Извънматочна бременност

Извънматочната бременност не може да се донесе до термин и в крайна сметка се разкъсва или регресира. При извънматочна бременност имплантацията се случва извън маточната кухина - във фалопиевата тръба (в интрамуралната ѝ част), шийката на матката, яйчника, корема или таза. Ранните симптоми и признаци включват тазова болка, вагинално кървене и чувствителност при движение на шийката на матката. Може да възникне синкоп или хеморагичен шок, ако тръбата се разкъса. Диагнозата се основава на нивата на бета-hCG и ултразвуково изследване. Лечението е лапароскопска или отворена хирургия или интрамускулен метотрексат. [ 1 ]

Епидемиология

Честотата на извънматочна бременност (общо 2/100 диагностицирани бременности) се увеличава с увеличаване на възрастта на майката. Други рискови фактори включват анамнеза за тазово-възпалително заболяване (особено причинено от Chlamydia trachomatis), операция на маточните тръби, предишни извънматочни бременности (рискът от рецидив е 10%), тютюнопушене, излагане на диетилстилбестрол и предишни индуцирани аборти. Честотата на бременности с вътрематочно спирале (ВМС) е ниска, но приблизително 5% от тези бременности са извънматочни. Както извънматочната, така и вътрематочната бременност се срещат само при 1 на 10 000–30 000 бременности, но са по-чести сред жени, които са имали индукция на овулацията или асистирани репродуктивни технологии като ин витро оплождане и интрафалопиен трансфер на гамети (GIFT); в такива случаи вероятността за споменатата извънматочна бременност е 1% или по-малко.

Според наличните данни, 95% от извънматочните бременности се развиват в ампулата, фунията и провлака на фалопиевите тръби. Рядко имплантация се случва в шийката на матката, върху белега от цезаровото сечение, в яйчниците, в коремната кухина и в малкия таз. Руптурата на извънматочна бременност води до кървене, което може да бъде постепенно или достатъчно интензивно, за да причини хеморагичен шок. Интраперитонеалната кръв причинява перитонит.

Честотата на извънматочна бременност в общата популация се оценява на 1 до 2% и на 2 до 5% при пациенти, използвали асистирани репродуктивни технологии.[ 2 ] Извънматочните бременности с имплантация извън фалопиевата тръба представляват по-малко от 10% от всички извънматочни бременности.[1] Извънматочната бременност в белег от цезарово сечение се среща при 4% от всички извънматочни бременности и при 1 на 500 бременности при жени, които са имали поне едно цезарово сечение.[ 3 ] Интерстициалната извънматочна бременност се среща в приблизително 4% от всички места на извънматочна имплантация и има заболеваемост и смъртност до 7 пъти по-висока от други места на извънматочна имплантация.

Рискови фактори

Рисковите фактори, свързани с извънматочна бременност, включват по-напреднала възраст на майката, тютюнопушене, анамнеза за извънматочна бременност, увреждане на маточните тръби или операция на маточните тръби, предишни тазови инфекции, излагане на DES, употреба на вътрематочна спирала и асистирани репродуктивни технологии.

По-напредналата възраст носи риск от извънматочна бременност. По-старите фалопиеви тръби е вероятно да имат относително намалена функция, което предразполага към забавен транспорт на яйцеклетки. При жени с предишна извънматочна бременност рискът е десет пъти по-висок, отколкото в общата популация. Жените, планиращи ин витро оплождане, имат повишен риск от развитие на извънматочна бременност с едновременна вътрематочна бременност, т.нар. хетеротипна бременност. Рискът се оценява на 1:100 при жени, планиращи ин витро оплождане. Рискът от развитие на хетеротопна бременност се оценява на 1:100 при жени, търсещи ин витро оплождане.

Симптоми Извънматочна бременност

Симптомите на извънматочна бременност варират. Повечето пациенти съобщават за болка в таза, понякога спазми, вагинално кървене или и двете. Менструацията може да отсъства или да се появи навреме. Руптурата се характеризира с внезапна, силна болка, придружена от припадък или симптоми и признаци на хеморагичен шок или перитонит. Бързото кървене е по-вероятно при извънматочна бременност в рудиментарния рог на матката.

Може да има чувствителност при движение на шийката на матката, едностранна или двустранна чувствителност на аднексите или подуване на аднексите. Матката може да е леко уголемена, но уголемяването е по-малко от очакваното въз основа на датата на последната менструация.

Усложнения и последствия

Жени, които се явяват в ранна бременност и имат тестове, предполагащи извънматочна бременност, са изложени на риск от нарушена жизнеспособност на плода, когато са лекувани с метотрексат.[ 4 ] Жените, които получават еднократна доза метотрексат, са изложени на висок риск от неуспех на лечението, ако нивата на hCG не намалеят с 15% до 4-ия до 7-ия ден, което налага втори курс на лечение. Жени, които се явяват с вагинално кървене и тазова болка, могат да бъдат диагностицирани с текущ аборт, ако извънматочната бременност е локализирана в шийката на матката. Пациентката може да има извънматочна бременност и по този начин ще бъде изложена на риск от кръвоизлив и потенциална хемодинамична нестабилност, когато се извърши дилатация и кюретаж. Усложненията от лечението се простират до неуспех на лечението, тъй като жените могат да се явяват с или да развият хемодинамична нестабилност, което може да доведе до смърт въпреки ранните хирургични интервенции.

