Нефункционално маточно кървене при жени

Дисфункционално маточно кървене (DMC, абнормно маточно кървене) - регулаторно кървене, причинено от нарушение на функцията на една от връзките на неврохурмозното регулиране на менструалната функция. Това патологично кървене от гениталния тракт, което не е свързано с органични увреждания на органите, участващи в менструалния цикъл. Необходимо е да се обърне внимание на относителната природа на това определение, на известна конвенционалност. Първо, идеята, че органичните причини за кървене от матката не могат да бъдат открити от съществуващите диагностични методи, е напълно приемлива, и второ, ендометриалните лезии, наблюдавани в DMC, не могат да се считат за органични.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиология

Това се случва най-често при жени на възраст над 45 години (> 50% от случаите) и при юноши (20% от случаите).

[7], [8], [9]

Причини нефункциониращо маточно кървене

Дисфункционалното маточно кървене е най-честата индикация за патологично маточно кървене.

Основната причина е повишеното производство на естрогени и намаляването на производството на прогестерон. Повишеното производство на естрогени може да доведе до хиперплазия на ендометриума. В този случай ендометриума се отхвърля неравномерно, което води до обилно или продължително кървене. Ендометриалната хиперплазия, особено атипичната аденоматозна хиперплазия, предразполага към развитието на рак на ендометриума.

При повечето жени, нефункционалното маточно кървене е ановулаторно. Ановулацията обикновено е вторична, например при синдрома на поликистозните яйчници или има идиопатичен произход; Понякога причината за ановулацията може да бъде хипотиреоидизъм. При някои жени, дисфункционалното маточно кървене може да бъде ановулаторно, въпреки нормалните нива на гонадотропин; причините за такова кървене са идиопатични. Приблизително 20% от жените с ендометриоза имат дисфункционално маточно кървене с неизвестен произход.

[10]

Симптоми нефункциониращо маточно кървене

Кървенето може да се появи по-често от типичната менструация (по-малко от 21 дни по-късно - полименорея). Удължение най менструалния загуба на кръв или печалба (> 7 дни или> 80 мл) се нарича менорагия или hypermenorrhea, често вид, нередовно кървене между мензиса - метрорагия.

Дисфункционалното маточно кървене, в зависимост от началното време, е разделено на младежки, репродуктивни и климактерични. Нефункциониращото маточно кървене може да бъде овулативно и ановулаторно.

Овулационното кървене се характеризира със запазване на бифазен цикъл, но с нарушение на ритмичното производство на овариални хормони от типа:

• Скъсяване на фоликулната фаза. Има купа по време на пубертета и менопаузата. В репродуктивния период те могат да бъдат причинени от възпалителни заболявания, вторични ендокринни нарушения, вегетативна невроза. В същото време, интервалът между месеците се съкращава до 2-3 седмици, месечните се извършват според тип-хиперполименорея.

В проучването на яйчниците покачване TFD на ректалната температура (RT) по-висока от 37 ° С започва с 8-10-дневен цикъл, цитологични намазки показват скъсяване на първия етап, хистологично изследване на ендометриума секреторен трансформация дава представа за вида на недостатъчност второто фаза.

Терапията е насочена основно към елиминиране на основното заболяване. Симптоматично лечение - хемостатични (Викасол, дицинон, синтоцинон, калциеви препарати, рутин, аскорбинова киселина). В случаи на тежко кървене, перорални контрацептиви (невилон, овидон) за контрацептивни (или първоначално хемостатични - до 3-5 таблетки на ден) схема - 2-3 цикъла.

• Скъсяването на лутеалната фаза се характеризира по-често с появата на обикновено кърваво отделяне преди и след менструалния цикъл.

Според TFD на яйчниците, повишаването на ректалната температура след овулация се отбелязва само за 2-7 дни; цитологично и хистологично, липсват секреторни трансформации на ендометриума.

