Чревна недостатъчност

Функционалната чревна недостатъчност - ентераргията - е, според Ю. М. Галперин (1975), проява на комбинирано нарушение на двигателната, секреторната, храносмилателната и абсорбционната функции на тънкото черво, което води до изключването му от метаболитните процеси и създава предпоставки за необратими нарушения на хомеостазата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини чревна недостатъчност

През последните години все повече се потвърждава ролята на червата като биологична бариера не само за чревните бактерии, но и за храносмилателните метаболити, които могат да проникнат в кръвта по време на чревна недостатъчност (тяхното значение в натрупването на токсични вещества, заливащи тялото по време на критични състояния).

Наличието на чревна недостатъчност при децата има най-неблагоприятен ефект върху по-нататъшното протичане на заболяването. Следователно, ако тя се потвърди клинично и лабораторно, са необходими спешни и най-активни детоксикационни мерки, включително лекарствена и електрическа стимулация на червата, както и екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемосорбция и др.), които спомагат за възстановяване на чувствителността на чревните рецептори към действието на ендогенни медиатори (ацетилхолин, хистамин, серотонин), други стимулиращи фактори и възстановяване на активната му перисталтика.

Чревната недостатъчност се развива при много заболявания, които протичат в тежка форма с висока токсемия. Най-често се среща при заболявания, пряко свързани с увреждане на червата, коремната кухина (с остра чревна инфекция при малки деца, перитонит), както и при токсични форми на пневмония, лептоспироза, коремен тиф, сепсис и др.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми чревна недостатъчност

При деца с чревна недостатъчност се наблюдава чревна моторна дисфункция (обикновено под формата на чревна пареза или парализа), промени в характера на изпражненията с признаци на нарушено храносмилане. Острата чревна недостатъчност се характеризира с поява на газове при децата, намаляване на честотата на изхожданията или тяхното забавяне, засилено повръщане, изчезване на перисталтични шумове в корема и засилване на симптомите на токсинемия. Последното се дължи на факта, че през паретично променената чревна стена се наблюдава масивно навлизане в системния кръвен поток (заобикаляйки черния дроб) на продукти от микробния метаболизъм и непълно храносмилане. Шунтирането на чернодробния кръвен поток и намаляването на детоксикиращата функция на черния дроб в комбинация с остра бъбречна недостатъчност водят до появата на токсичен шок в организма, насочен предимно към централната нервна система в резултат на централизиране на кръвния поток.

Потвърждение за чревна недостатъчност се осигурява от данни от електроентеромиография (EEMG), както и от високи концентрации на амоняк, фенол и индикан в кръвта.

За измерване на ЕЕМГ можете да използвате битовата апаратура "EGS-4M" с честотна лента от 0,02 до 0,2 Hz, която позволява записване на електрическата активност само на тънките черва. Електродите се поставят върху кожата, което прави процедурата абсолютно атравматична и безболезнена за дете на всяка възраст. Обикновено се определят 3 основни показателя: средният брой потенциални трептения (P) за единица време (броят на вълните за 1 минута), средната амплитуда на трептенията (M) в миливолти и коефициентът на обща енергия (K), изчислен по формулата на Н. Н. Лапаев (1969): K, uel. единици = P x M.

При деца с токсикоза се променя чревната двигателна активност, което е ясно видимо на ЕЕМГ: амплитудата на перисталтичните вълни намалява, броят им за единица време рязко намалява. При PC стадий III ЕЕМГ показва почти права линия.

Терминът „чревна пареза“ е по-тясно понятие от ентерергията или острата функционална чревна недостатъчност. Той обозначава главно нарушение на чревната двигателна активност.

[ 10 ]

Етапи

Клинично чревната пареза се проявява с уголемяване на корема поради спиране на перисталтиката, натрупване на газове (метеоризъм) и течност в чревния лумен. Съществуват 4 степени на чревна недостатъчност.

1. Умереното газове са характерни за I стадий (предната коремна стена е над условната линия, свързваща срамната симфиза и мечовидния израстък на гръдната кост; тимпанитът се открива чрез перкусия). Перисталтичните шумове са ясно чуваеми. Рентгенологично се определя равномерно газово пълнене в тънките и дебелите черва със запазена диафрагма на обичайното ѝ място.
2. При чревна недостатъчност от втора степен, предната коремна стена значително изпъква, палпацията на коремните органи е затруднена. Перисталтиката се определя неравномерно, шумовете са приглушени.
3. Чревна недостатъчност от III стадий се проявява със значително напрежение и пастозност на предната коремна стена, изпъкване или сплескване на пъпа; при момчетата е възможно хидроцеле. Самостоятелно спиране на изпражненията. Перисталтиката се чува много рядко, приглушена. Рентгеновото изследване показва множество чашки на Клойбер, диафрагмата е значително повдигната нагоре.
4. Чревната недостатъчност от IV стадий се характеризира с лилаво-синьо оцветяване на предната коремна стена и външните гениталии, пълна аускултаторна глухота (симптом на болницата на Обухов) и изключително изразени общи симптоми на интоксикация. Тази степен на чревна пареза се наблюдава в терминалния стадий на заболяването.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение чревна недостатъчност

