Ефективни лекарства за панкреатит: схеми на лечение

Един от компонентите на комплексното лечение на възпаление на панкреаса е лекарствената терапия, а навременното използване на ефективни лекарства за панкреатит играе ключова роля за спиране на патологичния процес и поддържане на функциите на цялата гастроентеро-панкреатична ендокринна система.

Тъй като острият и хроничният панкреатит имат някои етиологични и морфологични различия и клиничните им прояви могат да се променят в зависимост от степента на увреждане на секреторните функции на жлезата, съществуват определени проблеми с избора на правилната тактика на лечение и употребата на фармакологични средства.

Лечение на панкреатит с лекарства

Трябва да се има предвид, че острият панкреатит е спешно състояние и лечението му се провежда само в клинична болница, където пациентите в повечето случаи се спешно хоспитализират от екип на бърза помощ. В тежки случаи, които се срещат при 20-25% от пациентите, може да се наблюдава състояние, близко до коремен болков шок, а при рязка загуба на течности поради повръщане - и хиповолемия.

Следователно, лекарствата за остър панкреатит трябва преди всичко да облекчат острата болка, придружена от гадене, повръщане, учестен пулс и спадане на кръвното налягане, а също така да възстановят водно-електролитния баланс в организма. Болката се облекчава чрез парентерално приложение на аналгетици (новокаин с глюкоза, Аналгин, Кетанов) или спазмолитици: Но-шпа, Папаверин хидрохлорид, Платифилин хидроартат, Метацин или Ганглефен хидрохлорид.

Едновременно с това се възстановява течността и се стабилизира хемодинамиката: при панкреатит се прилага многократно капково вливане - с физиологичен разтвор, глюкоза и други компоненти, които подпомагат работата на различни системи и органи. Синдром на системен възпалителен отговор, сепсис и полиорганна недостатъчност се развиват при пациенти с тежък остър панкреатит поради факта, че активираните панкреатични ензими разграждат мембраните на собствените му клетки.

Следователно, мерките за интензивно лечение се комбинират с превенция на инфекция на засегнатите тъкани на панкреаса или борба със съществуваща бактериална инфекция, а антибиотици се използват в гастроентерологията за решаване на този проблем (най-често това са Амоксиклав или цефалоспорини от трето поколение). За спецификата на тяхното приложение в детската гастроентерология вижте - Остър панкреатит при деца

Друга задача е да се потиснат секреторните функции на жлезата, не само за да се ограничи максимално натоварването ѝ, но и за да се спре необратимото разрушаване на клетките, водещо до панкреатична некроза. За тази цел съществуват лекарства, които инхибират синтеза на панкреатични ензими. Основните им имена са:

• Апротинин (синоними: Контрикал, Гордокс, Трасколан);
• Октреотид (Октрид, Октретекс, Сандостатин, Сераксал).

Като правило, те се използват само при остър панкреатит при възрастни. Повече за тях по-долу.

Лекарства за хроничен панкреатит

Най-важният момент, който включва режимът на лечение на панкреатит с лекарства, е забавяне на функционалната активност на панкреаса, т.е. намаляване на производството на неговите ензими. Общоприето е, че паренхимните клетки на жлезата се увреждат от протеазите, които тя синтезира, и увреждането се инициира в ацинарните клетки след преждевременно вътреклетъчно активиране на храносмилателните ензими.

При хроничната форма на заболяването може да се използва Пирензепин (Гастрозепин) или Прифиния бромид (Риабал) за намаляване на производството на протеолитични ензими. Тези лекарства се предписват и при обостряне на панкреатит: ако пациентът е хоспитализиран, Пирензепин се прилага парентерално.

