Хроничен езофагит при деца: причини и лечение

Хроничният езофагит при деца е дългосрочно възпаление на хранопроводната лигавица, което персистира седмици или месеци и е склонно към рецидив. В педиатрията „хроничен“ най-често се отнася до персистиращи симптоми и/или ендоскопски потвърдени възпалителни промени, причинени от гастроезофагеална рефлуксна болест (рефлуксен езофагит), еозинофилен езофагит, инфекции или последици от химическо (каустично) увреждане. За разлика от възрастните, ролята на алкохола и тютюна при децата е минимална; преобладават имунни, алергични, анатомични и функционални причини. [1]

Клиничната картина варира в зависимост от възрастта. По-малките деца обикновено се проявяват с регургитация, повръщане, отказ от хранене, безпокойство и забавено наддаване на тегло. Учениците и юношите изпитват киселини, болка в гърдите, затруднено преглъщане и запушване на храната. Еозинофилният вариант често има атопични съпътстващи заболявания (алергичен ринит, астма, атопичен дерматит). Важно е да се помни, че хроничният езофагит не е диагноза, основана на клинични оплаквания: потвърждението се постига чрез инструментално и хистологично изследване. [2]

През последните години подходите се промениха: препоръките на педиатричните дружества (Северноамериканското и Европейското дружество по детска гастроентерология) се изместиха към кратки проучвания на терапия с инхибитори на протонната помпа, ранна ендоскопска проверка на усложненията и предпазлив подход към дългосрочно потискане на киселинността при кърмачета. За еозинофилен езофагит се появиха нови възможности – като например перорални локални стероиди в стандартизирана форма и одобрен биологичен агент. [3]

Накрая, терминът „хроничен езофагит“ в педиатрията винаги изисква уточняване на фенотипа: ерозивен или неерозивен рефлуксен езофагит, еозинофилен езофагит, инфекциозен езофагит (Candida, вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус), химичен (последици от изгаряне), радиационен (изключително рядко при деца). Този етиологичен подход определя тактиката и прогнозата. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В Международната класификация на болестите, Десета ревизия, хроничният езофагит е кодиран в класове K20-K21: K20 - „езофагит“ (с подтип K20.0 за еозинофилен езофагит), K21.0 - „гастроезофагеална рефлуксна болест с езофагит“, K21.9 - „гастроезофагеална рефлуксна болест без езофагит“. Ако е необходимо, могат да се добавят кодове за усложнения (стриктура, езофагеална язва). Това улеснява насочването и наблюдението. [5]

В Международната класификация на болестите, единадесета ревизия, езофагитът и гастроезофагеалната рефлуксна болест са класифицирани в отделни категории. Блок DA22 описва гастроезофагеалната рефлуксна болест и е разделен на неерозивен (DA22.0) и ерозивен (DA22.1), докато блок DA24 описва самия езофагит с подтипове: инфекциозен (DA24.0), еозинофилен (DA24.1), „външни причини“ (DA24.2), други и неуточнени варианти. Съществуват отделни категории KB80-KB81 за новородени. [6]

Таблица 1. Съответствие между кодовете по МКБ-10 и МКБ-11 (езофагит при деца)

Клинична ситуация	МКБ-10	МКБ-11
Рефлуксен езофагит (ерозивен)	К21.0 / К21.01*	DA22.1 (ерозивна ГЕРБ)
ГЕРБ без езофагит	К21.9	DA22.0 (неерозивен ГЕРБ) или DA22.Z
Еозинофилен езофагит	К20.0	DA24.1
Инфекциозен езофагит	К20.8 / К20.9**	DA24.0
Езофагит при новородени	P78.83 (рефлукс), K20.9 (както е посочено)	KB81.*
* K21.01 - с кървене; ** в МКБ-10 подробности за патогена са предоставени чрез допълнителни кодове. [7]

Епидемиология

Разпространението на симптоматична гастроезофагеална рефлуксна болест при децата варира в зависимост от възрастта: при кърмачетата преходният рефлукс е често срещан и обикновено отшумява до 6-12 месеца, докато стабилната ГЕРБ при ученици и юноши се оценява на от 1% до 19% в различните страни и методи. Ерозивните форми са по-рядко срещани от неерозивните форми. [8]