Лечението се състои в предписването на препаратите на жълтото тяло - гестагени (прогестерон, 17-OPK, dufaston, utero, norethisterone, norkolut).

• Удължаване на лутеалната фаза (устойчивост на жълтото тяло). Това се случва, когато функцията на хипофизната жлеза е нарушена, често се свързва с хиперпролактинемия. Клинично може да се изрази в леко забавяне на менструацията, последвано от хиперполименорея (мено-, меномерорагия).

TFD: удължаване на ректалното повишаване на температурата след овулация до 14 дни или повече; хистологично изследване на изстъргването от матката - недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума, остъргването е по-често умерено.

Лечението започва с кюретаж на лигавицата на матката, което води до спиране на кървенето (прекъсване на настоящия цикъл). В бъдеще - патогенетична терапия с допаминови агонисти (parlodel), гестагени или перорални контрацептиви.

[11], [12], [13], [14], [15]

Ановулаторно кървене

По-често има ановулаторен дисфункционален маточен кръвоизлив, характеризиращ се с липса на овулация. Цикълът е еднофазен, без да се образува функционално активно жълто тяло или липсва цикличност.

В периода на пубертета, лактацията и пременопаузата, често възникващите ановулаторни цикли могат да не бъдат придружени от патологично кървене и не изискват патогенетично лечение.

В зависимост от нивото на естроген, произвеждано от яйчниците, се различават ановулаторните цикли:

1. При недостатъчно съзряване на фоликула, който по-късно претърпява обратно развитие (атрезия). Той се характеризира с удължен цикъл, последван от продължително, продължително кървене; често се среща в младежка възраст.
2. Продължително персистиране на фоликула (Schroeder hemorrhagic metropathy). Узрелият фоликул не овулира, продължава да произвежда естроген в увеличени количества, жълтото тяло не се образува.

Болестта се характеризира с често обилно, продължително кървене до три месеца, което може да бъде предшествано от забавяне от месец до 2-3 месеца. Тя се среща по-често при жени след 30 години със съпътстващи хиперпластични процеси на целевите органи на репродуктивната система или в ранна пременопауза. Придружава се от анемия, хипотония, нарушена функция на нервната и сърдечно-съдовата система.

Диференциална диагноза: RT - еднофазна, kolpotsitologiya - намаляване или увеличаване на ефекта на естрогена, нивото на E ₂ в серума - в различни посоки, прогестерон - рязко намалява. Ултразвукът е линеен или силно удебелен (повече от 10 мм) хетерогенен ендометриум. Хистологичното изследване разкрива съответствието на ендометриума до началото на фоликуларната фаза на цикъла или неговата ясно изразена пролиферация без секреторни трансформации. Степента на пролиферация на ендометриума варира от жлезиста хиперплазия и ендометриални полипи до атипична хиперплазия (структурна или клетъчна). Острата степен на клетъчна атипия се счита за преинвазивен рак на ендометриума (клиничен етап 0). Всички пациенти с дисфункционално маточно кървене по време на репродуктивните години страдат от безплодие.

[16], [17], [18]

Диагностика нефункциониращо маточно кървене

Диагнозата на дисфункционално маточно кървене е диагноза на изключването, е възможно да подозира присъствието на пациенти с необяснима кървене от гениталния тракт. Дисфункционално маточно кървене трябва да се разграничава от смущенията, които причиняват такива кървене: бременност или нарушения, свързани с бременността (например, извънматочна бременност, спонтанен аборт), анатомични гинекологични разстройства (например, фиброиди, рак, полипи), чужди тела във влагалището, възпаление (напр. Цервицит) или нарушения в хемостазната система. Ако пациентите имат овулационно кървене, трябва да се изключат анатомичните промени.

