Хроничен панкреатит: лекарствено и хирургично лечение

Целите на лечението на хроничен панкреатит са:

• Намаляване на клиничните прояви на заболяването (синдром на болка, синдром на екзокринна недостатъчност и др.).
• Предотвратяване на усложнения.
• Предотвратяване на рецидив.

По време на обостряне на хроничен панкреатит, основните лечебни мерки са насочени към облекчаване на тежестта на възпалителния процес и инактивиране на панкреатичните ензими. По време на ремисия лечението се ограничава главно до симптоматична и заместителна терапия. [ 1 ]

При тежко обостряне на хроничен панкреатит, лечението, както и при остър панкреатит, задължително се провежда в болница (в интензивното отделение, в хирургичното или гастроентерологичното отделение). Следователно, при първите сравнително ясни признаци на обостряне на заболяването, пациентът трябва да бъде хоспитализиран, тъй като е изключително трудно да се предвиди по-нататъшното развитие на заболяването, докато пациентът е у дома, без постоянно медицинско наблюдение и навременна корекция на лечебните мерки, т.е. прогнозата е непредсказуема. [ 2 ]

Обикновено се предписва студ в епигастралната област и левия хипохондриум (гумен „балон“ с лед) или се провежда така наречената локална стомашна хипотермия в продължение на няколко часа.

През първите 2-3 дни панкреасът се нуждае от „функционална почивка“. За тази цел на пациентите се предписва гладуване и се разрешава да пият само течност в количество 1-1,5 л/ден (200-250 мл 5-6 пъти дневно) под формата на минерална вода Боржоми, Джермук и др., подобна по състав, топла, без газове, на малки глътки, както и слаб чай, отвара от шипка (1-2 чаши на ден). Често се налага да се прибягва до постоянна транссондова (по-добре е да се използва тънка трансназална сонда) аспирация на стомашен сок (особено ако няма ефект в първите часове от други терапевтични мерки и има анамнестични данни за стомашна хиперсекреция при предишни изследвания), тъй като солната киселина на стомашния сок, постъпвайки в дванадесетопръстника и действайки върху лигавицата му чрез освобождаване на секретин, стимулира панкреатичната секреция, т.е. условията на „функционална почивка“ на панкреаса, въпреки въздържанието на пациента от прием на храна, не се наблюдават. Като се има предвид, че когато пациентът лежи по гръб, стомашният сок се натрупва главно в тялото и фундуса на стомаха, именно в тези части трябва да се монтират аспирационните отвори на сондата. Контролът на правилното монтиране на сондата се осъществява чрез оценка на дължината на вкараната част на сондата или рентгенологично (препоръчително е да се използват рентгеноконтрастни сонди за тази цел), както и чрез „успеха“ на аспирацията на киселинно стомашно съдържимо. Независимо дали се аспирира стомашен сок или не, на пациентите се предписват антиациди 5-6 пъти дневно (смес на Бърдж, Алмагел, антиацидно-адстрингентна смес със следния състав: каолин - 10 g, калциев карбонат, магнезиев оксид и бисмутов субнитрат по 0,5 g - прахът се приема като суспензия в топла вода - 50-80 ml - или се прилага през сонда, или се дава на пациента да пие бавно, на малки глътки) или други лекарства, които свързват солната киселина на стомашния сок. Ако пациентът е подложен на постоянна аспирация на стомашен сок, тя се спира временно за времето на приема на антиацида и за още 20-30 минути. [ 3 ]

Напоследък, за потискане на стомашната секреция, се използват блокери на H2-рецепторите, които имат мощен антисекреторен ефект: циметидин (беломет, хистодил, тагамет, цинамет и др.) и по-нови лекарства - ранитидин (зантак) и фамотидин.

Циметидин (и неговите аналози) се предписват перорално по 200 mg 3 пъти дневно и 400 mg през нощта, така че дневната му доза е 1 g за човек с тегло около 65-70 kg. Съществуват форми на тези лекарства за интрамускулно и интравенозно приложение, което е за предпочитане при обостряне на панкреатит (например ампули хистодил с 2 ml 10% разтвор). Ранитидин се предписва по 150 mg 2 пъти дневно или еднократна доза от 300 mg през нощта, фамотидин по 20 mg 2 пъти дневно или еднократна доза през нощта; при остър панкреатит и обостряне на хроничен панкреатит е за предпочитане парентералното им приложение. Употребата на соматостатин при лечение на обостряния на хроничен панкреатит се счита за обещаваща, но са необходими допълнителни изследвания в тази област.

Следните комбинирани схеми на лечение се използват за екзокринна недостатъчност на панкреаса: ензими, антиациди, антихолинергици и блокери на H2-рецепторите. [ 4 ]

• I. Ензимен + антиациден препарат.
• II. Ензимен препарат + блокер на H2-рецепторите (циметидин, ранитидин и др.).
• III. Ензим + антиацидно лекарство + блокер на H2-рецепторите.
• IV. Ензимен препарат + блокер на H2-рецепторите + антихолинергично лекарство.

