Атеросклероза - лечение

Лечението на атеросклерозата включва активно елиминиране на рисковите фактори, за да се предотврати образуването на нови плаки и да се намали съществуващата плака. Последните проучвания показват, че нивата на LDL трябва да бъдат < 70 mg/dL при пациенти със съществуващо заболяване или висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Промените в начина на живот включват диета, спиране на тютюнопушенето и редовна физическа активност. Често са необходими лекарства за лечение на дислипидемия, хипертония и диабет. Тези промени в начина на живот и лекарства пряко или косвено подобряват ендотелната функция, намаляват възпалението и подобряват клиничния резултат. Антитромбоцитните лекарства са ефективни при всички пациенти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Диета

Препоръчва се значително намаляване на приема на наситени мазнини и прости въглехидрати, като същевременно се увеличава делът на плодовете, зеленчуците и растителните фибри. Такива промени в диетата спомагат за нормализиране на нивата на липидите и са от съществено значение за всички пациенти. Приемът на калории трябва да бъде ограничен, за да се поддържа нормално телесно тегло.

Малко намаляване на мазнините в храната вероятно не забавя или стабилизира прогресията на атеросклерозата. Ефективните промени включват ограничаване на приема на мазнини до 20 г/ден, включително 6-10 г полиненаситени мазнини, съдържащи -6 (линолова киселина) и -3 (ейкозапентаенова киселина, докозахексаенова киселина съответно) мастни киселини в равни пропорции, < 2 г наситени мазнини, останалите под формата на мононенаситени мазнини. Мастните киселини, които са силно атерогенни, трябва да се избягват.

Увеличаването на въглехидратите, за да се компенсира намаляването на наситените мазнини в диетата, повишава нивата на триглицеридите и намалява HDL в плазмата. Следователно, всеки калориен дефицит трябва да се компенсира с протеини и ненаситени мазнини, а не с въглехидрати. Прекомерният прием на захар трябва да се избягва, въпреки че няма пряка връзка със сърдечно-съдовия риск. Вместо захар се препоръчват сложни въглехидрати (напр. зеленчуци, пълнозърнести храни).

Плодовете и зеленчуците вероятно намаляват риска от коронарна атеросклероза, но дали този ефект се дължи на приема на флавоноиди или на намаляване на наситените мазнини и увеличаване на фибрите и витамините, не е ясно. Флавоноидите (намиращи се в червеното и лилавото грозде, червеното вино, черния чай и тъмната бира) имат защитен ефект; високите нива в червеното вино могат да обяснят относително ниската честота на коронарна атеросклероза при французите, които пушат повече и консумират повече мазнини от американците. Въпреки това, няма клинични проучвания, които да показват, че консумацията на храни, богати на флавоноиди, или използването на добавки вместо храни предотвратява атеросклерозата.

Увеличаването на дела на растителните фибри намалява общия холестерол и може да има благоприятен ефект върху нивата на инсулин и глюкоза. Препоръчва се дневен прием на поне 5-10 г смилаеми фибри (напр. овесени трици, боб, соеви продукти); това количество намалява LDL с около 5%. Несмилаемите фибри (напр. целулоза, лигнин) вероятно не влияят на нивата на холестерола, но могат да имат допълнителни ползи за здравето (напр. намаляване на риска от рак на червата, вероятно чрез стимулиране на чревната подвижност или намаляване на времето за контакт с хранителните канцерогени). Прекомерният прием на фибри обаче води до нарушена абсорбция на някои минерали и витамини. Като цяло, храните, богати на флавоноиди и витамини, също са богати на фибри.

Алкохолът повишава HDL и има слаби антитромботични, антиоксидантни и противовъзпалителни свойства. Тези ефекти изглеждат сходни при виното, бирата и твърдия алкохол и се проявяват при умерени нива на консумация: 30 мл 5-6 пъти седмично има защитен ефект срещу коронарна атеросклероза. Въпреки това, при по-високи дози алкохолът може да причини значителни здравословни проблеми. Известно е, че връзката между консумацията на алкохол и общата смъртност е J-образна, като смъртността е най-ниска при мъжете, които пият < 14 напитки седмично, и при жените, които пият < 9 напитки седмично.

