Хемартроза на коляното.

Съвместните части на мускулно-скелетната система имат добре развита съдова мрежа и са добре снабдени с кръв. Следователно, някои наранявания, като травма, могат да причинят кървене и кръв могат да се натрупат в ставната кухина. Този вид се случва, когато се развива хемарроза на колянната става. По принцип хемартрозата може да се случи във всяка от ставите кухини, но в травма практиката най-често е засегната колянната става. [1]

Епидемиология

Името хемартроза се получава от комбинацията от гръцките думи Haima - кръв + Arthron - ставата + õsis. Терминът се използва за описание на кръвоизлив в ставната кухина. Според статистиката именно колянната става страда в повечето от тези ситуации, тъй като има по-сложна структура, претърпява тежки товари и се снабдява с разклонена мрежа от кръвоносни съдове.

Сред спортистите честотата на развитието на хемартрозата е около 90%. Според общата статистика, възрастното население страда от патология при 10% от всички заболявания на мускулно-скелетната система.

Най-честите причини за това разстройство - хемартроза - са наранявания на всякаква тежест (дислокации, контузии, фрактури, капсулни и лигаментни наранявания).

При пациенти с хемофилия или хеморагичен синдром дори лека малка травма може да причини появата на кръвоизлив.

Травматичната хемарроза на колянната става по-често се диагностицира при мъже на възраст от 20 до 49 години, а при жени - от 30 до 59 години. В същото време процентът е значително по-висок при представители на мъжкото население.

На 16 години и по-млада, страничната пателарна дислокация е била най-честата структурно нараняване, свързано с травматична хемарроза на коляното и при двете момчета (39%) и момичета (43%); В тази възрастова група годишната честота на страничната пателарна дислокация е била 88 на 100 000 и по-висока при момчета (113 на 100 000), отколкото при момичета (62 на 100 000). [2]

Причини на хемартроза на колянната става

Всички стави в тялото са добре снабдени с кръв, така че когато кръвоносните съдове и тъканите са повредени, често се появява кървене, причинявайки кръв да се обедини в хемартрозата на ставната кухина.

Най-етиологично често срещаният фактор е травма или патологични нетравматични процеси, като тумори, дистрофични и дегенеративни патологии, инфекции и др.

Специфичните причини за развитието на хемартрозата могат да бъдат идентифицирани като:

• Фрактура на ставни костни повърхности, което води до кръв, течаща в ставата от повредени костни съдове, или от увредени тъкани (ставна капсула, хрущял и връзки, мениски);
• Изолирана сълза на меките тъкани (менискус, капсула, лигамент);
• Хирургическа интервенция за резекция на менискус, артроскопска интервенция върху лигаменлния апарат (кръвта може да се освободи от оперираните тъкани в ранния следоперативен период, с натрупването му в ставната кухина);
• Съдово увреждане, провокирано от дегенеративен или туморен процес;
• Неоплазми: доброкачествен синовиален хемангиоми, пигментиран вилонодулярен синовит или някакъв злокачествен тумор, възникващ в близост до ставната кухина или метастатично. [3], [4]

Посттравматичната хемароза на колянната става може да се развие в резултат на почти всяка травма. Най-често това е натъртване на коляното, когато пада върху него, по-рядко - директен удар или спортни наранявания, които са придружени от сълзи на лигаменти или меници, вътрешно артикуларни фрактури.

Известно натрупване на кръв под формата на хемартроза се отбелязва след хирургични интервенции - по-специално след резекция на менискус, сливане на кръстосания лигамент, остеосинтеза на бедрените кондили или пищяла.

Пациенти с хиповитаминоза, хемофилия и хеморагична диатеза могат да страдат от хемартроза дори с минимален травматичен стрес.

Хемартрозата на колянната става след артропластика на коляното е сравнително рядка. Тромбоемболичните или инфекциозните усложнения в областта на хирургическата интервенция са по-чести. [5]

Рискови фактори

Коленните стави най-често се повреждат по време на спортни дейности: това може да бъде хокей, футбол, баскетбол, кънки, ски, борба. Рисковата група включва професионални спортисти, които прекарват много време за обучение и не винаги са внимателни.

