Кървене от матката в пубертета

Пубертетното маточно кървене (ПУК) е патологично кървене, причинено от аномалии в отхвърлянето на ендометриума при юноши с нарушена циклична продукция на полови стероидни хормони от момента на първата менструация до 18-годишна възраст.

Епидемиология

Честотата на маточните кръвотечения по време на пубертета в структурата на гинекологичните заболявания в детска и юношеска възраст варира от 10 до 37,3%. Над 50% от всички посещения при гинеколог от подрастващи момичета са свързани с маточно кървене по време на пубертета. Почти 95% от всички вагинални кръвотечения по време на пубертета се дължат на MCPP. Маточното кървене най-често се среща при подрастващи момичета през първите 3 години след менархе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини пубертетен маточен кръвоизлив

Основната причина за маточно кървене в пубертета е незрялостта на репродуктивната система във възраст, близка до менархе (до 3 години). Юношеските момичета с маточно кървене имат дефект в отрицателната обратна връзка на яйчниците и хипоталамо-хипофизната област на централната нервна система. Повишаването на нивата на естроген, характерно за пубертета, не води до намаляване на секрецията на FSH, което от своя страна стимулира растежа и развитието на много фоликули едновременно. Поддържането на по-висока от нормалната секреция на FSH служи като фактор, инхибиращ селекцията и развитието на доминантен фоликул от много едновременно зреещи кистозни фоликули.

Липсата на овулация и последващо производство на прогестерон от жълтото тяло води до постоянно въздействие на естрогените върху целевите органи, включително ендометриума. Когато пролифериращият ендометриум препълни маточната кухина, настъпват трофични нарушения в определени области с последващо локално отхвърляне и кървене. Кървенето се поддържа от повишено образуване на простагландини в дълго пролифериращия ендометриум. Продължителната липса на овулация и влиянието на прогестерона значително увеличават риска от маточно кървене по време на пубертета, докато дори една случайна овулация е достатъчна за временно стабилизиране на ендометриума и по-пълното му отхвърляне без кървене.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми пубертетен маточен кръвоизлив

Разграничават се следните критерии за маточно кървене по време на пубертета.

• Продължителността на вагиналното кървене е по-малка от 2 или повече от 7 дни на фона на скъсяване (по-малко от 21–24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл.
• Кръвоизгубата е повече от 80 мл или е субективно по-изразена в сравнение с нормалната менструация.
• Наличие на интерменструално или посткоитално кървене.
• Липса на структурна патология на ендометриума.
• Потвърждение на ановулаторен менструален цикъл по време на маточно кървене (концентрацията на прогестерон във венозната кръв на 21-25-ия ден от менструалния цикъл е по-малка от 9,5 nmol/l, монофазна базална температура, липса на преовулаторен фоликул според ехографията).

Форми

Няма официално приета международна класификация на маточните кръвотечения в пубертетния период. При определяне на вида на маточното кървене при юноши, както и при жени в репродуктивна възраст, се вземат предвид клиничните характеристики на маточното кървене (полименорея, метрорагия и менометрорагия).

• Менорагията (хиперменореята) е маточно кървене при пациенти със запазен менструален ритъм, при които продължителността на кръвното течение надвишава 7 дни, загубата на кръв е повече от 80 мл и има малък брой кръвни съсиреци в обилното кръвно течение, поява на хиповолемични нарушения в менструалните дни и наличие на умерена и тежка желязодефицитна анемия.
• Полименореята е маточно кървене, което се появява на фона на редовен съкратен менструален цикъл (по-малко от 21 дни).
• Метрорагията и менометрорагията са маточно кървене без ритъм, често възникващо след периоди на олигоменорея и характеризиращо се с периодично увеличаване на кървенето на фона на оскъдно или умерено кървене.

[ 8 ]

Диагностика пубертетен маточен кръвоизлив

Диагнозата маточно кървене по време на пубертета се поставя след изключване на изброените по-долу заболявания.