Анамнезата и общият преглед се фокусират върху намирането на признаци на възпаление и тумор. При жени в репродуктивна възраст се изисква тест за бременност. При наличие на обилно кървене се определят хематокрит и хемоглобин. Така се изследва нивото на TGG. За да се идентифицират анатомичните промени, се извършва трансвагинална ултразвукова диагностика. За определяне на овулация или ановулаторни кървенето е необходимо да се определи нивото на прогестерон в серума; ако нивото на прогестерон или равно на 3 нг / мл или повече (9.75 ммол / л) по време на лутеалната фаза, се приема, че кървене овулация характер. За да се изключи хиперплазия или рак на ендометриума е необходимо за извършване на биопсия на ендометриума при жени на възраст над 35 години, затлъстяване, синдром на поликистозни яйчници, наличието на овулация кървене, нередовна менструация, което предполага наличие на хронична ановулаторни кървене, с дебелината на ендометриума на повече от 4 mm, съмнителни ултразвукови данни. Жените в отсъствието на горните ситуации, когато дебелината на ендометриума по-малко от 4 mm, включително пациенти с неправилна менструалния цикъл, имащи период съкращаване ановулация, е необходима допълнителна оценка. Пациенти с атипична аденоматозна хиперплазия е необходимо хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж.

Проучвания, използвани за изключване на причината за ановулаторно кървене:

• Човешки хорион гонадотропин (hCG).
• Общ кръвен тест.
• Смейте на папата.
• Ендометриален преглед.
• Функционални тестове на щитовидната жлеза и пролактина.
• Функционални тестове на черния дроб.
• Коагулация.
• Други хормонални изследвания.
• Хистологични изследвания.
• При затлъстели пациенти и при съмнение за рак на яйчниците или матката, маточните фиброми се извършват с ултразвук на тазовите органи.

[19], [20], [21], [22], [23]

Лечение нефункциониращо маточно кървене

При наличие на ановулаторен дисфункционален маточен кръвоизлив, най-ефективното приложение на пероралните контрацептивни лекарства. При тежко кървене пероралните контрацептиви могат да бъдат предписани в следното: 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 3 дни; след това 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 дни; след това 1 таблетка 2 пъти на ден в продължение на 3 дни; след това 1 таблетка веднъж дневно. При много тежко кървене естрогените могат да се прилагат в доза от 25 mg интравенозно на всеки 6-12 часа, докато кървенето се намали. След намаляване на кървенето трябва да се предпише комбинация от перорални контрацептиви само с естроген-прогестин в продължение на 3 месеца, за да се предотврати рецидив.

Ако пациентите имат противопоказания за естроген или ако след 3 месеца от лечението с орални контрацептиви не е подновена месечно и нормална бременност не е желателно, да предпише прогестин (например медроксипрогестерон 1-510 мг веднъж на ден орално за 10-14 дни всеки месец). Ако пациентът желае да забременее и кървене не е прекомерна, за предизвикване на овулация се прилага при 50 мг кломифен вътрешно пета на 9-тия ден от менструалния цикъл.

Ако нефункционалното маточно кървене не реагира на хормонална терапия, е необходима хистероскопия с отделна диагностична кюретаж. Може да се извърши хистеректомия или аблация на ендометриума.

Премахването на ендометриума е алтернатива за пациенти, които искат да избягват хистеректомия или не са кандидати за сериозна операция.

При наличие на атипична аденоматозна ендометриална хиперплазия, медроксипрогестерон ацетат се предписва за 20-40 mg перорално веднъж дневно в продължение на 36 месеца. Ако повторната ендометриална биопсия покаже подобрение на състоянието на ендометриума с хиперплазия, се предписва цикличен медроксипрогестеронов ацетат (5-10 mg перорално веднъж дневно в продължение на 10-14 дни всеки месец). Ако се желае бременност, можете да предписвате кломифен цитрат. Ако биопсията не показва ефект от лечението на хиперплазия или е отбелязана прогресията на атипичната хиперплазия, е необходима хистеректомия. При доброкачествена кистозна или аденоматозна хиперплазия на ендометриума е необходима назначаването на цикличен медроксипрогестеронов ацетат; биопсията се повтаря след около 3 месеца.