Хидронефроза на бъбреците: преглед на информацията

Хидронефроза (от гръцките думи hydor - «вода» и nephros - «бъбреците") - бъбречно заболяване, характеризиращо се с разширяването на системата бъбречна събиране, прогресивна недохранване бъбречна паренхим с влошаването на всички основни бъбречната функция, в резултат на нарушения на изтичането на урината от бъбречното легенче и чашковидни на бъбреците и haemocirculation в бъбречния паренхим. Хидронефроза, придружена от разширяването на уретера, се нарича уретеродредофроза.

Синонимът е трансформация на хидронефроза.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Хидронефроза е относително често заболяване. В детството хидронефрозата при момчетата е по-често, отколкото при момичетата (съотношение 5: 2); по-често отляво, отколкото отдясно. В 15% от случаите се наблюдава двустранно запушване при деца. При жени на възраст от 20 до 40 години хидронефрозата е 1,5 пъти по-често, отколкото при мъжете, а само сред възрастни - в 1% от случаите. На възраст повече от 40 години хидронефрозата често служи като симптом на други заболявания, докато прогнозата зависи от лечението на основното заболяване.

[5], [6], [7], [8]

Причини хидронефроза

Хидронефроза винаги се развива в резултат на препятствия към изтичане на урина, локализирани във всяка част на пикочните пътища, но по-често в LMS региона. Често има комбинация от причини, които причиняват изтичане на урина. Всички причини за хидронефроза са разделени на пет групи:

1. запушвания в уретрата и в пикочния мехур;
2. препятствия по уретъра, но извън лумена му;
3. Препятствия, причинени от аномалии в положението и развитието на уретера;
4. Препятствия, които се срещат в лумена на самия уретера или в кухината на таза;
5. промени в стените на уретера или таза, което води до затруднения при изтичане на урина.

Причините за хидронефроза на първата група - заболявания, които причиняват IVO и с продължително съществуване - и нарушение на изтичане на урина от горния пикочен тракт:

• стриктури, камъни, тумори, дивертикула, клапани и чужди тела на уретрата;
• склероза и простатна аденома;
• тумори, камъни, дивертикула и чужди тела на пикочния мехур.

Причината за уретерохидронефроза може да бъде дори фимоза. Често, когато обструкцията в уретрата и пикочния мехур е локализирана, се развива двустранна уретерохидронефроза. Към същата група условно (има комбинация от причини!) Може да се припише уреетероцеле, везикуретрален рефлукс, неврогенен пикочен мехур. При деца от първата година от живота най-честата причина за хидронефроза са клапите на уретрата.

Причините за хидронефроза на втората група са заболявания, които причиняват външно компресиране на уретера на никое от нивата му:

• хроничен цистит с различни етиологии (включително интерстициален) с увреждане на уретралния стоматит;
• аденом на простатата с ретротригнален растеж (симптом на "риболовни" куки);
• рак и туберкулоза на простатата при компресиране на устата;
• paraplevikalnuyu бъбречна киста;
• туморни процеси в малкия таз и ретроперитонеална тъкан (саркоми, лимфоми, чревни тумори и т.н.);
• разширени лимфни възли (ракови метастази) и възпалителни процеси на ретроперитонеалното пространство (болест на Ормонд, тазова липоматоза);
• чревни заболявания (болест на Crohn, улцерозен колит);
• последиците от гинекологични, хирургически, урологични интервенции и лъчетерапия за неоплазми на тазовите органи (шийката на матката, ректума) и др.

Така нареченият допълнителен съд (кораб, водещ до долния сегмент на бъбрека). Пресичането на уретера в мястото на излизане от таза - в LMS, се счита за една от най-честите причини за хидронефроза. Стойността на допълнителния съд се състои в механичното компресиране на уретера (LMS) и в удара върху неговия невромускулен апарат.