• Спонтанно прекъсване на бременността (при сексуално активни момичета).
• Заболявания на матката (миома, ендометриални полипи, ендометрит, артериовенозни анастомози, ендометриоза, наличие на вътрематочно контрацептивно средство, много рядко аденокарцином и сарком на матката).
• Патология на вагината и шийката на матката (травма, чуждо тяло, неопластични процеси, екзофитни кондиломи, полипи, вагинит).
• Заболявания на яйчниците (поликистозни яйчници, преждевременна недостатъчност, тумори и тумороподобни образувания).
• Кръвни заболявания [болест на фон Вилебранд и дефицит на други плазмени хемостатични фактори, болест на Верлхоф (идиопатична тромбоцитопенична пурпура), тромбастения на Гланцман-Нагели, болест на Бернар-Сулие, Гоше, левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия].
• Ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, болест на Адисон или Кушинг, хиперпролактинемия, постпубертетна форма на вродена надбъбречна хиперплазия, надбъбречни тумори, синдром на празното седло, мозаичен вариант на синдрома на Търнър).
• Системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм).
• Ятрогенни причини - грешки при приложение: неспазване на дозировката и режима на приложение, неоправдано предписване на лекарства, съдържащи женски полови стероиди, и продължителна употреба на високи дози нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), антитромбоцитни средства и антикоагуланти, психотропни лекарства, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия.

[ 9 ], [ 10 ]

Анамнеза и физикален преглед

• Събиране на анамнеза.
• Физически преглед.
  • Сравнение на степента на физическо развитие и полово съзряване според Танер с възрастовите стандарти.
  • Вагиноскопията и данните от изследването позволяват да се изключи наличието на чуждо тяло във влагалището, кондиломи, лихен планус, неоплазми на влагалището и шийката на матката. Оценява се състоянието на вагиналната лигавица и насищането с естроген.
    • Признаци на хиперестрогенизъм: изразено нагъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична форма на шийката на матката, положителен симптом на "зеницата", обилни ивици слуз в кърваво течение.
    • Хипоестрогенемията се характеризира с бледорозова вагинална лигавица; нейното нагъване е слабо изразено, хименът е тънък, шийката на матката е субконична или конична по форма, а кървавият секрет не е смесен със слуз.
• Оценка на менструалния календар (меноциклограма).
• Изясняване на психологическите характеристики на пациента.

[ 11 ]

Лабораторни изследвания

• Общ кръвен тест за определяне на концентрацията на хемоглобин и броя на тромбоцитите се извършва на всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета.
• Биохимичен кръвен тест: изследване на концентрацията на глюкоза, креатинин, билирубин, урея, серумно желязо, транс-ферин в кръвта.
• Хемостазата (определяне на активирано парциално тромбопластиново време, протромбинов индекс, активирано време на рекалцификация) и оценката на времето на кървене позволяват да се изключи груба патология на системата за кръвосъсирване.
• Определяне на β-субединицата на човешкия хорионгонадотропин в кръвта на сексуално активни момичета.
• Изследване на концентрацията на хормони в кръвта: TSH и свободен тестостерон за изясняване на функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH, инсулин, C-пептид за изключване на PCOS; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, циркаден ритъм на секреция на кортизол за изключване на вродена надбъбречна хиперплазия; пролактин (поне 3 пъти) за изключване на хиперпролактинемия; серумен прогестерон на 21-ия ден (с 28-дневен менструален цикъл) или на 25-ия ден (с 32-дневен менструален цикъл) за потвърждаване на ановулаторния характер на маточното кървене.
• Тест за толерантност към въглехидрати за PCOS и наднормено тегло (индекс на телесна маса равен на 25 kg/m2 ^и повече).