Диагностика Извънматочна бременност

Трансвагиналният ултразвук е ключът към диагностицирането на предполагаема извънматочна бременност. Необходими са серийни изследвания с трансвагинален ултразвук, измервания насерумния hCG или и двете, за да се потвърди диагнозата. Първият маркер за вътрематочна бременност при ултразвук е малка кухина, ексцентрично разположена в децидуата. Около кухината се образуват два пръстена от тъкан, което я прави признак за "двойна децидуална обвивка". Този признак обикновено става видим на 5-та гестационна седмица при коремен ултразвук. Жълтъкът става видим по това време, но за идентифицирането му е необходим трансвагинален ултразвук. Ембрионалният полюс става видим при трансвагинален преглед около 6-та гестационна седмица. Маточните фиброми или високият индекс на телесна маса могат да ограничат точността на ултразвука за откриване на ранна вътрематочна бременност. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) може да бъде полезен в екстремни случаи, като например наличието на големи обструкциониращи маточни фиброми; неговата чувствителност и специфичност обаче изискват допълнително проучване, а потенциалните рискове от експозиция на гадолиниев контраст изискват внимание.

Най-доброто диагностично потвърждение на извънматочна бременност е чрез откриване на сърдечен ритъм на плода извън маточната кухина чрез ултразвук. Липсата на забележим сърдечен ритъм на плода може да бъде подвеждаща; обаче, сърдечен ритъм на плода не се развива във всички случаи на извънматочна бременност. Допълнителни характеристики на извънматочната бременност включват откриване на жълтъчен сак със или без жълтъчен сак на екстраутеринно място или откриване на сложна аднексална маса, различна от типичния вид на хеморагичен жълто тяло. Когато радиологичното изследване не потвърди адекватно наличието на извънматочна бременност, директната визуализация на подозрителната маса може да се осъществи чрез диагностична лапароскопия. Директната лапароскопия може да пропусне много малки извънматочни бременности, цервикални бременности или такива, разположени в белег от цезарово сечение.

Извънматочна бременност се подозира при всяка жена в репродуктивна възраст с тазова болка, вагинално кървене или необясним синкоп или хеморагичен шок, независимо от сексуалната, контрацептивната и менструалната анамнеза. Клиничният преглед (включително тазов преглед) не е достатъчно информативен. Диагнозата изисква определяне на hCG в урината, този метод е чувствителен при откриване на бременност (извънматочна и вътрематочна) в 99% от случаите. Ако тестът за hCG в урината е отрицателен и извънматочната бременност не е потвърдена от клинични данни и симптомите не се повтарят или влошават, тогава не се провеждат допълнителни изследвания. Ако тестът за урината е положителен или клиничният преглед показва извънматочна бременност, тогава трябва да се извърши количествено определяне на hCG в серума и ултрасонография на таза. Ако количественият показател е по-малък от 5 mIU/ml, тогава извънматочната бременност може да се изключи. Ултрасонографските находки, предполагащи извънматочна бременност (съобщавани в 16-32%), включват сложна (смесена твърда и кистозна) маса, особено в аднексите; свободна течност в тазовата област; и липса на гестационен сак в матката при трансвагинално изследване, особено ако нивото на hCG е по-високо от 1000-2000 mIU/mL. Липсата на вътрематочен сак с нива на hCG по-високи от 2000 mIU/mL показва наличието на извънматочна бременност. Използването на трансвагинална и цветна доплерова ултрасонография може да подобри диагнозата.

Ако извънматочната бременност е малко вероятна и пациентката е компенсирана, могат да се правят серийни измервания на hCG в амбулаторни условия. Нивото обикновено се удвоява на всеки 1,4-2,1 дни до 41-ия ден; при извънматочна бременност (и при аборти) стойностите може да са по-ниски от очакваното по това време и обикновено не се удвояват толкова бързо. Ако първоначалната оценка или серийните измервания на hCG предполагат извънматочна бременност, може да се наложи диагностична лапароскопия, за да се потвърди. Ако диагнозата е неясна, може да се измери нивото на прогестерон; ако е 5 ng/mL, жизнеспособна вътрематочна бременност е малко вероятна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференциална диагноза

Важни диференциални диагнози, които трябва да се имат предвид при извънматочна бременност, включват вътрешен овариален торсион, тубо-овариален абсцес, апендицит, хеморагичен жълт корпус, руптура на яйчниковата киста, заплашващ аборт, непълен аборт, тазово-възпалително заболяване и пикочни камъни. Анамнезата и хемодинамичният статус на пациента при клинично представяне ще повлияят на реда на тези диференциални диагнози, както и на необходимите тестове за изключване на тези диагнози.