През зимата нараняванията поради неблагоприятни метеорологични условия и ски или сноуборд стават по-чести. Тези спортове включват увеличен товар на колянните стави, тъй като човекът спуска планината на полузаредени крака, което не е естествено положение за мускулно-скелетната система. В такива спортове е важно да не забравяте да използвате специално защитно оборудване и да контролирате товара на колянните стави.

Други рискови фактори за хемартроза включват:

• Пътнотранспортни произшествия;
• Хиповитаминоза С;
• Хемофилия;
• Хеморагична диатеза;
• Детство и старост;
• Хирургически интервенции в съвместната зона.

Патогенеза

Коляното е една от най-големите и сложни стави на човешката мускулно-скелетна система. Той осигурява огъване и разширяване на долния крайник, както и неговата мобилност в различни посоки, поддържа двигателната координация и правилната стойка на тялото.

Богатата кръвоносна система на коляното подхранва мускулите и тъканите, съседни на колянната става и участва в образуването на самата става, а именно меници, хрущял и връзки. Оказва се обаче, че наличието на голяма мрежа от кръвоносни съдове се превръща в основен фактор за образуването на хемартроза поради PEIR и вътрестави травматични наранявания.

Основните кръвоносни съдове, локализирани в областта на коляното, са разположени по протежение на задната повърхност - под коляното. В този случай както венозните, така и артериалните съдове се наричат анатомисти като „съдове за коляното“. Артерията носи кръв от сърцето надолу до периферната част на долния крайник, а след това вената го носи обратно към сърцето. В допълнение към основните съдове, в областта на коляното има много клони с по-малък калибър, между които има множество анастомози. Мощна кръвна мрежа осигурява хранене на мускулни и други тъканни структури, съседни на колянната става. Кръвта се доставя на менисци, хрущял, лигаментен апарат. В същото време близките и вътрешно артикуларните наранявания значително увеличават риска от хемартроза. [6]

Симптоми на хемартроза на колянната става

Симптоматиката с хемароза на колянната става е различна, в зависимост от степента на патология.

• Степен 1 се характеризира с малък обем кръв, натрупана в ставната кухина (не повече от 15 ml). Жертвата показва наличието на болка в коляното, с леко увеличение на аксиалното натоварване. Външно зоната на колянната става е непроменена, когато сондирането на наличието на течност не се открива. Директната хемартроза се диагностицира в хода на ултразвуково изследване, след сравняване на симптомите с наличието на анамнеза за травма.
• Степен 2 се характеризира с натрупване от 15 до 100 ml кръв в кухината. Външно, колянната става се увеличава по обем. Симптомът на "гласуващ патела" е определен, притискането върху зоната на патела води до неговото "удавяне" сред близките тъкани, разхлабени поради натрупването на течности. Пациентът показва наличието на стрелби в коляното, с интензификация с натоварване и двигателна активност. Движението е ограничено в повечето случаи.
• Степен 3 се характеризира с натрупването на повече от 100 ml кръв. Зоната на коляното видимо се увеличава по обем, става синкаво на цвят поради компресия на съдове за кръвоснабдяване. Пациентът говори за силна болки в спазмите, неспособност да се движи. При зареждането се отбелязва остра болезненост.

С малък кръвоизлив под формата на хемартроза, симптоматиката е неизразена, признаците на патология се изглаждат.

В случай на разкъсване на менискус или значително увреждане на меките тъкани, симптоми като визуално разширяване на ставата се откриват външно. Пациентът отбелязва появата на болезнено усещане в ставната торбичка.

Основният признак на тежка хемароза се превръща в колебание: В процеса на натискане върху зоната на коляното се отбелязва пролетта на реакцията. Други характерни симптоми включват:

• Стрелба в вътрешно артикуларна болка;
• Промяна в размера и конфигурацията на коляното (закръгленост, сферичността преобладава);
• Невъзможност напълно да се удължи крака в коляното;
• В случай на тежък кръвоизлив (хемартроза) - усещане за "плаващ" патела (при изстискване на коляното изглежда "плава" по-високо, а при докосване до коляното има особени удари).

Местен статус при хемартроза на колянната става

Хемартрозата на дясната, лявата колядна става се проявява със следните характеристики:

• Коляното е разширено по обем;
• Контурите са изгладени;
• Има умерена болезненост;
• Натискането на палци на две ръце върху района на Патела води до изтръпване (гласуване на патела);
• Съвместната флексия е ограничена;
• Има лепкав симптом на петата.

