Оток на ларинкса

Отокът на ларинкса може да бъде възпалителен или невъзпалителен.

Първите са причинени от токсична инфекция, вторите - от различни заболявания, основани на алергични процеси, метаболитни нарушения и др.).

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за оток на ларинкса

Възпалителният оток на ларинкса, или едематозен ларингит при възрастни, се среща по-често във вестибюла на ларинкса, при деца - в субглотичното пространство. Това заболяване се дължи главно на токсини, произвеждани от стрептококи, обикновено засяга хора, отслабени от някои общи заболявания (диабет, уремия, витаминен дефицит, кахексия с различен произход), както и обща инфекция (грип, скарлатина и др.).

Отокът се появява в рехавия субмукозен слой от съединителна тъкан, който е най-развит върху езиковата повърхност на епиглотиса, в ариепиглотичните гънки, в областта на аритеноидните хрущяли и в субглотичното пространство. Част от тази тъкан се съдържа и във вестибулните гънки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патологична анатомия

При едематозен ларингит, причинен от свръхостро протичане на заболявания като грип, еризипел, скарлатина и др., отокът се развива бързо и обхваща почти целия субмукозен слой на вестибюла на ларинкса или субглотичното пространство. Може да се разпространи и по дължина с паратонзиларен флегмон, възпаление и абсцес на езичната сливица и корена на езика, травма на вестибюла на ларинкса от чужди тела. При улцерозни форми на сифилитичен или туберкулозен ларингит, лъчево увреждане на ларинкса, неговият оток се развива бавно.

Едематозният ларингит се характеризира с хиперемия на лигавицата, левкоцитна и лимфоцитна инфилтрация на периваскуларните пространства, масивна импрегнация на субмукозните клетъчни елементи със серозен трансудат. Наблюдава се повишена активност на лигавичните жлези на ларинкса. Единственото място, където не се наблюдава оток на лигавицата и субмукозния слой, е ларингеалната повърхност на епиглотиса и гласните гънки. В противен случай отокът обхваща ариепиглотичните гънки, езиковата повърхност на ларинкса. В някои случаи може да бъде едностранен, симулирайки ларингеален абсцес. В субглотичното пространство отокът е ограничен отгоре от гласните гънки, отдолу - от първия или втория пръстен на трахеята. Ако отокът е локализиран в областта на аритеноидните хрущяли, той може да бъде причинен от артрит на крикоаритеноидните стави.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми на ларингеален оток

При едематозния ларингит, за разлика от острия катарален ларингит, общото състояние е значително влошено, телесната температура може да достигне 39°C и да бъде придружена от втрисане. Развитието на заболяването може да бъде бързо, почти светкавично, или да се развие в рамките на 2-3 дни, което зависи от вирулентността и токсичността на патогена. Когато отокът е локализиран на фарингеално-ларингеалния „кръстопът“, пациентът изпитва усещане за чуждо тяло и болка при преглъщане и фонация. Сухата пароксизмална кашлица усилва болката и насърчава разпространението на инфекцията към други части на ларинкса и появата на гнойни усложнения. Значителното увеличаване на болката, ирадиираща към ухото, нейната постоянство, промяната в тембъра на гласа и влошаването на общото състояние показват появата на усложнение под формата на флегмон на ларинкса. При значителен оток на ларинкса настъпват значителни нарушения на гласовата функция, до афония. В тежки случаи на едематозен ларингит, симптомите на дихателна недостатъчност на ларинкса се засилват, до степен, че се налага спешна трахеотомия. Появата на инспираторна диспнея, проявяваща се с прибиране на супрастерналната, супраклавикуларната и епигастралната области в междуребреното пространство по време на вдишване, показва нарастваща стеноза в областта на rimae glottidis или cavitas infraglotticae.

При остър едематозен ларингит състоянието на обща хипоксия се развива бързо, дори ако явленията на ларингеална стеноза не са толкова изразени, докато при субакутни и хронични стенотични форми (туберкулоза, сифилис, тумор) хипоксията се проявява само при много изразена ларингеална стеноза. Последният факт се обяснява с адаптацията на организма към постепенното стесняване на дихателната цепка и постепенно възникващия кислороден дефицит.

