Аневризма на поплитеалната артерия

Диагнозата на аневризма на поплитеалната артерия означава фокусна дилатация на този съд - анормално разширяване на стената му (под формата на изпъкналост), което води до увеличаване на лумена спрямо нормалния диаметър не по-малък от 150%.

Това е заболяване на кръвоносната система, от което артериите са част и според МКБ-10 неговият код е I72.4 (Аневризма и стратификация на артериите на долните крайници).

Епидемиология

Аневризма на поплитеалната артерия се счита за рядко заболяване и нейната честота се оценява в популацията на 0,1–1%. Въпреки това, сред  аневризмите на периферните артерии,  тя е най-често срещана: тя представлява 70-85% от аневризмите на долните крайници. [1]

Както показва клиничната статистика, разпространението на тази патология нараства с възрастта, достигайки максимум от случаите след 60-70 години. Основните пациенти (95-97%) са мъже (най-вероятно поради предразположението им към атеросклероза). [2]

Наличието на аневризма на поплитеалната артерия в 7-20% от случаите (според други източници в 40-50%) е свързано с аневризма в други съдове. По-специално при индивиди с  аневризма на коремната аорта  честотата на аневризмите на поплитеалната артерия е с 28% по-висока, отколкото в общата популация.

В допълнение, при 42% от пациентите (според други данни, при 50–70%) се отбелязват контралатерални (двустранни) поплитеални аневризми. [3]

Причини аневризми на поплитеалната артерия

Поплитеалната артерия (Arteria poplitea) - пряко продължение на повърхностната бедрена артерия (Arteria femoralis) - преминава между медиалната и страничната глава на мускула на прасеца (зад подколенния мускул) и доставя кръв в тъканите на дисталния долен крайник. Преминавайки през поплитеалната ямка, по-малките съдове се разклоняват от артерията в областта на колянната става, образувайки анастомози, които доставят ставата с кръв. Освен това под колянната става има бифуркация на подколенната артерия с разделяне на предната тибиална артерия (Arteria tibialis anterior) и тибиално-перонеалната или тибиално-фибуларния ствол (Truncus tibiofibularis).

Към днешна дата точните причини за аневризмите, включително аневризмите на поплитеалната артерия, не са известни. Изследователите предполагат, че причината може да бъде генетични или придобити дефекти на медиите (Tunica media) - средната мембрана на артериалните съдове, както и възпалителни процеси, по-специално възпалителен артерит. Може би склонността на тази артерия към фокална дилатация е свързана със стреса на стените на съда по време на флексия-разширение на колянната става.

Но повечето експерти смятат, че атеросклерозата е причина за поплитеалната аневризма в 90% от случаите  . [4],  [5], [6]

Рискови фактори

Модифицируемите рискови фактори включват: дислипидемия (повишен холестерол и триглицериди в кръвта), която е свързана с атеросклероза, както и артериална хипертония, патологии на съединителната тъкан (като синдром на Марфан и синдром на Ehler-Danlos), тютюнопушене, диабет и наранявания. [7]

Неизменяемите рискови фактори включват старост, мъжки пол, кавказка раса и фамилна анамнеза за аневризмална болест.

Трябва да се вземе предвид наличието на аневризма в семейната анамнеза, което може да е косвено доказателство за мутация в еластиновия ген или свързаните с него протеини, необходими за образуването и поддържането на еластични влакна, които влияят на механичните свойства на артериалните стени.

Образуването на фалшива аневризма [8]се  [9]причинява от многократно нараняване на артериалната стена с шип на остеохондромата по време на флексия и разширение на коляното. Тази повтаряща се травма води до хронична абразия на поплитеалната артерия и достъпен дефект, последван от псевдоаневризма. [10], [11]

Лечението на фалшива аневризма на поплитеалната става включва хирургично отстраняване на екзостоза [12]и възстановяване на съдовата ос. Някои автори предлагат профилактично отстраняване на екзостози, разположени на съдовата ос, за да се предотврати появата на такива злополуки, докато други предполагат, че хирургичното отстраняване е показано в случай на злокачествена промяна или при нарушение на съдовата ос.[13]

Патогенеза

Поплитеалната артерия е екстраорганна мускулна разпределителна артерия; Обикновено диаметърът му варира от 0,7 до 1,5 см, но е различен по цялата дължина на съда. А средният диаметър на увеличената площ в повечето случаи достига 3-4 см, въпреки че не са изключени по-значителни дилатации - до гигантски аневризми.[14]

Истинската патогенеза на аневризмата на поплитеалната артерия не е известна и е свързана с няколко фактора.

Все повече изследвания потвърждават връзката между патогенезата на аневризмите и промените в структурата на съдовата стена и нейните биомеханични свойства. Последните пряко зависят от компонентите на извънклетъчната матрица на артериалната стена, по-специално от еластинови и колагенови влакна, които (заедно с гладката мускулна тъкан) образуват средната мембрана на артерията (средния слой на нейната стена) - среда (Tunica media).

