Аневризма на артерията на подколянното сухожилие

Диагнозата аневризма на подколенната артерия означава фокално разширение на този съд - анормално разширяване на стената му (под формата на издатина), водещо до увеличаване на лумена спрямо нормалния диаметър с поне 150%.

Това е заболяване на кръвоносната система, от която артериите са част, и според МКБ-10 кодът му е I72.4 (Аневризма и дисекация на артерията на долните крайници).

Епидемиология

Аневризма на подколенната артерия се счита за рядко заболяване, а честотата ѝ сред популацията се оценява на 0,1–1%. Въпреки това, сред аневризмите на периферните артерии тя е най-често срещаната: представлява 70–85% от аневризмите на долните крайници. [ 1 ]

Както показва клиничната статистика, разпространението на тази патология се увеличава с възрастта, достигайки максимум случаи след 60-70 години. Основните пациенти (95-97%) са мъже (най-вероятно поради предразположеността им към атеросклероза). [ 2 ]

Наличието на аневризма на подколенната артерия в 7-20% от случаите (според други данни, в 40-50%) е свързано с аневризма в други съдове. По-специално, при лица с аневризма на коремната аорта, честотата на аневризми на подколенната артерия е с 28% по-висока, отколкото в общата популация.

Освен това, 42% от пациентите (според други данни, 50–70%) имат контралатерални (двустранни) подколенни аневризми. [ 3 ]

Причини аневризми на подколянната артерия

Подколенната артерия (Arteria poplitea) е пряко продължение на повърхностната бедрена артерия (Arteria femoralis) - тя преминава между медиалната и латералната глава на мускула gastrocnemius (зад подколенния мускул) и кръвоснабдява тъканите на дисталния долен крайник. Преминавайки през подколенната ямка, по-малки съдове се разклоняват от артерията към областта на колянната става, образувайки анастомози, които кръвоснабдяват тази става. По-нататък, под колянната става, подколенната артерия се разклонява с разделяне на предна тибиална артерия (Arteria tibialis anterior) и тибиоперонеален или тибиофибуларен ствол (Truncus tibiofibularis).

Към днешна дата точните причини за аневризми, включително аневризми на подколянната артерия, са неизвестни. Изследователите предполагат, че причината може да са генетични или придобити дефекти на медията (Tunica media) - средния слой на артериалните съдове, както и възпалителни процеси, по-специално възпалителен артериит. Може би склонността на тази артерия към фокално разширение е свързана с напрежението на стените на съдовете по време на флексия и екстензия на колянната става.

Но повечето експерти смятат, че причината за аневризма на подколенната става в 90% от случаите е атеросклероза. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рискови фактори

Модифицируемите рискови фактори включват дислипидемия (високи нива на холестерол и триглицериди в кръвта), която е свързана с атеросклероза, както и хипертония, заболявания на съединителната тъкан (като синдром на Марфан и синдром на Елер-Данлос), тютюнопушене, диабет и наранявания. [ 7 ]

Непроменяемите рискови фактори включват по-напреднала възраст, мъжки пол, бяла раса и фамилна анамнеза за аневризма.

Важно е също да се вземе предвид наличието на аневризма в семейната анамнеза, което може да е косвено доказателство за мутация в гена на еластина или свързаните с него протеини, необходими за образуването и поддържането на еластични влакна, които влияят на механичните свойства на артериалните стени.

Образуването на фалшива аневризма [ 8 ], [ 9 ] се причинява от многократна травма на артериалната стена от остеохондромния шип по време на флексия и екстензия на коляното. Тази многократна травма води до хронично абразиране на подколянната артерия и развитие на адвентициален дефект с последваща псевдоаневризма. [ 10 ], [ 11 ]

Лечението на фалшива аневризма на подколенната става се състои в хирургично отстраняване на екзостозата [ 12 ] и възстановяване на съдовата ос. Някои автори предлагат профилактично отстраняване на екзостози, разположени по съдовата ос, за да се предотврати появата на подобни инциденти, докато други предполагат, че хирургичното отстраняване е показано в случай на злокачествена промяна или когато съдовата ос е нарушена. [ 13 ]

Патогенеза

Подколенната артерия е екстраорганна разпределителна артерия от мускулен тип; обикновено диаметърът ѝ варира от 0,7 до 1,5 см, но варира по цялата дължина на съда. А средният диаметър на разширения участък в повечето случаи достига 3-4 см, въпреки че не са изключени и по-значителни разширения - до гигантски аневризми. [ 14 ]

Истинската патогенеза на образуването на аневризма на подколенната артерия е неизвестна и е свързана с няколко фактора.

