Бактериурия

Бактериурията е наличието на бактерии в урината. Обикновено урината е стерилна. Бактериурията е симптом на възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища. Не всяко откриване на микроорганизми в центрофугираната утайка от урина обаче е клинично значимо.

Общоприетият индикатор, отразяващ истинската природа на бактериурията, е титърът на микробните тела, който е 10⁴ ^-10⁶ CFU ^в 1 ml урина. Титър, достигащ 10⁴ ^CFU /ml, се интерпретира като бактериално замърсяване на урината.

Необходимо е да се има предвид, че тези параметри са условни. Всяка клинична ситуация изисква тяхната корекция. При намаляване на показателите на клетъчния и хуморалния имунитет, причинено от различни фактори (включително имуносупресивна терапия), в условия на хемодилуция на полиурия, по-ниското ниво на микробен титър - до 104 ^CFU /ml - може също да показва активност на възпалителния процес в бъбреците и пикочните пътища.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини бактериурия

Ако бъбреците на човек са здрави и тъканите им не са увредени, бактериите няма да могат да проникнат от кръвния поток в урината. Бактериурията се наблюдава при възпаление в бъбреците, когато бъбречният паренхим е засегнат от бактерии, при инфекция на пикочния мехур, възпалителен процес в простатната жлеза, тя се провокира и от катетеризация на уретерите и пикочния мехур, поставяне на бужи в уретрата, цистоскопия.

Степента на бактериурия може да варира и да стане тежка при следните патологични състояния:

1. Запушване (запушване) на уретера от камък, когато се образува патологично контракционно нарушение и урината се връща обратно в бъбрека, вече заразена с бактерии. Възможни са и други причини за нарушен отток от горната зона на пикочните пътища.
2. Аденом на простатата, който се превръща в източник на възпаление и съответно провокира бактериурия. Също така, значително стесняване на уретрата (стриктура) и задържане на урина могат да повишат степента на бактериурия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Бактериурията може да има както низходящи, така и възходящи причини.

Низходящият път на инфекцията чрез урината е проникването на бактерии в урината от възпалената vesica urinaria - пикочен мехур, от инфектирана бъбречна тъкан, от простатната жлеза, която има хиперпластична жлезиста тъкан. Възходящият път на инфекцията чрез урината е проникването на микроорганизми в урината в резултат на неуспешна катетеризация, урологична ендоскопия - цистоскопия, бужиране, както и от дебелото черво или вулвата, ако не се спазват правилата за лична хигиена (лимфохематогенен път).

Бактериурията се наблюдава, когато различни видове бактерии попаднат в урината - това могат да бъдат стрептококи, чревни и Pseudomonas aeruginosa, стафилококи или бактерии от рода Proteus - Protei. Всеки вид бактерии, попадайки в пикочно-половата сфера, причинява възпаление на пикочната система или бъбреците, но е възможно и заразяване с микроорганизми в определени области на дебелото черво, причинявайки проктит. Бактериурията се наблюдава при хора, страдащи от хроничен запек, хемороиди, много по-рядко при пациенти с бруцелоза, коремен тиф, паратиф и лептоспироза поради ниската разпространеност на тези заболявания.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Патогенеза

Какво е бактериурия?

Бактериурията е наличието на микроорганизми (бактерии) в урината, които се откриват по време на микроскопско изследване на урината, обикновено поради възпалително заболяване на пикочните пътища, бъбреците и гениталиите при мъжете.

Урината при здрави хора по принцип не трябва да съдържа бактерии, в бактериален смисъл стерилността на урината е индикатор за здравето на бъбреците и пикочните пътища. Когато обаче те са инфектирани, микроорганизми попадат в урината, развива се бактериурия, възможни са левкоцитурия и пиурия. Не всяко замърсяване на урината може да се счита за бактериурия, има ясни граници при микроскопската идентификация - превишаването на показателя от 105 на 1 милилитър урина е признак за възпалителен бактериологичен процес. Колкото по-дълго урината, заразена с бактерии, е в пикочния мехур, толкова по-изразена е степента на бактериурия.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми бактериурия

Бактериурията проявява симптоми, съответстващи на основното заболяване. Бактериурията най-често се открива (диагностицира) при пиелонефрит, уретрит и цистит.

Бактериурията може да бъде и симптом на следните патологии:

• Аденом на простатата.
• Простатит, както хроничен, така и в остър стадий.
• Захарен диабет.
• Бактериален сепсис.
• Уретрит.

Бактериурията проявява симптоми, характерни за пиелонефрит, уретрит и цистит, други заболявания нямат специфични симптоми, които позволяват диференциране на нозологията само чрез лабораторен анализ на урината.

