Цистометрия

Цистометрията е основен метод за уродинамични изследвания, по време на който се изследват и двете фази на цикъла на уриниране - пълнене (натрупване) и изпразване, и се изучава зависимостта на интравезикалното налягане от степента на пълнене на пикочния мехур. Цистометрията позволява да се оцени функцията на детрузора и уретрата в различни периоди. Така, нормално, във фазата на пълнене, пикочният мехур не се свива и е пасивен, а уретрата е затворена (свита). Във фазата на изпразване, пикочният мехур се свива, а уретрата се отпуска, което осигурява нормален поток на урина. Пълненето се оценява по отношение на чувствителност, капацитет, стабилност на комплайънса и компетентност: тоест, изследват се както двигателните, така и сензорните компоненти на уринационния рефлекс.

Цистометрията е инвазивно изследване. Преди извършването ѝ се проучва медицинската история на пациента, извършва се физикален преглед, оценяват се дневникът за уриниране и резултатите от общ анализ на урината. Физикалният преглед може да се нарече невроурологичен и урогинекологичен по отношение на специфичността. Определят се някои рефлекси (анални, булбокавернозни) и когнитивна функция. За жените са необходими вагинален преглед, оценка на мускулите на тазовото дъно и, ако е показано, тест с Q-tip или прав катетър за определяне на подвижността на уретрата, тест с превръзки. За мъжете е необходим дигитален ректален преглед и, ако е необходимо, ултразвуково изследване (ултразвук) на простатата.

Показания за цистометрия

• полакиурия,
• ноктурия,
• спешност при уриниране,
• енуреза,
• затруднено „започване“ на уриниране,
• уринарна инконтиненция,
• наличие на остатъчна урина в пикочния мехур (задържане),
• дизурия при липса на възпалителен процес в пикочната система.

Основни критерии за оценка на цистометрията

Критерий	Характеристика
Чувствителност	Субективно усещане, което възниква, когато пикочният мехур е пълен. Определя се от момента на първото усещане за пълнене до силен позив.
„Стабилност“ (в старата терминология) или липса на неволеви контракции на детрузора	По време на фазата на пълнене, пикочният мехур е инхибиран и не се свива. Уринирането започва с волево свиване на детрузора.
Съответствие	Способността на пикочния мехур да поддържа ниско интралуминално налягане при различни обеми на пълненето му. Определя се по формулата C=V/P на детрузора (ml/cm H2O)
Капацитет	Цистометричен - обемът на пикочния мехур, при който се дава команда за уриниране. Максимален цистометричен - обемът, при който пациентът вече не може да сдържа желанието за уриниране.
Компетентност (на уретрата)	Способността за поддържане и, ако е необходимо, за повишаване на налягането в зоната на затваряне, осигурявайки постоянство на разликата между уретралното и пикочното налягане в нейна полза (осигуряване на задържане на урина по време на пълнене)

Цистометрията може да бъде проста едноканална, когато се регистрира само интравезикално налягане. Такова изследване се провежда в два режима: интермитентен, когато пълненето на пикочния мехур със стерилен разтвор/вода се редува с периоди на регистриране на налягане (използва се едноканален катетър), или непрекъснат, когато пълненето и регистрирането се извършват едновременно (използва се двуканален катетър).

В момента двуканалната цистометрия се счита за стандартна, когато интравезикалното и интраабдоминалното налягане се регистрират едновременно. Двуканален катетър се използва за измерване на интравезикалното налягане (обикновено 6-10 CH), а ректален балонен катетър - за измерване на интраабдоминалното налягане.

Могат да се използват катетри, пълни с вода, въздух, както и катетри от „микротип“ с пиезоелектричен сензор в края. Водните катетри са най-достъпните и широко използвани. В бъдеще е възможно да се премине към въздушни или „микротип“ катетри, които осигуряват по-точни измервания, свободни от влиянието на хидростатичния компонент. Катетрите са свързани към сензори за налягане и компютърна система, която записва показанията. Изследването се провежда в изправено, седнало или легнало положение. Сензорите за налягане трябва да бъдат поставени на нивото на срамната симфиза. В експертните лаборатории броят на измервателните канали понякога се увеличава до шест, като се комбинира цистометрия с ЕМГ и постоянен рентгенов контрол (видео уродинамично изследване).