За същата цел, както и за облекчаване на болката, на пациентите често се предписват антихолинергични лекарства (атропин сулфат 0,5-1 ml 0,1% разтвор подкожно, метацин 1-2 ml 0,1% разтвор подкожно, платифилин 1 ml 0,2% разтвор няколко пъти дневно подкожно, гастроцепин или пирензепин - 1 ампула интрамускулно или интравенозно и др.). За да се „премахне отока“ на панкреаса в острия период на заболяването, често се препоръчва предписването на диуретици и въпреки че в литературата няма достатъчно убедителни данни по този въпрос (публикуват се много противоречиви доклади), тези препоръки все пак, според нас, заслужават внимание. П. Банкс (1982), известен американски специалист по панкреатични заболявания, особено препоръчва използването на диакарб при оточната форма на панкреатит не само като диуретик, но и като лекарство, което също намалява стомашната секреция.

Облекчаване на болката при обостряне на панкреатит се постига чрез предписване предимно на антихолинергични и миотропни спазмолитици (но-шпа, папаверин хидрохлорид), за да се отпусне сфинктерът на хепатопанкреатичната ампула, да се намали налягането в каналната система и да се улесни потокът на панкреатичен сок и жлъчка от каналите в дванадесетопръстника. Някои гастроентеролози препоръчват употребата на нитроглицерин и други нитропрепарати, които също отпускат сфинктера на хепатопанкреатичната ампула. Трябва да се отбележи, че нитроглицеринът се използва от сравнително дълго време и често успешно от лекарите в спешната помощ за облекчаване на пристъп (поне временно) на холелитиаза. Еуфилин ефективно намалява тонуса на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула, когато се прилага интрамускулно (1 ml 24% разтвор) или интравенозно (10 ml 2,4% разтвор в 10 ml 20% разтвор на глюкоза).

При упорита и доста силна болка се прилага допълнително аналгин (2 ml 50% разтвор) или баралгин (5 ml), често в комбинация с прилагането на антихистамини: дифенхидрамин 2 ml 1% разтвор, супрастин 1-2 ml 2% разтвор, тавегил 2 ml 0,1% разтвор или други лекарства от тази група. Антихистамините, освен основния си ефект, имат и седативен, лек хипнотичен (особено дифенхидрамин) и антиеметичен ефект, което е много полезно в този случай. Само ако няма ефект, се прибягва до помощта на наркотични аналгетици (промедол), но в никакъв случай не се прилага морфин, тъй като той засилва спазма на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула.

С цел детоксикация се прилага хемодеза интравенозно; при силно, трудно спиращо се повръщане настъпват хипохидратация и хиповолемия, което от своя страна влошава кръвоснабдяването на панкреаса и допринася за прогресията на заболяването. В тези случаи, освен хемодеза, се прилагат и албуминови разтвори, плазма и други плазмозаместващи течности.

Широкоспектърните антибиотици в сравнително големи дози (ампицилин 1 g 6 пъти дневно перорално, гентамицин 0,4-0,8 mg/kg 2-4 пъти дневно интрамускулно и др.) се използват широко при обостряния на хроничен панкреатит. Според много гастроентеролози обаче антибактериалната терапия при остър панкреатит и обостряния на хроничен панкреатит в повечето случаи не подобрява клиничния ход на заболяването и чрез предписването им може да се разчита само на предотвратяване на инфекция на некротични маси и предотвратяване на образуването на абсцеси. [ 5 ], [ 6 ]

При деструктивен панкреатит се препоръчват и цитостатици (5-флуороурацил, циклофосфамид и др.), особено при регионално приложение в цьолиакия. В случаи на тотална панкреатична некроза и гнойни усложнения приложението им е противопоказано. [ 7 ]

Накрая, последната линия на лечение на панкреатит е потискането на активността на панкреатичните ензими с помощта на интравенозно прилагани антиензимни лекарства: трасилол, контрикал или гордокс. В момента тяхната ефективност се отрича от мнозина, въпреки че може би с времето, с по-ясно дефиниране на показанията за тяхното приложение, те ще се окажат полезни при определени форми на заболяването и в ранните му стадии. Някои автори съобщават за успешното приложение на перитонеална диализа в особено тежки случаи с цел отстраняване на активирани панкреатични ензими и токсични вещества от коремната кухина.

Някои гастроентеролози са лекували успешно обостряния на хроничен панкреатит с хепарин (10 000 IU дневно) или аминокапронова киселина (150-200 ml 5% разтвор интравенозно чрез капково вливане, за курс от 10-20 инфузии), но тези данни изискват допълнителна проверка. Употребата на кортикостероидни хормони, препоръчвана от някои гастроентеролози, едва ли е оправдана според много други.

