Андростерома

Андростеромите - вирилизиращи тумори - са рядка патология (1-3% от всички тумори); вирилизиращ, хормонално активен тумор на надбъбречната кора, произхождащ главно от нейната ретикуларна зона, прекомерно секретиращ кортикостероиди, но предимно андрогени, и характеризиращ се с клинична картина, подобна на вродена дисфункция на надбъбречната кора. Андростеромите могат да достигнат големи размери - до 1000-1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Андростеромата може да се появи на всяка възраст, както при жени, така и при мъже. Засегнати са предимно жени, най-вече под 35-годишна възраст. Посочването на изследователите за рядкостта на андростеромата при мъжете може да се дължи на трудността за диагностициране - при възрастните мъже вирилизацията е по-слабо забележима и очевидно някои от техните андростероми се появяват под прикритието на хормонално неактивни надбъбречни тумори.

Патогенеза

Патогенезата на андростерома се причинява от повишено производство на хормони, главно андрогени, от туморната тъкан. Патологичното изследване разкрива тумор на надбъбречната кора. Обикновено е мек и капсулиран. Хистологично туморът съдържа предимно тъмни клетки, характеризиращи се с изразен полиморфизъм. В някои случаи хистологичната картина на тумора наподобява структурата на ретикуларната зона на надбъбречната кора. При злокачествен андростером се наблюдават изразен полиморфизъм, клетъчна атипия, инфилтративен растеж на туморните клетки и множество огнища на некроза. При злокачествен андростером могат да се появят метастази в ретроперитонеалното пространство, черния дроб и белите дробове.

Андростеромата обикновено е широко капсулирана, повърхността на разреза е червено-кафява, често с огнища на некроза, кръвоизлив и кистозно променени области. Туморите обикновено имат един или повече ензимни дефекти, които карат туморната тъкан да произвежда излишни количества андрогени. Клетките са компактни, с нормален размер, с везикуларни ядра; те образуват тяжевидни и ацинарни структури. При злокачествените тумори се наблюдават изразен ядрен и клетъчен полиморфизъм и атипизъм. Такива клетки образуват синцитиални и алвеоларни структури; среща се дискомплексиран тип структура. Митозите са рядкост. При децата вирилизиращите тумори обикновено са злокачествени.

Симптоми андростероми

Клиничната картина при пациенти с андростерома се причинява от прекомерно производство на мъжки полови хормони - андрогени - от тумора. Степента на вирилизация зависи от хормоналната активност на тумора и продължителността на заболяването. При жените андростеромата се проявява с вирилизация в различна степен. Подкожният мастен слой намалява, мускулите изпъкват, масата им се увеличава, гласът става по-груб, по-нисък; наблюдава се растеж на космите по тялото и крайниците; по лицето - под формата на брада и мустаци, докато по главата те опадат, образува се плешиво петно. Млечните жлези претърпяват повече или по-малко изразена атрофия. Менструацията започва да бъде объркана и скоро спира. Характерна е промяна във външните гениталии - значително увеличение и вирилизация на клитора. Благосъстоянието на пациентите в ранните стадии на заболяването остава добро. Физическата сила и работоспособност могат дори да се увеличат (ефектът на андрогените).

[ 3 ]

Диагностика андростероми

Компютърната томография (КТ) се използва за визуализиране на надбъбречните жлези, като най-често се разкрива едностранен тумор на надбъбречната жлеза. КТ данните са от решаващо значение при диагностицирането на андростерома. Диференциалната диагноза трябва да се проведе с двустранна вирилизираща надбъбречна хиперплазия. За тази цел се провеждат изследвания с въвеждане на АКТХ и дексаметазон. Поради известна автономност на тумора, т.е. независимост на неговата функция от регулаторното влияние на хипофизната жлеза, въвеждането на АКТХ и дексаметазон не е съпроводено с промяна в екскрецията на 17-КС. Рентгеновото изследване (супраренография) се комбинира с ретроградна или инфузионна пиелография. От други заболявания, съпроводени с вирилизация, трябва да се помни за тумори на яйчниците, произвеждащи андрогени, адренобластоми. В тези случаи екскрецията на 17-КС е непроменена или умерено повишена, неадекватно на степента на вирилизация. Диагностичният метод е гинекологичен преглед и рентгенова диагностика (оксипелвиография).

Уголемяването на яйчника от едната страна дава основание за съмнение за тумор. Има изолирани случаи на развитие на вирилизационен синдром, дължащ се на липоидноклетъчен тумор на яйчника с ектопичен тумор на надбъбречната кора в яйчника. Използват се същите диагностични тестове, включително гинекография. Хормоналните изследвания при жени с тумори на яйчниците разкриват повишена секреция на андростерон, етиохоланолон, прегнанетриол и тестостерон глюкуронид. При прилагане на метапирон или хорионгонадотропин се наблюдава забележимо повишаване на тези стероиди. При момчетата андростеромът трябва да се разграничава от преждевременния пубертет, свързан с увреждане на централната нервна система, тумор на епифизата и тумор на тестисите. При цялата тази патология екскрецията на 17-кетостероиди не достига толкова високо ниво, колкото при андростерома. Неврологични симптоми са налице при интрацеребрални процеси.