Международното дружество по континенция (ISC) препоръчва минимален списък с изисквания за оборудване за цистометрия:

• два канала за измерване на налягане с дисплей и безопасно съхранение на три показания за налягане (на пикочния мехур, коремната област, детрузора);
• един канал за измерване на потока на урината с показване и съхранение на информация;
• записване на показатели за обема на въведената и обема на отделената урина (в графичен и цифров вид);
• адекватни мащаби и скали за измерване без загуба на информация извън границите на мащаба;
• счетоводство на стандартния запис на информация.

Методология за извършване на цистометрия

Прегледът започва с поставяне на пациента на стол или на кушетка за обработка на „полето“, поставяне на катетри, свързването им със сензори и проверка на адекватността на тяхното функциониране. Пикочният мехур трябва да е празен. По време на стационарно уродинамично изследване пълненето се извършва със скорост 10-100 мл/мин (в зависимост от възрастта на пациента и капацитета на пикочния мехур). Амбулаторното уродинамично изследване включва естествено пълнене на пикочния мехур. Обемът на пълнене се изчислява според капацитета: за възрастни - 400-500 мл. за деца - по формулата 30 + 30p, където p е възрастта на пациента в години.

По време на пълнене се записват усещанията на пациента, показателите за налягане и обем. Основните параметри, записвани по време на уриниране (микционна цистометрия), са налягане, дебит и обем. По време на изследването основните събития са отбелязани на графиката:

• кашляне, за да се потвърди, че предаването на налягане е наред (извършва се в началото, в края и след всеки 100 мл пълнене):
• начало на инфузията;
• първо усещане;
• първи порив за уриниране;
• нормално желание за уриниране;
• силно желание за уриниране;
• спонтанно и предизвикано от кашлица или напъване изпускане на урина;
• максимален цистометричен капацитет;
• спрете инфузията и започнете да уринирате;
• неспецифични усещания, болка, спешност;
• артефакти (евентуално с коментари).

В изследователския доклад всички събития трябва да бъдат подробно описани чрез отчитане на налягането на всички канали за запис и обем на пълнене по време на събитието.

Декодиране на резултатите

Уродинамични нарушения, определени чрез цистометрия:

• повишена чувствителност - появата в ранните етапи на запълване на първото усещане или порив, силно продължително желание за уриниране;
• намалена чувствителност
• намалена чувствителност по време на пълнене;
• липса на чувствителност - няма чувствителност по време на цялата фаза на пълнене на пикочния мехур;
• намалена комплайънс - нарушена способност за поддържане на ниско интравезикално налягане по време на пълнене, което води до намаляване на цистометричния капацитет;
• свръхактивност на детрузора - неволно повишаване на детрузорното налягане с различна амплитуда. Може да бъде неврогенна (неврологична причина) и идиопатична. Неврогенната свръхактивност на детрузора се характеризира с по-висока амплитуда на контракциите,
• уринарна инконтиненция поради свръхактивност на детрузора (ургентна уринарна инконтиненция):
• стресова уринарна инконтиненция: загуба на урина поради повишено коремно/вътрекоремно налягане:
• ИВО - повишаване на налягането на уриниране в детрузора и намаляване на скоростта на потока, когато се регистрират синхронно (стандартизирано само за мъже; за жените все още не са определени ясни критерии). ИВО често се причинява от уголемена простата при мъжете и пролапс на тазовите органи при жените (вижте „Проучване на съотношението налягане/поток“);
• дисфункционално уриниране (псевдодисинергия) - некоординирано отпускане на мускулите на тазовото дъно и свиване на детрузора по време на уриниране при липса на неврологично разстройство, което води до нарушено изпразване на пикочния мехур. За диагностициране на това разстройство, цистометрията се комбинира с ЕМГ на мускулите на тазовото дъно;
• детрузорно-сфинктерна дисинергия - контракция на уретрата и периуретралните набраздени мускули, конкурентна на контракцията на детрузора, регистрирана по време на уриниране. В този случай потокът на урина може да бъде прекъснат. Определя се само при пациенти с травми на гръбначния мозък. За диагностициране на детрузорно-сфинктерна дисинергия, цистометрията се допълва с ЕМГ и/или се извършва като част от видеоуродинамично изследване.