В резултат на възпалителна реакция в контейнера за добавка и уретера образува периваскуларни сраствания и белег periureteralnye създаване фиксирани прегъвания или пресоване на МКЛ, и в стената на уретера на място образува зона белег налягане с рязко стеснени лумен - задушаване бразда. Ако то може да бъде причината за техните така наречени ovaricovaricocele. Промените, причинени от допълнително (кръст) съд - типичен пример на комбинация от причини за незадържане на обструкция (2 и 4 групи причини хидронефроза).

Причини за хидронефроза на третата група - аномалии на уретерите, техните излишъци, кривина, усукване около надлъжната ос на ребревоскуларното устройство на уретера. Тези причини обикновено водят до появата на едностранна уретерохидронефроза.

Причините за хидронефроза на четвъртата група са камъни, тумори и чужди тела на таза и уретера, клапани и шпори на лигавицата в LMS региона. Вродени и възпалителни стриктури на LMS и уретера, кистозен уретрит, дивертикулар на уретера.

Причините за хидронефроза на последната група са свързани с функционални нарушения на таза и уретера, едно- или двустранна хипотония или атония на уретера. Тази група може да се дължи на пациенти с невромускулни дисплазия на уретера, първичната megaureter, както и така наречените "високо" изпълнение на уретера от бъбречното легенче, въпреки че тези заболявания маркирани комбинация от развитие причини хидронефроза.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенеза

Според съвременното учение за хидронефроза курсът му е разделен на три етапа.

• I етап - само разширение на таза (пиелоектазия) с леко нарушение на бъбречната функция.
• ІІ етап - разширяване не само на таза, но и каликси (хидрокаликоза) с намаляване на дебелината на бъбречния паренхим и значително нарушаване на функцията му.
• III етап - остра атрофия на бъбречния паренхим, превръщането на бъбрека в тънкостенна торбичка.

Независимо от причината (анатомичен, функционален, смесен) на обструкция с хидронефроза, диурезата от бъбрека е счупен, а в бъбрека и горните пикочни пътища започнат да се разработят общи патофизиологични процеси, които позволиха патофизиологията на това състояние се нарича "обструктивна уропатия." Когато хидронефроза процеси на секреция и реабсорбция на урина запазва, но изостава секрецията на реабсорбция, което води до натрупване на урина в бъбречното легенче. Това дава право да се брои бъбреците по време на хидронефроза на всеки етап от функциониращ орган. Както запушване на радиоизотопни изследвания на MEL натриеви изотопи на йод и колоидално злато се реабсорбира в бъбречното легенче на кръвния поток.

В първоначалния етап на трансформация хидронефроза с урината застой в таза мускулна хипертрофия на развива pyelocaliceal система. Постепенно спинална мускулна хипертрофия чаши води до рязко повишаване на налягането на урина папила и fornikalnuyu зона в сравнение с секреторен налягане в пикочния каналчета; това създава пречка за нормалното отделяне на урината. Въпреки това, с това относително равновесие бъбрекът не функционира дълго. Работа елемент мускулна хипертрофия малки чаши и таза се заменя от тях разреждане, което им дава изтичане на урина и води до дилатация на бъбречното легенче и чаши с последващо атрофия и бъбречна папила parenhimi (II етап).

Един от най-важните точки в появата на хидронефроза - забавяне на въвеждането на урина от бъбреците функционални области на активност, което се случва дори с краткосрочно увеличение vnutrilohanochnogo налягане, когато таза не се разширява. Високо кръвно налягане в бъбречното легенче, наречени идва само в урината си, но също така и намаляване на мускулите на чашките, особено fornikalnogo и чаши сфинктери. Намаляването на тези хипертрофирано сфинктер допринася за нарушаване на целостта на касите на чашките, което улеснява обратен поток на урина от бъбречното легенче до бъбречна паренхим (таза-бъбречна обратен хладник).