Инструментални изследвания

• За диагностициране на хламидия, гонорея и микоплазмоза се извършва микроскопия на вагинална намазка (оцветяване по Грам) и PCR на материал, получен чрез остъргване от вагиналните стени.
• Ултразвуковото изследване на тазовите органи позволява да се уточни размерът на матката и състоянието на ендометриума, за да се изключи бременност, маточни дефекти (двурога, седловидна матка), патологии на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза, маточен миом, полипи или хиперплазия, аденоматоза и рак на ендометриума, ендометрит, рецепторни дефекти на ендометриума и вътрематочни сраствания), да се оцени размерът, структурата и обемът на яйчниците, да се изключат функционални кисти (фоликуларни, кисти на жълтото тяло, които провокират нарушения на менструалния цикъл като маточно кървене както на фона на съкратен менструален цикъл, така и на фона на предварително забавяне на менструацията до 2-4 седмици с кисти на жълтото тяло) и обемни образувания в маточните придатъци.
• Диагностичната хистероскопия и кюретаж на маточната кухина при юноши се използват рядко и се прилагат за изясняване на състоянието на ендометриума, когато се открият ултразвукови признаци на ендометриални полипи или цервикален канал.

Показания за консултация с други специалисти

• Консултация с ендокринолог е показана при съмнение за патология на щитовидната жлеза (клинични симптоми на хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм, дифузно уголемяване или нодуларни образувания на щитовидната жлеза при палпация).
• Консултация с хематолог е необходима при поява на маточно кървене в пубертетния период с менархе, индикации за чести кръвотечения от носа, поява на петехии и хематоми, повишено кървене от порязвания, рани и хирургични манипулации, както и при установяване на увеличение на времето на кървене.
• Консултация с фтизиатър е показана в случаи на маточно кървене по време на пубертета на фона на продължителна персистираща субфебрилна температура, ацикличен характер на кървенето, често съпроводено със синдром на болка, при липса на патогенен инфекциозен агент в секрета от пикочно-половия тракт, относителна или абсолютна лимфоцитоза в общия кръвен тест, положителни туберкулинови проби.
• Консултация с терапевт трябва да се проведе в случай на маточно кървене по време на пубертета на фона на хронични системни заболявания, включително заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърдечно-съдовата система и др.

Диференциална диагноза

Основната цел на диференциалната диагностика на маточното кървене в пубертета е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на заболяването. По-долу са изброени заболяванията, от които трябва да се диференцира маточното кървене в пубертета.