Декомпресията на стомашно-чревния тракт (лаваж и дренаж на стомаха, поставяне на тръба за отвеждане на газове) се провежда продължително време, понякога за 24-48 часа, докато се възстанови преминаването на храната в стомашно-чревния тракт. По-добре е стомашна тръба да се постави през носа. Стомахът се промива с разтвор на Рингер или друг физиологичен разтвор, или 1-2% разтвор на натриев бикарбонат. Тръбата се оставя отворена и се спуска надолу (под гърба на детето), за да се създаде ефективен дренаж на стомашното съдържимо. Тръбата за отвеждане на газове се поставя в сигмовидното дебело черво на детето, т.е. на дълбочина поне 10-12 см. Само в този случай можем да разчитаме на значителна ефективност на този метод. След поставяне на тръбата за отвеждане на газове е препоръчително да се масажира предната коремна стена на детето с длан, като се правят плавни, нежни, поглаждащи движения по протежение на дебелото черво (по часовниковата стрелка).

Детоксикацията се осигурява чрез ИТ в обема на FP или в режим на рехидратация с комбинирана ексикоза, като се добавят обеми DVO със задължително осигуряване на адекватна диуреза към приложения обем. Показано е ежедневно приложение на албумин и FFP при деца (10 ml/kg на ден), особено при наличие на повръщане тип "кафена утайка" и чревна недостатъчност от III степен. В случай на персистираща ПИ от III степен, ИТ задължително се комбинира с хемосорбция или плазмафереза.

Хемосорбцията като метод за спешна детоксикация е за предпочитане в критична ситуация (с липса на време) и при относително запазена хемодинамика при дете. Безспорното предимство на метода е бързото постигане на детоксикиращ ефект - за 1 час. Л. И. Заварцева (1997), която има опит в лечението на около 100 деца с PC с помощта на хемосорбция, смята, че ако обемът на външния контур на устройството съответства на кръвния обем на кърмачетата, този метод на детоксикация е много ефективен. Преди процедурата е по-добре контурът на устройството да се напълни с албумин или FFP, подбрани в съответствие с кръвната група. Г. Ф. Учайкин и др. (1999) показват, че плазмаферезата също е доста ефективен и надежден метод за екстракорпорална детоксикация при деца с тежка токсикоза и чревна недостатъчност.

Възстановяването на електролитния баланс е най-важният компонент от лечението на чревна недостатъчност. Това важи особено за активната калиева терапия, която се провежда чрез интравенозна капкова инфузия на калиев хлорид в дневна доза от 3-5 mmol/kg или повече при наличие на диуреза и под контрол на показателите му в кръвта. Лекарството се прилага в глюкозен разтвор; крайната му концентрация не трябва да надвишава 1%. Децата с чревна недостатъчност от III степен почти винаги имат тежка хипонатриемия и затова е необходимо прилагане на балансирани солеви разтвори. LA Gulman et al. (1988) препоръчват, когато нивото на натрий в кръвта на деца с чревна недостатъчност намалее до < 120 mmol/l, той да се прилага за заместителни цели (5-7 ml 5% разтвор на натриев хлорид) интравенозно чрез бавна струйна струя, за да се повиши чувствителността на чревните рецептори към действието на медиаторите и да се възстанови стомашно-чревната перисталтика.

Стимулирането на перисталтиката (убретид, прозерин, питуитрин, калимин, ацеклидин и др.) се провежда във възрастово обусловени дози или чрез пулсова терапия, задължително на фона на активна калиева терапия (при нормална концентрация на този катион в кръвта). Само в този случай то е достатъчно ефективно.

Електрическата стимулация на червата при чревна недостатъчност при деца се извършва с помощта на апаратите Amplipulse и Endoton. Електродите се поставят върху кожата и се използват модулирани токове със сила 15-50 mA и честота 5 Hz; продължителността на експозиция е 15-20 минути или повече. Процедурата се повтаря ежедневно. По време на процедурата децата обикновено се успокояват и заспиват. Ефективността на метода се повишава на фона на активна детоксикация и калиева терапия.

Използването на кислородна терапия при лечението на деца с чревна недостатъчност спомага за възстановяване на метаболитните процеси в тъканите, както и на чувствителността на клетъчните мембрани към действието на медиаторите и несъмнено има косвен ефект върху перисталтичната активност на червата. При тежка чревна пареза се наблюдава инхибиране на вентилационната функция на белите дробове, включително поради изместване на диафрагмата нагоре, което значително затруднява екскурзията на гръдния кош (рестриктивен тип дихателна недостатъчност). В този случай прилагането на изкуствена вентилация позволява да се спечели време за извършване на целия комплекс от терапия и значително да повлияе на елиминирането на чревната хипоксия, както и на изхода на заболяването като цяло.

Нормализирането и поддържането на кръвообращението както в централната връзка (допамин в доза 3-5 мкг/кг на минута, средства, поддържащи БКК - албумин, плазма, еритроцитна маса), така и в периферията (реополиглюцин, трентал и др.), също са съществен компонент от алгоритъма на ентерергийната терапия.

Горният лечебен комплекс трябва да се прилага в съответствие с тежестта на чревната пареза. Критериите за ефективност на лечението на състояние като чревна недостатъчност са намаляване на повръщането и газове, активиране на перисталтиката, отделянето на газове и възобновяване на спряните актове на дефекация.