Цистометрия

Цитометрия - основен метод уродинамични изследвания, при които двете фази се проучва уриниране цикъл - пълнене (натрупване) и изпразване проучване зависимост интравезикално налягане на степента на запълване на пикочния мехур. Цитометрията ви позволява да оценявате функциите на детрузора и уретрата в различни периоди. Така че, обикновено във фазата на пълнене, пикочният мехур не се свива и е пасивен и уретрата е затворена (съкратена). Във фазата на изпразване пикочния мехур се свива и уретрата се отпуска, което осигурява нормален поток от урина. Пълненето се оценява от гледна точка на чувствителност, капацитет, стабилност на съответствие и компетентност: т.е. Изследване както на двигателя / двигателя, така и на чувствителните компоненти на уринарния рефлекс.

Цистометрията е инвазивно изследване. Преди да се приложи, проучване на медицинската история, провеждане на физически преглед, оценка на дневника за уриниране и резултатите от общ тест за урина. Физическото изследване за специфичност може да се нарече невро-урологично и урогинекологично. Определете някои рефлекси (анален, луковичен-кавернозен), когнитивна функция. При жените се изисква вагинален преглед, оценка на мускулите на таза, както и Q-tip или директен катетър за определяне на уретрната мобилност, тест с подложки). При мъжете, дигитален ректален преглед и ако е необходимо - ултразвук (ултразвук) на простатата.

Индикации за цистометрия

• полакиурия,
• никтурия
• Неотложният стремеж към уриниране,
• напикаване,
• трудности при "започване" на уриниране,
• уринарна инконтиненция,
• наличието на остатъчна урина в пикочния мехур (задържане),
• дисурия при отсъствие на възпалителен процес в пикочната система.

Основните критерии за оценка на цистометрията

Критерий	Особеност
Чувствителност	Субективно усещане, възникващо при пълненето на пикочния мехур. Определете от момента на първото усещане за запълване до силно желание
"Стабилност" (в старата терминология) или отсъствието на принудителни разряди на детрузора	По време на фазата на пълнене пикочният мехур е инхибиран и не се свива. Уринирането започва с произволно инициирано намаляване на детрузора
Komplaéntnost	Състоянието на пикочния мехур е да поддържа ниското вътреочно налягане в различни обеми на пълнежа. Определя се по формулата C = V / P детрузор (ml / cm вода)
Капацитет	Цистометрична - обемът на пикочния мехур, който е заповядан да уринира. Максимална цистометрия - обемът, при който пациентът вече не може да задържи желанието за уриниране
Компетентност (уретрата)	Способността да се поддържа и при необходимост да се повишава налягането в зоната за затваряне, като се осигурява постоянна разлика в уретралното и папиларното налягане в негова полза (осигуряване на задържане на урината по време на пълнене)

Цитометрията може да бъде проста едноканална, когато се записва само интравезикално налягане. Такова проучване се провежда в два режима: интермитентно. Когато пълненето на пикочния мехур със стерилен разтвор / вода се редува с периоди на записване на налягането (използва се едноканален катетър) или постоянно, когато пълненето и записът се извършват едновременно (с помощта на двуканален катетър).

В момента двуканалната цистометрия се счита за стандарт, когато индикаторите за интравезикално и интраабдоминално налягане се записват едновременно. Двуканален катетър се използва за измерване на интравезикално налягане (обикновено 6-10 CH) и катетър за ректален балон за измерване на интраабдоминалното налягане.

Можете да използвате катетри, пълни с вода, въздух и катетри "микро тип", с пиезо-електронен датчик в края. Най-разпространените и широко използвани водни катетри. В бъдеще е възможно да се премине към въздушни или "микро типови" катетри, които осигуряват по-точни измервания, без въздействието на хидростатичния компонент. Катетрите са свързани със сензори за налягане и компютърна система, която записва показанията. Проучването се провежда в изправено, седнало или легнало положение. Сензорите за налягане трябва да бъдат разположени на нивото на кухината. В лаборатории от експертна класа броят на измервателните канали понякога се увеличава до шест, комбинирайки цистометрия с ЕМГ и постоянен рентгенов контрол (видеодинамично изследване).

