Аскаридоза

Аскаридозата (на латински: ascaridosis) е хелминтоза от групата на чревните нематодози, причинена от кръгли червеи (обикновено Ascaris lumbricoides), характеризираща се в ранния стадий с алергични явления, а в късния - с диспептични явления и усложнения при проникване на хелминти в други органи, както и в резултат на чревна непроходимост или спазъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на аскаридозата

Аскаридозата е геохелминтоза. Източник на замърсяване на околната среда е само човек с аскаридоза. Той се заразява чрез поглъщане на инвазивни яйца. Замърсени зеленчуци, горски плодове, други хранителни продукти, вода и ръце служат като фактори на предаване. В умерения климатичен пояс сезонът на инфекцията продължава до 7 месеца - от април до октомври, в топъл, влажен климат - през цялата година.

Женската аскарида снася до 240 000 яйца на ден. Максималният брой яйца се отделя на 5-6 месеца от живота на женската. До 7-ия месец овулацията приключва и женската спира да отделя яйца.

За да станат яйцата инвазивни, са необходими следните условия: кислород, влажност поне 8%, температура 12-37 °C и определено време. При оптимални условия (температура 24-30 °C и влажност 90-100%), в яйцето 2-3 седмици след първото линеене се образува инвазивна ларва, която може да зарази хората. Развитието на яйцата отнема повече време в умерен и хладен климат, отколкото в топли. При благоприятни условия яйцата могат да останат жизнеспособни до 10 години.

В умерен климат развитието на яйцата в почвата започва през април-май. През зимата не се наблюдава развитие на яйцата. През май-юли в яйцето се образуват инвазивни ларви. Заразяването на човека с яйца на инвазивни аскариди може да се случи през цялата година, тъй като те са устойчиви на външни влияния и остават жизнеспособни за дълго време. Най-голям брой инвазивни яйца се натрупват в почвата през лятно-есенния период, когато настъпва масово заразяване на популацията с аскариоза. Най-дългият сезон на заразяване се наблюдава на юг, а най-краткият - в северните райони. Най-висока степен на инвазия на популацията от възрастни аскариди се наблюдава през зимата, а най-ниска - в началото на лятото.

Фактори за предаване на аскариаза са почвата, замърсена с яйца на аскариди, зеленчуци, горски плодове, плодове и вода. Отпадъчни води от канализацията или фекални маси от близки тоалетни могат да попаднат във водни басейни. Мухите и хлебарките могат да бъдат механични преносители на яйца.

Хората се заразяват чрез директен контакт с почва, съдържаща яйца на аскариди. Ако не се спазват правилата за лична хигиена, яйцата от почвата могат да попаднат в устата на човек с немити ръце. Заразяването може да стане чрез различни битови предмети и хранителни продукти, замърсени с яйца на аскариди. Яйцата могат да попаднат в жилищните помещения с прах или да бъдат внесени върху подметки на обувки.

Огнищата на аскаридозата варират по интензивност на предаване на инвазията, в зависимост от степента на замърсяване на външната среда с яйца на инвазивни аскариди, санитарните условия, хигиенните умения на населението и климатичните фактори. Огнищата на аскаридозата обикновено се образуват в селските райони или в онези райони на градовете, където има източници на инфекция, недостатъчно санитарно подобрение, има особености на живота и икономическата дейност, които допринасят за проникването на инвазивни яйца от външната среда към хората. В градовете хората най-често се разболяват от аскаридоза след завръщане от селските райони, от градински парцели и летни вили, където понякога недезинфекцираните човешки изпражнения се използват като тор, както и при консумация на немити зеленчуци и плодове, горски плодове, донесени от огнища на аскаридоза, и при неспазване на правилата за лична хигиена.

Податливостта към аскаридоза е висока. В райони с висока епидемична активност до 90% от децата са болни от аскаридоза. Това се обяснява с факта, че аскаридозата не оставя изразен имунитет.

Аскаридозата е най-разпространената хелминтоза в света. Според СЗО, повече от 1,2 милиарда души са заразени с аскаридоза в света. От тях приблизително 100 000 умират от тази инвазия всяка година. Аскаридозата е често срещана в 153 от 218-те страни в света, разположени в умерени, субтропични и тропически климатични зони.