Доминиращият протеин на извънклетъчната матрица на средата е зрял еластин - хидрофобен протеин на съединителната тъкан, структурно организиран под формата на плочи, които също имат клетки от гладка мускулатура (разположени в концентрични пръстени) и колагенови влакна. Благодарение на еластин, стените на кръвоносните съдове могат да бъдат разтегнати обратимо, а здравината на съдовата стена се осигурява от колагенови влакна.

Процесът на образуване на стените на кръвоносните съдове, включително еластогенеза - трансформацията на разтворимия мономерен протеин тропоеластин (произвеждан от фибро и хондробласти, клетки на гладката мускулатура и ендотела), се случва по време на ембрионалното развитие и тяхната структура е постоянна през целия живот.

Но в същото време, с възрастта или поради патологични ефекти, структурата на еластичните влакна може да се промени (поради разрушаване и фрагментация). В допълнение, възпалителните процеси предизвикват синтеза на тропоеластин, който при възрастни не е в състояние да се трансформира в еластин. Всичко това влияе върху биомеханиката на артериите в посока намаляване на еластичността и еластичността на стените им.

Що се отнася до артериалната хипертония и атеросклерозата, повишеното налягане причинява разтягане на стените на артерията, преминаваща през поплитеалната ямка. А отлагането на холестерол върху интимата на съдовата стена създава зони на стесняване на артерията, което води до локална турбулентност в кръвния поток, което увеличава налягането върху най-близкия участък на съда и води до намаляване на дебелината на стената му и промяна в структурата на медиалния слой.

Симптоми аневризми на поплитеалната артерия

Първите признаци на поплитеална аневризма, която в началния етап е почти безсимптомна при почти половината от пациентите, се проявяват чрез наличието на палпируема пулсираща маса в поплитеалната ямка.

Клиничните прояви на аневризми включват: разкъсвания (5,3%); тромбоза на дълбоки вени (5,3%); компресия на седалищния нерв (1,3%); исхемия на краката (68,4%) и асимптоматични пулсиращи образувания 15 (19,7%). [15]

Според проучване от 2003 г., малките аневризми на поплитеалната артерия са свързани с по-висока честота на тромбоза, клинични симптоми и дистална оклузия. [16]

С напредването на патологичния процес се отбелязват парестезия в крака и болка под коляното, които са резултат от компресия на перонеалния и тибиалния нерв. Също така, болка може да се появи в кожата на медиалната страна на подбедрицата, глезена или стъпалото.

Поради компресия на поплитеалната вена, меките тъкани на подбедрицата набъбват. И с прогресивно стесняване на лумена на Arteria poplitea, свързано с образуването на кръвен съсирек, се появява симптом като периодично клаудикация.

В случаите на остра тромбоза на аневризма, болката се усилва и става по-остра, кожата на крака бледнее (поради исхемия), пръстите на стъпалото стават по-студени и стават цианотични (развива се цианозата им).

Форми

Артериалната аневризма под коляното може да засегне единия крайник или и двете, и съответно ще бъде диагностицирана като едно или двустранно.

По форма се разграничават такива видове аневризми на поплитеалната артерия, като вретенообразна и сакуларна (под формата на сак). Повечето аневризми на поплитеалната артерия са с вретенообразна форма, а двустранните представляват до една трета от случаите.

Усложнения и последствия

Аневризмите на поплитеалната артерия причиняват тромбоза (образуване на кръвен съсирек) и емболизация (преместване на фрагменти от съсирек в по-малки съдове) - с висок риск от загуба на крайници. И това са основните им последствия и усложнения.

Според някои съобщения, аневризмалната тромбоза на торбичката се среща в 25-50% от случаите, което причинява исхемия на тъканите на крайниците с честота на загуба на крайници от 20% до 60% и смъртност до 12%. [17]Дистална емболия, водеща до съдова оклузия, се открива при 6-25% от пациентите с аневризма на поплитеалната артерия.[18]

Във всеки четвърти случай на тромбоемболия има нужда от ампутация на засегнатия крайник.

Разкъсване на аневризма на поплитеалната артерия се наблюдава средно в 3-5% от случаите. Поплитеалните аневризми обикновено се разкъсват в поплитеалното пространство, ограничени от мускулите и сухожилията. Основните симптоми са болка и подуване.[19]

Диагностика аневризми на поплитеалната артерия

Изобразяването е от решаващо значение при диагностицирането на аневризмата на поплитеалната артерия.

Инструменталната диагностика използва:

• стандартна ангиография с контраст;
• двуизмерна ултрасонография или  двустранно сканиране на артериите на долните крайници ;

Ултразвуковите методи са много ефективни при скрининг на болезнени образувания на поплитеалното пространство. Тези методи лесно разграничават поплитеалните кисти от тромбофлебитите и в допълнение позволяват последователна оценка без дискомфорт за пациента. [20]

• CT или MR ангиография.