Еозинофилният езофагит при децата показва постоянно увеличение в много региони. Последните оценки показват разпространението му на приблизително 1 на 1000 деца в западните страни, като оценките за населението варират от 57 до 112 случая на 100 000 души; момчетата и децата с атопия са по-често засегнати. [9]

Инфекциозният езофагит е третата най-честа причина за хронично възпаление на хранопровода при деца, предимно при имунокомпрометирани пациенти. Най-честите патогени са Candida, вирус на херпес симплекс и цитомегаловирус. Преди и след пандемията честотата на инфекциозен езофагит остава ниска, но клинично значима. [10]

Тежките усложнения на хроничния езофагит (стриктури, хранопровод на Барет) са редки при деца, но рискът се увеличава при продължителен неконтролиран рефлукс. Хранопроводът на Барет е значително по-рядко срещан в педиатрията, отколкото при възрастните, както е потвърдено от прегледи и наблюдателни серии. [11]

Таблица 2. Епидемиология на основните фенотипове

Фенотип	Оценка на разпространението при деца
Симптоматична ГЕРБ (ученици/юноши)	1-19% (по регион и метод)
Ерозивен рефлуксен езофагит	по-ниски от неерозивните форми
Еозинофилен езофагит	≈ 1:1000; 57-112 на 100 000
Инфекциозен езофагит	рядко; разпространено при имунодефицити

Причини

Хроничният езофагит при деца най-често се причинява от гастроезофагеална рефлуксна болест: повтарящият се рефлукс на киселина и пепсин уврежда лигавицата, особено в ерозивната форма. Факторите, които допринасят за това, включват преходно отпускане на долния езофагеален сфинктер, забавено изпразване на стомаха, повишено вътрекоремно налягане и нарушена мотилитет. [12]

Еозинофилният езофагит е имунно-медиирано заболяване, при което хранителните и инхалаторните алергии предизвикват еозинофилно възпаление на хранопровода. Диагнозата се основава на симптоми на езофагеална дисфункция и хистологичен критерий от ≥ 15 еозинофила на поле с голямо увеличение при липса на алтернативни причини. [13]

Инфекциозният езофагит най-често се развива при деца с имунодефицити (вродени или ятрогенни) или при продължителна антибиотична терапия и инхалирани стероиди без гаргара. Най-честите патогени са Candida spp., вирус на херпес симплекс и цитомегаловирус. [14]

По-рядко срещани са последствията от химически изгаряния на хранопровода (продължителен езофагит след изгаряне), редки системни заболявания и радиационни увреждания. Тези състояния изискват специализирана интердисциплинарна грижа. [15]

Таблица 3. Чести причини за хроничен езофагит при деца

Група	Примери / механизми
ГЕРБ	преходно отпускане на сфинктера, двигателни нарушения
Еозинофилен	хранителна/аероалергия, еозинофилно възпаление
Инфекциозен	Candida, HSV, CMV (по-често срещани при имунодефицити)
След изгаряне	продължително възпаление след каустични наранявания

Рискови фактори

За рефлуксен езофагит, затлъстяването, забавеното изпразване на стомаха, повишеното вътрекоремно налягане, невромускулните нарушения, следоперативните анатомични промени, както и курсът на лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер (например някои бронходилататори), са от значение - при деца това се взема предвид индивидуално. [16]

Еозинофилният езофагит е тясно свързан с атопията: астма, алергичен ринит, атопичен дерматит и хранителни алергии увеличават риска. Фамилната анамнеза е често срещана, а приносът на генетични и екологични фактори е обект на дискусии. [17]

Ключовите рискове за инфекциозен езофагит включват имунодефицит, трансплантация, химиотерапия, дългосрочна антибиотична терапия и инхалаторни глюкокортикостероиди без орофарингеална хигиена. Оралната кандидоза и дългосрочното хранене със сонда също са важни. [18]

Отделна група са децата след корекция на езофагеална атрезия: те често имат тежки двигателни нарушения и гастроезофагеален рефлукс, което увеличава вероятността от хроничен езофагит и стриктури. [19]

Патогенеза

При рефлуксен езофагит основният увреждащ фактор е киселинно-пептичната агресия на стомашното съдържимо, понякога смесено с жлъчни киселини. Повтарящите се епизоди на експозиция причиняват ерозии, възпаление, ремоделиране на лигавицата и, ако са продължителни, стриктури. [20]

