Чревна непроходимост

Чревната непроходимост е тежка патология, състояща се в пълно нарушаване на преминаването на съдържимо през червата. Симптомите на чревна непроходимост включват спастична болка, повръщане, подуване на корема и забавено преминаване на газове. Диагнозата е клинична, потвърждава се чрез рентгенография на коремните органи. Лечението на чревната непроходимост се състои от интензивна инфузионна терапия, назогастрална аспирация и, в повечето случаи на пълна непроходимост, хирургична интервенция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини чревна непроходимост

Локализация	Причини
Колон	Тумори (обикновено в слезковата флексура или сигмоидното дебело черво), дивертикулоза (обикновено в сигмоидното дебело черво), волвулус на сигмоидеята или цекума, копростаза, болест на Хиршпрунг
Дванадесетопръстник
Възрастни	Рак на дванадесетопръстника или главата на панкреаса
Новородени	Атрезия, волвулус, ленти, пръстеновиден панкреас
Йеюнум и илеум
Възрастни	Хернии, сраствания (често срещани), тумори, чуждо тяло, дивертикул на Мекел, болест на Крон (рядко срещани), инвазия с кръгли червеи, чревен волвулус, инвагинация поради тумор (рядко срещани)
Новородени	Мекониумен илеус, волвулус или малротация на червата, атрезия, инвагинация

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Като цяло, основните причини за механична обструкция са коремни сраствания, хернии и тумори. Други причини включват дивертикулит, чужди тела (включително жлъчни камъни), волвулус (завъртане на червата около мезентериума), инвагинация (вмъкване на едно черво в друго) и копростаза. Някои области на червата са засегнати различно.

Според механизма на възникване, чревната непроходимост се разделя на два вида: динамична (спастична и паралитична) и механична (обструктивна - когато луменът на червата е блокиран от тумор, фекални или жлъчни камъни, и странгулация, компресия на съдовете, нервите на чревната мезентерия поради странгулация, волвулус, нодулация). При адхезивна болест и инвагинация се наблюдава чревна непроходимост от смесен тип, тъй като се наблюдават както обструкция, така и странгулация. По степен - пълна и частична.

При проста механична обструкция, запушването възниква без съдов компонент. Течност и храна, постъпващи в червата, храносмилателни секрети и газове се натрупват над обструкцията. Проксималният сегмент на червата се разширява, а дисталният сегмент се свива. Секреторните и абсорбционните функции на лигавицата намаляват, а чревната стена става оточна и запушена. Значителното разтягане на червата непрекъснато напредва, увеличавайки перисталтиката и секреторните нарушения и увеличавайки риска от дехидратация и развитие на странгулационна обструкция.

Странгулиращият илеус е обструкция с нарушен кръвоток; тя се среща при до 25% от пациентите с тънкочревна непроходимост. Обикновено е свързана с херния, волвулус и инвагинация. Странгулиращият илеус може да прогресира до инфаркт и гангрена за по-малко от 6 часа. Първоначално е нарушен венозният кръвоток, последван от артериалния кръвоток, което води до бърза исхемия на чревната стена. Исхемизираното черво става оточно и се абсорбира с кръв, което води до гангрена и перфорация. Странгулацията е рядкост при дебелочревна непроходимост (с изключение на волвулус).

Перфорация може да възникне в исхемична област на червото (типично за тънките черва) или при значително разширение. Рискът от перфорация е много висок, ако цекумът е разширен с диаметър >13 см. На мястото на запушване може да възникне перфорация на тумор или дивертикул.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми чревна непроходимост

Симптомите са полиморфни, зависят от вида и височината на чревната лезия (колкото по-висока, толкова по-ярка е картината и толкова по-бърза е смяната на етапите), стадия на заболяването.

Основният симптом е болка: контракции, доста остри, постоянно се увеличаващи, първоначално в областта на чревната непроходимост, но може да нямат постоянна локализация, след това по целия корем, стават постоянни и тъпи и практически изчезват в терминалната фаза.

