни и нискоефективни лекарства
Пневмококи
Аминопеницилини (амоксицилин, амоксиклав, ампицилин/сулбактам и др.)	„Стари“ флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин)
Съвременни макролиди (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Аминогликозиди (гентамицин, амикацин)
Цефалоспорини от 1-во до 4-то поколение (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазидим, цефелим и др.)
"Респираторни" флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Карбапенеми (имипенем, меропенем)
Ванкомицин
„Защитени“ уреидопеницилини (пикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам)
Линкозамиди (клиндамицин, линкомицин)
Аминопеницилини (амоксицилин, амоксиклав, ампицилин/сулбактам)	Цефалоспорини от първо поколение (цефазолин)
Цефалоспорини от II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазидим, цефепим и др.)	Линкозамиди (линкомицин, кларитромицин)
"Респираторни" флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Съвременни макролиди (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, рокситромицин)
Мораксела
Аминопеницилини (амоксицилин, амоксиклав, ампицилин/сулбактам)	Линкозамиди
Цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим и др.)
Флуорохинолони
Макролиди
Стафилококи (златни, епидермални и др.)
Оксацилин	Перорални цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон и др.)
„Защитени“ аминопеницилини (амоксиклав, ампицилин/сулбактам и др.)	Амоксицилин („незащитен“ аминопеницилин)
Аминогликозиди от II и III поколение (гентамицин, амикацин)
Цефалоспорини от първо, второ и четвърто поколение
Флуорохинолони
Макролиди
Гпикопептиди (ванкомицин)
Ко-тримоксазол
Линкозамиди (линкомицин, кларитромицин)
Доксициклин
Карбапенеми
Фузидинова киселина
Метицилин-резистентни стафилококи
Гликолептиди (ванкомицин)	Всички β-лактами
Флуорохинони III-IV поколения	Линкозамиди
Фузидинова киселина
Ко-тримоксазол
Вътреклетъчни патогени (микоплазма, хламидия, легионела)
Макролиди (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Аминопеницилини
Доксициклин	Цефалоспорини 1-4 поколения
„Нови“ флуорохинолони	Ципрофлоксацин
Рифампицин	Аминогликозиди
	Уреидопеницилини
Грам-отрицателни ентерококи (чревна група)
Цефалоспорини от III и IV поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим)	„Незащитени“ аминопеницилини
Карбапенеми	Макролиди
Флуорохинолони	Цефалоспорини 1 и II писалки
„Защитени“ аминопеницилини (амоксиклав, ампиципин/супбактам и др.)	Линкозамиди
Ко-тримоксазол
Аминогликозиди от II и III поколение (амикацин, гентамицин)
Анаероби
Цефалоспорини III-IV поколения (цефотаксим, цефепим)	Аминогликозиди 11-111 поколения
Макролиди
Уреидопеницилини
Линкозамиди
Цефтазидим
Аминогликозиди (амикацин)
Цефалоспорини IV пени (цефепим)
Карбапенеми (имипенем, меропенем)
Флуорохинолони
„Защитени“ (антипсевдомонасни) уреидопеницилини (тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам)

Трябва да се добави, че при избора на етиотропно лечение на пневмония, винаги когато е възможно, трябва да се стремим да предписваме монотерапия с един от ефективните антибиотици. В тези случаи антибактериалният ефект, потенциалната токсичност и разходите за лечение са сведени до минимум.

[ 1 ], [ 2 ]

Подобряване на дренажната функция на бронхите

Подобряването на дренажната функция на бронхите е едно от най-важните условия за ефективно лечение на пневмония. Нарушаването на бронхиалната проходимост при това заболяване се причинява от няколко механизма:

• значителен обем вискозен гноен ексудат, идващ от алвеолите в бронхите;
• възпалителен оток на бронхиалната лигавица, дрениращ мястото на възпаление на белодробната тъкан;
• увреждане на ресничестия епител на бронхиалната лигавица и нарушаване на механизма на мукоцилиарния транспорт;
• увеличаване на производството на бронхиален секрет, причинено от участието на бронхиалната лигавица във възпалителния процес (хиперкриния);
• значително повишаване на вискозитета на храчките (дискриния);
• повишен тонус на гладката мускулатура на малките бронхи и склонност към бронхоспазъм, което прави отделянето на храчки още по-трудно.