По този начин, цистометрията е от голямо клинично значение, тъй като помага за правилното тълкуване на симптомите на нарушения на уринирането и избора на най-ефективния вид лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Проучване на зависимостта налягане/дебит

Състои се от измерване на интравезикалното налягане, вътреабдоминалното налягане и обемния дебит по време на цялата фаза на уриниране. Изследването се използва за анализ на нарушенията на уринирането и определяне на тяхната причина (или интравенозна обструкция, или нарушение на контрактилитета на пикочния мехур).

От гледна точка на физиологията на уринирането се смята, че потокът на урината се ускорява, когато налягането на детрузора започне да надвишава уретралното налягане. Тази стойност се нарича налягане на отваряне на уретрата (Pdet _, отворено). Впоследствие дебитът достига своя максимум (Qmax), който се определя от съотношението между налягането на детрузора и уретрата. Веднага щом налягането на детрузора престане да надвишава налягането в уретрата, пикочният мехур вече не е в състояние да изтласка урина и дебитът става нула.

Пълното изпразване на пикочния мехур се осигурява от три компонента:

• достатъчна по амплитуда и продължителност контракция на детрузора;
• адекватно и навременно намаляване на уретралното съпротивление (отваряне на сфинктера);
• липса на механична пречка.

Освен това, за да се оцени координацията на мускулите на тазовото дъно и контракциите на детрузора, може да се извърши ЕМГ, а при специални показания - видео уродинамично изследване.

Изследването на съотношението поток/обем се извършва след пълнителна цистометрия, когато пациентът изрази желание за уриниране и пикочният мехур спре да се пълни. Препоръчителният размер на катетъра е 7-8 CH, за да не се създава допълнително препятствие за потока на урината. Урофлоуметърът се поставя възможно най-близо до външния отвор на уретрата, за да се регистрира потокът без изкуствено забавяне. Изследването се провежда в най-комфортните условия, без външни дразнители и провокации. За интерпретация се използват следните регистрирани показатели:

• интравезикално налягане - Pves (mm H2O);
• коремно/вътрекоремно налягане - Рабд (mm H2O);
• детрузорно налягане - Pdet (mm H2O)
• максимално детрузорно налягане (cm H2O);
• детрузорно налягане при максимален поток (cm H2O);
• обем на остатъчна урина.

Изследването на съотношението поток/обем е единственият начин за разграничаване на мъжете с нисък Qmax поради детрузорна дисфункция от пациенти с истинска IVO. IVO се индикира от ниски стойности на Qmax с високо интравезикално налягане. От друга страна, комбинацията от ниско интравезикално налягане с относително високи стойности на Qmax показва необструктивно уриниране. Пациенти с ниско интравезикално налягане и стойности на Qmax могат да бъдат подозирани за детрузорна дисфункция, първична или дължаща се на IVO.

За удобство при оценката на параметрите на обструкция и контрактилност са предложени голям брой номограми. Най-често се използват две от тях.

Номограма на Abrams-Griffiths (1979). За да я конструират, авторите са използвали графики на съотношението налягане/поток, за да идентифицират пациенти с IVO. Номограмата позволява уринирането да се определи като обструктивно (високо налягане, нисък поток), необструктивно (ниско налягане и висок поток) или двусмислено. Границите между трите зони на номограмата са определени емпирично.

Номограмата на Шафер (1985) е алтернативен метод за интерпретация на степента на обструкция. Авторът е използвал същите основни принципи, както при създаването на номограмата на Ейбрамс-Грифитс. Съотношението налягане/поток е оценено, като се вземат предвид концепциите за еластичност и разтегливост на уретрата. Анализът ни позволи да въведем концепцията за „пасивно уретрално съпротивление“, което количествено интерпретира данните от изследването на налягане/поток. Пасивното уретрално съпротивление се определя като съотношението на минималната стойност на налягането при отваряне на уретрата и константата C. Тези параметри отразяват оптималните условия за изтичане на урина от пикочния мехур за даден акт на уриниране с отпуснато състояние на уретрата и възможно най-ниско уретрално съпротивление. Местоположението на графиката и формата на примката на линейното съотношение на пасивното съпротивление на уретрата зависят от естеството и степента на обструкция. Чрез прехвърляне на опростената графика от изследването на налягане/поток към номограмата стана възможно да се оцени степента на обструкция по 7-степенна скала (от 0 до VI). Сравнението на предложените методи при клиничната оценка на обструкцията показа тяхното пълно съвпадение, което доказва валидността на основните теоретични предположения.