Още след 24 часа след запушване на уретера, хипотрофията и атрофията на бъбречните пирамиди се развиват в резултат на компресирането им от трансформивен оток; папилата постепенно се изравняват. След 6-10 дни хипотрофията и атрофията на пирамидите достигат значителна степен; Папилите постепенно стават вдлъбнати. До края на 2-рата седмица изравнителите изчезват, калиевите стени в израстъците стават по-плоски, закръглени. Бертиновите колони остават непроменени. Пантите на Henle се съкращават или бавно изчезват. Увеличаването на налягането на течността в бъбречната таза води до постепенно заличаване на пирамидите, както и до компресиране на колоните на бретините.

Повреждането на бъбречните гломерули по това време все още е незначително. Някои функция гломерули филтруване с високо налягане, а другата - с ниско, така че гломерулна филтрата разпределя част от паренхима, където гломерулна филтрация осигурява по-високо кръвно налягане достига pyelocaliceal система. Оттук, поради тръбния рефлукс, филтратът навлиза в събирателните канали на тази част от паренхима, където гломерите все още функционират, но с намалено кръвно налягане. Голямата разлика в кръвното налягане на две такива групи гломерули допринася за обратното филтриране на урината в гломерула с ниско налягане.

Във връзка с изчезването на орнаментите се разширява луменът на събирателните тубули, което улеснява навлизането на урината от таза в тръбната система. Токът на урината не спира и пиеловенозният рефлукс и лимфната реабсорбция се заменят с гломерулна обратна филтрация. Поради широката атрофия на тръбния апарат, урината, циркулираща в бъбреците, е идентична с гломеруларния филтрат. Допълнително периодично увеличаване на вътреболничното налягане постепенно води до нарушение на кръвообращението в бъбречните гломерули и до тяхното разрушаване (по-често до 6-8 седмици след началото на обструкцията). Освен това, при пълно запушване случи няколко прекъсвания арки чаши, като урина тече свободно в бъбречна интерстициална пространство, в кръвта и лимфната система.

Повишеното интрапаренхимно налягане нарушава кръвния поток в мозъка на бъбрека, което води до атрофия на пирамидите. Поради продължителния оток на трансформанта атрофията на бъбречния паренхим е особено забележима в пирамидите, докато в кортикалния слой и в бртиенийните колони е по-малко изразена. Лошо циркулация в кортикалните и медуларни капиляри води до общо прекъсване на кръвообращението в паренхима, хипоксия и нарушаване на метаболизма тъкан, което допринася за общо атрофия вече кортикална бъбрек вещество.

По този начин развитието на хидронефроза се характеризира с две фази: в първата, мозъчната субстанция се атрофира, а втората - кортикалната.

Съдовата апаратура на бъбрека при условията на трансформация на хидронефроза претърпява значителни промени. Както реорганизацията на хидронефроза, така и коро- тичните и интерблобните съдове се изтъняват и удължават. Има нарушение на еластичната мембрана на бъбречните съдове, както и пролиферация на ендотела.

Производство на урина и влизането му в бъбречното легенче, както и някои реабсорбция на гломерулна филтратът се случи дори в напреднал трансформация хидронефроза: след изчезване forniksov реабсорбцията на гломерулна филтрат се извършва от tubulovenoznogo кипене. Следователно, таза-бъбречният рефлукс играе важна роля в патогенезата на хидронефроза трансформация на органа.

Тези компенсаторни механизми водят до намаляване на налягането в системата на чашата и таза, като по този начин допринасят за запазването на бъбречната секреция.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Симптоми хидронефроза

Симптомите на хидронефроза често отсъстват и могат да бъдат открити само ако е свързана инфекция, с увреждане на бъбреците или случайно е открито чрез палпиране на коремната кухина под формата на променлив тумор. Клиницистите не идентифицират отделно симптомите на хидронефроза. Най-честата болка в бъбреците, с различна интензивност или постоянно шумен характер, и в ранните стадии на болка се характеризират с атаки на бъбречна колика. Пациентите често отбелязват намаляване на количеството урина преди атаките, както и по време на тях, както и увеличаване на количеството урина след удара.