Всички тези мерки се прилагат в първите часове на обостряне на заболяването; ако няма ефект, лекарят трябва да потърси обяснение за това, да изключи възможни усложнения и да реши целесъобразността на хирургичното лечение на заболяването. [ 8 ], [ 9 ]

В случаи на успешна терапия и отшумяване на симптомите на обостряне, стомашната аспирационна тръба може да се отстрани след 1-1,5-2 дни, но лечението с антиациди и H2-рецепторни блокери продължава. Приемът на храна е разрешен на много малки порции 5-6 пъти на ден (диета тип 5п, включваща слузести зърнени супи, прецедена каша на вода, малко количество протеинов омлет, прясно приготвено извара, месно суфле от постно месо и др.). Тази диета е нискокалорична, с рязко ограничаване на мазнините, механично и химически щадяща. В следващите дни диетата постепенно и малко по малко се разширява, като се отчита по-нататъшната динамика на заболяването, но се забраняват мазни, пържени, пикантни ястия и продукти, които предизвикват силно стимулиране на секрецията на храносмилателни сокове. В следващите дни дозите на прилаганите лекарства се намаляват, някои от тях се отменят, оставяйки само антиациди и H2-рецепторни блокери за 2-3 седмици, а при показания и за по-дълъг период. В повечето случаи стабилизирането на състоянието на пациента се постига в рамките на 1-1,5-2 седмици от началото на лечението.

Основната цел на всички лечебни мерки за хроничен панкреатит в стадий на ремисия е постигане на пълно излекуване на заболяването (което не винаги е възможно при продължително заболяване - 5-10 години или повече), предотвратяване на рецидиви на заболяването, а ако пълното излекуване не е възможно, тогава елиминиране (доколкото е възможно) на неговите симптоми, които причиняват страдание на пациентите.

От изключителна важност е елиминирането на етиологичния фактор на заболяването. При алкохолен панкреатит това са спешни, обосновани препоръки за спиране на употребата на алкохол, обяснение на пациентите за вредата от него и, ако е необходимо, лечение на алкохолизъм. При т.нар. холецистопанкреатит, консервативното или хирургичното лечение на холецистит, холелитиаза, се извършва. [ 10 ]

От изключителна важност е регулирането на храненето и спазването на определена диета - ограничаване или пълно елиминиране от храната на продукти, които рязко стимулират функциите на панкреаса (елиминиране от диетата на животински мазнини, особено свинска, овча мас, пържени, пикантни ястия, силни месни супи, бульони и др.).

Патогенетичните методи за лечение понастоящем не са добре разработени. Препоръките за употреба на кортикостероиди за тази цел трябва да се приемат с повишено внимание; употребата им е оправдана главно в случаи на надбъбречна недостатъчност.

В периода на ремисия на хроничния панкреатит някои пациенти се чувстват доста задоволително (някои пациенти с I стадий на заболяването и отделни пациенти с II стадий); много пациенти все още имат някои симптоми на страдание (болка, диспептични разстройства, прогресивна загуба на тегло и др.). В някои случаи се отбелязват само субективни признаци на заболяването, в други - промени, разкрити от лекаря или чрез специални методи на изследване (главно това са пациенти с II стадий и особено с III стадий на заболяването). Във всички случаи е необходим диференциран, индивидуализиран избор на лечебни мерки.

Съветите, периодично срещани в медицинската литература, за използване на т. нар. имуномодулатори при хроничен панкреатит (някои автори препоръчват левамизол, тактивин и др.), очевидно също трябва да се приемат с голямо внимание. Първо, далеч не винаги е ясно коя „имунологична връзка“ в патогенезата на хроничния панкреатит трябва да се повлияе (и как). Второ, в тези случаи са необходими максимално възможни имунологични изследвания и динамичен имунологичен контрол в момента - всичко това все още е много трудно за прилагане на практика.

В периода на ремисия на заболяването, въпреки относително доброто общо здравословно състояние на редица пациенти, а в някои случаи дори пълна или почти пълна липса на симптоми на заболяването, пациентите с хроничен панкреатит трябва стриктно да спазват режима на хранене (5-6 пъти на ден). Препоръчително е да се храните точно „по график“ по едно и също време, с приблизително равни интервали от време между всяко хранене. Необходимо е категорично да предупредите пациентите за необходимостта от много старателно дъвчене на храната. Някои относително твърди храни (твърди ябълки, твърдо сварено месо и др.) трябва да се препоръчва да се консумират нарязани (намачкани или смлени).

Като се има предвид, че хроничният панкреатит често причинява ендокринна панкреатична недостатъчност (вторичен захарен диабет), с превантивна цел пациентите с хроничен панкреатит трябва да бъдат посъветвани да ограничат (или още по-добре, да елиминират) „най-простите“ въглехидрати в диетата си – моно- и дизахариди, предимно захар. [ 11 ]

Ако няма симптоми на заболяването и пациентът се чувства добре, не е необходима специална лекарствена терапия.