По този начин, бронхиалната обструкция при пациенти с пневмония е свързана не само с естественото оттичане на възпалителното огнище и навлизането на вискозен алвеоларен ексудат в бронхите, но и с честото ангажиране на самите бронхи във възпалителния процес. Този механизъм е от особено значение при пациенти с бронхопневмония с различен произход, както и при пациенти със съпътстващи хронични бронхиални заболявания (хроничен обструктивен бронхит, бронхиектазии, кистозна фиброза и др.).

Влошаването на бронхиалната проходимост, наблюдавано поне при някои пациенти с пневмония, допринася за още по-голямо нарушаване на локалните, включително имунологични, защитни процеси, повторно разрастване на дихателните пътища и предотвратява заздравяването на възпалителния фокус в белодробната тъкан и възстановяването на белодробната вентилация. Намалената бронхиална проходимост допринася за влошаване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове и прогресиране на дихателната недостатъчност. Следователно, комплексното лечение на пациенти с пневмония включва задължителното приложение на лекарства с отхрачващо, муколитично и бронходилататорно действие.

Известно е, че храчките, присъстващи в лумена на бронхите при пациенти с пневмония, се състоят от два слоя: горен, по-вискозен и плътен (гел), разположен над ресничките, и долен течен слой (зол), в който ресничките сякаш плават и се свиват. Гелът се състои от гликопротеинови макромолекули, свързани помежду си чрез дисулфидни и водородни връзки, което му придава вискозни и еластични свойства. С намаляване на съдържанието на вода в гела, вискозитетът на храчките се увеличава и движението на бронхиалните секрети към орофаринкса се забавя или дори спира. Скоростта на това движение става още по-бавна, ако слоят от течния слой (зол), който до известна степен предотвратява прилепването на храчките към стените на бронхите, стане по-тънък. В резултат на това в лумена на малките бронхи се образуват слузести и слузесто-гнойни запушалки, които се отстраняват с голяма трудност само чрез силен експираторен поток въздух по време на пристъпи на мъчителна, дразнеща кашлица.

По този начин, способността за безпрепятствено отстраняване на храчки от дихателните пътища се определя предимно от нейните реологични свойства, съдържанието на вода в двете фази на бронхиалната секреция (гел и зол), както и от интензивността и координацията на активността на ресничките на ресничестия епител. Употребата на муколитични и мукорегулаторни средства е насочена към възстановяване на съотношението на зол и гел, втечняване на храчките, рехидратирането им и стимулиране на активността на ресничките на ресничестия епител.

Пневмония: Лечение с нелекарствени методи

Нелекарствените методи за подобряване на дренажната функция на бронхите са задължителен компонент от комплексното лечение на пациенти с пневмония.

Пиенето на много топли течности (алкални минерални води, мляко с малко количество натриев бикарбонат, мед и др.) спомага за увеличаване на съдържанието на вода в геловия слой и съответно за намаляване на вискозитета на храчките. Освен това, естествената рехидратация на бронхиалното съдържимо води до известно увеличаване на дебелината на течния слой на зола, което улеснява движението на ресничките и движението на храчките в лумена на бронхите.

Масажът на гръдния кош (перкусия, вибрация, вакуум) се използва и за подобряване на дренажната функция на бронхите. Перкусионният масаж се извършва с ръба на дланта, като се почуква по гръдната стена на пациента с честота 40-60 в минута. В зависимост от състоянието на пациента, масажът продължава 10-20 минути на цикли от 1-2 минути, след което се прави пауза, по време на която пациентът се моли да кашля.

Вибрационният масаж се извършва с помощта на специални вибрационни масажори с регулируема честота и амплитуда на вибрациите.

Вакуумният (вендузен) масаж на гръдния кош не е загубил своето значение, който съчетава елементи на механично и рефлекторно дразнене, подобряване на белодробния кръвоток и своеобразна автохемотерапия, дължаща се на образуването на интерстициални кръвоизливи. Едновременно с това се улеснява дренажът на белите дробове и се намалява тежестта на възпалителните промени в белодробната тъкан.

Трябва да се помни, че всеки вид масаж на гръдния кош е противопоказан при риск от белодробен кръвоизлив, образуване на абсцес, травма на гръдния кош или съмнение за туморен процес в белите дробове.

Дихателните упражнения са ефективно средство за възстановяване на дренажната функция на бронхите. Дълбоките дихателни движения стимулират кашличния рефлекс, а дишането със създаване на изкуствено съпротивление по време на издишване (чрез затворени устни, специални трептения или други устройства) предотвратява експираторния колапс на малките бронхи и образуването на микроателектази.

Дихателните упражнения трябва да се извършват с повишено внимание, ако съществува риск от спонтанен пневмоторакс.