С хемартрозата от първа степен се отбелязва леко подуване, изтръпване, местно повишаване на температурата.

Хемартрозата от степен 2 разкрива подуване, болка и локализирана треска.

Разкъсване на лигамента на колянната става с хемарроза от 3-та степен се проявява чрез подуване, силна болка, ограничаване на движението.

Хемартроза на колянната става при дете

Патологичният процес, придружен от кръвоизлив в колянната става - хемарроза - в детството може да бъде провокирана както от травма, така и от хеморагични хемостазиоопатии (хеморагична диатеза, хеморагичен синдром). Спонтанните кръвоизливи на ставите се отбелязват при деца с тежка хемофилия. Често причините са дислокации на патела, менискус сълзи, връзки или фрактура, получени в процеса на двигателна дейност или спортни дейности. По-рядко хемартрозата е следствие от авитаминоза на витамин С.

Основните симптоми на патологията на хемартрозата в детството са непроменени: в коляното има болка, подуване, усещане за подуване и ограничаване на движението. Само лекар може да установи точна диагноза. Следователно, не е необходимо да се забавя във времето, важно е да отидете в травматологичен център навреме и да се извършва рентгенография.

Ако детето има заболявания на системата за хемостаза поради генетични, вродени или придобити увреждания на тромбоцитите, стените на кръвоносните съдове или механизма за съсирване, тогава детето трябва да бъде регистрирано при специалист. Важно е да информирате лекаря възможно най-скоро за откритите патологични симптоми. Лечението на хемартроза в тази ситуация е индивидуализирано, с постоянно наблюдение на кръвната картина.

Усложнения и последствия

Ако не се лекува, натрупаната кръв в кухината претърпява лизис, процес на съсирване на протеини, който води до трансформация на кръвната течност в еластични съсиреци, които се отделят от плазмата. След това може да се появи калцификация на съсиреците (втвърдяване), което прави много по-трудно да се извърши движения в колянната става.

Лизисът може да причини развитието на вътрестави дегенеративни нарушения: патологичните промени настъпват при хрущяла, капсула на ставите, връзките. В резултат на това ставните структури се износват бързо, двигателната активност е силно ограничена и може да се развие артрит и остеоартрит.

В допълнение към усложненията на хемартрозата от ортопедичната страна често се развива асептична възпалителна реакция в колянната става. С открито травматично нараняване, хематогенно проникване на инфекция в ставната кухина, игнорирайки правилата на асепсиса и антисепсиса по време на хирургична интервенция, може да се развие гнойно възпаление. Разлятата кръв се превръща в перфектна среда за много патогенни организми: лечението в този случай се забавя и става по-сложно.

За да се избегнат усложнения, е важно навременното да се консултирате с лекар - травматолог, хирург, ортопед. Не се опитвайте сами да излекувате хемароза на колянната става: патологията не може да се лекува с народни методи, което в повечето случаи може само да влоши ситуацията.

Диагностика на хемартроза на колянната става

Диагнозата на хемартрозата на колянната става се установява въз основа на типични клинични симптоми, външни прояви, както и резултатите от функционални тестове (симптом на „гласуващ патела“). Извършва се ултразвуково изследване за оценка на обема на натрупаната кръв. Пациенти с фрактури, менискус сълзи, наранявания на лигаментите на апаратите са показани рентгенови лъчи на колянната става, магнитно-резонансно изображение, компютърна томография.

При физикален преглед може да се забележи принудително положение на долния крайник, периостален оток, хематом на околните тъкани в зоната на коляното.

Болката в коляното може да се открие палпатично. Болката има тенденция да се увеличава по време на аксиално натоварване и двигателна активност.

Лабораторните тестове на кръвта и урината демонстрират липсата на патологични промени. Най-често предписаните:

• Общ кръвен преглед. Ако се отбележи левкоцитоза, това показва развитието на възпалителна реакция поради закрепването на инфекцията. Високата CEE показва наличието на изразено възпаление. Намалено ниво на индекси на хемоглобин и еритроцити на фона на увеличаване на нивото на тромбоцитите - знак за развитието на анемия с дефицит на желязо.
• Оценка на хомеостазата, коагулограма (за определяне на способността за съсирване на кръвта).