С далечната хидронефроза острата болка изчезва. Температурата на тялото по време на пристъпи на болка по време на хидронефроза може да се увеличи в случай на придържане към уринарна инфекция и пиелонефрит, в резултат на пиеловенозен рефлукс. Един от симптомите на хидронефроза е тумор-подобна формация, осезаема в хипохондрията и с голяма хидронефроза - извън нейните граници. Хематурия е често срещана, понякога единственият симптом на хидронефроза. Това се дължи на внезапно и бързо понижение на интравенозното налягане по време на краткосрочно възстановяване на изтичане на урина от бъбреците. Източникът на кървене е вените на феникса.

Асептичната едностранна хидронефроза може да бъде латентна, пациентите отдавна се смятат за здрави, въпреки напредващия процес. Дори при много едностранна хидронефроза, симптомите на бъбречна недостатъчност обикновено не се наблюдават, тъй като обратният бъбрек компенсира компенсиращо функцията на засегнатия.

Двустранната хидронефроза постепенно води до прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност и смърт от уремия. Сред хидронефроза усложнения отбелязани остър или хроничен пиелонефрит, образуването на вторични хидронефроза камъни и разкъсване на торбата от нараняване, с двустранна хидронефроза характеризира с хронична бъбречна недостатъчност и нефрогенна хипертония.

[23], [24], [25], [26], [27]

Форми

Въз основа на съвременните теоретични понятия за хидронефроза, болестта е разделена на две форми.

• Първична или вродена хидронефроза, която се развива поради някои аномалии на горния пикочен тракт.
• Вторична или придобита хидронефроза като усложнение на всяко заболяване (напр. Уролитиаза, бъбречни тумори, таза или уретер, увреждане на пикочните пътища).

Хидронефроза може да бъде едностранна и двустранна. Както вродената, така и придобитата хидронефроза могат да бъдат асептични или заразени.

[28], [29], [30], [31]

Диагностика хидронефроза

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Клинична диагноза на хидронефроза

Хидронефроза често протича асимптоматично. Най-честите симптоми на хидронефроза са:

• болка в лумбалния участък;
• осезаемо образуване в хипохондрията и с големи размери - в съответната половина на корема;
• гематурия;
• хипертермия;
• дизурия.

Историята на анамнезите включва:

• наличието на горните симптоми и времето на тяхното появяване от момента на изследването
• трансплантирани операции и други заболявания на тазовите органи, коремна кухина и органи на ретроперитонеалното пространство.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Физическият преглед включва:

• палпация - откриването на образование в хипохондрията;
• ударни - тимпанически звук с ретроперитонеално подреждане на образованието, тъп звук с голям размер на бъбреците и изместване на коремната кухина;
• ректален или вагинален преглед - оценка на простатата и външните генитални органи.

Лабораторна диагностика на хидронефроза

При общия или общ анализ на кръвта обърнете внимание на поддържането или съдържанието на левкоцитите, формулата на бялата кръв, ESR. Левкоцитозата с промяна на формулата вляво и увеличаване на ESR показват инфекция. При двустранна хидронефроза, ниското съдържание на хемоглобин може да означава бъбречна недостатъчност.

При общия анализ на левкоцитурия на урината, тубуларна протеинурия, хематурия се откриват при двустранно поражение - намаление на относителната плътност на урината. При наличие на дренаж на нефростомия, анализът на урината от дренажа ви позволява непряко да преценявате функциите на бъбреците.

Анализът на урината от Nechiporenko ви позволява да преценявате активността на възпалителния процес.

Бактериологични анализ на урината с определяне на чувствителност към антибиотици микрофлора разкрива инфекции и определя подходяща антибиотична терапия патогени горните пикочни пътища. Левкоцитурията с множество отрицателни бактериологични анализи на урината върху неспецифична микрофлора е показател за специфични изследвания за изключване на туберкулозата на пикочно-половата система.