При лекарствената терапия на хроничен панкреатит се стремят да се постигнат следните основни цели:

1. облекчаване на болката в панкреаса, която в някои случаи е доста мъчителна;
2. нормализиране на храносмилателните процеси в тънките черва, нарушени поради липса на панкреатични ензими;
3. нормализиране или поне известно подобрение на процесите на абсорбция в тънките черва;
4. компенсация за недостатъчна чревна абсорбция чрез интравенозно (капково) приложение на албумин, плазма или специални комплексни лекарства за парентерално хранене (съдържащи есенциални аминокиселини, монозахариди, мастни киселини, есенциални йони и витамини);
5. компенсация за ендокринна панкреатична недостатъчност (ако възникне).

При едематозната форма на хроничен панкреатит, диуретици (диакарб, фуроземид, хипотиазид - в нормални дози), верошпирон са включени в комплекса от терапевтични мерки. Курсът на лечение е 2-3 седмици.

В случаите, когато пациенти с хроничен панкреатит се оплакват от болка в лявото подребрие (вероятно причинена от увреждане на панкреаса), трябва да се опита да се установи дали тя е причинена от оток (и следователно уголемяване) на панкреаса, разтягане на неговата капсула, хронично периневрално възпаление, слънчев излив или запушване на главния канал от камък. В зависимост от причината се избират подходящи лекарства. В случай на запушване на главния канал от камък или спазъм на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула се предписват антихолинергични и миотропни спазмолитични лекарства (атропин сулфат перорално по 0,00025-0,001 g 2-3 пъти дневно, подкожни инжекции по 0,25-1 ml 0,1% разтвор; метацин перорално по 0,002-0,004 g 2-3 пъти дневно, гастроцепин или пирензепин по 50 mg 2 пъти дневно 30 минути преди хранене перорално или парентерално - интрамускулно или интравенозно по 5-10 mg 2 пъти дневно, но-шпа по 0,04-0,08 g 2-3 пъти дневно перорално или 2-4 ml 2% разтвор интравенозно, бавно и други лекарства от тези групи). В случай на силна и упорита болка, причинена от периневрално възпаление или слънчев излив, могат да се препоръчат ненаркотични аналгетици (аналгин интрамускулно или интравенозно 1-2 ml 25% или 50% разтвор 2-3 пъти дневно, баралгин 1-2 таблетки перорално 2-3 пъти дневно или при особено силна болка интравенозно бавно 1 ампула - 5 ml - 2-3 пъти дневно). В екстремни случаи и за кратък период може да се предпише промедол (перорално 6,025-0,05 g 2-3 пъти дневно или 1-2 ml 1% или 2% разтвор подкожно също 2-3 пъти дневно). Морфинът не трябва да се предписва дори при много силна болка, главно защото причинява спазъм на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула и нарушава оттока на панкреатичен сок и жлъчка, като по този начин може да допринесе за прогресията на патологичния процес в панкреаса. [ 12 ], [ 13 ]

При някои пациенти силната болка е била облекчена чрез паранефрична или паравертебрална новокаинова блокада. В някои случаи мъчителната болка е била облекчена чрез рефлексотерапия (очевидно поради психотерапевтичния ефект?). Някои физиотерапевтични процедури имат добър ефект. Повече от 4 години нашата клиника успешно използва контрикална електрорегулация (вариант на метода на електрофорезата) за тази цел при хроничен панкреатит (болезнена форма) - 5000 U контрикал в 2 ml 50% разтвор на диметилсулфоксид. Използват се също UHF в атермална дозировка и някои други физиотерапевтични методи. [ 14 ]

В случаи на непоносимо силна болка, в някои случаи е необходимо да се прибегне до хирургично лечение.

При соларит и соларгия, ганглиоблокерите и спазмолитиците могат да бъдат доста ефективни (ганглерон 1-2-3 мл 1>5% разтвор подкожно или интрамускулно, бензохексоний 1-1,5 мл 2,5% разтвор подкожно или интрамускулно или други лекарства от тази група).

Ако пациентите с хроничен панкреатит показват признаци на екзокринна панкреатична недостатъчност (недостатъчно съдържание на ензими в панкреатичния сок - липаза, трипсин, амилаза и др.), което може да се съди по появата на диспептични явления, "панкреатогенна" диария, характерни промени в резултатите от копрологичните изследвания: постоянно се наблюдава стеаторея, в по-малка степен - креато- и амилорея - е необходимо да се предпишат лекарства, съдържащи тези ензими и улесняващи храносмилането на хранителните вещества в тънките черва.

Когато се препоръчват определени лекарства, съдържащи панкреатични ензими, на пациенти с хроничен панкреатит, трябва да се има предвид, че те са трудни за стандартизиране; дори лекарства от една и съща компания, пуснати на пазара през определен интервал, могат да се различават донякъде по своята активност. Следователно, ефектът от употребата на тези лекарства не е стабилен във всички случаи. Необходимо е също така да се вземат предвид индивидуалните характеристики на организма на пациента: някои пациенти се чувстват по-добре от едни лекарства, докато други - от други. Следователно, когато се предписват определени ензимни препарати, е необходимо да се попита пациентът кои от тези лекарства са му помагали по-добре и са били по-добре понасяни при употреба в миналото.