Лечение Извънматочна бременност

Метотрексат, прилаган интрамускулно или лапароскопски, е безопасно и ефективно лечение за хемодинамично стабилни жени с извънматочна бременност. Решението за това кой метод да се използва се ръководи от клиничната картина на пациентката, лабораторните и радиологичните данни и информирания избор на пациента след обмисляне на рисковете и ползите от всяка процедура. Пациентки с относително ниски нива на hCG могат да се възползват от протокол с еднократна доза метотрексат. Пациентки с по-високи нива на hCG може да се нуждаят от двудозови схеми. Има литература, показваща, че лечението с метотрексат не повлиява неблагоприятно яйчниковия резерв или фертилитета. Нивата на hCG трябва да се наблюдават, докато се достигнат нива без бременност след приложение на метотрексат.

Провежда се и лечение на хеморагичен шок; хемодинамично нестабилните пациенти се нуждаят от незабавна лапаротомия. При компенсирани пациенти обикновено се извършва лапароскопска хирургия; понякога обаче се налага лапаротомия. Когато е възможно, се извършва салпинготомия, обикновено с електрохирургично устройство или лазер, за да се запази тръбата и оплодената яйцеклетка да се евакуира. Салпингектомията е показана в случаи на повтаряща се извънматочна бременност и в случаи на бременност по-голяма от 5 см, когато тръбите са силно увредени и когато не се планира бъдещо раждане. Отстраняването само на непоправимо увредената част от тръбата увеличава шанса възстановяването на тръбата да възстанови фертилитета. Тръбата може да бъде поправена по време на операцията или не. След бременност в рудиментарен рог на матката, тръбата и засегнатият яйчник обикновено се запазват, но понякога възстановяването не е възможно и е необходима хистеректомия.

Хирургично лечение на извънматочна бременност е показано, когато метотрексат не може да се използва (напр. когато нивата на hCG са >15 000 mIU/mL) или когато употребата му е неефективна. Хирургично лечение е необходимо, когато пациентите имат някое от следните: признаци на интраабдоминално кървене, симптоми, предполагащи продължаваща дисекционна извънматочна маса, или хемодинамична нестабилност.

Хирургичното лечение, включително салпингостомия или салпингектомия, трябва да се ръководи от клиничното състояние, степента на увреждане на маточните тръби и желанието за запазване на бъдещата репродуктивна функция. С прости думи, салпингектомията включва отстраняване на фалопиева тръба, частично или напълно. Салпингостомията или салпинготомията включва отстраняване на извънматочна бременност чрез разрез във фалопиевата тръба, оставяйки я на място.

Прогноза

Извънматочната бременност е фатална за плода, но ако се лекува преди разкъсване, майчината смъртност е много рядка. В Съединените щати извънматочната бременност е причина за 9% от смъртните случаи на майките, свързани с бременността.

Пациентки с относително ниски нива на бета-hCG вероятно имат по-благоприятна прогноза по отношение на успешното лечение с еднократна доза метотрексат.[ 9 ] Колкото по-напреднала е извънматочната бременност, толкова по-малка е вероятността терапията с еднократна доза метотрексат да е достатъчна. Пациентки, които се явяват по спешност или с хемодинамична нестабилност, са изложени на по-висок риск от влошаване, като хеморагичен шок или други усложнения в периоперативния период. Прогнозата ще зависи от ранното разпознаване и навременната интервенция. Резултатите от фертилитета при запазване на маточните тръби остават противоречиви, като някои данни не показват значителна разлика в честотата на вътрематочна бременност при сравняване на салпингектомия и консервативно лечение на маточните тръби.[ 10 ]

Източници

1. Панели Д.М., Филипс Ч.Х., Брейди П.К. Честота, диагностика и лечение на тубарна и нетрубна извънматочна бременност: преглед. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Карузи Д. Бременност с неизвестна локализация: Оценка и лечение. Semin Perinatol. 2019 март;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Бременност с цезарово сечение: Систематичен преглед на възможностите за лечение. J Minim Invasive Gynecol. 2017 септември-октомври;24(6):915-925.
4. Чукус А, Тирада Н, Рестрепо Р, Реди Н.И. Нечести места на имплантация при извънматочна бременност: Мислене отвъд сложната аднексална маса. Рентгенография. 2015 май-юни;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Метотрексатът не повлиява яйчниковия резерв или последващите резултати от асистирани репродуктивни технологии. J Assist Reprod Genet. 2016 май;33(5):647-656.
6. Бюлетини по практика на Комитета по акушерство и гинекология на Американския колеж по акушерство и гинекология - Гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 193: Извънматочна бременност с маточните тръби. Obstet Gynecol. 2018 март;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Райт JD. Различия в управлението на извънматочна бременност. Am J Obstet Gynecol. 2017 юли;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Диагностични протоколи за лечение на бременност с неизвестна локализация: систематичен преглед и мета-анализ. BJOG. 2019 януари;126(2):190-198.
9. Акушерство: национално ръководство / ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински. - 2-ро издание, преработено и допълнително - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.