Повече от 50% от изследваното население е заразено с аскаридоза в Нигерия, Конго, Бразилия, Еквадор, Ирак, Малайзия, Афганистан, Индонезия. Аскаридозата е много рядка в пустинни, полупустинни и зони с вечна замръзналост.

В ендемични огнища хората развиват имунитет към суперинвазия и реинвазия. Имунният отговор е по-силно изразен през периода на паразитиране на ларвните стадии на хелминта, които са в процес на миграция. Имунните реакции срещу ларвите на хелминта предпазват гостоприемника от неконтролирано увеличаване на интензивността на инвазията при повторна инфекция. За жителите на ендемични огнища, подложени на чести повтарящи се инфекции, е характерно развитието на определен имунитет и съответно нискоинтензивна чревна инвазия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за аскариаза

Аскаридозата се причинява от Ascaris lumbricoides, който принадлежи към вид Nematheiminthes, клас Nematoda, разред Rhabditida, семейство Oxyuridae. В цикъла на развитие на A. lumbricoides се разграничават следните етапи: полово зряла форма, яйце, инвазивно яйце, ларва.

Поради значителни морфологични и метаболитни промени в различните етапи на развитие при кръглите червеи, както и при други видове хелминти, екзогенните и ендогенните антигени и техните имуногенни свойства се променят значително.

Възрастните индивиди имат дълго, тънко, белезникаво-розово тяло. Женската е с размери 20-40 см x 3-6 мм, мъжкият - 15-25 см x 2-4 мм. Устният отвор, разположен в предния край на тялото, е заобиколен от три кутикуларни устни. Опашката е къса, при мъжкия е извита към вентралната страна. Вътрешната структура е типична за нематодите. Възрастните кръгли червеи паразитират в тънките черва на човека, като се хранят със съдържимото на червата. Всяка женска снася до 240 000 оплодени и неоплодени яйца на ден. Оплодените яйца (50-70 x 40-50 µm) са почти сферични или удължени, жълти или жълто-кафяви на цвят, имат три мембрани. При благоприятни условия на околната среда (кислород, висока влажност, температура 20-25 °C), развитието на ларвата в яйцето отнема 2-3 седмици. Възрастните ларви могат да оцелеят 20 дни при температура -20...-27 °C. При -30°C ларвите бързо умират, а температура от 47°C причинява смъртта им в рамките на 1 час.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Цикълът на развитие на аскариаза

Човек се заразява с аскариаза чрез поглъщане на яйца, съдържащи ларви, достигнали инвазивен стадий. В тънките черва на човек ларвите се освобождават от яйчните мембрани, проникват през чревната стена в кръвоносните съдове и мигрират през кръвния поток и тъканите на гостоприемника. С кръвния поток те навлизат в порталната вена, съдовете на черния дроб, долната куха вена, дясното предсърдие и през белодробната артерия в капилярите на алвеолите на белите дробове.

През стените на капилярите ларвите проникват в кухината на алвеолите, след това в бронхиолите и мигрират по дихателните пътища. От трахеята, при кашляне на храчки, ларвите попадат във фаринкса, поглъщат се втори път и отново попадат в тънките черва. По време на миграцията ларвите се линеят два пъти и увеличават размера си от 0,19-0,25 мм до 1,5-2,2 мм. Миграцията на ларвите на аскаридите продължава около две седмици. В червата ларвите растат, линеят отново и достигат полова зрялост след 2-2,5 месеца. Продължителността на живота на възрастните аскариди е около 1 година.

Патогенеза на аскаридоза

Патогенезата на аскаридозата е различна по време на периода на миграция на ларвите в кръвта и престоя им в дихателните органи и по време на периода на паразитиране на възрастни хелминти в тънките черва на човек. Рабдитиформените ларви се появяват от инвазивните яйца на аскаридите в тънките черва на човек, които проникват в дебелината на лигавицата след 3-4 часа.

След това ларвите мигрират през системата на порталната вена към черния дроб, след това към белите дробове, където продължават да се развиват 1-2 седмици. В черния дроб на 5-6-ия ден след заразяването и в белите дробове (на 10-ия ден) ларвите се линеят. В белите дробове, разкъсвайки капилярната мрежа и стените на алвеолите, те проникват в лумена на бронхите и се придвижват по дихателните пътища към орофаринкса. С погълнатата слюнка и храна ларвите отново попадат в тънките черва, където се превръщат в полово зрели мъжки и женски, след като предварително са се линеели още два пъти. Продължителността на миграцията на ларвите е около 2 седмици, а съзряването на женските преди началото на снасянето на яйца продължава повече от 10 седмици. В човешкото тяло възрастен човек живее 11-13 месеца.