Еозинофилният езофагит е заболяване, медиирано от Т-хелпер-2, включващо интерлевкини 4, 5 и 13, водещо до еозинофилна инфилтрация, епителна дисфункция и фибростеноза. Това обяснява ефективността на таргетна терапия с антитяло към рецептора за интерлевкин-4/13 (дупилумаб). [21]

Инфекциозният езофагит възниква, когато има дисбаланс между локалните защитни сили и патогените: дрождевите гъби колонизират увреден или имунодефицитен епител, вирусът на херпес симплекс причинява некротизиращи язви, а цитомегаловирусът причинява дълбоки улцерозни дефекти на фона на тежка имуносупресия. [22]

След изгаряния с каустик в хроничната фаза, възпалението и ремоделирането на стената на хранопровода персистират и се образува цикатрична стеноза; този механизъм е коренно различен от киселинното увреждане и изисква различна стратегия. [23]

Симптоми

При кърмачета и малки деца симптомите включват регургитация, повръщане, раздразнителност по време на хранене, извиване на крака, слабо наддаване на тегло и анемия. При хроничен рефлуксен езофагит симптомите са постоянни и се влошават след хранене или през нощта. [24]

При по-големи деца са типични киселини, регургитация, болка в гърдите, одинофагия (болка при преглъщане) и хронична кашлица без респираторна причина. Дисфагия, запушване на храната и поведение на избягване (дълго дъвчене, изпиване на всяка глътка) са типични за еозинофилен езофагит. [25]

Инфекциозният езофагит се проявява с болка при преглъщане, треска и понякога кървене; при кандидоза може да се появи съпътстваща орофарингеална плака. При цитомегаловирус и вирус на херпес симплекс, тежките язви могат да причинят силна болка и отказ от храна. [26]

Липсата на симптоми не изключва възпаление: някои деца с рефлуксен езофагит имат „тихи“ ендоскопски промени, открити по време на преглед за анемия, коремна болка или забавяне на растежа. Това оправдава показанието за ендоскопия при наличие на тревожни признаци. [27]

Класификация, форми и етапи

МКБ-11 разграничава неерозивни и ерозивни форми на ГЕРБ, които корелират с ендоскопските находки и риска от усложнения. Неерозивната форма е по-честа при деца, но ерозивната форма е свързана с хронично възпаление и стриктури. [28]

Еозинофилният езофагит може да бъде фенотипизиран във възпалителни и фибростенотични подтипове: първият преобладава при малки деца, докато вторият се наблюдава при юноши с дълга анамнеза и тесни езофагеални сегменти. Тази градация помага за насочване на терапията и мониторинга. [29]

Инфекциозният езофагит се класифицира по етиология и тежест на ендоскопските лезии (често улцерозни дефекти). При имунокомпрометирани деца тежестта е по-голяма, често изискваща парентерална терапия и хоспитализация. [30]

Въз основа на протичането на заболяването се разграничават персистиращи (леко колебаещи се) и рецидивиращи варианти. Рецидивите са типични за еозинофилен езофагит, когато не се следва поддържаща терапия, и за рефлуксен езофагит, когато не се прилагат мерки за промяна на рисковите фактори. [31]

Усложнения и последствия

Най-честите усложнения на хроничния рефлуксен езофагит при деца са ерозии, язви, кървене и пептични стриктури. Стриктурите се проявяват като прогресивна дисфагия, загуба на тегло и изискват ендоскопско лечение. [32]

При еозинофилен езофагит, продължителното, неконтролирано възпаление води до ремоделиране на стената, „твърд“ хранопровод и фибростеноза, което увеличава риска от запушване на храносмилателната система и спешни интервенции. Поддържащите грижи намаляват вероятността от тези последици. [33]

Езофагът на Барет е рядко срещан при деца, но е описан предимно в случаи на дългогодишна тежка ГЕРБ и след операция за езофагеална атрезия. Изисква специализирано наблюдение, въпреки че онкологичните последици в детска възраст са изключително редки. [34]

Лошото качество на живот е друго последствие: детето избягва твърда храна, яде бавно и се страхува от зацикляне, което се отразява на храненето, социалните дейности и училището. Продължаващият контрол на симптомите и хранителната подкрепа подобряват функционалните резултати. [35]