Диагнозата едематозният ларингит се поставя въз основа на анамнезата и оплакванията на пациента (внезапно и бързо начало с нарастващи признаци на затруднено дишане, усещане за чуждо тяло, болка при говорене, преглъщане и кашляне), засилващи се общи клинични явления (треска, втрисане, обща слабост) и данни от индиректна и директна ларингоскопия. Директната ларингоскопия трябва да се извършва с повишено внимание, тъй като е съпроводена с влошаване на дишането и може да доведе до внезапен спазъм на ларинкса, изпълнен с остра асфиксия и смърт. Трудности при ендоскопското изследване могат да възникнат, ако се извършва по време на асфиксична криза, при тризъм (стискане на челюстта) и др. При възрастни е възможно да се изследва едематозният епиглотис чрез натиск надолу с корена на езика; при деца се извършва директна ларингоскопия - микроларингоскопия или видеомикроларингоскопия.

Диференциалната диагностика се провежда предимно с невъзпалителен оток на ларинкса (токсичен, алергичен, уремичен, с токсикоза на бременността), дифтерия, септичен ларинготрахеобронхит, чужди тела на ларинкса, ларингоспазъм, травматичен оток на ларинкса (контузия, компресия), неврогенна стеноза (неврит или травматично увреждане на рекурентните нерви, миопатия), с ларингеални лезии при специфични инфекциозни заболявания (сифилис, туберкулоза), тумори, както и с дихателна недостатъчност при сърдечни заболявания и астма.

Много е трудно да се разграничи едематозният ларингит от абсцес или флегмон на ларинкса и само по-нататъшното наблюдение ни позволява да установим факта, че гореспоменатите усложнения не се срещат. При малки деца диференциалната диагноза е най-трудна поради трудностите при физикалния преглед и много други причини за ларингеална стеноза. В този случай директната диагноза се улеснява от информация, предоставена от родителите, данни от лабораторни изследвания (възпалителни промени в кръвта) и директна микроларингоскопия.

[ 14 ], [ 15 ]

Невъзпалителен ларингеален оток

Невъзпалителният оток на ларинкса е серозна импрегнация на субмукозната съединителна тъкан, чиито влакна се оказват несвързани натрупвания на течен трансудат (за разлика от възпалителния оток, когато ексудатът се появява с голям брой образувани елементи на кръвта, включително еритроцити).

Невъзпалителен ларингеален оток се наблюдава при редица често срещани заболявания, като например при пациенти, страдащи от сърдечна декомпенсация, бъбречна недостатъчност, алиментарна или онкологична кахексия, алергии, хипотиреоидизъм, ангиолимфогенни заболявания и др. Например, някои бъбречни заболявания понякога са съпроводени със селективен ларингеален оток без анасарка.

Задръстванията, които водят до подуване на ларинкса, могат да бъдат следствие от тумори на медиастинума, големи аортни аневризми, злокачествени и доброкачествени гуши, големи тумори на шията, които притискат големи венозни стволове, тумори на долната част на фаринкса и много други.

Общият оток показва нарушение на водно-солевия метаболизъм в организма като цяло, локализираните или локалните възникват в резултат на задържане на течности в ограничена област на тялото. В патогенезата на общия оток участват сложни механизми на прекомерно задържане на натрий и вода от бъбреците. Особено значение се отдава на нарушаването на регулацията на солевия и водния метаболизъм от хормоните, по-специално при прекомерно производство на вазопресин и алдостерон. Факторите, допринасящи за нарушаването на локалния воден баланс, включват повишено хидростатично налягане в капилярите (например при сърдечна недостатъчност), повишена пропускливост (кахексия, нарушена филтрационна способност на бъбреците) и нарушен лимфен поток.

Отокът понякога обхваща целия ларинкс, но обикновено е по-изразен в области, където се натрупва рехава тъкан. За разлика от възпалителния оток на ларинкса, невъзпалителният оток представлява леко хиперемичен оток с желатинообразен вид, почти напълно изглаждащ вътрешните контури на ларинкса. Често е съпроводен с общ оток и локализиран оток на други части на тялото.

