Дисфункционално маточно кървене при жени

Дисфункционалното маточно кървене (ДМК, анормално маточно кървене) е регулаторно кървене, причинено от дисфункция на едно от звената в неврохуморалната регулация на менструалната функция. Това е патологично кървене от гениталния тракт, което не е свързано с органични лезии на органите, участващи в менструалния цикъл. Необходимо е да се обърне внимание на относителния характер на това определение, на известна негова условност. Първо, напълно е възможно да се мисли, че органичните причини за маточно кървене не могат да бъдат идентифицирани чрез съществуващите диагностични методи, и второ, лезиите на ендометриума, наблюдавани при ДМК, не могат да се считат за нищо друго освен за органични.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

Среща се най-често при жени над 45-годишна възраст (>50% от случаите) и при юноши (20% от случаите).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини дисфункционално маточно кървене

Дисфункционалното маточно кървене е най-общият термин за абнормно маточно кървене.

Основната причина е повишеното производство на естрогени и намаленото производство на прогестерон. Повишеното производство на естрогени може да доведе до ендометриална хиперплазия. В този случай ендометриумът се отхвърля неравномерно, което води до обилно или продължително кървене. Ендометриалната хиперплазия, особено атипичната аденоматозна хиперплазия, предразполага към развитие на рак на ендометриума.

При повечето жени, дисфункционалното маточно кървене е ановулаторно. Ановулацията обикновено е вторична, например при синдром на поликистозни яйчници, или идиопатична; хипотиреоидизмът може понякога да причини ановулация. При някои жени, дисфункционалното маточно кървене може да бъде ановулаторно, въпреки нормалните нива на гонадотропин; причините за такова кървене са идиопатични. Около 20% от жените с ендометриоза имат дисфункционално маточно кървене с неизвестен произход.

[ 10 ]

Симптоми дисфункционално маточно кървене

Кървенето може да се появява по-често от типичната менструация (по-малко от 21 дни - полименорея). Удължаването на самата менструация или увеличената загуба на кръв (>7 дни или >80 мл) се нарича менорагия или хиперменорея, а появата на често, нередовно кървене между менструациите - метрорагия.

Дисфункционалното маточно кървене, в зависимост от времето на възникване, се разделя на ювенилно, репродуктивно и климактерично. Дисфункционалното маточно кървене може да бъде овулаторно и ановулаторно.

Овулаторното кървене се характеризира със запазване на двуфазния цикъл, но с нарушаване на ритмичното производство на яйчникови хормони от типа:

• Скъсяване на фоликуларната фаза. Среща се по-често по време на пубертета и менопаузата. По време на репродуктивния период могат да бъдат причинени от възпалителни заболявания, вторични ендокринни нарушения и вегетативна невроза. В този случай интервалът между менструациите се намалява до 2-3 седмици, а менструацията протича като хиперполименорея.

При изследване на яйчниковата ТФД, повишаването на ректалната температура (РТ) над 37°C започва на 8-10-ия ден от цикъла, цитологичните натривки показват скъсяване на 1-ва фаза, хистологичното изследване на ендометриума дава картина на секреторните трансформации от типа на недостатъчност на 2-ра фаза.

Терапията е насочена предимно към елиминиране на основното заболяване. Симптоматично лечение - хемостатично (викасол, дицинон, синтоцинон, калциеви препарати, рутин, аскорбинова киселина). При обилно кървене - перорални контрацептиви (неовлон, овидон) по контрацептивната (или първоначално хемостатична - до 3-5 таблетки на ден) схема - 2-3 цикъла.

• Скъсяването на лутеалната фаза често се характеризира с появата на обикновено малко кърваво течение преди и след менструация.

Според TFD на яйчниците, повишаване на ректалната температура след овулация се наблюдава само в продължение на 2-7 дни; цитологично и хистологично се разкрива недостатъчност на секреторните трансформации на ендометриума.