Тактиките за използване на ензимни препарати, препоръчвани от различните школи гастроентеролози, се различават леко. Така, панкреатичните ензимни препарати могат да се предписват преди хранене (приблизително 20-30 минути) или по време на хранене, на всяко хранене. При пациенти с повишена или нормална стомашна секреция е по-добре панкреатичните ензими да се предписват преди хранене и в комбинация с антиациди, за предпочитане течни или гелообразни, включително „алкална“ минерална вода като Боржоми, Смирновская, Славяновская, Джермук и др. Тази препоръка се дължи на факта, че панкреатичните ензими са най-активни при неутрална или леко алкална реакция на средата pH 7,8-8-9. При pH под 3,5 липазната активност се губи, трипсинът и химотрипсинът се инактивират от пепсина в стомашния сок. В случай на хипохлорхидрия и особено стомашна ахилия е препоръчително да се предписват панкреатични ензимни препарати по време на хранене. [ 15 ]

Напоследък се препоръчва приемът на лекарства, съдържащи панкреатични ензими, в комбинация с блокери на H2-рецепторите (циметидин, ранитидин или фамотидин), които най-силно потискат стомашната секреция.

На всеки пациент трябва да се предпише индивидуална доза ензимни препарати, като се вземе предвид тежестта на заболяването (1-2 таблетки или капсули 3-4-5-6 пъти дневно до 20-24 таблетки на ден). В някои случаи, според нашите наблюдения, комбинацията от стандартен препарат (панзинорм, фестал и др.), съдържащ три основни ензима, с панкреатин е по-ефективна от удвояването на дозата на този препарат. Очевидно това се обяснява с факта, че панкреатинът, освен основните - липаза, трипсин и амилаза, съдържа и други панкреатични ензими - химотрипсин, екзопептидази, карбоксипептидази А и В, еластаза, колагеназа, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, лактаза, захараза, малтаза, естерази, алкална фосфатаза и редица други. [ 16 ]

Въпросът коя лекарствена форма на панкреатични ензими е най-ефективна - в таблетки (хапчета) или в капсули - е широко обсъждан в литературата. Очевидно е, че употребата на панкреатични препарати под формата на прах или малки гранули, затворени в капсула, която се разтваря в тънките черва, е по-оправдана, отколкото под формата на таблетки или хапчета (априори), тъй като няма достатъчно увереност, че таблетните препарати се разтварят бързо и достатъчно своевременно в дванадесетопръстника или йеюнума и няма да се „подхлъзнат“ в неразтворима форма в по-проксималните части на тънките черва, без да участват в храносмилателните процеси.

Някои гастроентеролози в особено тежки случаи на хроничен панкреатит препоръчват предписването на панкреатични ензимни препарати в големи дози на всеки час (с изключение на нощта), независимо от приема на храна - 16-26-30 таблетки или капсули на ден. Може би тази тактика има някои предимства - равномерен поток от панкреатични ензими в червата (в края на краищата, предвид доста дългото задържане на храната в стомаха и порционното ѝ навлизане в червата, храносмилателните процеси в тънките черва протичат почти непрекъснато, следователно нуждата от панкреатични ензими съществува почти постоянно - тънките черва почти никога не са без химус).

Ефективността на ензимната терапия се засилва в случаите, когато е необходима, чрез паралелно приложение на лекарства, потискащи стомашната секреция (разбира се, не в случаите, когато се наблюдава стомашна ахилия). Най-ефективна за тази цел е комбинацията от блокери на H2-рецепторите (ранитидин или фамотидин и др.) с антихолинергици (атропин сулфат, метацин, гастроцепин).

Употребата на антихолинергици, освен инхибиращия им ефект върху секрецията на стомашен сок (припомнете си, че киселинният активен стомашен сок пречи на действието на панкреатичните ензими, за които неутралната или леко алкална реакция на средата е оптимална, и инактивира или разрушава някои от тях), също така забавя преминаването на хранителните вещества през тънките черва. Това последно действие на антихолинергициците увеличава времето, през което химусът остава в тънките черва, което насърчава храносмилателните процеси и абсорбцията (по този начин удължаването на времето за контакт на крайните продукти на храносмилането с лигавицата на тънките черва значително увеличава тяхната абсорбция). [ 17 ]

Ефективността на лечението с панкреатични ензимни препарати и контролът на правилността и адекватността на избраната доза препарати се извършва, като се фокусира върху динамиката на субективните усещания на пациентите и някои обективни показатели: намаляване или изчезване на диспептични явления, газове, поява на тенденция към нормализиране или пълна нормализация на честотата на изпражненията и характера на дефекацията, резултати от многократни копрологични микроскопски изследвания, забавяне на намаляването или поява на тенденция към положителна динамика на телесното тегло на пациента. [ 18 ]

Трябва да се подхожда изключително предпазливо (ако не и направо негативно) към препоръките на някои гастроентеролози за използване на хормони секретин и панкреозимин за стимулиране на функцията на панкреаса при случаи на екзокринна панкреатична недостатъчност. Първо, ефектът им е много краткотраен (няколко десетки минути), и второ - и това е може би основното - опитът за стимулиране на функцията на панкреаса може да причини обостряне на панкреатита.