Таблица 4. Усложнения и подходи за лечение

Усложнение	Какво да направите
Пептична стриктура	ендоскопски дилатации + контрол на възпалението
Многократно запушване на храната	оптимизиране на лечението, обучение по хранене и поддържаща терапия за еозинофилен езофагит (ЕоЕ)
Кървене от язви	PPI, ендоскопска хемостаза, както е показано
Хранопровод на Барет	наблюдение в специализиран център, мониторинг на ГЕРБ

Кога да посетите лекар

Следните симптоми изискват незабавна оценка: затруднено преглъщане с невъзможност за преглъщане на слюнка, остро запушване на храната, кърваво повръщане, признаци на дехидратация, силна болка в гърдите и внезапна загуба на тегло. Тези симптоми могат да показват усложнения и да изискват спешна помощ. [36]

Чести киселини, регургитация, продължителна одинофагия, нощна болка и симптоми, резистентни на домашно лечение, трябва да бъдат незабавно и спешно претърсени. При кърмачетата предупредителните признаци включват упорито повръщане със забавено наддаване на тегло и епизоди на апнея. [37]

Деца с атопични заболявания и типична дисфагия, „навици за избягване“ (дълго дъвчене, заливане на всяка хапка), епизоди на заклещване на храна, изискват ендоскопия с биопсии, за да се изключи еозинофилен езофагит. [38]

Имунокомпрометирани пациенти с болка при преглъщане, треска и загуба на тегло изискват спешна оценка за инфекциозен езофагит; забавянето увеличава риска от усложнения. [39]

Диагностика

Първата стъпка е клинична и анамнестична оценка на фенотипа: възраст, характер на оплакванията, атопична анамнеза, лекарства, операции на хранопровода и стомаха и имунен статус. Основните лабораторни изследвания са от спомагателен характер (пълна кръвна картина, възпалителни маркери, хранителни дефицити). [40]

Златният стандарт за оценка на лигавицата е езофагогастродуоденоскопията с множество биопсии от различни части на хранопровода, дори при нормална ендоскопска картина (особено ако се подозира еозинофилен езофагит). Биопсията потвърждава вида на възпалението, степента на активност и изключва инфекции. [41]

Ако има съмнение за рефлукс, функционалните изследвания (24-часово pH-импедансно изследване) помагат да се потвърди връзката на симптомите с рефлукса и да се оцени ефективността на терапията. При кърмачета и някои деца показанията за тези тестове се преценяват, за да се избегне инвазивност без клинична полза. [42]

В диференциално сложни случаи се използват бариеви рентгенови лъчи (оценка на стриктури), магнитно-резонансна томография или компютърна томография се използват при показания (подозирани усложнения), а инфекциозните агенти също се изследват със съответната клинична картина и имунен статус. [43]

Таблица 5. Диагностичен път

Стъпка	Цел
Преглед + анамнеза	определят фенотипа, червени флагове
Ендоскопия с биопсии	потвърждаване на вида и активността на възпалението
pH импедансметрия	свържете симптомите с рефлукс, наблюдавайте лечението
Етиологични тестове	изключване на инфекции, оценка на атопия/имунитет

Диференциална диагноза

Рефлуксен езофагит срещу функционално киселини/неерозивен ГЕРБ. Не всички киселини са следствие от ерозивно възпаление. Някои деца имат нормална ендоскопия, но симптоми, свързани с рефлукс: това е неерозивен ГЕРБ. Анализът на pH-импеданса разкрива абнормна киселинна експозиция или корелация между симптом и рефлукс. [44]

Еозинофилен езофагит срещу ГЕРБ. И двата вида имат дисфагия и киселини, но ЕоЕ се характеризира с хранителни импакции, бавно, „ритуализирано“ хранене и атопия. Диагнозата се поставя хистологично (≥ 15 еозинофили/поле). Понастоящем не се изисква тестване за инхибитори на протонната помпа, за да се потвърди диагнозата ЕоЕ, но инхибиторите на протонната помпа (ИПП) могат да бъдат терапевтично полезни. [45]

Инфекциозен езофагит срещу неинфекциозно възпаление. Болка при преглъщане, треска и дълбоки язви при имунокомпрометирано дете са силни индикатори за инфекция. Диагнозата се потвърждава ендоскопски и чрез патологично изследване с оцветяване/PCR. [46]