• Усложнения на бременността при сексуално активни юноши. На първо място се изясняват оплакванията и данните от анамнезата, което позволява да се изключи прекъсната бременност или кървене след аборт, включително при момичета, които отричат сексуални контакти. Кървенето се появява по-често след кратко забавяне на менструацията над 35 дни, по-рядко при съкратен менструален цикъл по-малък от 21 дни или в моменти, близки до очакваната менструация. Анамнезата, като правило, показва сексуални контакти в предходния менструален цикъл. Пациентките отбелязват оплаквания от подуване на млечните жлези, гадене. Кърваво течение, обикновено обилно, със съсиреци, с парченца тъкан, често болезнено. Тестовете за бременност са положителни (определяне на β-субединицата на хорионния гонадотропин в кръвта на пациентката).
• Дефекти на системата за кръвосъсирване. За да се изключат дефекти на системата за кръвосъсирване, се събират данни от фамилната анамнеза (склонност на родителите към кървене) и данни от житейската анамнеза (кървене от носа, удължено време на кървене по време на хирургични процедури, честа и необяснима поява на петехии и хематоми). Маточното кървене, като правило, има характер на менорагия, започвайки с менархе. Данните от прегледа (бледност на кожата, синини, петехии, пожълтяване на дланите и горното небце, хирзутизъм, стрии, акне, витилиго, множество родилни петна и др.) и лабораторните методи на изследване (коагулограма, общ кръвен тест, тромбоеластограма, определяне на концентрацията на основните фактори на кръвосъсирването) позволяват потвърждаване на патологията на хемостатичната система.
• Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Маточното кървене обикновено е ациклично, с кратки, леки интервали; секретите са умерени, често със слузести нишки. Ултразвукът често разкрива ендометриална хиперплазия (дебелината на ендометриума на фона на кървене е 10-15 мм) с хиперехогенни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава чрез хистероскопия и последващо хистологично изследване на отстраненото ендометриално образувание.
• Аденомиоза. Маточното кървене по време на пубертета на фона на аденомиоза се характеризира с тежка дисменорея, продължително зацапване с характерен кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава от резултатите от ултразвук в 1-ва и 2-ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти със синдром на силна болка и при липса на ефект от лекарствената терапия).
• Възпалителни заболявания на тазовите органи. Като правило, маточните кръвотечения са ациклични, появяват се след хипотермия, незащитен, особено случаен или безразборен (промискуитетен) полов акт при сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична тазова болка. Болка в долната част на корема, дизурия, хипертермия, обилна патологична левкорея извън менструация, придобиваща остра, неприятна миризма на фона на кървене, са повод за безпокойство. Ректоабдоминалният преглед разкрива уголемена омекотена матка, пастозност на тъканите в областта на маточните придатъци; проведеното изследване обикновено е болезнено. Данните от бактериологичното изследване (микроскопия на натривки с оцветяване по Грам, изследване на вагиналния секрет за наличие на полово предавани инфекции с помощта на PCR, бактериологично изследване на материал от задния вагинален форникс) помагат за изясняване на диагнозата.
• Травма на външните гениталии или чуждо тяло във влагалището. За поставяне на диагноза са необходими анамнезни данни и резултати от вулво-вагиноскопия.
• Синдром на поликистозните яйчници. При пациенти с развиващ се СПКЯ, маточно кървене по време на пубертета, наред с оплаквания от забавена менструация, прекомерен растеж на окосмяване, акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, седалището и бедрата, има индикации за късна менархе с прогресивни нарушения на менструалния цикъл като олигоменорея.
• Хормонопродуциращи яйчникови образувания. Маточното кървене по време на пубертета може да бъде първият симптом на естрогенпродуциращи тумори или тумороподобни образувания на яйчниците. По-прецизна диагноза е възможна след ултразвуково изследване на гениталиите с определяне на обема и структурата на яйчниците и концентрацията на естрогени във венозната кръв.
• Дисфункция на щитовидната жлеза. Маточно кървене по време на пубертета обикновено се наблюдава при пациенти със субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите се оплакват от втрисане, подуване, наддаване на тегло, загуба на паметта, сънливост и депресия. При хипотиреоидизъм, палпацията и ултразвукът с определяне на обема и структурните особености на щитовидната жлеза позволяват да се открие нейното уголемяване, а прегледът на пациентите - наличие на суха субиктерична кожа, пастозност на тъканите, подпухналост на лицето, уголемяване на езика, брадикардия и увеличено време за релаксация на дълбоките сухожилни рефлекси. Определянето на съдържанието на TSH и свободен T4 в кръвта позволява да се изясни функционалното състояние на щитовидната жлеза.
• Хиперпролактинемия. За да се изключи хиперпролактинемията като причина за маточно кървене в пубертетния период, са показани преглед и палпация на млечните жлези с изясняване на естеството на секретите от зърната, определяне на съдържанието на пролактин в кръвта, рентгенография на черепните кости с целенасочено изследване на размера и конфигурацията на турското седло или ЯМР на мозъка. Провеждането на пробно лечение с допаминомиметични лекарства при пациенти с маточно кървене в пубертетния период, причинено от хиперпролактинемия, спомага за възстановяване на ритъма и характера на менструацията в рамките на 4 месеца.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение пубертетен маточен кръвоизлив

Показания за хоспитализация:

• Обилно (обилно) маточно кървене, което не се облекчава от лекарствена терапия.
• Животозастрашаващо понижение на концентрацията на хемоглобин (под 70–80 g/l) и хематокрита (под 20%).
• Необходимостта от хирургично лечение и кръвопреливане.

Нелекарствено лечение на маточно кървене по време на пубертета

Няма данни, които да подкрепят използването на нелекарствена терапия при пациенти с маточно кървене по време на пубертета, освен в ситуации, изискващи хирургическа интервенция.

Медикаментозна терапия за маточно кървене по време на пубертета

Общите цели на лекарственото лечение на маточно кървене по време на пубертета са:

• Спиране на кървенето, за да се избегне остър хеморагичен синдром.
• Стабилизиране и коригиране на менструалния цикъл и състоянието на ендометриума.
• Антианемична терапия.