Следващата насока на терапевтичните мерки при хроничен панкреатит, особено при пациенти с II или III стадий на заболяването, е компенсиране на нарушените процеси на абсорбция в тънките черва. Както е установено, недостатъчното усвояване на крайните продукти от хидролизата на хранителни вещества (аминокиселини, монозахариди, мастни киселини и др.) при хроничен панкреатит се дължи главно на действието на два фактора: нарушени храносмилателни процеси и вторично възпалително увреждане на лигавицата на тънките черва. Ако първият фактор може да бъде компенсиран в повечето случаи с адекватна доза панкреатични ензими, тогава е възможно да се намалят възпалителните процеси в лигавицата чрез използване на лекарства, които имат локално защитно (обгръщащо и стягащо) действие върху лигавицата. За тази цел обикновено се използват същите средства, както при хроничен ентерит и ентероколит - основен бисмутов нитрат 0,5 г, каолин (бяла глина) 4-10-20 г на доза, калциев карбонат 0,5 г. Всяко от тези лекарства може да се приема или поотделно 5-6 пъти на ден, за предпочитане под формата на суспензия в малко количество топла вода, или, което е за предпочитане, заедно (можете да пиете тази комбинация в посочените дози на прием под формата на прах) също 4-5-6 пъти на ден. Можете да използвате и някои лечебни растения, настойки или отвари от които имат стягащ ефект: настойка от корен на ружа (5 г на 200 мл вода), отвара от коренище на тинтява (15 г на 200 мл вода), коренище с корени от синя глава (15 г на 200 мл вода), настойка или отвара от плодове на птича череша (10 г на 200 мл вода), настойка от плодове на елша (10 г на 200 мл вода), настойка от жълт кантарион (10 г на 200 мл вода), настойка от цветове на лайка (10-20 г на 200 мл вода) и др.

На пациенти с хроничен панкреатит с по-изразена екзокринна недостатъчност (II-III степен) и симптоми на малабсорбция се предписват специални хранителни смеси (енпити) или, при липса на такива, хранителни смеси за кърмачета в допълнение към обичайните диетични препоръки (диета № 5п), за да се увеличи приемът на лесно смилаеми хранителни вещества, необходими за покриване на енергийните разходи и възстановяване на телесното тегло. Особено полезни са смесите за парентерално хранене, обогатени с витамини и есенциални йони (като например лекарството Vivonex, произведено в чужбина). Тъй като не всички хранителни смеси имат достатъчно приятен вкус и освен това пациентите могат да имат намален апетит, тези хранителни смеси могат да се въвеждат в стомаха през сонда 1-2-3 пъти дневно между храненията.

В още по-тежки случаи, с изразени явления на малабсорбция и значителна загуба на тегло при пациентите, допълнително се предписват специални препарати за парентерално хранене (казеинов хидролизат, аминокровин, фибринозол, амикин, полиамин, липофундин и др.). Всички тези препарати се прилагат интравенозно, много бавно (започвайки с 10-15-20 капки в минута, след това след 25-30 минути малко по-бързо - до 40-60 капки в минута) по 400-450 мл 1-2 пъти дневно; продължителността на всяка доза е 3-4 часа, интервалите между прилагането на тези препарати са 2-5 дни, за курс от 5-6 инфузии. Разбира се, тези инфузии могат да се провеждат само в болнична обстановка. Кръвна плазма може да се използва и за елиминиране на хипопротеинемията.

На пациенти със значителна загуба на тегло се предписват анаболни стероидни хормони за подобряване на усвояването на протеини от организма: метандростенолон (дианабол, неробол) 0,005-0,01 g (1-2 таблетки от 5 mg) 2-3 пъти дневно преди хранене, ретаболил (интрамускулно под формата на маслен разтвор) 0,025-0,05 g, прилаган веднъж на всеки 2-3 седмици, в продължение на курс от 6-8-10 инжекции. Клинично лечението с тези лекарства се проявява в подобрен апетит, постепенно наддаване на тегло при пациентите, подобряване на общото им състояние, а в случаите с калциев дефицит и остеопороза, също и в ускорена калцификация на костите (при допълнителен прием на калциеви соли в организма).