Все повече изследвания потвърждават връзката между патогенезата на аневризмите и промените в структурата на съдовата стена и нейните биомеханични свойства. Последните пряко зависят от компонентите на извънклетъчната матрица на артериалната стена, по-специално от еластиновите и колагеновите влакна, които (заедно с гладкомускулната тъкан) образуват средния слой на артерията (средния слой на нейната стена) - медията (Tunica media).

Доминиращият протеин на извънклетъчната матрица на медията е зрелият еластин, хидрофобен протеин на съединителната тъкан, структурно организиран под формата на пластинки, които също имат гладкомускулни клетки (подредени в концентрични пръстени) и колагенови влакна. Благодарение на еластина стените на съдовете могат да бъдат обратимо разтегнати, а здравината на съдовата стена се осигурява от колагеновите влакна.

Процесът на образуване на съдовата стена, включително еластогенезата – трансформацията на разтворимия мономерен протеин тропоеластин (произвеждан от фибро- и хондробласти, гладкомускулни клетки и ендотел), протича по време на ембрионалното развитие, а структурата им е постоянна през целия живот.

Въпреки това, с възрастта или поради патологични ефекти, структурата на еластичните влакна може да се промени (поради разрушаване и фрагментация). Освен това, възпалителните процеси индуцират синтеза на тропоеластин, който при възрастни не е способен да се трансформира в еластин. Всичко това влияе върху биомеханиката на артериите в посока намаляване на еластичността и устойчивостта на техните стени.

Що се отнася до артериалната хипертония и атеросклерозата, повишеното налягане причинява разтягане на стените на артерията, преминаваща през подколенната ямка. А холестеролните отлагания върху интимата на съдовата стена създават области на стесняване на артерията, което води до локална турбуленция на кръвния поток, което увеличава налягането върху най-близкия участък на съда и води до намаляване на дебелината на стената му и промяна в структурата на медиалния слой.

Симптоми аневризми на подколянната артерия

Първите признаци на подколенна аневризма, която е асимптоматична при почти половината от пациентите в началния етап, са наличието на палпируема пулсираща маса в подколенната ямка.

Клиничните прояви на аневризми включват: руптури (5,3%); дълбока венозна тромбоза (5,3%); компресия на седалищния нерв (1,3%); исхемия на крака (68,4%) и асимптоматични пулсиращи лезии 15 (19,7%).[ 15 ]

Според проучване от 2003 г., малките аневризми на подколенната артерия са свързани с по-висока честота на тромбоза, клинични симптоми и дистална оклузия.[ 16 ]

С напредването на патологичния процес се забелязват парестезия в крака и болка под коляното, които са следствие от компресия на перонеалния и тибиалния нерв. Болка може да се появи и в кожата на медиалната страна на пищяла, глезена или стъпалото.

Поради компресия на подколенната вена, меките тъкани на подбедрицата подуват. А с прогресивно стесняване на лумена на Arteria poplitea, свързано с образуването на тромб, се появява симптом като интермитентна клаудикация.

В случаи на остра аневризма, болката се усилва и става по-силна, кожата на крака побледнява (поради исхемия), пръстите на краката стават студени и синкави (развива се цианоза).

Форми

Аневризма на артерията под коляното може да засегне единия или и двата крайника и ще бъде диагностицирана съответно като едностранна или двустранна.

Според формата си, аневризми на подколенната артерия се различават като фузиформни и сакуларни (с форма на торбичка). Повечето аневризми на подколенната артерия са фузиформни, като до една трета от случаите са двустранни.

Усложнения и последствия

Аневризмите на подколенната артерия причиняват тромбоза (образуване на кръвен съсирек) и емболизация (преместване на фрагменти от съсирек в по-малки съдове) – с висок риск от загуба на крайник. И това са основните им последици и усложнения.

Според някои данни, тромбоза на аневризмалния сак се среща в 25-50% от случаите, което причинява исхемия на тъканите на крайниците със степен на загуба на крайници от 20% до 60% и смъртност до 12%. [ 17 ] А дистална емболия, водеща до съдова оклузия, се открива при 6-25% от пациентите с аневризма на подколенната артерия. [ 18 ]

Във всеки четвърти случай на тромбоемболия е необходима ампутация на засегнатия крайник.

Руптура на аневризма на подколенната артерия се среща средно в 3-5% от случаите. Подколенните аневризми обикновено се разкъсват в подколенното пространство, което е ограничено от мускули и сухожилия. Основните симптоми са болка и подуване. [ 19 ]

Диагностика аневризми на подколянната артерия

Образната диагностика е от решаващо значение при диагностицирането на аневризма на подколенната артерия.

Инструменталната диагностика използва:

• стандартна ангиография с контраст;
• двуизмерна ултрасонография или дуплексно сканиране на артериите на долните крайници;

Ултразвуковите методи са много ефективни при скрининг на болезнени лезии в подколенното пространство. Тези методи лесно разграничават подколенните кисти от тромбофлебит и освен това позволяват последователна оценка без дискомфорт за пациента. [ 20 ]

• КТ или ЯМР ангиография.