Основната инструментална диагностика е представена от такива проучвания:

• Рентгенова снимка на колянната става в две проекции (няма костна патология, но се открива вторична симптоматика на нараняванията на меките тъкани: Разширяване на ставната пропаст, дивергенция на синдесмозата).
• Ултразвуково изследване (разкрива признаци на присъствие на течност, увреждане на капсулата и връзки, сухожилие).
• Магнитно-резонансно изображение (разкрива модел на увреждане на лигамента-капсуларния апарат и сухожилия). [7]

Пробиването на колянната става при хемартроза носи както диагностично, така и терапевтично натоварване: По време на процедурата се отстранява натрупаната кръв, която се изпраща за изследване. В същото време лекарствените разтвори се инжектират в ставната кухина или се извършва промиване на антисептична кухина. Пункция ви позволява да изяснявате някои диагностични точки, да елиминирате синдрома на болката, да спрете развитието на възпалителната реакция. Процедурата се провежда при поликлинични условия с използването на локална анестезия. След завършване хирургът прилага превръзка на под налягане. След определено време пробиването се прави отново. Лечението може да продължи няколко седмици, в зависимост от степента и тежестта на патологията. [8], [9]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се поставя според клиничната и рентгенологичната картина:

Патология	Основа за диференциация	Диагноза
Затворено нараняване на коляното	Анамнестична информация, уточняваща нараняването.	Рентгенографията, ЯМР показва вторично увреждане на меките тъкани. Разширена празнина на ставите, видими щети на капсулата и връзките, сухожилието.
Острата фаза на реактивния артрит	Оплаквания от скованост, скованост поради силно подуване и натрупване на течност. Активната и пасивната мобилност е силно ограничена.	Рентгенографията, ЯМР показва груба дегенерация на синовиални тъкани и кръстосани връзки, разрушаване на хрущяла. Остеит, може да се появи остеомиелит.
Остра фаза на туберкулоза на коляното	Наличие на първичен фокус на туберкулозата, положителна реакция на Mantoux, двигателно ограничение.	На рентгенография, MRI - разрушителни полиморфни промени на ставните повърхности.

Лечение на хемартроза на колянната става

Характеристиките на лечението на хемартроза на колянната става зависят от степента на патологичния процес и първопричината за това нарушение.

Степен 1 не изисква специфична терапия и няма нужда от инструментално отстраняване на натрупаната кръв. Натрупването се разрешава за няколко дни. Терапевтичните мерки могат да бъдат насочени само към елиминирането и корекцията на причината за патологията.

2 и 3 градуса хемартроза изискват ставна пробиване - отстраняване на кръвта от кухината с помощта на пункция (игла). След пункция лекарят прилага асептично превръзка на налягане и самото коляно се фиксира с ортопедична ортоза или мазилка. Студ се прилага върху повредената зона и след няколко дни коляното се изследва отново и, ако е необходимо, пункцията се повтаря.

Предписват се допълнителни терапевтични манипулации в зависимост от патологичния процес, който провокира хемартроза.

Аналгетиците се използват за облекчаване на болката, но употребата им трябва да бъде одобрена от лекуващия лекар. Всяко лекарство, съдържащо ацетилсалицилова киселина, е противопоказано поради риска от влошаване на кървенето поради променената функция на тромбоцитите.

Силно мощните аналгетици (особено наркотичните аналгетици) се използват само в случаи на силна болка и трудна толерантност. Пероралните хормонални средства са предписани да инхибират възпалителния процес, свързан с кръвоизлив (най-често срещаното лекарство е преднизолон, който се използва при 1-2 mg/kg тегло за 3-4 дни).

Нестероидните противовъзпалителни лекарства не са особено ефективни по отношение на елиминирането на острия възпалителен процес при хемартроза. Тяхното отрицателно свойство е инхибирането на функцията на тромбоцитите и повишена вероятност от повишено кървене. Независимо от това, разумната им употреба помага за успокояване на артритната болка.

В сложни ситуации е необходима хирургическа интервенция. [10]

Имобилизация при хемарроза на колянната става

Дълбоки, дълги или къси отливки от мазилка се използват за наранявания на коляното и хемартроза. Кратката версия се използва по-често, която е подходяща за наранявания на менискус и частични наранявания на кръстосаните и обезпечените връзки. Актьорският състав се прилага от горната трета на бедрото към долната трета на пищяла - тоест към долните краища на глезена. Приложението започва с образуването на задна мазилка. След като отокът на меките тъкани отшумява, превръзката се превръща в кръгла мазилка.