При биохимичен кръвен анализ е необходимо да се определи съдържанието на креатинин и урея, както и електролити: калий и натрий. Увеличаването на концентрацията на креатинин и карбамид често се наблюдава при двустранна хидронефроза.

За предполагаеми хидронефроза вторични лабораторна диагностика включват необходимите тестове за диагностициране на основното заболяване [кръвен тест за простатен специфичен антиген (PSA), урина цитология].

Инструментална диагностика на хидронефроза

Ултразвукът се използва като скринингов тест, който ви позволява да оцените степента на разширяване на калигата, уретера, наличието на камъни, състоянието на контралатералния бъбрек.

Доплеровата сонография ви позволява да оцените кръвоснабдяването на бъбреците, да установите наличието или отсъствието на допълнителен или кръстосан съд.

Проучвателната урография позволява да се разкрият камъните причината или усложняването на хидронефроза.

С отделителната урография оценка на анатомията и функцията на бъбреците и FMP, FMP определи локализацията обструкция установи дължината му. Когато се извършва ексрокационна урография в ранни снимки (7-ми и 10-ти мините), се оценява състоянието на контралатералния бъбрек и се визуализират калиевата и тазова система и уретера. Състоянието на засегнатия бъбрек и VMP от ипсилатералната страна се оценява при забавени изображения (час или повече). Упражняването на екскреционната урография е завършено, когато уретерът е в контраст под нивото на обструкция; По този начин е възможно да се определи степента на запушване.

Mikcionnaya cystourethrography - метод за откриване на везикуретрален рефлукс, в 14% от случаите, комбиниран със стромален LMS или мегуретер.

Спирална СТ с болусно увеличение на контраста е показана за:

• недостатъчна информация за отделящата се урография;
• подозрение за тумори на коремните кухини, ретроперитонеално пространство, бъбреци и ВМП.

За разлика от екскреторната урография, спиралната CT може да оцени не само локализацията и степента на стриктура, но и състоянието на околните тъкани (съд, степен на периуретрална фиброза).

Динамичната нефросцинтиграфия и радиоизотопната ренография предоставят главно информация за функцията на бъбреците и горните пикочни пътища. Изпълнението на това изследване е необходимо, за да се прецени степента на нарушена бъбречна функция, естеството на екскрецията на RFP от горния пикочен тракт, състоянието на контралатералния бъбрек.

С утвърдената диагноза на хидронефроза се използват специални методи за тестване според указанията.

• Анеградна пиелонеуреография в присъствието на дренаж на нефростомия ви позволява да визуализирате горния пикочен тракт, да установите локализацията и степента на препятствие.
• Ретроградна уретеропенелография се използва преди операцията; методът позволява да се установи степента на запушване. Показания за извършване ретроградна ureteropyelography - отсъствие изображения уретера обструкция долу при извършване на други техники (отделителната урография, antegrade pyelography, CT).
• Диалектически един ureteropieloskopiya - инвазивна интервенция ендоскопски прилага без точни данни за състоянието на уретера след прилагане неинвазивни методи или първата стъпка при извършване на ендоскопска хирургия за коригиране на горната стриктура на пикочните пътища.
• Ендолуминовата ехография е скъп изследователски метод, който изисква обучение по използването и тълкуването на получената информация. Предимството на метода е възможността за подробна оценка на състоянието на стената на уретера и околните тъкани.
• Профилактичната пиеломанометрия (тест на Уитакър) се използва за диференциална диагноза между обструктивно и незапушващо разширение на тръбовидната и тазовата система и уретера. За да се извърши този метод на изследване, са необходими дренаж на нефростомия, специално уродинамично оборудване и електронен оптичен преобразувател. Чрез дренаж в таза се подава течност в количество 10 ml / min. Налягането в таза и в пикочния мехур се измерва, разликата е по-малка от 15 mm Hg. Считано за нормално, с разлика от повече от 22 mm Hg. Наличието на препятствие се счита за потвърдено. При разлика в налягането, по-голяма от 15 mm Hg, но по-малка от 22 mm Hg. Скоростта на перфузия се повишава до 15 ml / min; разликата е повече от 18 mm Hg. Третирани като признак на запушване.