В ранния стадий на миграция патологичните промени се основават на сенсибилизация на организма от продуктите на метаболизма, линеенето и разпадането на мъртвите ларви. Алергените на аскаридите са най-силните сред алергените с паразитен произход. При интензивна инвазия се наблюдават механични увреждания на стената на тънките черва, кръвоносните съдове, чернодробната тъкан и белите дробове. Отбелязват се също еозинофилни инфилтрати в белите дробове, капилярна стаза и кръвоизливи. Клиничните прояви в късния чревен стадий са свързани с механичното въздействие на хелминтите и техните метаболитни продукти върху чревната лигавица, което води до храносмилателни нарушения, двигателна функция, азотен дисбаланс и хиповитаминоза. Един от полипептидите, секретирани от аскаридите, има токсичен ефект върху централната нервна система. Аскаридите могат да мигрират отвъд тънките черва: в жлъчните и панкреатичните пътища, апендикса и дихателните пътища. Понякога натрупванията на кръгли червеи водят до чревна непроходимост, волвулус и инвагинация. Чревната непроходимост често се появява при интензивна инвазия, а инвагинацията се случва при наличие на единични хелминти или няколко индивида от един и същи пол. Кръглите червеи значително потискат имунологичната реактивност на гостоприемника.

По време на паразитирането на възрастни кръгли червеи в червата, сенсибилизацията на организма продължава. В патогенезата на чревната фаза основна роля играе интоксикацията на организма с токсични отпадъчни продукти на кръглите червеи, което води до нарушения на храносмилателната, нервната, половата и други системи. Хелминтите оказват механично въздействие върху чревната лигавица, което води до нейното изменение: нарушава се париеталното храносмилане, затруднява се усвояването и асимилацията на протеини, мазнини, витамини, намалява се активността на ензима лактаза и др.

Симптоми на аскариаза

Различават се два клинични стадия на заболяването - ранен (миграционен) и късен (чревен). Симптомите на аскаридоза в ранния стадий често отсъстват. В клинично изразената форма, на 2-3-ия ден след инфекцията се появяват симптоми на аскаридоза като неразположение, слабост, субфебрилно състояние. Наблюдават се уртикариални обриви по кожата, възможно е уголемяване на далака и черния дроб. По-типичен симптомокомплекс е белодробно увреждане с образуване на преходни инфилтрати, определяни рентгенологично, и еозинофилия в периферната кръв (синдром на Льофлер). В тези случаи се появява суха кашлица, понякога с храчки с кръвни прожилки, задух, болка в гърдите, задушаване. В белите дробове се чуват сухи и влажни хрипове.

В чревния стадий аскаридозата при възрастни често протича с леки симптоми или асимптоматично. Наблюдаваните симптоми на аскаридоза (загуба на апетит, гадене, понякога повръщане, спазматични коремни болки, диария или нестабилни изпражнения) не са много специфични. Здравето на пациентите се влошава, работоспособността им намалява, появяват се главоболие и световъртеж.

При деца в ранните стадии на аскаридоза може да се развие пневмония, а при интензивна инвазия може да се появи тежка интоксикация. Телесното тегло намалява, децата стават капризни, разсеяни, възможни са епилептиформни припадъци, менингизъм и синдром на Мениер; кръвните изследвания показват нормо- и хипохромна анемия, еозинофилия.