Има малко доказателства, че наличието на витамини, флавоноиди и микроелементи в храната намалява риска от атеросклероза. Единственото изключение са добавките с рибено масло.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Физическа активност

Редовната физическа активност (напр. 30-45 минути ходене, бягане, плуване или каране на колело 3-5 пъти седмично) е свързана с по-ниски нива на рискови фактори (хипертония, дислипидемия, захарен диабет), по-ниски нива на коронарна артериална болест (включително инфаркт на миокарда) и по-ниски нива на атеросклеротична смърт (със или без предходна исхемия). Не е ясно дали има ясна причинно-следствена връзка между физическата активност и атеросклерозата или дали по-здравите хора са по-склонни да се занимават с редовни упражнения. Оптималната интензивност, продължителност, честота и вид упражнения не са установени, но повечето проучвания показват обратнолинейна връзка между физическата активност на открито и риска. Редовното ходене увеличава разстоянието, което пациентите с периферно артериално заболяване могат да изминат без болка.

Програма за упражнения, която включва упражнения на открито, е доказано полезна за предотвратяване на атеросклероза и намаляване на телесното тегло. Преди започване на нова програма за упражнения, възрастните хора и пациентите с рискови фактори или скорошна анамнеза за исхемия трябва да преминат лекарски преглед (анамнеза, физически преглед и оценка на контрола на рисковите фактори).

Антитромбоцитни лекарства

Приемът на антитромбоцитни лекарства през устата е важен, тъй като повечето усложнения възникват поради нарушаване на целостта на плаката или разкъсване с активиране на тромбоцитите и тромбоза.

Аспиринът е най-широко използваното лекарство. Предписва се за вторична профилактика и се препоръчва за първична профилактика на коронарна атеросклероза при пациенти с висок риск (напр. пациенти със захарен диабет със или без атеросклероза, пациенти с 10-годишен риск от сърдечно заболяване над 20%). Оптималната доза и продължителност са неизвестни, но обикновено се предписва 70-160 mg веднъж дневно за първична профилактика, тъй като тази доза е ефективна и рискът от кървене е минимален. За вторична профилактика и при пациенти с лошо контролирани рискови фактори е ефективна доза от 325 mg. Приблизително 10-20% от пациентите, приемащи аспирин за вторична профилактика, имат повтарящи се исхемични атаки. Това може да се дължи на резистентност към аспирин; Ефективността на потискането на тромбоксана (определено чрез уринарния 11-дихидротромбоксан B2) се проучва за възможността за широко практическо приложение. Някои проучвания показват, че ибупрофен може да противодейства на антитромботичния ефект на ацетилсалициловата киселина, така че други НСПВС се препоръчват за пациенти, приемащи ацетилсалицилова киселина профилактично.

Клопидогрел (обикновено 75 mg/ден) замества аспирина, когато исхемичните събития се появят отново при пациенти, приемащи го. Клопидогрел се използва с аспирин за лечение на остър не-ST-интермиокарден инфаркт; тази комбинация се прилага и в продължение на 9-12 месеца след перкутанна коронарна интервенция (PCI), за да се намали рискът от исхемия.

Тиклопидин вече не се използва широко, тъй като причинява тежка неутропения при 1% от приемащите лекарството и има нежелани стомашно-чревни ефекти.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Други лекарства

АСЕ инхибиторите, блокерите на ангиотензин II рецепторите, статините и тиазолидиндионите (напр. розиглитазон, пиоглитазон) имат противовъзпалителни свойства, които намаляват риска от атеросклероза, независимо от ефектите им върху кръвното налягане, липидите и глюкозата. АСЕ инхибиторите предотвратяват ефектите на ангиотензина върху ендотелната дисфункция и възпалението. Статините увеличават освобождаването на ендотелен азотен оксид, стабилизират атеросклеротичните плаки, намаляват натрупването на липиди в артериалната стена и индуцират свиване на плаката. Тиазолидиндионите могат да контролират експресията на провъзпалителни гени. Рутинната употреба на статини за първична превенция на исхемия е спорна. Няколко контролирани проучвания обаче подкрепят употребата им при пациенти с висок риск (напр. нормотензивни диабетици и пациенти с множество рискови фактори, включително хиперлипидемия и/или хипертония). Статините понякога се препоръчват при пациенти с нормален LDL и висок CRP; има малко изследвания в подкрепа на тази практика и проучването е в ход.

Фолиева киселина 0,8 mg два пъти дневно се използва за лечение и профилактика на хиперхомоцистеинемия, но не е установено дали това намалява риска от коронарна атеросклероза. Пиридоксинът и цианокобаламинът също понижават нивата на хомоцистеин, но има малко доказателства в подкрепа на употребата им; изследванията продължават. Калциевите добавки 500 mg два пъти дневно могат да помогнат за нормализиране на кръвното налягане при определени индивиди. Макролидите и други антибиотици също се изследват, за да се види дали лечението на хроничното носителство на C. pneumoniae може да помогне за потискане на възпалението и забавяне на развитието и проявите на атеросклероза.