Отхрачващи средства

Отхрачващите средства в тесния смисъл на думата са група лекарствени вещества, които влияят върху реологичните свойства на храчките и улесняват отделянето им. Всички отхрачващи средства условно се разделят на две групи:

1. Отхрачващи средства:
   • лекарства за рефлексно действие;
   • резорбтивни лекарства.
2. Муколитични и мукорегулаторни средства.

Отхрачващите средства повишават активността на ресничестия епител и перисталтичните движения на бронхиолите, улеснявайки движението на храчките към горните дихателни пътища. Освен това, под влиянието на тези лекарства се наблюдава повишаване на секрецията на бронхиалните жлези и известно намаляване на вискозитета на храчките.

Отхрачващи средства с еметично-рефлекторно действие (термопсис, корен от ипекакуан, терпинхидрат, корен от ликоперикум и др.), когато се приемат перорално, имат лек дразнещ ефект върху рецепторите на стомашната лигавица, което води до повишаване на активността на центровете на блуждаещия нерв. В резултат на това се засилват перисталтичните контракции на гладката мускулатура на бронхите, секрецията на бронхиалните жлези и се увеличава количеството на образувания течен бронхиален секрет. Намаляването на вискозитета на храчките е съпроводено с по-лесно отделяне.

Един от ефектите на рефлекторното действие на тези лекарства върху тонуса на блуждаещия нерв е гадене и повръщане. Следователно, изброените лекарства трябва да се приемат в малки, индивидуално подбрани дози, поне 5-6 пъти на ден.

Отхрачващите средства с резорбтивно действие (калиев йодид и др.) също повишават секрецията на бронхиалните жлези, но не рефлекторно, а чрез отделянето им от лигавицата на дихателните пътища след перорално приложение. Стимулирането на секрецията на бронхиалните жлези е съпроводено с известно разреждане на храчките и подобряване на отделянето им.

Муколитиците и мукорегулаторните лекарства се предписват предимно за подобряване на реологичните свойства на храчките, улеснявайки отделянето им. В момента най-ефективните муколитици се считат за ацетилцистеин, мезиум, бромхексин и амброксол.

Ацетилцистеинът (ACC, флумуцил) е N-производно на естествената аминокиселина L-цистеин. В структурата на молекулата си той съдържа свободна сулфхидрилна група SH, която разгражда дисулфидните връзки на макромолекулите на гликопротеините на храчките и по този начин значително намалява вискозитета им и увеличава обема им. Освен това, ACC има отчетливи антиоксидантни свойства.

Ацетилцистеинът се използва при пациенти с различни респираторни заболявания, придружени от отделяне на гнойни храчки с повишен вискозитет (остър и хроничен бронхит, пневмония, бронхиектазии, кистозна фиброза и др.). Ацетилцистеинът се използва под формата на инхалации от 2-5 ml 20% разтвор, обикновено с еквивалентно количество 2% разтвор на натриев бикарбонат, понякога смесен със стандартна доза бронходилататор. Продължителността на инхалациите е 15-20 минути. При инхалаторния метод на приложение трябва да се внимава за бробхорея, която може да има нежелани последици, ако пациентът има намален кашличен рефлекс (И. П. Замотаев).

При тежко болни пациенти с дихателна недостатъчност в интензивно отделение, ацетилцистеин може да се използва под формата на интратрахеални инстилации от 1 ml 10% разтвор, както и за бронхиален лаваж по време на терапевтична бронхоскопия.

При необходимост лекарството се прилага парентерално: интравенозно по 5-10 ml 10% разтвор или интрамускулно по 1-2 ml 10% разтвор 2-3 пъти дневно. Ефектът на лекарството започва след 30-90 минути и продължава около 2-4 часа.

Ацетилцистеинът се приема перорално под формата на капсули или таблетки, по 200 mg 3 пъти дневно.

Лекарството се понася добре, но употребата му изисква повишено внимание при пациенти, предразположени към бронхоспазъм или белодробен кръвоизлив.

Месна (мистаброн) има муколитичен ефект, подобен на ацетилцистеина, като разрежда слузта и улеснява отделянето ѝ.

Лекарството се използва под формата на инхалации от 3-6 мл 20% разтвор 2-3 пъти дневно. Ефектът настъпва след 30-60 минути и продължава 2-4 часа.

Бромхексин хидрохлорид (бисолвон) има муколитичен и отхрачващ ефект, свързан с деполимеризацията и разрушаването на мукопротеини и мукополизахариди, които изграждат бронхиалния семенен гел. Освен това, бромхексинът е способен да стимулира образуването на повърхностноактивно вещество от алвеолоцити тип II.