При продължителен панкреатит, поради вторично засягане на тънките черва във възпалителния процес и нарушена абсорбция в него, често се наблюдават признаци на витаминен дефицит. Поради това на пациентите се предписват мултивитамини (1-2 таблетки 3-4 пъти дневно) и отделни витамини, особено B2, B6, B12, никотинова и аскорбинова киселина, както и мастноразтворими витамини, предимно A и D. При явни признаци на витаминен дефицит, отделни, особено есенциални, витамини могат да се прилагат допълнително под формата на инжекции. Трябва да се помни, че при продължителен хроничен панкреатит може да се наблюдава дефицит на витамин B12 и произтичащата от него анемия. Анемия може да възникне и при дефицит на железни йони в организма; при едновременен дефицит както на витамин B12, така и на железни йони - смесена, полидефицитна анемия; при недостатъчна абсорбция на Ca2 ⁺ постепенно се развива остеопороза. Следователно, когато тези йони (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) в кръвния серум на пациентите намалеят, особено когато се открият клинични признаци на техния дефицит, трябва да се осигури допълнителното им приложение, за предпочитане парентерално. По този начин, калциевият хлорид се прилага 5-10 ml от 10% разтвор във вена дневно или през ден бавно, много внимателно. Ferrum Lek се прилага мускулно или интравенозно по 0,1 g на ден в подходящи ампули за мускулно (2 ml) или интравенозно (5 ml) приложение. Лекарството се прилага интравенозно бавно. [ 19 ], [ 20 ]

Ендокринната панкреатична недостатъчност изисква подходящи корекции на диетичните и терапевтичните мерки - както при захарния диабет. Според много гастроентеролози, захарният диабет се среща при приблизително 30-50% от пациентите с некалциращ и 70-90% от пациентите с калциращ панкреатит. В същото време се смята, че намаленият глюкозен толеранс се среща дори по-често и се появява по-рано от стеатореята. Трябва да се има предвид, че захарният диабет, който се среща на фона на хроничен панкреатит, има свои характеристики: увреждането на панкреатичните островчета от възпалително-склеротичния процес намалява производството не само на инсулин, но и на глюкагон. Протичането на симптоматичния диабет при това заболяване и хипергликемията са много лабилни. По-специално, въвеждането дори на малки дози инсулин може да бъде съпроводено със значителен, неадекватен на дозата на приложения инсулин, спад на кръвната захар поради недостатъчно производство на глюкагон. Недостатъчното производство на глюкагон обяснява и относително рядката поява на диабетна кетоацидоза при такива пациенти, тъй като в този случай способността на чернодробната тъкан да превръща свободните мастни киселини в ацетооцетна и бета-хидроксимаслена киселини е намалена. В литературата се отбелязва относително рядката поява на някои усложнения на захарния диабет при хроничен панкреатит - ретинопатия, нефропатия, микроангиопатия, съдови усложнения. При лечението на вторичен (симптоматичен) захарен диабет при пациенти с хроничен панкреатит, освен подходяща диета, трябва да се използват и перорални хипогликемични средства, повишаващи глюкозния толеранс.

Смята се, че е препоръчително пациентите с хроничен панкреатит да се подлагат на периодично лечение, 3-4 пъти годишно, с лекарства, които стимулират метаболитните процеси (пентоксил, който се предписва по 0,2-0,4 g на доза, или метилурацил по 0,5-1 g 3-4 пъти дневно). Курсът на лечение с едно от тези лекарства е 3-4 седмици. Преди това едновременно с тези лекарства са се предписвали така наречените липотропни средства - метионин или липокаин, но тяхната ефективност е ниска.

След отшумяване на острите симптоми и за да се предотврати по-нататъшно обостряне, се препоръчва балнеолечение в Боржоми, Есентуки, Железноводск, Пятигорск, Карлови Вари и местни гастроентерологични санаториуми.

На пациенти с хроничен панкреатит не се препоръчва да извършват видове работа, които правят невъзможно спазването на строга диета; в тежки случаи на заболяването пациентите трябва да бъдат насочени към медико-социална експертна комисия, за да се определи тяхната група на инвалидност. h [ 21 ]

[ 22 ]

Показания за хоспитализация

Хроничният панкреатит в острата фаза е индикация за стационарно лечение поради заплахата за живота на пациента и необходимостта от парентерално приложение на лекарства и допълнителни методи на изследване.

Въз основа на патогенезата на хроничния панкреатит, лечението трябва да бъде насочено към решаване на следните проблеми:

• намаляване на панкреатичната секреция;
• облекчаване на болката;
• провеждане на ензимно-заместителна терапия.

Хирургично лечение на хроничен панкреатит

Хирургичното лечение на хроничен панкреатит е показано при тежки болезнени форми на хроничен панкреатит, когато болката не се облекчава от никакви терапевтични мерки: при цикатрично-възпалителна стеноза на общия жлъчен канал и/или главния жлъчен канал, образуване на абсцес или развитие на киста на жлезата. Характерът на операцията във всеки отделен случай се определя от особеностите на протичането на възпалителния процес в панкреаса и естеството на възникналото усложнение. Така, при непоносимо силна болка се извършват спланхектомия и ваготомия, лигиране или запушване на главния канал с акрилно лепило и др. В други, също тежки случаи, се извършва дистална или проксимална резекция на панкреаса (с псевдокиста, с рядък ограничен възпалителен процес, главно в областта на опашката или главата на панкреаса и др.), панкреатодуоденална резекция, дренаж на главния канал и други видове хирургични интервенции, чийто характер се определя от специфичните особености на всеки случай на заболяването. Естествено, в следоперативния период се провеждат диетични и терапевтични мерки, както при обостряне на панкреатит, а в дългосрочен план, в зависимост от характеристиките и тежестта на протичането - както при хроничната форма на заболяването.