Лечението се състои в предписване на лекарства за жълтото тяло - гестагени (прогестерон, 17-OPK, дуфастон, утерозестан, норетистерон, норколут).

• Удължаване на лутеалната фаза (персистиране на жълтото тяло). Възниква при нарушена функция на хипофизната жлеза, често е свързано с хиперпролактинемия. Клинично може да се изрази като леко забавяне на менструацията, последвано от хиперполименорея (мено-, менометрорагия).

ТФД: удължаване на повишаването на ректалната температура след овулация до 14 или повече дни; хистологично изследване на остъргване от матката - недостатъчна секреторна трансформация на ендометриума, остъргването често е умерено.

Лечението започва с остъргване на маточната лигавица, което спира кървенето (прекъсване на текущия цикъл). След това - патогенетична терапия с допаминови агонисти (парлодел), гестагени или перорални контрацептиви.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ановулаторно кървене

По-често се среща ановулаторно дисфункционално маточно кървене, характеризиращо се с липса на овулация. Цикълът е еднофазен, без образуване на функционално активно жълто тяло или липсва цикличност.

По време на пубертета, лактацията и пременопаузата, често срещаните ановулаторни цикли може да не са съпроводени с патологично кървене и да не изискват патогенетична терапия.

В зависимост от нивото на естрогени, произвеждани от яйчниците, се разграничават ановулаторни цикли:

1. С недостатъчно узряване на фоликула, който впоследствие претърпява обратно развитие (атрезия). Характеризира се с удължен цикъл, последван от оскъдно, продължително кървене; често се среща при ювенилни екземпляри.
2. Дългосрочно персистиране на фоликула (хеморагична метропатия на Шрьодер). Зрелият фоликул не овулира, продължавайки да произвежда естрогени в повишени количества, жълтото тяло не се образува.

Заболяването често се характеризира с обилно, продължително кървене до три месеца, което може да бъде предшествано от забавяне на менструацията до 2-3 месеца. Среща се по-често при жени над 30-годишна възраст със съпътстващи хиперпластични процеси на целевите органи на репродуктивната система или в ранна пременопауза. Съпътства се от анемия, хипотония и дисфункция на нервната и сърдечно-съдовата система.

Диференциална диагноза: РТ - еднофазна, колпоцитология - намалено или повишено естрогенно влияние, серумно ниво на Е2 _- многопосочно, прогестерон - рязко намален. Ултразвук - линеен или рязко удебелен (повече от 10 мм) хетерогенен ендометриум. Хистологичното изследване разкрива съответствието на ендометриума с настъпването на фоликуларната фаза на цикъла или изразената му пролиферация без секреторни трансформации. Степента на пролиферация на ендометриума варира от жлезиста хиперплазия и ендометриални полипи до атипична хиперплазия (структурна или клетъчна). Тежката клетъчна атипия се счита за преинвазивен рак на ендометриума (клиничен стадий 0). Всички пациентки с дисфункционално маточно кървене в репродуктивна възраст страдат от безплодие.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика дисфункционално маточно кървене

Диагнозата дисфункционално маточно кървене е диагноза на изключване и може да се има предвид при пациенти с необяснимо вагинално кървене. Дисфункционалното маточно кървене трябва да се диференцира от нарушения, които причиняват такова кървене: бременност или свързани с бременността нарушения (напр. извънматочна бременност, спонтанен аборт), анатомични гинекологични нарушения (напр. фиброми, рак, полипи), чужди тела във влагалището, възпалителни процеси (напр. цервицит) или нарушения на хемостатичната система. Ако пациентите имат овулаторно кървене, трябва да се изключат анатомични промени.