Метеоризмът (подуването на корема) е по-изразен при обструктивната форма, въпреки че се среща при всички видове, той определя асиметрията на корема при преглед: при динамичната форма на дебелото черво - подуването на корема е равномерно в целия корем, на тънките черва - по-често в една област на корема (във високия - в горния етаж, при волвулус - в средната част, при инвагинация - в дясната половина). Задържането на изпражнения и газове в началото на заболяването може да не се прояви, особено при висока чревна непроходимост, тъй като изпражненията и газовете напускат дисталните части на червата, понякога дори самостоятелно или при извършване на клизми. Напротив, повръщането е по-характерно за висока чревна непроходимост, появява се по-бързо и е по-интензивно. Повръщането първоначално съдържа стомашно съдържимо, смесено с жлъчка, след това се появяват нови съдържими и накрая повърнатото придобива фекален мирис. Появата на продължително повръщане, което не носи облекчение, е по-характерна за обструктивната и адхезивната форма.

Перисталтиката зависи от формата и стадия. При обструктивни и смесени форми първоначално се наблюдава хиперперисталтика, понякога чуваема от разстояние и видима с окото, придружена от засилена болка. Когато процесът е локализиран в тънките черва, тя се проявява рано, едновременно с болка, честа, кратка, в дебелото черво - перисталтиката се засилва по-късно, понякога на втория ден, пристъпите са редки, продължителни или имат вълнообразен характер. Перисталтиката се определя особено ясно чрез аускултация на корема. Постепенно перисталтиката отшумява и с настъпването на интоксикация се изчерпва и не се определя дори чрез аускултация. Признак за прехода от неврорефлекторния стадий към интоксикация е появата на сух език, понякога с "лакиран" яркочервен оттенък поради дехидратация и хлоропения.

Симптомите на чревна непроходимост се появяват скоро след началото на заболяването: спазматична болка в пъпната или епигастралната област, повръщане и, в случай на пълна непроходимост, подуване на корема. Пациентите с частична непроходимост могат да получат диария. Силна, постоянна болка предполага развитие на странгулационен синдром. При липса на странгулация, болковият синдром не се изразява при палпация. Характерна е хиперактивна, високочестотна перисталтика с периоди, съвпадащи със спазматични пристъпи. Понякога се палпират разширени чревни бримки. С развитието на инфаркт коремът става болезнен и перисталтичните звуци не се чуват при аускултация или са рязко отслабени. Развитието на шок и олигурия е неблагоприятен симптом, показващ напреднала обструктивна непроходимост или странгулация.

Признаците на чревна непроходимост на дебелото черво са по-слабо изразени и се развиват постепенно в сравнение с тънкочревната непроходимост. Характерно е постепенно забавяне на изхожданията, което води до пълното им забавяне и подуване на корема. Може да се появи повръщане, но то не е типично (обикновено няколко часа след появата на други симптоми). Спазматичната болка в долната част на корема е рефлекторна и се причинява от натрупване на изпражнения. Физикалният преглед разкрива характерно раздут корем със силно къркорене. Няма болка при палпация, а ректумът обикновено е празен. Може да се палпира обемно образувание в корема, съответстващо на зоната на запушване от тумора. Общите симптоми са умерени, а дефицитът на течности и електролити е незначителен.

Волвулусът често има внезапно начало. Болката е непрекъсната, понякога коликова и вълнообразна.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Етапи

В динамика се разграничават три етапа: неврорефлексивен, проявяващ се със синдрома на "остър корем"; интоксикация, придружена от нарушение на водно-електролитните, киселинно-алкалните състояния, хлоропения, нарушение на микроциркулацията поради сгъстяване на кръвта в по-голяма степен в системата на порталния кръвоток; перитонит.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Форми

Обструктивната чревна непроходимост се разделя на тънкочревна непроходимост (включително дванадесетопръстника) и дебелочревна непроходимост. Обструкцията може да бъде частична или пълна. Приблизително 85% от случаите на частична тънкочревна непроходимост се разрешават с консервативни мерки, докато приблизително 85% от случаите на пълна тънкочревна непроходимост изискват операция.