За да се изясни диагнозата, е възможно да се извърши ултразвук, екскреторна урография и динамична нефроцинцитиграфия с диуретик, което позволява да се увеличи диагностичната стойност на тези изследователски методи. Алгоритъмът за диагностициране на хидронефроза е показан на Фиг. 19-1.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на хидронефроза хидронефроза и се провежда между различните заболявания на бъбреците и коремните органи зависимост от това дали симптом хидронефроза преобладава в клиничната картина.

При симптоми на болка, хидронефрозата трябва да се диференцира от нефролитиаза и нефропатоза. Проучвателната урография или CT сканирането с рентгенови негативни камъни потвърждава или изключва нефролитиазата. При нефрофтоза, за разлика от хидронефроза, болката възниква по време на движение и физически стрес и бързо се понижава в покой. Установяването на диагноза позволява сравнение на отделящите се урограми в легнало и изправено положение. Много често е комбинация от нефрофтоза и стриктно LMS.

Когато се формира, осезаемо в ретроперитонеалното пространство, хидронефрозата се диференцира от тумор, полицистоза и самотна циста на бъбреците.

В тумора бъбреците са неактивни, гъсти и грудки, а пиелограмата се характеризира с деформация на таза с компресия или "ампутация" на калигата. При поликистозните бъбреци, двата бъбрека са разширени, неравен; се отбелязват симптоми на бъбречна недостатъчност. Характерна пиелограма: удължен таз и разклонени каликси, удължени под формата на полумесец. С отделна киста на бъбреците, характерна цистограма разкрива компресията на чашката и тазовата система според местоположението на кистата.

Изпълнението на КТ ви позволява да изясните диагнозата.

При хематурия и пиурия хидронефрозата трябва да бъде диференцирана от тазовите тумори, пионефроза и туберкулоза (главно чрез рогентологични методи).

Когато се открие пиелокалицектазия, трябва да се извърши диференциална диагноза със следните състояния и заболявания:

• диабет insipidus;
• приемане на диуретици;
• физиологична полидипсия и полиурия;
• каликс "дивертикула:
• polimegakalikozom;
• извънреден таз;
• синдром Prune-Belli;
• парапельвикальной кистой;
• папиларна некроза;
• бременността.

При повечето от тези заболявания и условия радиоизотопното изследване не разкрива нарушение на бъбречната функция.

При определяне ureteropielokalikoektazii диференциална диагноза да се направи между везикоуретерален рефлукс (анулира urethrocystography) ureteroceles, megaureter, аномалии позиция уретера (retrokavalny уретер, уретера retroiliakalny). Диагноза "хидронефроза" помага да се установи отделителната урография, antegrade и ретрограден ureteropyelography спиралната КТ.

Лечение хидронефроза

Лечението на хидронефроза има определени цели:

• Отстраняване на причината за развитието на хидронефроза.
• Съхраняване на бъбреците.
• Намаляване на размера на таза (ако е необходимо).

Показания за хоспитализация

Пациентът се хоспитализира, ако е необходимо за рутинно хирургично лечение на хидронефроза. Аварийната хоспитализация е показана за елиминиране на усложненията на хидронефроза, като:

• бъбречна колика (за облекчаване на болката и изясняване на диагнозата);
• атакуващ пиелонефрит (дренаж на бъбреците, антибактериална терапия);
• спонтанно разкъсване на хидронефроза (нефректомия);
• обостряне на хронична бъбречна недостатъчност (хемодиализа).