Международното общество за континент (ISC) препоръчва минимален списък от изисквания за оборудване за цистометрия:

• два канала за измерване на налягането с дисплей и безопасно съхранение на три индикатора за налягане (везику, корем, детрузор);
• един канал за измерване на потока на урина с показване и съхранение на информация;
• регистриране на показателите за въведения обем и обем на разпределената урина (в графична и цифрова форма);
• адекватни скали и измервателни скали без загуба на информация извън границите на скалата;
• отчитане на стандартния запис на информация.

Метод на цистометрия

Проучването започва с поставянето на пациента на стола или на "полевия" диван, инсталирането на катетри, свързването им със сензорите, проверка на адекватността на тяхната работа. Пикочния мехур трябва да е празен. При стационарна уродинамика пълненето се извършва в количество от 10-100 ml / min (в зависимост от възрастта на пациента и капацитета на пикочния мехур). Извънболничните уродинамични изследвания включват естественото запълване на пикочния мехур. Обемът на пълнене се изчислява в зависимост от капацитета: за възрастни - 400-500 мл. За деца - по формулата 30 + 30p, където п е възрастта на пациента в продължение на години.

По време на пълненето се отчитат усещанията на пациента, налягането и обемните параметри. Основните параметри, регистрирани по време на уринирането (цистометрия на изпразване) са налягането, дебита и обемът. Когато проучвате диаграмата, маркирайте основните събития:

• кашлица, за да потвърдите, че предаването на налягането е ОК (проведено в началото, в края и на всеки 100 ml пълнеж):
• началото на инфузията;
• първото усещане;
• първото желание за уриниране;
• нормално желание за уриниране;
• силно желание за уриниране;
• Спонтанни и провокирани от кашлица или напрежение на изтичане на урина;
• максимален цистометричен капацитет;
• спиране на инфузията и започване на уриниране;
• неспецифични усещания, болка, спешност;
• артефакти (може да се коментира).

В доклада за проучването всички събития трябва да бъдат подробно описани според показателите за налягане на всички канали за регистрация и обема на пълнене по време на събитието.

Обяснение на резултатите

Уродинамични разстройства, определени чрез цистометрия:

• свръхчувствителност - появата в ранните етапи на запълване на първото усещане или желание, силно продължително желание за уриниране;
• намалена чувствителност 
• намалена чувствителност по време на пълнене;
• липса на чувствителност - през цялата фаза на пълнене на пикочния мехур няма чувствителност;
• понижено спазване - нарушение на способността да се поддържа ниско интравезикално налягане по време на пълненето, което води до намаляване на цистометричния капацитет;
• хиперактивност на детрузора - неволно нарастване на налягането на детрузора с различна амплитуда. Тя може да бъде неврогенна (неврологична причина) и идеопатична. За хиперактивността на неврогенния детрузор е характерна по-висока амплитуда на контракциите, 
• уринарна инконтиненция, дължаща се на хиперактивност на детрузора (задължителна инконтиненция на урината):  
• стрес уринарна инконтиненция: загуба на урина поради повишено коремно / интраабдоминално налягане:
• IVO - увеличаване на детонационното налягане на детрузора и намаляване на скоростта на потока по време на синхронна регистрация (стандартизирани само за мъже за жени, все още не са определени ясни критерии). IVO често се дължи на увеличение на простатната жлеза при мъжете, пролапса на тазовите органи при жените (виж "Проучване на съотношението на налягането и дебита");
• дисфункционално уриниране (psevdodissinergnya) некоординирано мускулна релаксация на тазовата свиването на пода и мускула на пикочния мехур при уриниране при липса на неврологично заболяване, което води до нарушаване на изпразване на пикочния мехур. За да се диагностицира такова разстройство, цистометрията се комбинира с ЕМГ на мускулите на тазовото дъно;
• десинергия на детрузома-сфинктер - конкурентно намаляване на намаляването на детрузора в мускулите на уретрата и периютралния стринг, регистрирани по време на изпразване. В този случай потокът от урина може да бъде прекъснат. Определя се само при пациенти с увреждания на гръбначния мозък. За да се диагностицира диссинергията на деструктор-сфинктер, цистометрията се допълва с ЕМГ и / или се извършва в рамките на видео-динамично изследване.