Задължителността на използването на превръзка често се оспорва. Например, някои травматични хирурзи избягват използването на къса отливка от мазилка, тъй като тя не е в състояние да осигури пълна неподвижност на колянната става, а зоната на глезена често развива задръствания и повърхностни наранявания на кожата.

Прилага се дълъг актьорски състав, покриващ целия ранен крак, с изключение на тазовия пояс.

Имобилизацията се извършва в продължение на 10 дни до 10 седмици, в зависимост от индикацията.

Хирургично лечение

Един от най-често срещаните и съвременни хирургични методи за диагностициране и лечение на наранявания и заболявания на колянната става е артроскопията. Това е минимално инвазивна операция, извършена чрез няколко пункции на кожата: пациентът може да ходи на следващия ден.

Операцията е релевантна в случай на разкъсвания на менискус и други наранявания на менискус, разкъсани връзки на колянната става, възпаление на синовиалната мембрана, патологии на хрущяла. Често артроскопията се използва и за изясняване на някои диагностични точки - в случай на замъглени симптоми или неефективност на консервативното лечение.

Артроскопията се извършва с помощта на специално устройство, наречено артроскоп. Това е куха тръба с диаметър 4 mm: крайният му сегмент има специална оптика и осветление. Устройството е свързано към видеокамера, която ви позволява да показвате снимката на екрана на монитора.

Направен е малък разрез от около 6 mm за поставяне на артроскопа в ставата. Може да са необходими допълнителни разрези (1, рядко 2) за поставяне на хирургически инструменти.

В повечето случаи на артроскопия се използва гръбначна анестезия. Самата операция продължава около половин час, понякога по-дълга (например, ако се изисква шевове на менискус). Често на пациента се оставя да се облегне на крака още 12 часа след интервенцията. Понякога може да се изисква ортоза. По принцип натоварването се увеличава постепенно повече от месец. Схемата за рехабилитация се определя индивидуално.

Време за лечение

При повечето пациенти с травматична хемарроза на коляното ставната функция се възстановява в рамките на 3-4 седмици с адекватна терапия. В този случай малка хемартроза може да не изисква продължителна обездвижване: се препоръчва използването на еластични превръзки, шини или поддържащи превръзки. Прилагането на студ (ICE) също е посочено.

Продължителната почивка, спазването на почивката на леглото е необходимо условие за елиминиране на остри признаци на разстройството. Но периодът на почивка не трябва да се удължава дълго време, тъй като рискът от образуване на двигателни ограничения и мускулна атрофия се увеличава. За да се предотврати това, процедурите за възстановяване на коляното трябва да се стартират възможно най-скоро: На първия етап е за предпочитане да се практикуват изометрични упражнения. След премахването на острите симптоми се оставя да започне упражнения с постепенно увеличаване на двигателната амплитуда. Времето на началото на определена фаза на рехабилитация е договорено с лекуващия лекар.

Възстановяване и рехабилитация

След отстраняването на превръзката или отливката от мазилка, лечението с рехабилитация е задължително. На пациентите се показват курс на физиотерапия: терапията с ударна вълна се счита за особено полезна - модерен метод, основан на въздействието на шоковите (акустични) трептения. Сблъсквайки се с тъканите, има освобождаване на вълновата енергия, благодарение на която необходимия биологичен ефект: Болката се намалява, възпалението се намалява, възстановява подвижността на колянната става, ускорява регенеративните реакции, подобрява микроциркулацията. Всеки втори пациент отбелязва подобрение след първата сесия за лечение. Считат се противопоказанията за терапията с ударни вълни:

• Тумори в областта на процедурата;
• Съдова тромбоза, независимо от неговата локализация;
• Остри инфекции;
• Болести, придружени от нарушения на коагулацията на кръвта;
• По време на бременност;
• Аритмии;
• Дерматологични патологии в областта на процедурата.

Освен това предписва курс на терапевтично упражнение - за възстановяване на адекватна степен на мобилност в бурса на ставата.