Нелекарствено лечение на хидронефроза

Динамичното наблюдение се използва при отсъствие на клинични прояви на заболяването и нормалната функция на ипсилатералния бъбрек. Ако функции деца в бъбреците обикновено се избягват грешки при избора на лечение (в функционална хидронефроза, изпълнение на бъбречното легенче), използвайки Dynamic наблюдение за 6-12 месеца, последвани от втора комплексна експертиза на детето.

Консервативното лечение на хидронефроза не е от първостепенно значение и играе спомагателна роля при подготовката на пациента за хирургично лечение, както и при елиминирането на усложненията на хидронефроза.

Оперативно лечение на хидронефроза

Хирургичното лечение на хидронефроза поставя такива цели:

• възстановяване на нормалното преминаване на урината от бъбреците;
• запазване на бъбречната функция;
• предотвратяване прогресирането на хроничен пиелонефрит и смърт на бъбречния паренхим.

Рентгенова, ендоскопски и отворен пластична хирургия е показан за едно- и двустранно етап хидронефроза когато паренхим функция достатъчно консервирани, и причина на заболяването могат да бъдат елиминирани.

Индикации за хирургично лечение на хидронефроза:

• чести екзацербации на хроничен пиелонефрит;
• формиране на "вторични" камъни;
• намалена бъбречна функция;
• болка, водеща до социална недостатъчност на пациента;
• хронична бъбречна недостатъчност.

Прилагането на перкутанна нефростомична пункция или поставянето на вътрешен стент в предоперативния период е показано в следните ситуации:

• обостряне на хроничен пиелонефрит;
• прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност в двустранен процес или в хидронефроза на единичен анатомичен или функциониращ бъбрек;
• облекчаване на болката при пациенти с тежки съпътстващи заболявания;
• терминални стадии на хидронефроза, когато е необходимо да се реши изборът между нефректомия и хирургична операция.

За възстановяване на проходимостта на LMS използвайте следните видове операции за хидронефроза:

• "Отворени" реконструктивно-пластични интервенции:
  • различни варианти на уретропиелоанатомоза с резекция или без отрязване на стеснената част;
  • Пластична хирургия "Patchwork";
  • ureterokalikoanastomoz;
• ендорологични (рентгеново-ендоскопски) интервенции, използващи перкутанни и трансуретрални подходи;
  • сондиране;
  • дилатация на балони;
  • ендодерма (ендопелотомия, енторереотомия);
  • използване на балонен катетър "Acucise";
• лапароскопска и ретроперитонеоскопична пластична хирургия, използвайки трансабдоминални и ретроперитонеални подходи.

Изборният метод за лечение на хидронефрозна реконструктивно-пластична хирургия има за цел да възстанови анатомичната и функционална цялост на уринарния тракт и да запази органа. Ефективността на отворените операции за реконструктивно-пластична хирургия с хидронефроза е 95-100%.

Предимства на откритото хирургично лечение на хидронефроза:

• висока честота на успешни резултати;
• широк опит в приложението;
• възможност за резекция на таза по време на операция, контрол на наличието на съдове в пара-уретралния участък;
• запознаване на мнозинството уролози с техниката на тези операции.

[44], [45], [46], [47]

Недостатъците са:

• голяма операция;
• наличие на голям разрез (нежност, травма на мускулите на предната коремна стена, козметичен дефект);
• дълги периоди на хоспитализация, ниска икономическа ефективност;
• прилагане на операции по пренасяне на органи в случай на неуспех (в 5-10% от случаите).

При хидронефроза, поради стриктни условия на LMS, следните са най-известните реконструктивно-пластични операции.

Работа в хидронефроза Fenger основава на пилорпластика процедура на Heineken-Mikulicz се намира в надлъжната разрез на задната стена стриктура на уретера в стените му и омрежването в напречна посока. Въпреки това, дори използването на атравматични шевове не изключва последващата деформация на новообразуваните LMS. Този метод се използва само в случай на хидронефроза с "ниско" отделяне на уретера.