При перорално приложение, отхрачващият ефект при възрастни се проявява 24-48 часа след началото на лечението и се постига с употребата на 8-16 mg бромхексин 3 пъти дневно. В леки случаи дневната доза може да бъде намалена до 8 mg 3 пъти дневно, а при деца под 6-годишна възраст - до 4 mg 3 пъти дневно.

Лекарството обикновено се понася добре. Понякога е възможен лек стомашен дискомфорт.

Амброксол хидрохлорид (Лазолван) е активен метаболит на бромхексин. По своите фармакологични свойства и механизъм на действие той се различава малко от бромхексин. Амброксол стимулира образуването на трахеобронхиален секрет с нисък вискозитет поради разрушаването на мукополизахаридите в храчките. Лекарството подобрява мукоцилиарния транспорт чрез стимулиране на активността на цилиарната система. Важно свойство на Лазолван е да стимулира синтеза на сърфактант.

На възрастни лекарството се предписва в доза от 30 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно през първите 3 дни, а след това по 30 mg 2 пъти дневно.

По този начин, амброксолът и бромхексинът имат не само муколитични, но и важни мукорегулаторни свойства.

[ 3 ]

Бронходилататори

При някои пациенти с пневмония, особено при пациенти с тежко протичане на заболяването или при лица, предразположени към бронхоспастичен синдром, е препоръчително да се използват бронходилататори. За предпочитане са инхалаторните форми на бета2-адренергични стимуланти (беротек, беродуал и др.), М-антихолинергици (атровент) и интравенозните инфузии на 2,4% разтвор на еуфилин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Детоксикираща терапия

При тежки случаи на пневмония се провежда детоксикираща терапия. Солеви разтвори се прилагат интравенозно капково (например изотоничен разтвор на натрий до 1-2 литра на ден), 5% разтвор на глюкоза 400-800 мл на ден, поливинилпиролидон 400 мл на ден, албумин 100-200 мл на ден.

Всички разтвори се прилагат под строг контрол на системното артериално налягане, централното венозно налягане (ЦВН) и диурезата. При пациенти със съпътстваща сърдечно-съдова патология и сърдечна недостатъчност, течностите трябва да се прилагат с голямо внимание, за предпочитане под контрол на PAWP и ЦВН.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Терапия с хепарин

Едно от ефективните средства за лечение на пневмония е хепаринът. Той е мукополизахарид с високо съдържание на сяра, има значителен отрицателен заряд и е способен да взаимодейства с различни основни и амфотерни вещества. Способността на хепарина да образува комплекси е причина за разнообразието от неговите фармакологични свойства.

Повлиявайки положително върху системата за кръвосъсирване, хепаринът подобрява кръвния поток в микросъдовото русло на белите дробове, намалявайки отока на бронхиалната лигавица и подобрявайки дренажната им функция. Хепаринът влияе върху реологичните свойства на храчките, като по този начин осигурява муколитичен ефект. Едновременно с това той повлиява обратимия компонент на бронхиалната обструкция поради антикомплементарно свързване на калциевите йони, стабилизиране на лизозомните мембрани и блокиране на инозитол трифосфатните рецептори.

В случай на усложнения от пневмония с дихателна недостатъчност, хепаринът има антихипоксични, антисеротонинови, антиалдостеронови и диуретични ефекти.

Накрая, скорошни проучвания показват ефекта на хепарина върху активния възпалителен процес. Този ефект се обяснява с инхибирането на неутрофилния хемотаксис, повишената активност на макрофагите, инактивирането на хистамин и серотонин, повишената антибактериална активност на химиотерапевтичните средства и намалените токсични ефекти.

При тежки случаи на пневмония, хепаринът се предписва по 5000-10 000 U 4 пъти дневно подкожно. Още по-добре е да се използват съвременни нискомолекулни хепарини.

Имунокорективно и имунозаместително лечение на пневмония

Лечението на пневмония включва прилагане на хиперимунна плазма интравенозно (4-6 мл/кг) и имуноглобулин 3 биодози интрамускулно ежедневно през първите 7-10 дни от заболяването. Имуномодулатори (метилурацил, натриев нуклеинат, Т-активин, тималин, декарис и др.) се предписват за целия период на заболяването. Възможни са интравенозни капкови вливания на нативна и/или прясно замразена плазма (1000-2000 мл за 3 дни) или интравенозен имуноглобулин 6-10 г дневно еднократно.