Промени след изгаряне спрямо първичен езофагит. Анамнеза за химически изгаряния, стриктури седмици до месеци по-късно и липсата на типична рефлуксна връзка показват процес след изгаряне; рехабилитацията и превенцията на рестенозата имат предимство пред антисекреторната терапия. [47]

Таблица 6. Указания за диференциална диагноза

Сценарий	Съвети	Какво потвърждава
Дисфагия + атопия	хранителни ритуали, въздействия	еозинофилен езофагит
Одинофагия + треска	язви, имунодефицит	инфекциозен езофагит
Киселини без ерозии	патология чрез pH импеданс	неерозивна ГЕРБ
Цикатриална стеноза	история на изгаряния	промени след изгаряне

Лечение

Първият принцип е да се стратифициране на фенотипа и да се идентифицират „червени флагове“. Ако рефлуксният модел е доминиращ без предупредителни знаци, се започват промени в начина на живот: малки, чести хранения, избягване на късни хранения, позиционни мерки и загуба на тегло, ако има такава. За кърмачета се обсъжда сгъстяване на формулата и преминаване към формула на базата на аминокиселини или екстензивно хидролизирана формула, ако се подозира алергия към протеини. Тези стъпки могат значително да намалят честотата на симптомите. [48]

Инхибиторите на протонната помпа (напр. омепразол и подобни лекарства) се използват в кратки курсове от 4-8 седмици при деца с типични симптоми на рефлукс след промяна в диетата. Целта е да се контролира възпалението и да се оцени отговорът; ако е ефективно, се обмисля постепенно намаляване до минимална доза или спиране на приема. Продължителни курсове без преоценка на показанията не се препоръчват при деца. H2 рецепторните антагонисти са алтернатива при леки симптоми или като „нощна“ добавка. [49]

При усложнена ГЕРБ (ерозии, кървене, стриктури), ендоскопията е задължителна, а потискането на киселинността трябва да бъде по-дългосрочно, с мониторинг на безопасността. Функционалните тестове помагат за потвърждаване на рефрактерността преди ескалиране на терапията. Хирургичните възможности (напр. фундопликация) се разглеждат при внимателно подбрани деца след неуспех на лекарствената терапия и тежки усложнения, особено в случаи на невромускулни нарушения. Решението се взема от мултидисциплинарен екип. [50]

Еозинофилният езофагит се лекува с три валидирани стратегии: диета, перорални локални стероиди и инхибитори на протонната помпа; при някои пациенти - биологична терапия. Диетите могат да бъдат емпирични (с изключване на 1-6 ключови алергена) или целенасочени (въз основа на резултатите от тестове и хранителни провокации). Лечението трябва да включва хранителна подкрепа, за да се избегнат дефицити. Ефикасността се потвърждава чрез повторна ендоскопия с биопсии. [51]

Локалните перорални стероиди са стандартното лечение за еозинофилен езофагит при деца. Използват се суспензии на будезонид (включително стандартизирана „орална вискозна“ форма) или флутиказон, които се поглъщат, а не се вдишват. Готова за употреба суспензия на будезонид (търговско наименование Eohilia) се предлага в САЩ като първа перорална терапия за пациенти на възраст 11 и повече години за период до 12 седмици; за по-малки деца се използват галенови разтвори съгласно протоколите на центъра. Поддържащите курсове и оралната хигиена минимизират кандидозата. [52]

Биологична терапия с дупилумаб (моноклонално антитяло към рецептора за интерлевкин-4/13) е одобрена в Съединените щати за лечение на еозинофилен езофагит при деца на възраст 1 година и повече с тегло ≥ 15 kg, както и при юноши и възрастни; това представлява значителен пробив за пациенти с тежък и рефрактерен езофагит. Решението за предписване на дупилумаб се взема от специалист с опит в детската гастроентерология и алергология, с мониторинг на ефикасността и безопасността. Терапията е показала подобрение в симптомите, ендоскопията и хистологията. [53]