Дефицитът на храносмилателни панкреатични ензими е свързан с хронично възпаление и увреждане на секреторните клетки на панкреаса. За да го покрият, гастроентеролозите предписват ензимни препарати, съдържащи протеази (разграждащи протеините), амилаза (за хидролизиране на сложни въглехидрати) и липаза (за да може тялото да абсорбира мазнините). Те включват Панкреатин, който има много търговски наименования: Панцитрат, Пангрол, Панкреазим, Пензитал, Микразим, Креон, Мезим, Гастенорм форте, Вестал, Ермитал и др. В допълнение към панкреатита, показанията за употребата на ензими включват проблеми с храносмилателната система с различна етиология, диспепсия, газове, кистозна фиброза и хранителни грешки.

За да се потисне производството на солна киселина в стомаха, чието повишено производство също активира синтеза на панкреатичен сок, в режима на лечение на хроничен панкреатит се въвеждат лекарства от още три фармакологични групи:

• антисекреторни H2-антихистамини: ранитидин (Ranigast, Aciloc, Zantac и др.) или фамотидин (Pepcidin, Quamatel, Gastrosidin);
• инхибитори на ензима водород-калиева АТФаза (протонна помпа): Омепразол (Омез, Гастрозол, Промез), Рабепразол или Лансопрол (Ланзол, Клатинол и др.);
• антиациди с алуминиеви и магнезиеви хидроксиди - Алмагел (Алумаг, Гастрацид, Маалокс), които неутрализират киселината в стомаха.

Механизмът на действие, формата на освобождаване, начинът на приложение и дозировката, както и други фармакологични характеристики на лекарствата от тези три групи са описани подробно в материала - Таблетки за стомашни язви

Прочетете какви лекарства са необходими за панкреатит при деца и спецификата на тяхното приложение в детска възраст в публикацията - Лечение на хроничен панкреатит

А лекарствата за панкреатит, които инхибират производството на панкреатични ензими (апротинин, октреотид, пирензепин, прифиниев бромид) и компенсират техния дефицит, който възниква впоследствие (панкреатин), са разгледани подробно по-долу.

Формуляр за освобождаване

Антиензимният агент Апротинин се предлага под формата на инжекционен разтвор (в ампули от 10 ml) и прах за приготвянето му (във флакони с различен капацитет, които се доставят с изотоничен разтвор на NaCl).

Формата на освобождаване на Контрикал е лиофилизат в ампули (2 ml) за приготвяне на разтвор (включен е и разтворител). А Гордокс и Трасколан са готови инжекционни разтвори (в ампули от 10 ml).

Лекарството Октреотид (Сандостатин) се предлага като разтвор за инфузии и подкожни инжекции (в ампули от 1 ml или флакони от 5 ml); Серакстал се предлага в спринцовки за еднократна употреба.

Пирензепин (Гастрозепин) може да се предлага под формата на разтвор за парентерално приложение (в ампули от 2 ml) или под формата на таблетки (25 mg).

Прифиния бромид е разтвор за перорално приложение (флакони от 50 ml), а Риабал се предлага и под формата на сироп (флакони от 60 ml).

Панкреатинът е таблетка, но някои от неговите генерични лекарства са под формата на капсули или хапчета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фармакодинамика

Инхибиторът на протеолитичния ензим апротинин (и други синонимни лекарства) неутрализира тяхната активност, включително трипсин и химотрипсин, синтезирани от панкреаса, които при панкреатит взаимодействат с извънклетъчната матрица на паренхима на жлезата, причинявайки необратима фиброза на нейните структури.

Октреотидът е синтезиран аналог на ендогенния пептиден хормон соматостатин (произвеждан от панкреаса и хипоталамуса), а фармакодинамиката му се основава на функцията на този хормон - потискане на соматотропния хормон; стомашния ензим гастрин; ентерокиназата, секретина и холецистокинина на тънките черва, както и протеазните проензими на панкреаса (трипсиноген и химотрипсиноген, каликреиноген и др.). Това се дължи на свързването на октреотид със соматостатиновите рецептори (SRIF) на панкреаса, локализирани в неговата екзокринна част.

Фармакологичното действие на антихолинергичните лекарства Пирензепин (бензодиазепиново производно) и Прифиниум бромид е селективен ефект върху ацетилхолиновите рецептори, което води до блокиране на тяхното възбуждане и парасимпатикова инервация на жлезите на храносмилателната система, която включва панкреаса. В резултат на това се намалява не само производството на панкреатични ензими, но и синтезът на солна киселина, пепсин и химозин в стомаха.