По този начин цистометрията е от голямо клинично значение, тъй като помага да се интерпретират правилно симптомите на уринарните разстройства и да се избере най-ефективният вид лечение.

[1], [2], [3], [4], [5]

Изследване на съотношението налягане / дебит

Той се състои в измерване на интравезикалното налягане, интраабдоминалното налягане и обемния дебит по време на цялата фаза на уриниране. Изследването се използва за анализ на нарушението на изпразването и определяне на причината за него (всъщност IVO или нарушение на контрактилния капацитет на пикочния мехур).

От гледна точка на физиологията на уриниране се смята, че потокът от урина събира скорост, когато налягането на детрузора започне да надвишава уретралното налягане. Тази стойност се нарича отварящо налягане на уретрата (P _det, open). Освен това скоростта на потока достига своя максимум (Qmax), който се определя от съотношението между налягането на детрузора и уретрата. Веднага след като налягането на детрузора престане да надвишава налягането в уретрата, пикочният мехур вече не може да изгони урината и скоростта на потока става нула.

Пълното изпразване на пикочния мехур се осигурява от три компонента:

• достатъчна амплитуда и продължителност на намаляването на детрузора;
• адекватно и своевременно намаляване на уретралната резистентност (отваряне на сфинктера);
• липса на механична обструкция.

Освен това, за да се оцени координацията на мускулите на тазовото дъно и изрязаните детрузори, е възможно да се извърши ЕМГ, съгласно специални показания - видео-динамично изследване.

Проучването на отношението поток / обем се извършва след цистометрия на пълнене, когато пациентът изразява желание да уринира и пълненето на пикочния мехур спира. Препоръчителният размер на катетъра е 7-8 CH, така че да не се създава допълнителна пречка за потока на урината. Урофтометърът е разположен възможно най-близо до външното отваряне на уретрата за записване на потока без изкуствено закъснение. Проучването се провежда в най-удобните условия, без външни стимули и провокации. За интерпретация се използват следните показатели:

• интравезикално налягане - Pves (mm.v.st.);
• коремно / интраабдоминално налягане - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe pressure - Pdet (mm.v.st.)
• максимално налягане на детрузора (cmW.water);
• налягането на детрузора при максималния дебит (cm Hg);
• обем на остатъчната урина.

Изследване на съотношението поток / обем е единственият начин да се разделят мъжете с нисък Qmax поради нарушена функция на детрузор от пациенти с истинска IVO. В този случай наличието на IVO е показано от ниски стойности на Qmax спрямо фона на високо интравезикално налягане. От друга страна. Комбинацията от ниско интравезикално налягане с относително висок Qmax показва не-обструктивно уриниране. При пациенти с ниски стойности на интравезикално налягане и Qmax може да се допусне нарушение на контрактилния капацитет на детрузора: първична или условна IVO.

За удобство при оценката на параметрите на обструкция и контрактилност е предложен голям брой nomograms. Най-често използваните са два от тях.

Ноограма Абрамс-Грифитс (1979). За да го изградят, авторите са използвали графики за съотношението налягане / дебит, за да идентифицират пациентите с IVO. Nomopharma позволява да се определи уринирането като обструктивно (високо налягане, ниска скорост), непропускливо (ниско налягане и висока скорост) или като двусмислено. Границите между трите зони на номофрама бяха определени емпирично.

Нонографът Schafer (1985) е алтернативен метод за тълкуване на степента на препятствие. Авторът използва същите основни принципи, както при създаването на номенклатурата на Abrams-Griffiths. Съотношението налягане / дебит беше оценено, като се има предвид концепцията за еластичност и разтегливост на уретрата. Проведеният анализ позволява въвеждането на концепцията за "пасивна уретрална резистентност", която количествено интерпретира данните от налягането / потока. Пасивни резистентност уретрата се определя като съотношението на минималната откриването на налягането на уретрата и постоянен С. Тези параметри отразяват оптималните условия за потока на урината от пикочния мехур до акта на уриниране при отпуснато състояние на уретрата и уретрата малкият възможен съпротивление. Местоположение графики и форма на контура на линейната зависимост на пасивната съпротивлението на уретрата зависят от естеството и степента на запушване. Чрез прехвърляне опростена графика проучване налягане / дебит на номограма е възможно да се оцени степента на запушване на скала 7-точка (0 до VI). Сравнението на предложените методи с клиничната оценка на обструкцията показва тяхното пълно съвпадение, което доказва валидността на основните теоретични предпоставки.