Продължителността на периода на рехабилитация е индивидуална и зависи от степента на кръвоизлив, нейните причини, както и от навременността на търсенето на медицинска помощ.

Предотвратяване

Активните спортове, наранявания и други натоварвания влияят неблагоприятно на състоянието на всички стави, а в частност коленете. За да се предотвратят травматични наранявания с по-нататъшно развитие на хемартрозата, е важно да се придържат към прости правила, които представляват предотвратяване на подобни проблеми.

Разбира се, в повечето случаи нараняванията се случват внезапно и никой не е имунизиран срещу тях. Важно правило за спортистите обаче е, че винаги трябва да се консултирате със спортен лекар, който ще идентифицира „слабостите“ в различни мускулни групи, ще оцени общото състояние на тялото и ще ви посъветва как да предотвратите възможни проблеми.

Какво може да се направи за смекчаване на вероятните рискове?

• Не трябва да започвате тренировка, без първо да се затоплите и да затоплите мускули.
• Ако се чувствате много уморени, важно е да си починете или да прекратите тренировката си, тъй като напрегнатите мускули и стави са по-податливи на всякакви наранявания.
• Интензивните спортни дейности изискват достатъчен прием на хранителни вещества и витамини в организма. Следователно диетата трябва да бъде възможно най-пълна и балансирана и ако е необходимо, трябва да се приемат допълнителни витамини и минерални препарати.
• И по време на спорта и във всякакви други ситуации трябва да носите най-удобните обувки, съчетани с размера и вида на активността, изработени от качествени материали.

Ако настъпи нараняване, незабавно трябва да посетите специалист. Не си струва да се забави посещението, тъй като разстройството може да усложнява и незначителна хемарроза на колянната става ще се развие в по-сериозен проблем.

Прогноза

Ако има прекомерно вътрешностатично натрупване на кръв, рискът от кръвообращения се увеличава. Това може да причини образуването на болезнени дистрофични разстройства, както в случая с истинска дегенеративна артроза. Рисковете от развитието на такова усложнение се увеличават, ако хемаррозата на колянната става се появи многократно. Следователно си струва да сте внимателни към вашето здраве и да предотвратите повторното появяване на патологията на хемартрозата.

В допълнение, поради вътреставично натрупване на кръв, има естествен разпад на хемоглобин и плазмени елементи: те се установяват върху капсулата и хиалиновия хрущял, което влияе неблагоприятно на структурата на колянната става, влошава еластичността.

Ако не се лекува, тъканите натрупват хемосидерин, пигментирано вещество, образувано по време на разпадането на кръвните клетки. Това води до фокално унищожаване с постепенно увреждане на хрущяла. В същото време се развива разрушителна артроза: Пациентът губи способността да движи коляното, има синдром на скованост и постоянна болка. Хемартрозата може допълнително да се трансформира в коксартроза.

Прогнозата също се влошава, ако се развие синовит - възпалителна реакция, засягаща синовиалната мембрана. Ако проблемът не се лекува навреме, се развива гноен артрит, изисквайки интензивна антибиотична терапия.

В повечето случаи, при условие че медицинската помощ се търси своевременно, прогнозата може да се счита за благоприятна. Пълното възстановяване се отбелязва в продължение на няколко седмици или месеци.

Армия

Няма единен отговор на въпроса дали пациентите с хемарроза на коляното могат да извършват военна служба. Отлагане или освобождаване от военна служба е възможно:

• За силна дисфункция на коляното;
• В постоянна контрактура с тежко двигателно ограничение;
• Когато оста на крайника е силно деформирана;
• В присъствието на изкуствена коляно става;
• При нестабилност на пателарите с чести дислокации, нестабилността на колянната става от втора или трета степен.

Наличието на патология, която предотвратява преминаването на военна служба, трябва да бъде потвърдено чрез чести посещения на лекаря и епизоди на стационарно лечение, сертифицирани по рентгенови снимки (ултразвук, ЯМР).

След успешна хирургическа интервенция трябва да има доклад за отлагане с допълнително възможно освобождаване от формиране, физическо обучение.

Точните възможности за обслужване, допустимостта за призовка се определят от специалист по медицински и военна експертиза след внимателно проучване на медицинската история и общото здравно състояние на вградата. Хемартрозата на самата колядна става няма определена категория на допустимост: въпросът се решава индивидуално.