Бактериурия, симптоми, подобни на тези при пиелонефрит:

• Дизурия - често или бавно уриниране, парене, болка.
• Спонтанно отделяне на урина.
• Преходно гадене, внезапен порив за повръщане.
• Рязко повишаване на телесната температура, втрисане.
• Субфебрилна температура в продължение на 1-2 седмици.
• Болка в лумбалната област.
• Болка в долната част на корема, в областта на пикочния мехур.
• Мътна урина, често с гной, с неприятна миризма, която не е типична за урината.

Бактериурия, симптоми, подобни на тези при уретрит:

• Секреция от уретрата, често с гной.
• Болезнено уриниране, дизурия.
• Хиперемирани ръбове на уретрата, дразнене, парене.
• Болка в перинеума.
• Повишена телесна температура, втрисане.
• Общо влошаване на състоянието, слабост.

Бактериурия, симптоми, идентични с тези на цистит:

• Дизурията е често, болезнено уриниране.
• Усещане за парене по време на уриниране.
• Често желание за уриниране с малко количество отделена урина.
• Нехарактерна миризма на урина.
• Мътната урина е промяна в цвета ѝ.
• Хронична, болезнена болка в долната част на корема.
• Възможно е повишаване на телесната температура.
• Секреция от уретрата, често с гной.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Форми

Истинска бактериурия и фалшива бактериурия

Истинската бактериурия е бактерии, които не само навлизат в пикочните пътища, но и се размножават там, причинявайки тежко възпаление. Фалшивата бактериурия е бактерии, които навлизат в пикочния мехур и пикочните пътища, но нямат време да се разпространят и размножат поради факта, че човек или има активна имунна система, или приема антибактериална терапия за възпалително заболяване.

Ако бактериите приемат урината като хранителна среда, където има необходимите за тях леко алкални и неутрални условия, те започват да се размножават, понякога броят им надвишава 100 000 в един милилитър урина. Истинската бактериурия или значителната бактериурия, както е била наречена в средата на миналия век от микробиолозите Кас и неговия колега Финландия, е безспорно доказателство за диагностициране на инфекция на пикочните пътища. Въпреки факта, че признаци на възпаление в пикочния мехур могат да се появят по-рано при много по-ниски показатели, параметърът на Кас и Финландия е единственият статистически потвърден и се използва в лабораторната практика днес като основен критерий.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Латентна бактериурия, асимптоматична бактериурия

Латентната бактериурия се открива най-често по време на рутинни медицински прегледи при хора, които не са обезпокоени нито от проблеми с пикочния мехур, бъбреците, нито от проблеми с уринирането. Асимптоматичната бактериурия се открива особено често при бременни жени.

В допълнение към факта, че хроничният асимптоматичен възпалителен процес представлява заплаха за човешкото здраве, латентната бактериурия носи заплаха от инфекция и предаване на бактерии на други, при условие че патогенът е представител на семейство Enterobacteriaceae - тоест, тифоидният причинител. Фактът, че пациентът има асимптоматична бактериурия, може да се каже след положителен двуетапен тест на урината. Материалът трябва да се събира на интервали от един ден, а бактериалният индикатор трябва да се потвърди два пъти в рамките на 100 000 на милилитър урина.

Най-често асимптоматична бактериурия се открива при жени и момичета. При мъжете асимптоматична бактериурия, открита по време на скринингов преглед, е причина за допълнителни диагностични търсения за латентен простатит. Също така, латентна бактериурия доста често се определя при пациенти над 65 години, когато бактериалната колонизация се открива хронично, продължаваща в продължение на много години. Най-често асимптоматична бактериурия се среща при мъже с хиперплазия на простатата и нарушен отток на урина, при който бактериите се размножават. В повечето случаи при възрастните хора този показател не е заплашителен, тъй като изолираните микроорганизми не се определят като патогенни по време на изследването.

Диагностика бактериурия

Бактериурията в урината се определя чрез събиране на прясна урина, обикновено средната порция. Анализът на урината за бактериурия се извършва след спазване на всички хигиенни процедури, за да се избегне изкривяване на получените резултати, което е особено важно за пациентите от женски пол. Скоростта на изследването също е важна, т.е. от момента на събиране на материала до момента на директното му доставяне в лабораторията, което е необходимо, за да се намали рискът от разпространение на флора в топли условия с достъп на въздух. Разбира се, най-„чисти“ в този смисъл са пробите, събрани чрез катетеризация или аспирация, но тези методи също могат да провокират бактериурия, така че се използват само в изключителни случаи, по строги показания, например, когато пациентът е неподвижен или пикочният мехур е атоничен.