Използват се следните лекарства:

На първия етап от лечението е препоръчително да се използват инхибитори на превръщането на плазминоген в плазмин (транексамова и аминокапронова киселини). Интензивността на кървенето намалява поради намаляване на фибринолитичната активност на кръвната плазма. Транексамова киселина се предписва перорално в доза от 5 g 3-4 пъти дневно при обилно кървене, докато кървенето спре напълно. Възможно е интравенозно приложение на 4-5 g от лекарството през първия час, след което капково приложение на лекарства в доза 1 g/h в продължение на 8 часа. Общата дневна доза не трябва да надвишава 30 g. При големи дози рискът от развитие на синдром на интраваскуларна коагулация се увеличава, а при едновременна употреба на естрогени е висока вероятността от тромбоемболични усложнения. Възможно е лекарството да се използва в доза от 1 g 4 пъти дневно от 1-ви до 4-ти ден от менструацията, което намалява обема на кръвозагубата с 50%.

Значително намаляване на кръвозагубата при пациенти с менорагия се наблюдава при употребата на НСПВС, монофазни КОК и даназол.

• Даназол се прилага много рядко при пациенти с маточно кървене по време на пубертета поради тежки странични ефекти (гадене, задълбочаване на гласа, косопад и повишена омазняване, акне и хирзутизъм).
• НСПВС (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимезулид и др.) повлияват метаболизма на арахидоновата киселина, намаляват производството на простагландини и тромбоксани в ендометриума, намалявайки обема на кръвозагубата по време на менструация с 30-38%. Ибупрофен се предписва в доза от 400 mg на всеки 4-6 часа (дневна доза 1200-3200 mg) в дните на менорагия. Увеличаването на дневната доза обаче може да причини нежелано повишаване на протромбиновото време и концентрацията на литиеви йони в кръвта. Ефективността на НСПВС е сравнима с ефективността на аминокапроновата киселина и КОК. За да се повиши ефективността на хемостатичната терапия, е оправдано комбинираното приложение на НСПВС и хормонална терапия. Този вид комбинирана терапия обаче е противопоказан при пациенти с хиперпролактинемия, структурни аномалии на гениталните органи и патология на щитовидната жлеза.
• Орални нискодозирани контрацептиви със съвременни прогестогени (дезогестрел в доза 150 mcg, гестоден в доза 75 mcg, диеногест в доза 2 mg) се използват по-често при пациенти с обилно и ациклично маточно кървене. Етинилестрадиолът в КОК осигурява хемостатичен ефект, а прогестогените - стабилизиране на стромата и базалния слой на ендометриума. За спиране на кървенето се предписват само монофазни КОК.
  • Съществуват много схеми за употреба на КОК с хемостатична цел при пациенти с маточно кървене. Често се препоръчва следната схема: 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 4 дни, след това 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 дни, след това 1 таблетка 2 пъти дневно, след това 1 таблетка дневно до края на втората опаковка от лекарството. Извън кървене, КОК се предписват в продължение на 3-6 цикъла за регулиране на менструалния цикъл, по 1 таблетка дневно (21 дни употреба, 7 дни почивка). Продължителността на хормоналната терапия зависи от тежестта на първоначалната желязодефицитна анемия и скоростта на възстановяване на съдържанието на хемоглобин. Употребата на КОК в този режим е свързана с редица сериозни странични ефекти: повишено кръвно налягане, тромбофлебит, гадене и повръщане, алергии. Освен това има трудности при избора на подходяща антианемична терапия.