Анамнезата и физикалният преглед се фокусират върху откриване на признаци на възпаление и тумор. При жени в репродуктивна възраст е необходим тест за бременност. При обилно кървене се определят хематокрит и хемоглобин. Изследва се и нивото на TGG. Извършва се трансвагинална ултрасонография за откриване на анатомични промени. За да се определи ановулаторно или овулаторно кървене, се определят нивата на серумния прогестерон; ако нивото на прогестерон е 3 ng/ml или повече (9,75 nmol/l) по време на лутеалната фаза, се приема, че кървенето е овулаторно. За да се изключи ендометриална хиперплазия или рак, е необходимо да се извърши ендометриална биопсия при жени над 35-годишна възраст, при затлъстяване, при синдром на поликистозни яйчници, при наличие на овулаторно кървене, нередовна менструация, предполагаща наличие на хронично ановулаторно кървене, с дебелина на ендометриума повече от 4 mm, със съмнителни ултразвукови данни. При жени без горепосочените ситуации с дебелина на ендометриума по-малка от 4 mm, включително пациенти с нередовен менструален цикъл, със съкратен период на ановулация, не се изисква допълнително изследване. При пациенти с атипична аденоматозна хиперплазия е необходимо да се извърши хистероскопия и отделно диагностично кюретаж.

Тестове, използвани за изключване на причината за ановулаторно кървене:

• Човешки хорион гонадотропин (hCG).
• Пълна кръвна картина.
• Папаниколау (цитонамазка).
• Ендометриален преглед.
• Функционални тестове на щитовидната жлеза и пролактина.
• Тестове за чернодробна функция.
• Коагулограма.
• Други хормонални изследвания.
• Хистологични изследвания.
• При пациенти със затлъстяване и със съмнение за рак на яйчниците или матката, маточни фиброми се извършва ултразвуково изследване на тазовите органи.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение дисфункционално маточно кървене

При наличие на ановулаторно дисфункционално маточно кървене, най-ефективното приложение на перорални контрацептиви е. При обилно кървене, пероралните контрацептиви могат да се предписват по следния режим: 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 3 дни; след това 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 дни; след това 1 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 3 дни; след това 1 таблетка 1 път дневно. При много обилно кървене, естрогени могат да се предписват по 25 mg интравенозно на всеки 6-12 часа, докато кървенето намалее. След намаляване на кървенето, трябва да се предписва комбинация от перорални контрацептиви, съдържащи естроген и прогестин, в продължение на 3 месеца, за да се предотврати рецидив.

Ако пациентките имат противопоказания за употребата на естрогени или ако нормалната менструация не се възобнови след 3 месеца терапия с перорални контрацептиви и не се желае бременност, се предписва прогестин (например медроксипрогестерон 510 mg веднъж дневно перорално в продължение на 10-14 дни всеки месец). Ако пациентката желае да забременее и кървенето не е обилно, се предписва кломифен 50 mg перорално от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл за предизвикване на овулация.

Ако дисфункционалното маточно кървене не се повлиява от хормонална терапия, е необходима хистероскопия с отделно диагностично кюретаж. Може да се извърши хистеректомия или ендометриална аблация.

Ендометриалната аблация е алтернатива за пациенти, които желаят да избегнат хистеректомия или които не са кандидати за голяма операция.

При наличие на атипична аденоматозна ендометриална хиперплазия, медроксипрогестерон ацетат се предписва в доза 20-40 mg перорално веднъж дневно в продължение на 36 месеца. Ако повторна вътрематочна биопсия разкрие подобрение в състоянието на ендометриума при хиперплазия, се предписва цикличен медроксипрогестерон ацетат (5-10 mg перорално веднъж дневно в продължение на 10-14 дни от всеки месец). Ако се желае бременност, може да се предпише кломифен цитрат. Ако биопсията не покаже ефект от лечението на хиперплазия или се наблюдава прогресия на атипичната хиперплазия, трябва да се извърши хистеректомия. При доброкачествена кистозна или аденоматозна ендометриална хиперплазия трябва да се предпише цикличен медроксипрогестерон ацетат; биопсията се повтаря след приблизително 3 месеца.