Изследването на урината за бактериурия може да се извърши по няколко начина.

Бактериурията в урината се открива или по време на рутинни медицински прегледи, или в случай на вече развит възпалителен процес. В зависимост от целта и спешността на диагностиката могат да се използват високочувствителни методи като уринна култура за бактериурия, които изискват много време за обработка на резултатите, или бързи, но не напълно точни методи, които определят бактериурията в урината.

Като експресен метод се използват приблизителни химични методи:

• TTX тест или метод за редукция с трифенилтетразолиев хлорид, който използва свойството на бактериите да преобразуват цвета на безцветните тетразолиеви соли в син (производно на формазан).
• Тестът на Грис е нитритен метод, при който нитратите се трансформират в нитрити при взаимодействие с присъстващите бактерии. Нитритите от своя страна се откриват с помощта на специални реактиви на Грис. Тестът е подходящ за материал (урина) на възрастни, тъй като детската урина обикновено не съдържа нитрати.
• Тест за редукция на глюкозата, който използва способността на микроорганизмите да редуцират глюкозата в малки количества. В сутрешна порция урина се потапя реагент (хартиена лента), който показва наличието или отсъствието на глюкоза. Ако определено количество глюкоза липсва, това означава, че тя е била „абсорбирана“ от бактериите. Тестът не е 100% информативен, но като експресен метод се счита за приемлив в началния етап на диагностика.

Култура на урина за бактериурия

Най-информативното посяване на урина за бактериурия е, когато броят на размножаващите се бактерии се преброява в определени нормални граници. Този метод се счита за най-чувствителен, особено за определяне на степента на бактериална колонизация, но отнема от 24 до 48 часа за провеждане. Методът на Гулд е по-кратък и по-опростен. Посването на урина за бактериурия според Гулд е метод, при който материалът се посява върху агар-агар, в специална петриева паничка, в 4 сектора. Всеки път урината се прехвърля в следващия сектор с помощта на стерилна платинена бримка. За да се определи степента на бактериурия, са необходими само 24 часа, това време е достатъчно, за да се инкубират бактериите при комфортна за тях температура - 37 градуса. След това броят на бактериите се изчислява с помощта на специална таблица. Също така, по-бърз метод за посяване е този, при който плаки, покрити с хранителна среда, се потапят в урина. След потапяне в урина плаките бързо се преместват в специални контейнери, където бактериите се инкубират при топла температура в продължение на 12-16 часа. Степента на бактериурия се определя чрез сравняване на резултатите с нормалната скала. Това е най-точният тест, чиято надеждност е в рамките на 95%.

Всеки анализ за бактериурия е за предпочитане да се извърши два пъти, тъй като дори при фалшива бактериурия, втората култура може да покаже значително увеличение на броя на бактериите. Това се обяснява с факта, че първото изследване може да е проведено с материал, събран по време на обилно пиене или дизурия; изкривяване е възможно и при прием на антибиотици или антисептични лекарства. Освен това, бактериурията в урината, с правилно подбран метод на изследване, позволява да се идентифицира истинският патоген, да се определи неговата чувствителност към лекарства и да се избере адекватно лечение.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Лечение бактериурия

Всякакъв вид бактерии в урината е сигнал за възможно възпаление в пикочно-половата система; терапевтичните мерки и изборът на лекарства зависят от степента на бактериурия, възрастта и физиологичното състояние на пациента.

Острото инфекциозно възпаление се лекува с антибиотици от последно поколение с широк спектър на действие и минимални странични ефекти. За лечение на хронични инфекции са необходими многократна бактериурична култура и антибиограма, за да се определи чувствителността на патогена към определена група лекарства.

Лечение на бактериурия при бременни жени

Бактериурията по време на бременност е доста често срещано явление, не винаги свързано с възпаление. Често бактериите в урината се появяват поради елементарен застой на урина, също така нарастващата матка може да оказва натиск върху бъбреците и пикочния мехур, причинявайки слабост на бъбречната дейност и физиологични промени в структурата на урината, освен това съставът на урината се влияе и от хормоналната система, която е в нестабилно състояние през всичките девет месеца. Следователно, бактериурията при бременни жени изисква многократно изследване и потвърждаване или опровергаване на първичните резултати. Ако броят на микроорганизмите наистина надвишава нормата, лечението на бактериурията при бременни жени се провежда по най-щадящия, но същевременно ефективен начин.