Въпреки привидно ярката клинична картина на заболяването, андростеромата често се диагностицира късно и пациентите се лекуват в продължение на няколко години за яйчникова дисфункция, плешивост, конституционален хирзутизъм и др. При децата, освен описаните признаци, при момичетата се наблюдава преждевременно физическо и полово развитие по хетеросексуален тип, а при момчетата по изосексуален тип. Костната възраст е по-висока от паспортната. В резултат на ранното затваряне на зоните на растеж, пациентите остават ниски дори след възстановяване. Телесното тегло обикновено не се увеличава, понякога се наблюдава загуба на тегло. В късните стадии се наблюдават изтощение, слабост, може да се появи болка поради големия размер на тумора.

Пациентите с андростерома не показват същите основни метаболитни нарушения като пациентите с глюкостерома. Количеството андрогени, определени в урината и кръвта, понякога се увеличава десетки пъти.

Клиничен случай на андростерома

Пациентка Г.Н., родена през 1987 г., се е консултирала с ендокринолог в РКБ през лятото на 2011 г. с оплаквания за окосмяване по цялото тяло през последните 2-3 години, липса на менструация през последните три месеца, загуба на тегло с 10 кг през последните 2 години, повишена чувствителност, необяснима агресия, лабилност на настроението и постоянна слабост.

Счита се за болна от около 2-3 години, когато започва да забелязва загуба на тегло на фона на добър апетит, поява на засилено окосмяване по тялото, нередовен менструален цикъл. През последните няколко месеца тези симптоми са се влошили, менструацията е спряла напълно. За първи път отива на лекар.

Наследствеността за ендокринологични заболявания не е обременена. Гинекологична анамнеза: менструация от 14 години, редовна, лека, безболезнена. В момента - аменорея. Нямаше бременности.

При преглед състоянието на пациента е задоволително. Височина 168 см, тегло 52 кг, ИТМ 18 кг/м2. Нормостеничен тип тяло. Окосмяването е мъжки тип. Кожата е суха. Видимите лигавици са чисти, бледи, без хиперпигментация. Щитовидната жлеза не се палпира. В белите дробове се чува везикулозно дишане, няма хрипове. Границите на относителната сърдечна тъпота са в рамките на възрастовата норма. Сърдечната честота е ускорена (96 удара/мин), сърдечните тонове са приглушени. Кръвното налягане е 100/60 mm Hg (в седнало положение). Ортостатичният тест е отрицателен. Пулсът е със задоволително пълнене, няма пулсов дефицит. Коремът е мек, безболезнен. Черният дроб не е увеличен, размерите по Курлов са 9x8x7 см. Слезката не е увеличена. Няма периферни отоци или пастозност.

Резултати от изследването

DHEA-S = 1460.7 (N-80.2 - 511.7 mcg/dl), Тестостерон = 13.4 (N 0.17 - 4.13 nmol/l), Кортизол = 8.2 (N 3.7 - 24.0 mcg/dl), ACTH = 14.2 (N-0-46 pg/ml). Съдържанието на LH, FSH, STH, 17-хидроксипрогестерон, естрадиол, соматомедин-c е в нормални граници.

Компютърна томография - множествени нодуларни образувания на двете надбъбречни жлези. Аденоми. Хистологично изследване на биопсията - тъмноклетъчен аденом на надбъбречната кора с масивни кръвоизливи. Ултразвук на матка и придатъци - състоянието съответства на хипоестрогенизъм.

Въз основа на анамнезата и клиничните и лабораторни данни е поставена клинична диагноза: Андростерома на двете надбъбречни жлези.

Пациентката е претърпяла лява адреналектомия и резекция на дясната надбъбречна жлеза. През месеца след операцията пациентката отбелязва възстановяване на менструалния цикъл, стабилизиране на теглото, стабилизиране на настроението и качествено подобрение в благосъстоянието си. Резултати от следоперативния преглед: DHEA-S = 161.3 mcg/dl, тестостерон = 1.27 nmol/l.

[ 4 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да се направи с вродена дисфункция на надбъбречната кора, синдром на Щайн-Левентал, вирилизиращ тумор на яйчниците при жени, при мъже и момчета с тумор на тестисите, както и с други видове преждевременен пубертет. Като се има предвид, че половината, според нашите данни, а според някои наблюдения дори повече, от андростерона са злокачествени, въпросите за ранната диагностика са от голямо значение. В случай на успешно отстраняване на тумора, симптомите на заболяването претърпяват сравнително бърза регресия.

Лечение андростероми

Единственото лечение за андростерома е операцията - отстраняване на надбъбречната жлеза, засегната от тумора.

Прогноза

При ранна диагноза и навременно хирургично лечение, доброкачественият андростером има благоприятна прогноза. При злокачествен андростером и наличие на метастази прогнозата е неблагоприятна.