Езофаг на Барет

Езофагът на Барет е придобито състояние, което е едно от усложненията на гастроезофагеалната или дуоденогастроезофагеалната рефлуксна болест, развиваща се в резултат на заместването на разрушения многослоен плосък епител на долната част на хранопровода с цилиндричен епител, което води до предразположеност към развитие на аденокарцином на хранопровода или кардията (Б. Д. Старостин, 1997).

Болестта е описана за първи път от британския хирург Барет през 1950 г.

Езофагът на Барет се среща при 8-10% от възрастните (Phillips, 1991).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява хранопровода на Барет?

Основните причини за хранопровода на Барет са гастроезофагеална или дуоденогастроезофагеална рефлуксна болест и диафрагмална херния.

Б. Д. Старостин (1997) разглежда патогенезата на хранопровода на Барет по следния начин.

В резултат на продължителна ГЕРБ, нормалният многослоен плосък епител на езофагеалната лигавица се разрушава от агресивни фактори на стомашния сок (солна киселина, пепсин), жлъчните киселини и панкреатичния ензим трипсин. Конюгираните жлъчни киселини причиняват увреждане на езофагеалната лигавица при pH 2,0-3,0, неконюгираните жлъчни киселини и трипсинът - при pH 7,0.

Разрушеният нормален стратифициран епител на хранопровода се заменя от цилиндричен епител, който е по-устойчив на солна киселина, пепсин и дуоденално съдържимо. Основният източник за специализирания цилиндричен епител на Барет са мултипотентните стволови клетки, разположени в жлезите на хранопровода. Те мигрират към откритата повърхност на хранопровода, заместват стратифицирания плосък епител и след това тези незрели клетки се трансформират (диференцират) в цилиндричен епител.

По-късно може да се развие дисплазия на цилиндричния епител и да започне неопластична прогресия, която е свързана с три вида нарушения на клетъчния цикъл: мобилизация на клетки от G0 към G1 фаза; загуба на контрол върху прехода от G1 фаза към S фаза; натрупване на клетки в C2 фаза. Важен етап от неопластичната прогресия е загубата на регулация на прехода от G1 фаза към S фаза.

Този процес се регулира от супресорния ген P53, разположен на късото рамо на хромозома 17. Загубата на нормална функция на P53 допринася за развитието на хромозомни мутации, епителна дисплазия и туморна прогресия. Дисфункция на гена P53 е установена при аденокарциноми, възникващи в хранопровода на Барет, в области на дисплазия на цилиндричния епител и дори в метапластичен цилиндричен епител без признаци на дисплазия.

Причини за хранопровода на Барет

Симптоми на хранопровода на Барет

Установено е, че заместването на многослойния епител на хранопровода с цилиндричен при хранопровода на Барет не причинява специфични симптоми. Цилиндърният епител е по-малко чувствителен към болка от естествения плосък епител на хранопровода. Следователно, повече от 25% от пациентите с хранопровод на Барет нямат симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), а при останалите пациенти симптомите на ГЕРБ са леки.

Езофагът на Барет няма патогномонични симптоми; симптомите на езофага на Барет съответстват на ГЕРБ. Трябва обаче да се помни, че дългата история на ГЕРБ и възрастта на пациентите корелират с наличието на метаплазия в езофага на Барет.

Симптоми на хранопровода на Барет

Как се диагностицира хранопроводът на Барет?

Диагнозата на хранопровода на Барет се поставя въз основа на инструментални и лабораторни данни.

Рентгенова снимка на хранопровода и стомаха

Най-характерните рентгенографски признаци на хранопровода на Барет са:

• Язва на Барет (може да бъде повърхностна или пенетрираща);
• херния на езофагеалния отвор на диафрагмата при 80-90% от пациентите;
• мрежест модел на лигавицата на хранопровода.

Фиброезофагогастродуоденоскопия

ФГДС е основният диагностичен метод за езофагит на Барет. Цилиндричният епител (епител на Барет) по време на ФГДС има вида на кадифена червена лигавица, която дистално незабележимо преминава в нормалната лигавица на проксималния стомах, а проксимално в плоския епител на хранопровода с розов цвят. При 90% от пациентите се определя и диафрагмална херния, а при всички - симптоми на езофагит с различна тежест.

За потвърждаване на диагнозата езофагит на Барет се извършва хистологично изследване на биопсии от лигавицата на хранопровода. Езофагитът на Барет е възможен, ако поне една от множествените биопсии разкрие цилиндричен епител, независимо от степента на неговото локализиране. Биопсиите трябва да се вземат от четири квадранта, като се започне от гастроезофагеалния преход и се проксимално се преминава през 1-2 см.

Специализираният цилиндричен епител има ворсиста повърхност и крипти, покрити със слуз-секретиращи призматични и бокални клетки. Бокаловите клетки съдържат киселинен муцин (смес от сиаломуцини и сулфомуцини). Призматичните клетки са разположени между бокалните клетки и наподобяват колоноцити. Откриват се също ентероендокринни клетки, произвеждащи глюкагон, холецистокинин, секретин, невротензин, серотонин, пенкреатичен полипептид, соматостатин.

Имунохистохимичното изследване разкрива захарозаизомалтаза, специфичен маркер на епитела на Барет, в променената лигавица на хранопровода на Барет.

[ 4 ], [ 5 ]

Хромоезофагоскопия

Хромоезофагоскопското изследване се основава на факта, че хранопроводът се изследва след предварително въвеждане на толуидиново синьо, индиго кармин или метиленово синьо в хранопровода. Тези багрила оцветяват метапластичната лигавица и оставят нормалните участъци от лигавицата на хранопровода неоцветени.

[ 6 ]

Езофагоманометрия и 24-часово pH мониториране

Езофагоманометрията разкрива намаление на налягането в долния езофагеален сфинктер. 24-часовото мониториране на интраезофагеалното pH разкрива продължително понижение на интраезофагеалното pH.

[ 7 ], [ 8 ]

Радиоизотопни изследвания

За потвърждаване на диагнозата езофаг на Барет се извършва радиоизотопно сканиране с технеций-99t. Степента на натрупване на изотопа корелира с разпространението на цилиндричен епител.

Диагноза на хранопровода на Барет