Съотношението поток / обем на урината е стандартизирано само за мъжете, за да се оцени функцията на урината, от която са създадени нонограми. Подходите за оценка на препятствията при жените са в процес на разработване. В момента следните уродинамични критерии служат за определяне женската обструкция: Pdet / Qmax> 35 cm вода. При Qmax <15 ml / s.

При изследване на мъжете, съотношението поток / обем на урината е "златният стандарт". Своевременното идентифициране на естеството на уродинамичните разстройства (предимно IVO) е от практическо значение за лечение на ВРН, тъй като без това този фактор значително влошава функционални резултати хирургично лечение. Смята се, че около 25-30% от пациентите, посочена експлоатацията на резултатите от комплекс уродинамично обструкция критерии изследване отговарят, свързани с заболявания на простатата, и до 30% от пациентите с нисък мускула на пикочния мехур контрактилитет, без признаци на запушване се подлагат на операция.

В момента Европейската асоциация по урология разработи строги указания за изследване на потока / обема при пациенти, които планират оперативна намеса за простатна аденома:

• възраст, по-малка от 50 години;
• възраст над 80 години;
• обемът на остатъчната урина е повече от 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• подозрение за неврогенна дисфункция;
• прехвърлената радикална оперативна намеса върху тазовите органи;
• при незадоволителни резултати от предишно хирургично лечение

Той предлага на списъка на указания допълнителен елемент - оплаквания несъответствие ниво (използвайки общ резултат на симптомите на заболявания на простатата международна система (IPSS)] и данни urofloumetricheskogo първичен скрининг (изразени незначителни оплаквания и разстройства на уриниране или незначително оплакване когато изразени нарушения в уринирането определени Uroflowmeter).

Комбинирано уродинамично изследване се препоръчва и при пациенти със съпътстващ захарен диабет, преди планирано хирургично или минимално инвазивно лечение. Своевременното провеждане на изследването за потока / обема значително подобрява резултатите от хирургичното лечение, позволява да се избегнат диагностични грешки и по този начин да се повиши качеството на живот на пациентите.

Изследване на "натиск в точката на изтичане"

Провежда се при пациенти с недостатъчна обструктивна функция на уретрата по различни причини. Разпределете налягането на корема и детрузора в точката на изтичане. Абдоминалното налягане се измерва чрез кашляне или опъване. Измерването е по-за предпочитане при опъване, тъй като е необходимо да се определи минималното налягане, водещо до изтичане. При тест за кашлица, амплитудата обикновено е по-висока от необходимия минимум. Най-важният параметър е налягането на детрузора, когато настъпва изтичане на урина поради увеличаване на налягането на детрузора без "стресова" провокация или напрежение. Измерено в началото на уриниране / изтичане, интравезикалното налягане се определя като налягането при отваряне.

При пациентите с IVO този показател е доста висок. При редица наблюдения с препятствие налягането на детрузора надхвърля 80 cm вода. (един от индикаторите на IWO). В тази ситуация това е отражение на уретралната резистентност, а не характеристика на функцията за задържане. Пациентите с патологично високо изтичане на детрузор могат едновременно да имат нисък индекс на коремното налягане. Мъжете с увреждане набраздени сфинктер (например, радикална простатектомия) имат нисък индекс на мускула на пикочния мехур налягане в точката на изтичане, в здрава жена с къса уретра отваряне лесно. По този начин, според този показател, е трудно да се прецени функцията на самия детрузор.

