Хроничен панкреатит - Симптоми

Симптомите на хроничен панкреатит са силно променливи: те се различават по време на периоди на ремисия и обостряне на заболяването и зависят от характеристиките на клиничния ход (клиничната форма) на заболяването, неговия стадий и редица други фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Синдром на болката

Локализацията на болката зависи от увреждането на панкреаса:

• болка в левия хипохондриум отляво на пъпа възниква, когато е засегната опашката на панкреаса,
• болка в епигастралната област, отляво на средната линия, - с увреждане на тялото,
• болка вдясно от средната линия в зоната на Шофард - с патология на главата на панкреаса.

При тотално увреждане на органите болката е дифузна, под формата на „колан“ или „полуколан“ в горната част на корема. Болката се появява или засилва 40-60 минути след хранене (особено големи, пикантни, пържени, мазни храни). Болката се усилва при легнало положение по гръб и отслабва при седене с леко навеждане напред. Може да се разпространява към сърдечната област, към лявата лопатка, лявото рамо, имитирайки ангина, а понякога и към лявата илиачна област.

Болките могат да бъдат периодични, с продължителност от няколко часа до няколко дни, обикновено възникващи след хранене, особено пикантна и мазна храна, алкохол, или постоянни, усилващи се след хранене. Постоянните, мъчителни болки налагат употребата на силни болкоуспокояващи, включително наркотични, което е крайно нежелателно, тъй като това по-късно може да доведе до наркотична зависимост.

Понякога, при наличие на други признаци на панкреатит, болката може да отсъства напълно - така наречената безболезнена форма.

Основните причини за болка при хроничен панкреатит са повишено налягане в панкреатичните канали поради нарушен отток на секрети, както и възпалителни и склеротични промени в паренхима на жлезата и съседните тъкани, водещи до дразнене на нервните окончания.

Постоянната болка се причинява от остатъчно възпаление в панкреаса и развитието на усложнения като псевдокиста, стриктура или камък в панкреатичния канал, стенозиращ папилит или соларит, който често се среща при това заболяване.

По време на обостряне на заболяването, уголеменият панкреас може да окаже натиск върху цьолиакалния плексус, причинявайки силна болка. В този случай пациентите заемат характерна поза - седят наведени напред. Често, поради силна болка, пациентите ограничават приема на храна, което се превръща в една от причините за отслабване.

Трябва да се отбележи, че с изключение на болката (която може да се наблюдава в ранните стадии на заболяването ), всички останали симптоми на хроничен панкреатит обикновено се появяват в по-късните стадии на заболяването.

Пациентите с хроничен панкреатит често изпитват различни диспептични симптоми: загуба или липса на апетит, оригване, слюноотделяне, гадене, повръщане, газове, чревни нарушения (предимно диария или редуване на диария и запек). Повръщането не носи облекчение.

Много пациенти се оплакват от обща слабост, бърза умора, адинамия и нарушения на съня.

Изразените промени в главата на панкреаса по време на панкреатит (оток или развитие на фиброза) могат да доведат до компресия на общия жлъчен канал и развитие на механична жълтеница.

Симптомите на хроничен панкреатит зависят и от стадия на заболяването: Стадий II и особено III се характеризират с нарушени екскреторни и ендокринни функции на панкреаса, по-изразени клинични симптоми и по-тежки промени, разкривани чрез лабораторни и инструментални методи. Повечето пациенти изпитват постоянна и пароксизмална болка, диспептичните разстройства стават по-изразени, нарушено е храносмилането на хранителни продукти и чревната абсорбция, включително витамини. В клиниката преобладава диария (т.нар. панкреатогенна диария) с високо съдържание на мазнини (трудно се изпуска вода от тоалетната). Преобладават пациенти с ниско телесно тегло. В някои случаи, при продължителен панкреатит, се отбелязва намаляване на интензивността на болката или пълното ѝ изчезване.