Съотношението поток/обем на урината е стандартизирано само за мъже, за които са разработени номограми за оценка на микционната функция. Подходи за оценка на обструкцията при жените са в процес на разработване. Понастоящем се използват следните уродинамични критерии за определяне на обструкцията при жените: Pdet/Qmax >35 cm H2O с Qmax <15 ml/s.

При изследване на мъжете съотношението поток/обем на урината е „златният стандарт“. Навременното определяне на естеството на уродинамичните нарушения (предимно ИВО) е от практическо значение при лечението на пациенти с аденом на простатата, тъй като без да се отчита този фактор, функционалните резултати от хирургичното лечение са значително влошени. Смята се, че около 25-30% от пациентите, насочени за операция въз основа на резултатите от комплексен преглед, отговарят на уродинамичните критерии за обструкция, свързана със заболяване на простатата, а до 30% от пациентите с намалена контрактилност на детрузора без признаци на обструкция се подлагат на хирургично лечение.

В момента Европейската асоциация на уролозите е разработила строги показания за провеждане на изследвания на потока/обема при пациенти, на които е планирана операция за аденом на простатата:

• възраст под 50 години;
• възраст над 80 години;
• обем на остатъчна урина над 300 мл;
• Qmax >15 мл/сек;
• предполагаема неврогенна дисфункция;
• предишна радикална операция на тазовите органи;
• при незадоволителни резултати от предишно хирургично лечение

Предлага се да се добави допълнителен елемент към списъка с индикации - несъответствие между нивото на оплакванията (използвайки международната система за обща оценка на простатните симптоми (IPSS)] и данните от първичния урофлоуметричен скрининг (изразени оплаквания и леки нарушения на уринирането или леки оплаквания с изразени нарушения на уринирането, определени чрез урофлоуметрия).

Комбинирано уродинамично изследване се препоръчва и при пациенти със съпътстващ захарен диабет преди планирано хирургично или минимално инвазивно лечение. Навременното изследване на потока/обема значително подобрява резултатите от хирургичното лечение, избягва диагностични грешки и по този начин подобрява качеството на живот на пациентите.

Проучване на налягането в точката на теч

Провежда се при пациенти с недостатъчност на заключващата функция на уретрата по различни причини. Прави се разлика между коремно и детрузорно налягане в точката на изтичане. Коремното налягане се измерва по време на кашлица или напъване. За предпочитане е да се измерва по време на напъване, тъй като е необходимо да се определи минималното налягане, което води до изтичане. По време на тест за кашлица амплитудата обикновено е по-висока от минимално необходимата. Най-важният параметър е детрузорното налягане, когато изтичането на урина се дължи на повишаване на детрузорното налягане без „стресова“ провокация или напъване. Интравезикалното налягане, измерено в началото на уринирането/изтичането, се определя като налягане на отваряне.

При пациенти с IVO този показател е доста висок. В някои случаи, по време на обструкция, детрузорното налягане надвишава 80 cm H2O (един от показателите за IVO). В тази ситуация това е отражение на уретрално съпротивление, а не характеристика на функцията за континенция. Пациенти с патологично висок детрузорен теч могат едновременно да имат нисък показател за коремно налягане. Мъжете с увреждане на набраздения сфинктер (например след радикална простатектомия) имат ниско детрузорно налягане в точката на теч, както и здравите жени с къса, лесно отваряща се уретра. Поради това е трудно да се прецени функцията на самия детрузор по този показател.