Клиничната смисъла на дефиницията на детрузора изтичане точка налягане е да се прогнозира ситуацията в горната обструкция на пикочните пътища при едновременното присъствие (най-функционална) и уринарна инконтиненция при пациенти с нарушения на неврогенен пикочен мехур. При тези пациенти, съответствието на пикочния мехур намалява, се диагностицира хиперактивността на детрузора с висока амплитуда, което води до ретроградно хидратично налягане и увреждане на ВМП. Критичните стойности са по-големи от 40 см вода. Чл. За тази група пациенти измерването на налягането при изтичане на детрузора е подходящо в контекста на видео-динамично изследване.

Коремното налягане на корема се използва основно за диагностициране на стрес уринарна инконтиненция при жените:

• тип III се характеризира с налягане под 80 cm вода. (поради недостатъчност на вътрешния сфинктер);
• за тип II - над 80 см вода. (поради хипермобилността на уретрата).

За изследването се използва стандартното оборудване, всеки тип катетър (вода, напълнен с въздух, "микро тип") с възможно най-малък размер за измерване на интравезикалното налягане и стандартен ректален катетър. При тълкуването на данните е важно правилното изчисление на параметрите, като се вземе предвид позицията на пациента, началното налягане и възможните артефакти.

Интрауретрален профил на налягане

Това е измерване и графично представяне на интралуминовото налягане по цялата дължина на уретрата. Има два основни метода за измерване: статичен и динамичен. За статично измерване, теоретичната основа е предположението, че. Че налягането в урината трябва да бъде силата, която е необходима за отваряне на уретрата и започване на уриниране. По този начин, налягането / съпротивлението се измерва във всяка точка по цялата дължина на уретрата. При статична пасивна профилиметрия пациентът е в покой. С профиламетрия на стрес пациентът се предлага да периодично кашля и натоварва, като през това време се измерва съпротивлението на уретрата.

Динамичното измерване на профила на интрауретралното налягане се извършва по време на уриниране. Измерени параметри:

• затварящо налягане на уретрата - разлика в уретралното и кислородното налягане;
• уретрално затварящо налягане (стрес) - разлика в уретралното и кислородното налягане при кашляне;
• максимално уретрално налягане - максимално регистрирано налягане в измервателната зона;
• максималното налягане на затваряне на уретрата е налягането в точката, в която уретралното налягане най-много надвишава налягането на балончетата;
• максимално налягане на затваряне на налягането в уретрата (напрежение) в точката, в която уретрното налягане е най-високо от налягането на пикочния мехур при кашляне;
• профилът на уретралното затваряне подсилва разликата в уретралното и кислородното налягане във всички точки по дължината на уретрата по време на кашлица. Положителни пикове съответстват на зони на въздържание (налягане в уретрата цистните горе) и отрицателни - на пикочните зони (vesico уретралното налягане по-горе);
• функционалната дължина на профила е дължината на уретрата, където уретрното налягане е над везикула;
• предаването на налягането - се определя от съотношението на нарастване на нарастването на интравезикалното налягане до увеличаването на уретралното налягане по време на кашлица, изразено в проценти. Обикновено съотношението е 1: 1 (100%). При хипермобилността на уретрата, когато проксималната му част губи своята нормална вътрешна коремна позиция и е извън зоната на предаване, индикаторът намалява.

Изследването на профила на интрауретралното налягане се осъществява на стандартно оборудване, като се използва трипътен катетър с инфузионни канали, измерващи интравезикалното и уретралното налягане. Предпочита се катетър "микро-тип". За да преместите катетъра през уретрата с постоянна скорост и я фиксирайте към външния отвор, използвайте специално устройство - издърпващо устройство.

Изследването на профила на интрауретралния натиск е включено в стандарта за изследване на жените, страдащи от уринарна инконтиненция. По-рядко срещано при мъжете (главно с декомпенсация на външния сфинктер и следоперативна уринарна инконтиненция).

Проучването на профила на интрауретралния натиск за определяне на уродинамиката няма безспорно мнение. Различни специалисти дават предимство на един или друг метод за измерване, а някои дори отказват да го направят. Въпреки това, в редица клинични ситуации, това изследване е необходимо и ни позволява да оценяваме уродинамичната ситуация колективно и следователно. По-точно.