При инфекциозен езофагит лечението е етиотропно: системни азоли за кандидоза, ацикловир за херпесни лезии и ганцикловир за цитомегаловирус - с корекция на имуносупресията и хранителна поддръжка. Ендоскопското наблюдение на показанията за биопсия и оценката на заздравяването се индивидуализират. Превенцията (промиване на орофаринкса след инхалиране на стероиди) е важна. [54]

Ендоскопските дилатации са основният метод за лечение на пептични и фибростенозни стриктури (включително еозинофилен езофагит). Те се извършват постепенно, с оценка на риска от перфорация и задължителен контрол на подлежащото възпаление (терапия с PPI/еозинофилен езофагит), за да се намали рискът от рестеноза. При еозинофилен езофагит дилатациите се комбинират с противовъзпалително лечение. [55]

Поддържащото лечение след постигане на ремисия е от съществено значение: за ГЕРБ, минималната ефективна доза или спиране на инхибиторите на протонната помпа с нефармакологични мерки; за еозинофилен езофагит (ЕоЕ), дългосрочна поддържаща диета и/или локални стероиди за предотвратяване на фибростеноза. Графикът за мониторинг включва клиничен преглед, хранителен статус и, за ЕоЕ, периодична ендоскопия съгласно плана на центъра. Семейното обучение и „безопасните хранителни практики“ намаляват риска от импакции. [56]

И накрая, интердисциплинарният подход подобрява качеството на живот: гастроентеролог, алерголог, диетолог, логопед (за нарушения на преглъщането) и психолог за тревожност, свързана с храната. Съвременните клинични пътеки и алгоритми в педиатричните болници намаляват продължителността на болничния престой и честотата на усложненията, осигурявайки приемственост между стационарното и амбулаторното лечение. [57]

Таблица 7. Подкрепящи решения в терапията (общо)

Ситуация	Първи ред	Ескалация
Рефлуксен модел без предупредителни знаци	нелекарствени мерки ± 4-8 седмици PPI	функционални тестове, удължаване на терапията, хирургия при показания
Еозинофилен езофагит	диета / локални стероиди / инхибитори на протонната помпа	дупилумаб, дилатация при стриктури
Инфекциозен езофагит	противогъбично/антивирусно	корекция на имуносупресията, хранителна подкрепа

Превенция

При състояния, свързани с рефлукс, се препоръчва контрол на теглото, здравословна диета (избягване на преяждане преди лягане), адекватни размери на порциите и индивидуално ограничаване на причинителите. За кърмачета се препоръчва правилна техника на хранене и позиционни мерки. Тези мерки намаляват честотата на рефлуксните епизоди и тежестта на възпалението. [58]

При еозинофилен езофагит, превенцията включва поддържане на ремисия: спазване на диета, съгласувана с диетолог, приемане на поддържащи курсове с локални стероиди в минималната ефективна доза и обучение за разпознаване на симптомите на рецидив. Редовното наблюдение предотвратява фибростенозата. [59]

Превенцията на инфекциозния езофагит включва орална хигиена с инхалирани стероиди, разумна употреба на антибиотици, наблюдение при имунокомпрометирани пациенти и ранна диагностика с отечност и треска.[60]

След каустични травми - дългосрочна ендоскопска и клинична превенция на рестеноза, хранителна подкрепа и психологическа помощ; антисекреторната терапия играе поддържаща роля. [61]

Прогноза

Повечето деца с рефлуксен езофагит постигат стабилна клинична и ендоскопска ремисия с правилно лечение. Рецидивите възникват поради неспазване на препоръките и свързаните с това двигателни нарушения. В случаи на усложнения (стриктури), прогнозата зависи от навременността на ендоскопската интервенция. [62]

Еозинофилният езофагит е хронично заболяване с риск от фибростеноза при липса на поддържаща терапия. Съвременните стратегии – диета, локални стероиди, инхибитори на протонната помпа и биологична терапия – могат да контролират възпалението и да намалят честотата на импакции. [63]

Инфекциозният езофагит реагира добре на лечение с ранно етиотропно лечение; прогнозата се определя от първоначалния имунен статус. Децата с трансплантации и подложени на химиотерапия изискват по-внимателно наблюдение. [64]

Онкологичните последици са изключително редки в педиатрията; дори езофагът на Барет е рядко срещан при деца. Въпреки това, контролираната ГЕРБ и рутинните скринингови прегледи намаляват дългосрочните рискове. [65]