  • Алтернатива е използването на нискодозирани монофазни КОК в доза от половин таблетка на всеки 4 часа до пълна хемостаза, тъй като максималната концентрация на лекарството в кръвта се достига 3-4 часа след перорално приложение на лекарството и намалява значително през следващите 2-3 часа. Общата доза ЕЕ в този случай варира от 60 до 90 мкг, което е повече от 3 пъти по-малко, отколкото при традиционно използвания режим на лечение. В следващите дни дневната доза КОК се намалява - половин таблетка на ден. При намаляване на дневната доза до 1 таблетка е препоръчително да се продължи приемът на лекарството, като се вземе предвид концентрацията на хемоглобина. Като правило, продължителността на първия цикъл на прием на КОК не трябва да бъде по-малка от 21 дни, считано от 1-вия ден от началото на хормоналната хемостаза. През първите 5-7 дни от приема на лекарството е възможно временно увеличаване на дебелината на ендометриума, което регресира без кървене при продължаване на лечението.
  • Впоследствие, за регулиране на менструалния ритъм и предотвратяване на рецидив на маточно кървене, КОК се предписват по стандартната схема (21-дневни курсове със 7-дневни почивки между тях). Всички пациентки, приемали лекарствата по описаната схема, отбелязват спиране на кървенето в рамките на 12-18 часа от началото на приема и добра поносимост при липса на странични ефекти. Употребата на КОК в кратки курсове (10 дни във втората фаза на модулирания цикъл или в 21-дневен режим до 3 месеца) не е патогенетично обоснована.
• Ако се изисква бързо спиране на животозастрашаващо кървене, лекарствата от първа линия на избор са конюгирани естрогени, прилагани интравенозно в доза от 25 mg на всеки 4–6 часа до пълно спиране на кървенето, което настъпва в рамките на първите 24 часа. Възможно е да се използва таблетната форма на конюгирани естрогени в доза от 0,625–3,75 mcg на всеки 4–6 часа до пълно спиране на кървенето, с постепенно намаляване на дозата през следващите 3 дни до доза от 0,675 mg/ден, или естрадиол по подобна схема с начална доза от 4 mg/ден. След спиране на кървенето се предписват прогестогени.
• Извън кървенето, за регулиране на менструалния цикъл, се предписват конюгирани естрогени перорално в доза 0,675 mg/ден или естрадиол в доза 2 mg/ден в продължение на 21 дни със задължително добавяне на прогестерон за 12–14 дни във втората фаза на модулирания цикъл.
• В някои случаи, особено при пациенти с тежки странични ефекти, непоносимост или противопоказания за употребата на естрогени, може да се предпише само прогестерон. Наблюдавана е ниска ефикасност на ниски дози прогестерон на фона на обилно маточно кървене, предимно във втората фаза на менструалния цикъл с менорагия. На пациенти с обилно кървене се предписват високи дози прогестерон (медроксипрогестерон ацетат в доза 5-10 mg, микронизиран прогестерон в доза 100 mg или дидрогестерон в доза 10 mg), или на всеки 2 часа при животозастрашаващо кървене, или 3-4 пъти дневно при обилно, но не животозастрашаващо кървене, докато кървенето спре. След спиране на кървенето, лекарствата се предписват 2 пъти дневно по 2 таблетки за не повече от 10 дни, тъй като продължителната употреба може да причини повторно кървене. Реакцията на отнемане на прогестоген обикновено се проявява в обилно кървене, което често изисква прилагане на симптоматична хемостаза. За регулиране на менструалния цикъл при менорагия може да се предписва медроксипрогестерон в доза 5-10-20 mg/ден, дидрогестерон в доза 10-20 mg на ден или микронизиран прогестерон в доза 300 mg на ден във втората фаза (при дефицит на лутеалната фаза) или в доза съответно 20, 20 и 300 mg/ден от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл (при овулаторна менорагия). При пациентки с ановулаторно маточно кървене, прогестогените трябва да се предписват във втората фаза на менструалния цикъл на фона на постоянна употреба на естрогени. Възможно е да се използва прогестерон в микронизирана форма в дневна доза от 200 mg в продължение на 12 дни в месеца на фона на непрекъсната естрогенна терапия.

Продължаващото кървене на фона на хормонална хемостаза служи като индикация за хистероскопия за изясняване на състоянието на ендометриума.

На всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета се предписват железни препарати, за да се предотврати развитието на желязодефицитна анемия. Доказана е висока ефективност от използването на железен сулфат в комбинация с аскорбинова киселина в доза от 100 mg двувалентно желязо на ден. Дневната доза железен сулфат се избира, като се взема предвид концентрацията на хемоглобин в кръвта. Критерият за правилен избор на железни препарати при желязодефицитна анемия е развитието на ретикулоцитна криза (увеличение 3 или повече пъти на броя на ретикулоцитите 7-10 дни след началото на приема). Антианемичната терапия се провежда в продължение на поне 1-3 месеца. Железните соли трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със съпътстваща стомашно-чревна патология.

Натриевият етамзилат в препоръчителните дози има ниска ефективност при спиране на обилно маточно кървене.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хирургично лечение

Остъргване на тялото и шийката на матката (отделно) под контрола на хистероскоп се извършва много рядко при момичета. Показания за хирургично лечение са:

• остро обилно маточно кървене, което не спира въпреки лекарствената терапия;
• наличие на клинични и ултразвукови признаци на ендометриални полипи и/или цервикалния канал.

При необходимост от отстраняване на киста на яйчника (ендометриоидна, дермоидна фоликуларна или киста на жълтото тяло, персистирала повече от 3 месеца) или за уточняване на диагнозата при пациенти с обемно образувание в областта на маточните придатъци, е показана терапевтична и диагностична лапароскопия.

Обучение на пациентите

• На пациентката трябва да се осигури почивка, а при обилно кървене - почивка на легло. Необходимо е да се обясни на тийнейджърката необходимостта от задължителен преглед от акушер-гинеколог, а при обилно кървене - хоспитализация в гинекологичното отделение на болницата в първите дни на кървенето.
• Препоръчително е пациентката и нейното близко семейство да бъдат информирани за възможните усложнения и последици от невнимателното отношение към заболяването.
• Препоръчително е да се провеждат разговори, по време на които се обясняват причините за кървенето и се прави опит за облекчаване на чувството на страх и несигурност относно изхода на заболяването. На момичето, като се вземе предвид възрастта му, е необходимо да се обясни същността на заболяването и да се научи как правилно да следва медицинските указания.

По-нататъшно лечение на пациента

Пациентките с маточно кървене по време на пубертета се нуждаят от постоянно динамично наблюдение веднъж месечно, докато менструалният цикъл се нормализира, след което честотата на прегледите може да бъде ограничена до веднъж на всеки 3–6 месеца. Ултразвуково изследване на тазовите органи трябва да се извършва поне веднъж на всеки 6–12 месеца. Всички пациентки трябва да бъдат обучени в правилата за водене на менструален календар и оценка на интензивността на кървенето, което позволява да се оцени ефективността на терапията.

Пациентите трябва да бъдат информирани за целесъобразността на коригиране и поддържане на оптимално телесно тегло (както при дефицит, така и при излишък) и нормализиране на режимите на труд и почивка.

Прогноза

Повечето юноши реагират на лекарствена терапия и развиват пълен овулаторен менструален цикъл и нормална менструация през първата година.

При пациентки с маточно кървене по време на пубертета, на фона на терапия, насочена към инхибиране на образуването на СПКЯ през първите 3-5 години след менархе, рецидивите на маточно кървене са изключително редки. Прогнозата за маточно кървене по време на пубертета, свързано с патология на хемостазната система или системни хронични заболявания, зависи от степента на компенсация на съществуващите нарушения. Момичетата, които остават с наднормено тегло и имат рецидиви на маточно кървене по време на маточния период на възраст 15-19 години, трябва да бъдат включени в рисковата група за развитие на рак на ендометриума.

Най-тежките усложнения на маточните кръвоизливи в пубертета са синдромът на остра кръвозагуба, който обаче рядко води до фатален изход при соматично здрави момичета, и анемичен синдром, чиято тежест зависи от неговата продължителност и интензивността на маточното кървене в пубертета. Смъртността при юноши с маточно кървене в пубертета по-често се дължи на остра полиорганна дисфункция в резултат на тежка анемия и хиповолемия, усложнения от преливане на пълна кръв и нейните компоненти, както и развитие на необратими системни нарушения на фона на хронична желязодефицитна анемия при момичета с продължителни и повтарящи се маточно кървене.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]