Резултатът от възпалението на панкреаса е неговата частична или пълна секреторна дисфункция, което прави нормалното храносмилане на храната невъзможно. Именно за да се осигури храносмилането, използвам такива лекарства за хроничен панкреатит като Панкреатин, който съдържа ензими от панкреаса на свине и крави (протеаза, амилаза и липаза), заместващи ендогенните компоненти на панкреатичния сок.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фармакокинетика

Полипептидното вещество апротинин (активният компонент на Апротинин, Контрикал и Гордокс) след попадане в системния кръвен поток достига до тъканите и се задържа в извънклетъчния им матрикс, най-вече в стомашно-чревния тракт и черния дроб. Елиминира се напълно от кръвната плазма средно пет часа след приложение. Биотрансформацията на част от лекарството се осъществява в черния дроб, но основното му място на метаболизъм са бъбреците, откъдето се екскретира с урината за около 48 часа.

Фармакокинетика Октреотид се характеризира с бърза абсорбция, като максималното плазмено ниво се достига половин час след подкожно приложение на лекарството, а свързването на октреотид ацетат с кръвните протеини достига 65%. Също толкова бързо - в рамките на 1,5 часа - половината от приложената доза се екскретира от организма. Две трети от лекарството се елиминира през червата (с изпражненията), останалата част в оригиналната си форма се екскретира с урината.

Абсорбцията на пирензепин не надвишава 50%, а най-високото ниво на активното вещество в кръвната плазма се наблюдава след 120 минути. Метаболизмът се осъществява с помощта на чернодробни ензими, половината от лекарството не се разгражда; метаболитите се екскретират през бъбреците и червата.

Панкреатиновите ензими се освобождават в началото на тънките черва, осигурявайки храносмилателния процес и разграждането на протеини, въглехидрати и мазнини, консумирани с храната. Ензимите започват да действат приблизително половин час след приема на лекарството.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дозиране и администриране

Апротинин се прилага интравенозно; дозата се изчислява индивидуално. Най-често се прилага интравенозно капково вливане при остър панкреатит в доза от 300 000–500 000 IU/ден с постепенно намаляване в продължение на 10–15 дни. Максималната дневна доза за деца е 14 000 IU на килограм телесно тегло.

Методът на приложение на октреотид също е парентерален, но се прилага подкожно: 0,1-0,25 mg три пъти дневно.

Пирензепин в разтвор се използва чрез инжектиране, в таблетки - приема се перорално половин час преди хранене: възрастни - 50 mg (две таблетки) два пъти дневно; деца над шест години - по една таблетка три пъти дневно.

Дневната доза разтвор на Прифиниев бромид се определя от телесното тегло: 1 mg на килограм; полученото количество се разделя на три дози в рамките на 24 часа.

По време на обостряне на панкреатит (след консултация с гастроентеролог), тези лекарства могат да се приемат в повишени дози.

А дозата на панкреатин, приемана перорално по време на хранене, се изчислява от лекуващия лекар въз основа на нивото на дефицит на панкреатични ензими при конкретния пациент. За възрастни дневната доза може да варира от 50 000 до 150 000 U (за липаза). Максимално допустимата доза (ако панкреасът изобщо не произвежда ензими) е 400 000 U/ден.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Употреба лекарства за панкреатит по време на бременност

Съгласно инструкциите за посочените лекарства, употребата им по време на бременност

Апротининът е забранен през първия и третия триместър, а през втория триместър е разрешен само в случай на заплаха за живота на пациента.

Октреотид е противопоказан по време на бременност и кърмене.

Употребата на пирензепин и прифиниев бромид е забранена през първите три месеца от бременността; след това е разрешена, ако резултатите от употребата им надвишават възможните отрицателни последици за развитието на плода.