Не сме наблюдавали случаи на спонтанно излекуване на хроничен панкреатит. Въпреки това, както показва нашият опит, значително подобрение в протичането на заболяването под влияние на систематично провеждани терапевтични мерки при пациенти под диспансерно наблюдение, както и появата на стабилна ремисия за дълъг период на наблюдение (над 5-7 години или повече) е напълно възможно при повечето пациенти.

Нелекарствено лечение

Диетата не трябва да стимулира секрецията на панкреатичен сок. При тежки обостряния се предписват гладно (табл. 0) и хидрокарбонатно-хлоридни води през първите 3-5 дни. При необходимост се предписва парентерално хранене: протеинови разтвори (албумин, протеин, плазма), електролити, глюкоза. То спомага за намаляване на интоксикацията и болковия синдром и предотвратява развитието на хиповолемичен шок.

При дуоденостаза се извършва аспирация на стомашно съдържимо с тънка сонда.

След 3-5 дни пациентът се прехвърля на перорално хранене. Приемът на храна трябва да е чест, на малки порции. Ограничете приема на продукти, които могат да стимулират панкреатичната секреция: мазнини (особено тези, които са претърпели термична обработка), кисели продукти. Ограничете консумацията на млечни продукти, богати на калций (извара, сирене).

Дневната диета трябва да съдържа 80-120 г лесно смилаеми протеини (яйчни белтъци, варено постно месо, риба), 50-75 г мазнини, 300-400 г въглехидрати (за предпочитане под формата на полизахариди). При добра индивидуална поносимост не се изключват и сурови зеленчуци.

Забранено е консумацията на алкохол, пикантни храни, консервирани храни, газирани напитки, кисели плодове и горски плодове, както и кисели плодови сокове.

Заместителна терапия на екзокринната панкреатична функция

Леката стеаторея, която не е съпроводена с диария и загуба на тегло, може да се коригира с диета. Показанието за предписване на ензими е стеаторея със загуба на повече от 15 g мазнини на ден, съчетана с диария и загуба на тегло. [ 23 ]

Дозите на ензимните препарати зависят от степента на панкреатична недостатъчност и желанието на пациента да спазва диета. За да се осигури нормално храносмилане с адекватно хранене при пациенти с тежка екзокринна недостатъчност, е необходимо да се приемат 10 000-30 000 U липаза с всяко хранене.

Използваните ензимни препарати не трябва да намаляват pH на стомашния сок или да стимулират панкреатичната секреция. Поради това е за предпочитане да се предписват ензими, които не съдържат жлъчка и екстракти от стомашната лигавица (панкреатин).

Ензимните препарати се предписват доживотно. Дозите могат да бъдат намалени чрез спазване на строга диета с ограничен прием на мазнини и протеини и увеличени чрез разширяване на диетата. Показатели за правилно подбрана ензимна доза са стабилизиране или увеличаване на телесното тегло, спиране на диарията, стеатореята и креатореята. [ 24 ]

Ако няма ефект от прилагането на големи дози ензими (30 000 U за липаза), по-нататъшното увеличаване на дозите е нецелесъобразно. Причините могат да бъдат съпътстващи заболявания: микробно засяване на дванадесетопръстника, хелминтни инвазии на тънките черва, утаяване на жлъчни киселини и инактивиране на ензими в дванадесетопръстника в резултат на понижаване на pH. В допълнение към инактивирането на ензимите, при ниско pH се увеличава секрецията на жлъчка и панкреатичен сок с намалено съдържание на ензими. Това води до намаляване на концентрацията на ензими. При ниско pH на дуоденалното съдържимо се препоръчва комбиниране на приема на ензими с антисекреторни лекарства (инхибитори на протонната помпа, блокери на H2-хистаминовите рецептори ₎.

По-нататъшно лечение на пациента

След облекчаване на обострянето на хроничния панкреатит се препоръчва диета с ниско съдържание на мазнини и постоянна заместителна терапия с ензимни препарати.

Обучение на пациентите

Необходимо е да се обясни на пациента, че приемът на ензимни препарати трябва да бъде постоянен; пациентът може да коригира дозата на ензимите в зависимост от състава и обема на консумираната храна.

Важно е да се обясни, че дългосрочната употреба на ензимни препарати не води до развитие на вторична екзокринна недостатъчност.

Прогноза за хроничен панкреатит

Стриктното спазване на диета, отказът от употреба на алкохол и адекватната поддържаща терапия значително намаляват честотата и тежестта на обострянията при 70-80% от пациентите. Пациентите с хроничен алкохолен панкреатит живеят до 10 години с пълен отказ от употреба на алкохол. Ако продължат да пият алкохол, половината от тях умират преди този период. Стабилна и дългосрочна ремисия на хроничния панкреатит е възможна само при редовна поддържаща терапия.