ЧЗВ

1) Възможно ли е да се „превъзмогне“ хроничният езофагит?
Преходният рефлукс при кърмачета често отшумява до 6-12 месеца, но персистиращият ГЕРБ при по-големи деца изисква лечение и наблюдение. Еозинофилният езофагит е хроничен; целта е дългосрочна ремисия. [66]

2) Всички деца с киселини ли се нуждаят от таблетки?
Не. Първо трябва да се опитат нелекарствени мерки; за деца с типични симптоми се препоръчва краткосрочно лечение с инхибитори на протонната помпа (4-8 седмици). Дългосрочно лечение без показания не се препоръчва. [67]

3) Как се потвърждава еозинофилен езофагит?
Ендоскопия с биопсии: ≥ 15 еозинофила на поле с голямо увеличение със симптоми на езофагеална дисфункция. Тестването с инхибитори на протонната помпа вече не е необходимо за поставяне на диагноза. [68]

4) Как се лекува еозинофилен езофагит при деца?
Диета, перорални локални стероиди, инхибитори на протонната помпа; в тежки случаи, дупилумаб от 1-годишна възраст (≥ 15 kg). Изборът е индивидуален, под ендоскопски и хистологичен контрол. [69]

5) Какво е новото в терапията?
През 2024 г. първата перорална суспензия будезонид (Eohilia) беше одобрена в САЩ за пациенти на възраст 11 и повече години за курс до 12 седмици; показанията за дупилумаб бяха разширени до 1 година. Това разшири възможностите за сложни пациенти. [70]

6) Опасни ли са инхибиторите на протонната помпа?
Те са безопасни, когато се използват за разумен период от време и според указанията. Дългосрочната, неконтролирана употреба е нежелателна; лекарят периодично преразглежда дозировката и необходимостта от продължаване на приема. [71]

7) Кога е необходима езофагогастродуоденоскопия?
В случай на „червени флагове“, предполагаеми усложнения, неефективност на емпиричната терапия, както и предполагаем еозинофилен или инфекциозен езофагит, за да се потвърди диагнозата. [72]

8) Възможно ли е да се предотвратят стриктури?
Да, чрез контролиране на възпалението: при ГЕРБ, поддържане на ремисия; при еозинофилен езофагит (ЕоЕ), спазване на поддържаща диета/локални стероиди; при стриктури, извършване на своевременни дилатации. [73]

9) Симптомите свързани ли са с храненето?
При еозинофилен езофагит (ЕоЕ), да, хранителната експозиция играе ключова роля; при ГЕРБ е индивидуално, като диетата и обемът са по-важни. Диетолог може да ви помогне да изберете диета, която не причинява дефицити. [74]

10) Винаги ли децата се нуждаят от антиацидни лекарства през нощта?
Не. Решението е персонализирано; добавянето на H2-блокери се разглежда при нощни симптоми, наред с основната терапия. Основното е да се потвърди рефрактерността и да се изключат алтернативи. [75]

Таблица 8. Кодове за документация (МКБ-10/МКБ-11, кратка шпаргалка)

Ситуация	МКБ-10	МКБ-11
ГЕРБ с езофагит (ерозивен)	К21.0 / К21.00-К21.01	DA22.1
ГЕРБ без езофагит	К21.9	DA22.0 / DA22.Z
Еозинофилен езофагит	К20.0	DA24.1
Инфекциозен езофагит	K20.8-K20.9 (+ кодове на патогени)	DA24.0

Таблица 9. Червени флагове, изискващи спешни действия

Знак	Възможност
Невъзможност за преглъщане на слюнка	въздействие, критична ограниченост
Повръщане на утайка от кафе/кръв	язва, ерозивен езофагит
Бърза загуба на тегло	сложен курс
Тежка одинофагия при имунокомпрометиран пациент	инфекциозен езофагит

Таблица 10. Подкрепящо наблюдение (шаблон за семейството)

Контрол	ГЕРБ	Еозинофилен езофагит
Симптоми	дневник 4-8 седмици след деескалация	дневник за храна и симптоми
Лаборатория	според показанията	хранителни дефицити в диетата
Ендоскопия	в случай на усложнения/рефракторни състояния	съгласно плана на центъра за проверка на ремисията
Образование	диета, поза за сън	„Правила за безопасна храна“, План за въздействие