Първото нещо, което трябва да се направи, е да се активира уринирането (пасажът) и да се намали pH на урината с диуретични асептични напитки, като например сок от червена боровинка. След това, като правило, се предписват цефалоспоринови лекарства, по-рядко пеницилини, под формата на таблетки за курс, ненадвишаващ 3-5 дни. Този период се счита за достатъчен в клиничната практика за еднократна атака срещу бактерии и щадящ за организма на майката и плода. Първите месеци от бременността позволяват употребата на полусинтетични лекарства - амоксицилин, ампицилин, вторият триместър позволява употребата на макролиди. Ефективността на антибиотичното лечение се следи чрез многократни култури за бактериурия. Необходимо е да се избягва предписването на цялата група тетрациклини, флуорохинолони, противогъбични лекарства. Като поддържаща терапия е показано назначаването на лекарства от нитрофурановата група, те обикновено се приемат през нощта.

Асимптоматичната бактериурия по време на бременност се лекува с по-щадящи, по-скоро превантивни методи, включително билкови лекарства, хомеопатични средства като Канефрон, Цистон. Лечението на бактериурия по време на бременност включва употребата на много мощни активни лекарства, които се приемат еднократно. Такива лекарства включват Монурал - ефективен уроантисептик, който се предписва 2-3 пъти дневно, по 3 грама на ден. Ако масивна еднократна доза от лекарството не даде резултати, е необходимо лечение с цефалоспорини в продължение на една седмица, а евентуално и за по-дълъг период. Важно е също така да се следи за навременното изпразване на пикочния мехур през целия период на лечение и да се предотврати застоя на урината, за това менюто на бременната жена трябва да включва сок от червена боровинка и шипка, диуретични инфузии.

Асимптоматичната бактериурия по време на бременност е опасна не сама по себе си, а защото може да провокира инфекция на пикочните пътища и да създаде условия за развитие на пиелонефрит. Освен това, асимптоматичната бактериурия е рисков фактор за раждане на дете с дефицит на тегло, преждевременно разкъсване на околоплодните мехури, анемия, гестоза, плацентарна недостатъчност. Ето защо лечението на бактериурията при бременни жени трябва да бъде възможно най-ефективно, за да се предотвратят евентуални усложнения своевременно.

Като цяло, лечението на бактериурия при бременни жени трябва да се придържа към следните принципи:

• Предписват се само лекарства, за които е гарантирано, че са безопасни и отговарят на критериите за бионаличност.
• При избора на лекарства е необходимо да се вземе предвид триместърът на бременността, особено периодът до 5 месеца.
• Целият процес на лечение трябва да протича под редовен и строг лекарски контрол, включително скринингови изследвания на кръв и урина.

Лечение на бактериурия при деца

Бактериурията при деца, особено в асимптоматична форма, не изисква самостоятелна отделна терапия. Достатъчно е да се елиминира основният източник на инфекция и това всъщност се постига чрез антибактериална терапия и активиране на имунната система. Освен това, лечението на бактериурията при деца често е свързано със спазването на основни хигиенни правила, които трябва да се спазват от родителите на болното дете. Също така, бактериите в урината често имат възможност да се размножават поради рядко уриниране: детето „забравя“ да уринира, увличайки се по игра. Тези точки не изглеждат толкова важни, но според статистиката около 25-30% от случаите на откриване на микроорганизми в урината на деца са свързани с такива причини, които на практика не изискват лечение. Установяване на диета, наблюдение на навременното уриниране, премахване на запека и редовно вземане на вани, душове - понякога това е достатъчно, за да изчезне асимптоматичната бактериурия безследно. Ако бактериурията при деца е следствие от цистит или пиелонефрит, лечението трябва да е адекватно на основното заболяване.

Терапевтичните действия за елиминиране на бактериалната инфекция при цистит са насочени към подобряване на уринирането и неутрализиране на инфекциозния агент. От медикаментите се предпочитат уроспазмолитици и спазмолитици, антибактериалните лекарства се предписват само в случаите, когато се потвърди висока степен на бактериурия. Като лекарства, които са относително безопасни по отношение на наличието на странични ефекти, се избират инхибиторно-защитени пеницилини - амоксицилин, като алтернатива се избират цефалоспорини от трето поколение. Противогъбични средства и макролиди се предписват само в ситуации, когато в урината се определя атипична флора. Както всяка друга антибактериална терапия, антибиотиците се приемат поне 7 дни. От билковите лекарства е добре да се приемат отвари от листа от брусница, невен или живовляк. Освен това, диетичната терапия, която е неразделна част от лечението на бактериурия при деца, трябва да бъде дългосрочна и да се спазва поне три месеца след края на курса на лечение.