Според клиничния ход се разграничават остра, подостра и хронична форма.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностика чревна непроходимост

Задължителната рентгенография с пациент в легнало и изправено положение обикновено позволява диагностициране на обструкция. Само лапаротомията обаче може окончателно да диагностицира удушаване; пълно серийно клинично и лабораторно изследване (напр. пълна кръвна картина и биохимия, включително нива на лактат) осигурява навременна диагноза.

Специфичните симптоми играят важна роля в диагнозата.

• Симптом на Матийо-Скляров - при палпация, с леко разклащане на коремната стена, се открива шум, пръски течност, натрупана в разтегната чревна бримка - характерно за обструктивна чревна непроходимост.
• Симптомът на Шиман-Данс е характерен за илеоцекалната инвагинация: при палпация дясната илиачна ямка се изпразва.
• Симптом на Чугаев - при легнало положение по гръб с прибрани към стомаха крака се появява дълбока напречна ивица по стомаха - характерна за странгулационната форма.
• Симптом на Шланге - при палпация на корема се наблюдава рязко повишаване на перисталтиката в началния стадий на обструктивни и смесени форми.
• При аускултация на корема с едновременна перкусия могат да се идентифицират следните симптоми: на Кивул (метален звук), на Спасокукоцки (звук на падаща капка), на Вилс (звук на спукан мехур).

При изследване на ректума, което е задължително във всички случаи на коремна патология, е възможно да се открие тумор, наличие на течност в таза, симптом на болницата Обухов (ректалната ампула е разширена, анусът е зейнал - типично за обструктивна или странгулационна форма), симптом на Голд (палпация на разширена бримка на тънките черва). При извършване на клизми е възможно да се открие симптомът на Цеге-Мантойфел - при чревна непроходимост на сигмоидното дебело черво не е възможно да се въведат повече от 500 мл вода в ректума; симптомът на Бабук е типичен за инвагинация - при първичната клизма няма кръв във водата за промиване, след петминутно палпиране на корема с повторна сифонна клизма водата за промиване има вид на "месни помии".

При съмнение за чревна непроходимост задължително се проверява състоянието на всички херниални отвори, за да се изключи странгулация. Вторият задължителен преглед, дори преди клизмите, е обща рентгенография на коремната кухина. Патогномонични за чревна непроходимост са: чашки на Клойбер, дъги, напречна набраздяемост на тънките черва, раздути от газове (по-добре се разкрива в легнало положение под формата на симптом на Кейси - вид кръгово оребряване, наподобяващо "скелет на херинга"). В неясни случаи се провежда контрастно рентгеново изследване на червата (на пациента се прилага 100 мл бариева суспензия) с многократни изследвания на преминаването на контраста на всеки 2 часа. Признаци са: забавяне на контраста в стомаха или тънките черва за повече от 4 часа. При непълна чревна непроходимост преминаването на контраста се проследява, докато не се отстрани в депото над мястото на запушване - това понякога отнема до два дни. При чревна непроходимост на дебелото черво е препоръчително да се извърши колоноскопия. Ако е възникнала динамична чревна непроходимост, е необходимо да се установи причината, която е предизвикала спазъма или парезата: апендицит, панкреатит, мезентерит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове и друга остра коремна патология.

При обикновена рентгенография, серия от разширени чревни бримки, наподобяващи стълба, е характерна за тънкочревна обструкция, но този модел може да се наблюдава и при обструкция на десен колон. Хоризонтални нива на течност в чревните бримки могат да се видят, когато пациентът е в изправено положение. Подобни, но по-слабо изразени рентгенографски находки могат да се наблюдават при паралитичен илеус ( чревна пареза без обструкция); диференциалната диагноза на чревната обструкция може да бъде трудна. Разширените чревни бримки и нивата на течности могат да липсват при висока йеюнална обструкция или при затворена странгулационна обструкция (както може да се случи при волвулус). Инфарктираното черво може да доведе до лезия, заемаща пространство, на рентгенография. Газ в чревната стена (пневматоза на чревната стена) показва гангрена.