Екзокринна недостатъчност

Екзокринната панкреатична недостатъчност се характеризира с нарушаване на процесите на чревно храносмилане и абсорбция и развитие на прекомерен бактериален растеж в тънките черва. В резултат на това пациентите изпитват диария, стеаторея, газове, загуба на апетит и загуба на тегло. По-късно се появяват симптоми, характерни за хиповитаминоза.

Следните причини влошават екзокринната панкреатична недостатъчност:

• недостатъчно активиране на ензими поради дефицит на ентерокиназа и жлъчка;
• нарушаване на смесването на ензими с хранителния химус, причинено от двигателни нарушения на дванадесетопръстника и тънките черва;
• разрушаване и инактивиране на ензими поради прекомерен растеж на микрофлората в горните черва;
• дефицит на хранителен протеин с развитие на хипоалбуминемия и, като следствие, нарушаване на синтеза на панкреатични ензими.

Ранен признак на екзокринна панкреатична недостатъчност е стеатореята, която се появява, когато панкреатичната секреция намалее с 10% спрямо нормата. Леката стеаторея обикновено не е съпроводена с клинични прояви. При тежка стеаторея честотата на диарията варира от 3 до 6 пъти на ден, изпражненията са обилни, с неприятна миризма, кашави, с мазен блясък. Стеатореята намалява и дори може да изчезне, ако пациентът намали приема на мазни храни или приема панкреатични ензими.

Значителна част от пациентите изпитват загуба на тегло поради екзокринна панкреатична недостатъчност и нарушаване на процесите на храносмилане и абсорбция в червата, както и поради ограничен обем на храната поради болка. Загубата на тегло обикновено се улеснява от загуба на апетит, стриктно спазване на строга диета от страна на пациентите, понякога гладуване поради страх от провокиране на болков пристъп, както и ограничаване на приема на лесно смилаеми въглехидрати от пациенти със захарен диабет, което усложнява протичането на хроничния панкреатит.

Дефицитът на мастноразтворими витамини (A, D, E и K) се наблюдава рядко и главно при пациенти с тежка и продължителна стеаторея.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендокринна недостатъчност

Приблизително 1/3 от пациентите развиват нарушения на въглехидратния метаболизъм под формата на хипогликемичен синдром, като само половината от тях имат клинични признаци на захарен диабет. Развитието на тези нарушения се основава на увреждане на клетките на островния апарат, което води до дефицит не само на инсулин, но и на глюкагон. Това обяснява особеностите на протичането на панкреатогенния захарен диабет: склонност към хипогликемия, необходимост от ниски дози инсулин, бързо развитие на кетоацидоза, съдови и други усложнения.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Обективно изследване

Палпирането на панкреаса е възможно само в случай на кистозни и туморни процеси.

При палпиране на корема се определят следните болезнени области и точки:

• Зона на Шофард- между вертикалната линия, преминаваща през пъпа, и бисектрисата на ъгъла, образуван от вертикалната и хоризонталната линия, преминаващи през пъпа. Болката в тази зона е най-характерна за локализацията на възпалението в областта на главата на панкреаса;
• Зона на Губергриц-Скулски- подобна на зоната на Шофард, но разположена отляво. Болката в тази зона е характерна за локализацията на възпалението в тялото на панкреаса;
• Точка на Дежарден- разположена на 6 см над пъпа по линията, свързваща пъпа с дясната подмишница. Болката в тази точка е характерна за локализацията на възпалението в областта на главата на панкреаса;
• Точка Губергриц- подобна на точката Дежарден, но разположена отляво. Болка в тази точка се наблюдава при възпаление на опашката на панкреаса;
• Точка на Майо-Робсън- разположена на границата на външната и средната третина на линията, свързваща пъпа и средата на лявата ребрена дъга. Болката в тази точка е характерна за възпаление на опашката на панкреаса;
• област на костовербралния ъгъл отляво- с възпаление на тялото и опашката на панкреаса.