Усложнения на аскаридозата

Съществуват чревни и екстраинтестинални усложнения на аскаридозата, които се появяват в късния стадий на инвазия и често са причинени от повишена подвижност на възрастните хелминти. Най-честото усложнение, особено при деца на възраст от 4 до 8 години, е чревната непроходимост. При деструктивни промени в чревната лигавица или след хирургични интервенции е възможно проникване на кръгли червеи в коремната кухина и развитие на перитонит. Въвеждането на хелминти в жлъчните и панкреатичните пътища може да доведе до механична жълтеница, реактивен панкреатит, при вторична бактериална инфекция се развиват гноен холангит, чернодробни абсцеси, а понякога и апендицит. При повръщане, антиперисталтични движения, кръглите червеи могат да попаднат в хранопровода, откъдето проникват във фаринкса, дихателните пътища, причинявайки асфиксия.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Диагностика на аскаридоза

При разпознаване на ранния (миграционен) стадий на аскаридоза е необходимо да се съсредоточим върху симптомите на белодробно увреждане в комбинация с еозинофилия в кръвта. Рядко е възможно да се открият ларви на аскаридоза в храчките. Съществува серологична диагностика на аскаридозата (ELISA, RLA), но тя не се използва широко на практика. В чревния стадий диагнозата се установява чрез откриване на яйца или аскариди във фекалиите. Сезонът на изследването се взема предвид. Максималното откриване на заразени индивиди се случва през декември-февруари. При паразитиране в червата само на мъжки или стари или незрели женски, яйцата може да липсват.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза на аскаридоза

Диференциалната диагностика на аскаридозата в стадий на миграция се провежда с токсокариоза, ранна фаза на други хелминтиози, характеризираща се с алергични прояви, остър бронхит, пневмония. В чревния стадий е почти невъзможно да се диференцира аскаридозата от хронични стомашно-чревни заболявания въз основа на клинични симптоми. При поява на усложнения, в зависимост от техния характер, диференциалната диагностика на аскаридозата се провежда с чревна непроходимост, холангит, чернодробен абсцес, панкреатит с друга етиология. В тези случаи са необходими допълнителни инструментални изследвания (ултразвук на коремните органи) и консултация с хирург.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на аскаридоза

Показания за хоспитализация

Лечението на аскаридоза се провежда амбулаторно или в дневна болница. Пациентите с хирургични усложнения на аскаридозата подлежат на хоспитализация.

Медикаментозно лечение на аскаридоза

Всички пациенти с аскариаза подлежат на лечение с антихелминтни лекарства.

• Албендазол се предписва на възрастни в еднократна доза от 400 mg перорално след хранене, на деца над 3 години - 10 mg/kg в два приема в продължение на 1-3 дни.
• Мебендазол е показан за възрастни и деца над 2 години перорално по 100 mg два пъти дневно в продължение на 3 дни.
• Карбендацим се препоръчва да се приема перорално 20-30 минути след хранене в доза от 10 mg/kg в три приема в продължение на 3 дни.
• Пирантел се предписва в доза 10 mg/kg веднъж перорално след хранене.

При прием на посочените антихелминтни лекарства не се изисква специална диета или предписване на лаксативи.

При продължителна и интензивна инвазия е необходимо патогенетично и симптоматично лечение на аскаридоза: използват се пробиотици и ензимни препарати.

Допълнително лечение за аскариаза

При поява на хирургични усложнения е необходимо хирургично лечение на аскаридоза или инструментална интервенция.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Клиничен преглед

Амбулаторното наблюдение на оздравелите се провежда в продължение на 2-3 месеца. Контролни изследвания на изпражненията за наличие на яйца на аскарида се провеждат 3 седмици след края на лечението с интервал от 2 седмици. Ако лечението е неефективно, курсът на лечение трябва да се повтори.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Превенция

Аскаридозата може да се предотврати чрез санитарно подобряване на населените места и защита на почвата от фекално замърсяване. При индивидуална профилактика е важно стриктно да се спазват правилата за лична хигиена, старателно да се измиват суровите зеленчуци, горските плодове и плодовете, консумирани в храната. В огнища на аскаридоза с процент на заразяване по-малък от 10% от населението, 20% от жителите се подлагат на паразитологичен преглед веднъж на всеки две години; в огнища, където са заразени повече от 10% от жителите, цялото население се изследва ежегодно. За обезпаразитяване се използват антихелминтни лекарства, като се вземат предвид особеностите на употребата им в различните възрастови групи.

Прогноза

Аскаридозата в неусложнен ход има благоприятна прогноза. При липса на повторна инфекция, самолечението настъпва след 9-12 месеца поради естествената смърт на хелминтите. Усложненията на аскаридозата са сравнително редки, но представляват сериозна заплаха за здравето и могат да доведат до смърт, особено при деца.

[ 34 ]