При чревна непроходимост на дебелото черво, коремната рентгенография показва разширяване на дебелото черво проксимално на обструкцията. При волвулус на цеха може да се види голям газов мехур, заемащ средната част на корема или горния ляв квадрант. При волвулус на цеха и сигмоида, клизма с радиоконтраст може да визуализира изкривената обструкция като усукване тип „птичи клюн“; тази процедура понякога може действително да разреши волвулуса на сигмоида. Ако клизма с контраст не е осъществима, може да се използва колоноскопия за декомпресия на волвулуса на сигмоида, но тази процедура рядко е ефективна при волвулус на цеха.

[ 28 ], [ 29 ]

Лечение чревна непроходимост

Пациенти със съмнение за чревна непроходимост трябва да бъдат хоспитализирани. Лечението на чревна непроходимост трябва да се провежда едновременно с диагностиката. В този процес винаги трябва да участва хирург.

Метаболитната терапия е задължителна и е сходна както при тънкочревна, така и при дебелочревна обструкция: назогастрална аспирация, интравенозни течности (0,9% физиологичен разтвор или разтвор на Рингер с лактат за възстановяване на вътресъдовия обем) и катетеризация на пикочния мехур за наблюдение на отделянето на урина. Електролитната ресусцитация трябва да се ръководи от лабораторни изследвания, въпреки че серумните нива на Na и K вероятно са ниски в случаи на повтарящо се повръщане. Ако се подозира чревна исхемия или инфаркт, трябва да се приложат антибиотици (напр. цефалоспорин от трето поколение, като цефотетан 2 g IV).

Конкретни събития

При дуоденална обструкция при възрастни се извършва резекция или, ако засегнатата област не може да бъде отстранена, се извършва палиативна гастроеюностомия.

При пълна тънкочревна непроходимост се предпочита ранна лапаротомия, въпреки че в случаи на дехидратация и олигурия операцията може да се отложи с 2 или 3 часа, за да се коригира водно-електролитният баланс и диурезата. Областите със специфични чревни лезии трябва да бъдат отстранени.

Ако причината за запушването е жлъчен камък, едновременно или по-късно може да се извърши холецистектомия. Трябва да се извършат хирургични мерки за предотвратяване на повторна поява на запушване, включително херниална пластика, отстраняване на чужди тела и отстраняване на сраствания. При някои пациенти с признаци на ранна следоперативна запушване или повторна поява на запушване, дължащо се на сраствания, при липса на коремни симптоми, може да се извърши проста интубация на червата с дълга чревна тръба (мнозина считат назогастралната интубация за стандартна като най-ефективна) вместо операция.

Дисеминираният рак на коремната кухина, запушващ тънките черва, е водещата причина за смърт при възрастни пациенти със стомашно-чревни злокачествени заболявания. Байпасните анастомози, хирургичното или ендоскопското стентиране могат да осигурят краткосрочно подобрение.

Обструктивните ракови заболявания на дебелото черво най-често се лекуват с незабавна резекция и първична анастомоза. Други възможности включват разтоварваща илеостомия и дистална анастомоза. Понякога е необходима разтоварваща колостомия с отложена резекция.

Ако запушването се дължи на дивертикулоза, често се получава перфорация. Отстраняването на засегнатата област може да бъде доста трудно, но е показано в случаи на перфорация и общ перитонит. Извършва се резекция на червата и колостомия без анастомоза.

Копростазата обикновено се появява в ректума и може да се оправи чрез дигитален преглед и клизми. Образуването на едно- или многокомпонентни фекални камъни (т.е. с барий или антиациди), причиняващи пълна обструкция (обикновено в сигмоидното дебело черво), обаче изисква лапаротомия.

Лечението на цекумния волвулус се състои от резекция на засегнатата част и анастомоза или фиксиране на цекума в нормалното му положение с цекостомия при изтощени пациенти. При сигмоидния волвулус, ендоскоп или дълга ректална тръба често могат да декомпресират примката и резекцията и анастомозата могат да се забавят с няколко дни. Без резекция, чревната непроходимост почти неизбежно рецидивира.