За повече подробности вижте – Панкреатин по време на бременност

Противопоказания

Лекарствата, които се разглеждат за панкреатит, имат следните противопоказания за употреба:

Апротинин - нарушение на кръвосъсирването, период на кърмене.

Октреотид - пациенти под 18-годишна възраст.

Пирензепин и Прифиниум бромид - високо вътреочно налягане и анамнеза за глаукома, уголемяване на простатата от всякаква етиология, холецистит и/или холелитиаза, бъбречно-каменна болест, остра дизурия, намалена чревна перисталтика и възпаление на дебелото черво.

Панкреатин – остър панкреатит, обостряне на хроничен панкреатит, ранна детска възраст.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Странични ефекти лекарства за панкреатит

Употребата на апротинин може да причини гадене и повръщане, поява на кръвен съсирек на мястото на инжектиране; съдова хипотония и нарушения на сърдечната честота; мускулни болки; алергия с възпаление на конюнктивата, носната лигавица и бронхиален спазъм; нарушено съзнание (до появата на халюцинации и психоза).

Основните странични ефекти на Октреотид са главоболие и световъртеж; влошаване на чернодробната функция и повишени нива на билирубин в кръвта; хипер- или хипогликемия; понижени нива на тиреостимулиращи хормони; алергични реакции. При продължителна употреба на Октреотид съществува риск от развитие на жлъчнокаменна болест.

Възможните странични ефекти от лечението с пирензепин или прифиниев бромид включват: уртикария, сухи лигавици на орофаринкса, гадене, влошаване на чревната функция, артериална хипертония, повишено вътреочно налягане, разширени зеници и намалено зрение.

Тъй като панкреатин се приема продължително време при хронична дисфункция на панкреаса, могат да се появят алергии и проблеми със стомашно-чревния тракт. Освен това, страничните ефекти на ензимните препарати могат да се проявят като повишаване на съдържанието на пикочна киселина в урината (хиперурикозурия) и в кръвта (хиперурикемия).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Свръх доза

Ако дозата на пирензепин се превиши, се появяват замаяност, учестен пулс, понижено кръвно налягане и обща слабост. Необходимо е промиване на стомаха и прием на слабително. Значителното предозиране може да причини сериозно психотично разстройство и респираторна депресия. В такива случаи може да се наложи изкуствена вентилация на белите дробове.

Предозирането с панкреатин води до по-изразени странични ефекти, особено по отношение на чревната функция и задържането на соли на пикочната киселина в бъбреците и кръвната плазма.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Взаимодействия с други лекарства

Според официалните инструкции, протеазният инхибитор Апротинин се характеризира с почти пълна несъвместимост с други лекарства.

Пирензепин и Прифиниум бромид потенцират действието на опиоидни аналгетици, m-антихолинергици, невролептици и лекарства за лечение на болестта на Паркинсон (по-специално допаминови агонисти и антихолинергици).

Необходимо е да се вземат предвид взаимодействията с други препарати, съдържащи панкреатин, които: намаляват абсорбцията на желязо; инактивират много антиациди; намаляват терапевтичния ефект на ацетилсалициловата киселина и усилват ефекта на m-антихолинергичните средства.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Какви лекарства не трябва да се приемат при панкреатит?

Следните лекарства са противопоказани при хроничен панкреатит:

• алкохолни тинктури;
• системни антибиотици от групите на пеницилина, тетрациклина и флуорохинолона;
• сулфонамиди (сулфадимезин, сулфазолин и др.);
• диуретици (бримкови, тиазидни и салуретици);
• Варфарин и други индиректни антикоагуланти;
• лекарства, съдържащи транс-ретиноева киселина;
• продукти на базата на валпроева киселина;
• глюкокортикостероиди;
• адренокортикотропни хормони
• всякакви хормонални средства с естрогени;
• атипични невролептични лекарства.

Освен това, трябва да се има предвид, че при остър панкреатит и обостряне на хроничен панкреатит не трябва да се приемат лекарства, които заместват панкреатичните ензими, т.е. панкреатин (и всички негови синоними).