Периферният артериален кръвен поток се изследва с помощта на ултразвукова доплерография на съдовете на долните крайници.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза взема предвид възможността за присъствие на пациенти със сходни симптоми:

• кистозна адвентитна болест - четката на външната мембрана на стената на поплитеалната артерия (или киста на Бейкър);
• възпаление на поплитеалния лимфен възел;
• разширени вени на поплитеалната вена;
• адвентийна киста (външна мембрана на стената) на поплителната артерия,
• синдром на нарушение на дистопичната поплитеална артерия (синдром на "капана").

Лечение аневризми на поплитеалната артерия

Безсимптомните аневризми (с размер до 2 см) се наблюдават под наблюдението на дуплекс ултразвук и се провежда консервативно лечение на онези заболявания, които участват в развитието на аневризма.

Повече подробности:

• Лечение на атеросклероза
• Лечение с висок холестерол
• Ангиопатия на крайниците

Наскоро, ако операцията не изложи пациента на висок риск, съдовите хирурзи препоръчват да се елиминират дори асимптоматични аневризми поради чести усложнения, които се появяват дори при малки размери на аневризма.

Много лекари използват диаметър 2 см със или без признаци на тромбоза като индикация за превантивна хирургия, видно от препоръките от 2005 г. На Американския колеж по кардиология / Американската кардиологична асоциация за заболяване на периферна артерия. [21] При безсимптомни аневризми над 4-5 cm е необходима хирургична интервенция, тъй като те могат да причинят остра исхемия на крайниците, вторична поради огъване на съдовете.

При наличие на симптоми е необходимо хирургично лечение: или чрез открита хирургия, или чрез трансплантация на ендоваскуларен стент.

• Отворен хирургичен подход

С отворена операция се извършва лигиране (лигиране) на поплитеалната артерия над коляното и под аневризмата - с изключване на този участък от кръвообращението, а след това реконструкцията му (реваскуларизация) чрез инсталиране на автоложна трансплантация от сапнозната вена на пациента или протеза с изкуствен съд. [22]

Хирургичната байпасна хирургия се счита за златен стандарт за лечение на аневризма на поплитеалната артерия (PAA), особено при млади пациенти. [23]Голямата подкожна вена (GSV) е идеалният материал, а протезните присадки са надеждна алтернатива на GSV за хирургична байпасна хирургия.

• Ендоваскуларен подход

Напоследък ендоваскуларните методи придобиха популярност при реконструкцията на поплитеалната артерия като алтернатива на открития хирургичен подход. Това се постига чрез изрязване на аневризмалната торбичка с имплантация на стентов присадок. Последните проучвания показват, че стентирането на поплитеална артерия е безопасно алтернативно лечение на поплитеалната аневризма, особено при високорискови пациенти. Предимствата на ендоваскуларната техника включват по-кратък болничен престой и по-кратко време на операция в сравнение с откритата хирургия. Недостатъците включват по-високи 30-дневни тромбози на присадката (9% в групата за ендоваскуларно лечение срещу 2% в откритата група за хирургично лечение) и по-високи 30-дневни проценти на повторна интервенция (9% в групата за ендоваскуларно лечение срещу 4% в отворената група за хирургично лечение) ). [24]

Острата тромбоза се лекува с хепарин (прилага се интравенозно и чрез непрекъсната инфузия). И със заплашителна исхемия прибягват до тромбектомия, последвана от маневриране на подколенната артерия.

Според шведското национално проучване от 2007 г. Честотата на загуба на крайници в рамките на 1 година след операцията е била около 8,8%; 12,0% за симптоматични и 1,8% за асимптоматични аневризми (P <0,001). Рискови фактори за ампутация са: наличието на симптоми, предишна тромбоза или емболия, спешно лечение, възраст над 70 години, протезиране на присадка и отсъствие на предоперативна тромболиза при остра исхемия. Скоростта на ампутация намалява с течение на времето (P = 0,003). Първичната проходимост след 1 година, 5 години и 10 години е съответно 84%, 60% и 51%. Общата преживяемост е била 91,4% за 1 година и 70,0% за 5 години. [25]

Предотвратяване

Не са разработени конкретни мерки за предотвратяване на развитието на аневризми, но те са важни за съдовото здраве: откажете се от тютюнопушенето, отслабнете, контролирайте високото кръвно налягане, холестерола и кръвната захар, както и се храните правилно и се движете повече.

Необходима е ранна диагностика на аневризмата на поплитеалната артерия и хирургично лечение преди емболия, тромбоза и разкъсване, за да се предотвратят грозни усложнения. [26]

Прогноза

Навременното идентифициране на аневризмата на поплитеалната артерия и нейното лечение дават благоприятна прогноза. Липсата на лечение увеличава риска от усложнения с 30-50% за 3-5 години.

Най-неблагоприятният изход е ампутация на крайника - с разкъсване на аневризма.