При оток на епиглотиса или задната стена на ларинкса, основните симптоми са чувство на стягане и неловкост при преглъщане, усещане за чуждо тяло в гърлото и задавяне с храна. Дисфагия се наблюдава при оток на аритеноидните хрущяли, ариепиглотичните гънки или епиглотиса поради получената недостатъчност на заключващата функция на ларинкса. Както отбелязва Б. М. Млечин (1958), оточната ариепиглотична гънка може да стърчи толкова далеч в лумена на ларинкса, че напълно го затваря и причинява стеноза. Ако се развие оток вътре в ларинкса, тогава се появяват затруднено дишане, дрезгавост на гласа, затруднение и неловкост при фонация с промяна в обичайния тембър на гласа, усещане за пълнота в гърлото и кашлица. Невъзпалителният оток обикновено се развива бавно (с изключение на оток при уремия, който може да се появи в рамките на 1-2 часа, което подтиква лекарите да извършат спешна трахеотомия). При бавно развитие на оток (3-5 дни), пациентът може да се адаптира към бавно нарастваща хипоксия, но само докато ларингеалната стеноза остане компенсирана. По-нататъшното развитие на оток може да доведе до бърза хипоксия.

Диагнозата и диференциалната диагноза се извършват по същите критерии, както при остър възпалителен оток на ларинкса.

Прогнозата в повечето случаи (с навременно лечение) е благоприятна.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение на ларингеален оток

Лечението на заболяванията от тази група включва патогенетично и етиологично - общо медикаментозно, неспецифично и специфично, диференцирано, симптоматично и превантивно.

Лечението на ларингеалния оток може да се диференцира по генезиса на този оток - дали е възпалителен или невъзпалителен. Често обаче е изключително трудно да се диференцират тези видове отоци, дори по ендоскопска картина, следователно, още от самото начало на появата на признаци на ларингеална дисфункция и съмнение за неговия оток, се предприемат всички мерки за облекчаването му. На пациента се дава полуседнало или седнало положение, предписват се бързодействащи диуретици (фуроземид), антихистамини, успокоителни и транквиланти (сибазон), антихипоксанти и антиоксиданти, топли вани за крака, горчични пластири върху мускулите на прасеца, кислород. Някои автори препоръчват поглъщане на парчета лед и леден компрес върху ларинкса, други, напротив, затоплящи компреси върху врата. Необходимо е да се въздържате и от двете, тъй като студът, бидейки мощен вазоконстриктор, причиняващ съдов спазъм, предотвратява резорбцията не само на възпалителни инфилтрати, но и на невъзпалителни отоци, освен това охлаждането на ларинкса може да доведе до активиране на опортюнистична микробиота и да предизвика вторична възпалителна реакция под формата на катарално възпаление и неговите усложнения. От друга страна, затоплящият компрес и други термични процедури причиняват вазодилатация, неоправдана от патогенезата на отока, намаляване на тяхната пропускливост, повишен кръвен поток, което не може да не допринесе за увеличаване на отока. Други мерки включват вдишване на разтвор на адреналин 1:10 000, 3% разтвор на ефедрин хидрохлорид, хидрокортизон. Диетата включва течна и полутечна храна от растителен произход, на стайна температура, лишена от подправки, оцет и други люти подправки. Ограничете пиенето. В случай на оток на ларинкса, причинен от общи заболявания или интоксикации, наред с мерки за рехабилитация на дихателната функция на ларинкса и лекарствено антихипоксично лечение, се провежда адекватно лечение на заболяването, което е провокирало, като рисков фактор, оток на ларинкса.

В случай на възпалителен оток се предписва интензивна антибактериална терапия (пеницилин, стрептомицин и др.). Сулфонамидите се предписват с повишено внимание, тъй като могат да повлияят негативно на отделителната функция на бъбреците.

Често остър възпалителен и невъзпалителен ларингеален оток се развива много бързо, понякога със светкавична скорост, което води до риск от остра асфиксия, изискваща незабавна трахеотомия.