Периферният артериален кръвен поток се изследва с помощта на ултразвукова доплерография на съдовете на долните крайници.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза взема предвид възможността пациентите да имат подобни симптоми:

• кистозна адвентициална болест - киста на външната обвивка на стената на подколенната артерия (или киста на Бейкър);
• възпаление на подколенния лимфен възел;
• разширени вени на подколенната вена;
• адвентициална киста (външна обвивка на стената) на подколенната артерия,
• синдром на дистопична заклещване на подколенната артерия (синдром на заклещена артерия).

Лечение аневризми на подколянната артерия

Асимптоматичните аневризми (с размер до 2 см) се наблюдават под дуплексен ултразвуков контрол, а консервативното лечение се провежда при онези заболявания, които участват в развитието на аневризмата.

Прочетете още:

• Лечение на атеросклероза
• Лечение на висок холестерол
• Ангиопатия на крайниците

Напоследък, ако операцията не излага пациента на висок риск, съдовите хирурзи препоръчват елиминиране дори на асимптоматични аневризми поради честите усложнения, които възникват дори при малки аневризми.

Много клиницисти използват диаметър от 2 см, със или без данни за тромбоза, като индикация за профилактична хирургия, което е подкрепено от насоките на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация от 2005 г. относно периферните артериални заболявания.[ 21 ] Асимптоматичните аневризми, по-големи от 4–5 см, изискват хирургична интервенция, тъй като могат да причинят остра исхемия на крайниците, вторична на прегъване на съда.

Ако са налице симптоми, е необходимо хирургично лечение, или чрез отворена операция, или чрез ендоваскуларно стентиране.

• Отворен хирургичен подход

При отворена операция, подколянната артерия се лигира над коляното и под аневризмата, като тази област се изключва от кръвния поток и след това се реконструира (реваскуларизира) с помощта на автоложна присадка от подкожната вена на пациента или изкуствена съдова протеза. [ 22 ]

Хирургичният байпас се счита за златен стандарт за лечение на аневризма на подколенната артерия (PAA), особено при млади пациенти. [ 23 ] Голямата сафена вена (GSV) е идеален материал, а протезните присадки са надеждна алтернатива на GSV за хирургичен байпас.

• Ендоваскуларен подход

Напоследък ендоваскуларните техники придобиват популярност при реконструкцията на подколенната артерия като алтернатива на отворения хирургичен подход. Това се постига чрез изрязване на аневризматичния сак с имплантиране на стент-графт. Последните проучвания показват, че стентирането на подколенната артерия е безопасно алтернативно лечение за подколенна аневризма, особено при пациенти с висок риск. Предимствата на ендоваскуларната техника включват по-кратък болничен престой и намалено оперативно време в сравнение с отворената хирургия. Недостатъците включват по-високи 30-дневни нива на тромбоза на графта (9% в ендоваскуларната група спрямо 2% в отворената хирургична група) и по-високи 30-дневни нива на повторна интервенция (9% в ендоваскуларната група спрямо 4% в отворената хирургична група). [ 24 ]

Острата тромбоза се лекува с хепарин (прилага се интравенозно и чрез непрекъсната инфузия). А в случай на заплашителна исхемия се използва тромбектомия, последвана от байпас на подколенната артерия.

Според шведско национално проучване от 2007 г., честотата на загуба на крайници в рамките на 1 година след операцията е била около 8,8%; 12,0% за симптоматични и 1,8% за асимптоматични аневризми (P < 0,001). Рискови фактори за ампутация са били: наличие на симптоми, предишна тромбоза или емболия, спешно лечение, възраст над 70 години, подмяна на присадка и липса на предоперативна тромболиза за остра исхемия. Честотата на ампутациите намалява с времето (P = 0,003). Първичната проходимост на 1, 5 и 10 години е била съответно 84%, 60% и 51%. Общата преживяемост е била 91,4% на 1 година и 70,0% на 5 години.[ 25 ]

Предотвратяване

Не са разработени специфични мерки за предотвратяване на развитието на аневризми, но за здравето на съдовете е важно да се откажем от тютюнопушенето, да отслабнем, да контролираме високото кръвно налягане, нивата на холестерола и кръвната захар, а също така да се храним правилно и да спортуваме повече.

Ранната диагностика на аневризма на подколенната артерия и хирургичното лечение преди емболия, тромбоза и руптура са необходими за предотвратяване на сериозни усложнения. [ 26 ]

Прогноза

Ранното откриване на аневризма на подколенната артерия и нейното лечение осигуряват благоприятна прогноза. Липсата на лечение увеличава риска от усложнения с 30-50% за 3-5 години.

Най-лошият изход е ампутация на крайника, ако аневризма се разкъса.