Клиничното значение на определянето на детрузорното налягане в точката на изтичане е да се предвиди ситуацията в горните пикочни пътища при наличие на едновременна обструкция (обикновено функционална) и уринарна инконтиненция при пациенти с неврогенни нарушения на уринирането. При такива пациенти се намалява податливостта на пикочния мехур, диагностицира се високоамплитудна детрузорна свръхактивност, което води до развитие на ретроградно хидравлично налягане и увреждане на горните пикочни пътища. Стойности над 40 cm H2O се считат за критични. За тази група пациенти е подходящо да се измери детрузорното налягане на изтичане като част от видео-уродинамично изследване.

Коремното налягане на теч се използва предимно за диагностициране на стресова уринарна инконтиненция при жени:

• тип III се характеризира с налягане под 80 cm H2O (поради недостатъчност на вътрешния сфинктер);
• за тип II - над 80 cm H2O (поради хипермобилност на уретрата).

За изследването се използва стандартно оборудване, всякакъв вид катетър (воден, въздушен, „микротип“) с възможно най-малък размер за измерване на интравезикално налягане и стандартен ректален катетър. При интерпретацията на данните е важно правилно да се изчислят параметрите, като се вземат предвид позицията на пациента, началното налягане и евентуалните артефакти.

Профил на интрауретрално налягане

Това е измерване и графично показване на интралуминалното налягане по цялата дължина на уретрата. Съществуват два основни метода за измерване: статичен и динамичен. При статичното измерване теоретичната основа е позицията, че налягането на потока урина трябва да бъде силата, която е необходима за отваряне на уретрата и започване на уриниране. По този начин налягането/съпротивлението се измерва във всяка точка по цялата дължина на уретрата. По време на статичната пасивна профилометрия пациентът е в покой. По време на стрес профилометрията пациентът се моли да кашля и да се напряга периодично, по време на което се измерва уретралното съпротивление.

Динамично измерване на профила на интрауретралното налягане се извършва в момента на уриниране. Измервани параметри:

• налягане на затваряне на уретрата - разликата между налягането в уретрата и пикочния мехур;
• налягане (стрес) при затваряне на уретрата - разликата между налягането в уретрата и пикочния мехур по време на кашлица;
• максимално уретрално налягане - максималното регистрирано налягане в зоната на измерване;
• максимално налягане на затваряне на уретрата - налягането в точката, където уретралното налягане най-много надвишава налягането в пикочния мехур;
• максимално налягане (стрес) при затваряне на уретрата - налягането в точката, където уретралното налягане най-много надвишава налягането в пикочния мехур по време на кашлица;
• Профил на налягането при затваряне на уретрата - разликата между налягането в уретрата и пикочния мехур във всички точки по уретрата по време на кашлица. Положителните пикове съответстват на зони на задържане на урина (налягането в уретрата е по-високо от налягането в пикочния мехур), а отрицателните пикове съответстват на зони на инконтиненция (налягането в пикочния мехур е по-високо от налягането в уретрата);
• Дължината на функционалния профил е дължината на уретрата, при която уретралното налягане е по-високо от налягането в пикочния мехур;
• предаване на налягане - определя се от съотношението на повишаването на интравезикалното налягане към повишаването на уретралното налягане по време на кашлица, изразено в проценти. Нормално съотношението е 1:1 (100%). При хипермобилност на уретрата, когато проксималната ѝ част губи нормалното си интраабдоминално положение и е извън зоната на предаване, показателят намалява.

Профилът на интрауретралното налягане се изследва с помощта на стандартно оборудване с трипътен катетър с канали за инфузия, измерване на интравезикалното и уретрално налягане. За предпочитане е микротипен катетър. Използва се специално устройство, пулър, за придвижване на катетъра по уретрата с постоянна скорост и фиксирането му на външния отвор.

Изследването на профила на интрауретралното налягане е включено в стандартния преглед на жени, страдащи от уринарна инконтиненция. По-рядко се извършва при мъже (главно при декомпенсация на външния сфинктер и следоперативна уринарна инконтиненция).

Няма единодушно мнение относно изследването на профила на интрауретралното налягане за определяне на уродинамиката. Различни специалисти предпочитат един или друг метод за измерването му, а някои изобщо отказват да го провеждат. Въпреки това, в редица клинични ситуации това изследване е необходимо и позволява да се оцени уродинамичната ситуация като цяло и следователно по-точно.