Много пациенти имат положителен симптомна Грот- атрофия на панкреатичната мастна тъкан в областта на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена. Може да се отбележи симптомът на "червени капчици" - наличие на червени петна по кожата на корема, гърдите, гърба, както и кафеникав цвят на кожата над панкреаса.

Диспептичният синдром(панкреатична диспепсия) е доста типичен за хроничен панкреатит, особено често се изразява по време на обостряне или тежко протичане на заболяването. Диспептичният синдром се проявява с повишено слюноотделяне, оригване с въздух или изядена храна, гадене, повръщане, загуба на апетит, отвращение към мазни храни, подуване на корема.

Загуба на тегло- развива се в резултат на ограничения в храната (болката намалява по време на гладуване), както и във връзка с нарушаване на екзокринната функция на панкреаса и абсорбцията в червата. Загубата на тегло се улеснява и от намаляване на апетита. Загубата на тегло е особено изразена при тежки форми на хроничен панкреатит и е съпроводена с обща слабост и замаяност.

Панкреатогенната диария и синдромите на недостатъчно храносмилане и абсорбция са типични за тежките и продължителни форми на хроничен панкреатит с изразено нарушение на екзокринната функция на панкреаса. Диарията се причинява от нарушения в секрецията на панкреатични ензими и чревното храносмилане. Анормалният състав на химуса дразни червата и причинява диария. Нарушението в секрецията на стомашно-чревни хормони също е от значение. В този случай е типично отделянето на големи количества зловонни кашави изпражнения с мазен блясък (стеаторея) и парченца несмилаема храна.

Определя се положителен френикусен симптом (болка при натиск между краката на стерноклеидомастоидния мускул на мястото на прикрепването му към ключицата). Пациентите имат дефицит на телесно тегло. По кожата на гърдите, корема, гърба могат да се открият малки яркочервени петна с кръгла форма, с размер 1-3 мм, които не изчезват при натиск (симптом на Тужилин), признак за действието на активирани панкреатични ензими. Типични са също сухота и лющене на кожата, глосит, стоматит, причинени от хиповитаминоза.

Протичане и усложнения на хроничния панкреатит

Протичането на хроничния панкреатит без подходящо лечение обикновено е прогресиращо, с повече или по-слабо изразени, рядко или често срещащи се периоди на обостряния и ремисии, постепенно завършващи с фокално и/или дифузно намаляване на панкреатичния паренхим, образуване на повече или по-малко дифузно разпространени области на склероза (фиброза), поява на псевдокисти, деформация на каналната система на органа, редуване на области на разширяване и стеноза, като често каналите съдържат уплътнен секрет (поради коагулация на протеини), микролити, често се образува дифузно-фокална калцификация на жлезата (хроничен калциращ панкреатит). С напредването на заболяването се наблюдава определена закономерност: с всяко ново обостряне в панкреаса обикновено все по-рядко се откриват области на кръвоизлив и паренхимна некроза (очевидно поради прогресията на склеротичните процеси), функцията на този най-важен орган на храносмилателната система е все по-нарушена.

Усложненията на хроничния панкреатит включват развитието на абсцес, киста или калцификация на панкреаса, тежък захарен диабет, тромбоза на слезковата вена, развитие на цикатрично-възпалителна стеноза на главния канал, както и БСД с развитието на механична жълтеница, холангит и др. На фона на дългосрочен панкреатит е възможно вторично развитие на рак на панкреаса.

Редки усложнения на тежкия панкреатит могат да включват "панкреатогенен" асцит и чревен интербримален абсцес. Асцитът при панкреатит е доста сериозно усложнение на заболяването, среща се при пациенти с тежка екзокринна панкреатична недостатъчност, с хипоалбуминемия (поради храносмилателни нарушения в червата и недостатъчна абсорбция на аминокиселини, особено по време на обостряне на хроничен панкреатит). Една от причините за асцит при панкреатит може да бъде и тромбоза на съдовете на порталната венозна система.