С "високото" повторно лечение на уретъра, пластмасовата пластмаса в продължение на много години имаше широко разпространение във Foley. Операцията в няколко модификации понякога се използва сега, особено при лапароскопски и ретроперитонеоскопски достъп. Методът се състои в създаване на широко фуниево удължение на уретералния участък на уретера. Те мобилизират горната трета от уретера и задната повърхност на разширения таз. Y-образният разрез, преминаващ от уретера през строктурата до долната стена на таза, образува триъгълна клапа, насочена към върха към уретера. След това горната част на ъгъла на тазовото капаче е подгъната до долния ъгъл на уретерния разрез. Страничните ръбове на разрезите на новообразуваната фуния се пришиват с нодуларен или непрекъснат шев без зашиване на лигавицата с помощта на атравматична игла. Често усложнение на този метод е некрозата на горната част на клапата. Признаване

Сред различните версии на "мозайка" пластмаса LMS достатъчно признаване на операцията Calp De Wyrd модификация Scardino-Prince. За неговото прилагане е необходимо внимателно мобилизиране на предната и задната повърхности на таза и уретера. Разрезът на задната повърхност на началото на уретера от здрава тъкан, продължи през задната стена стриктура таза и по-нататък по протежение на средната, страничен и горен ръб на долния страничен ъгъл vykraivaya ил задната клапа стена semilunar таза ширина 1-2 см. На дъното с база ръбовете на таза. Клапата хвърля, ръбовете са пришити към краищата на уретера, при което се образува нов LMS широк лумен. Тази операция може да се използва както при "високо", така и при "ниско" повторно лечение на уретера.

Всички горепосочени операции за хидронефроза, независимо от тяхната специфична ефикасност, понастоящем се извършват сравнително рядко, тъй като те всички имат значителен брой ограничения и недостатъци, главно сред които липсата на резекция на стеснената част.

Когато хидронефроза, причинена UPJO ефективна работа Anderson Hines, състояща се в стеснената част резекция, анастомоза с "от край до край" между уретера и таза, в присъствието на голям обем на таза може да се проведе също резекция таза. Такава операция е широко разпространена.

Често причината за хидронефрозна трансформация е допълнителен съдов сноп към долния сегмент на бъбреците. Експлоатация на избор в подобна ситуационна резекция на стесненото място на LMS с извършване на атетална пиел-пиело- или пиело-уреро-анастомоза. Промяна на съотношението между съда и зоната на LMS, в резултат на което плавателният съд е зад анастомозата и не я изтласква.

Най-големи трудности са лечението на хидронефроза с вътрешно разположена таза и широка стриктура на LMS и горната трета на уретера. В такива ситуации може да се използва уретро-калико-анастомоза - операцията на Neuwirth. Уретер бъдат отрязани в рамките на здравата тъкан, пришита в долната чашка, фиксиране на вътрешните конците за чаши и външни шевове бъбрек капсулата. Недостатъци на метода: трудността при фиксирането на уретера вътре в калигата и възможното формиране на сходство на клапата на мястото на анастомозата. Изложени са случаи на белези на долния сегмент на бъбрека с рестеноза на уретера. Във връзка с тази операция допълнение планарни или клин резекция бъбречния паренхим долния сегмент с внимателно отделяне на чашата да уретер анастомоза с или да извършва операции, предназначени NA Lapatkin през 1979 латеро-латерална уретеро-пиело-калико-анастомоза.

Операцията при хидронефроза включва внимателно мобилизиране на бъбреците, съдовия им педикъл и уретера. Освен това правя ресекция медиалната половина на долния сегмент на бъбречната паренхима на неговата врата, широко излагане на по-ниска чашата, шията му и таза и увреждане на бъбреците като внимавате големи плавателни съдове. Уретерът е разрязан надлъжно до дължина, съответстваща на дължината на дисектирания таз, цервикса и кайлъка. Следващата стъпка в интубирани дренаж омрежен ръб разрез уретера със съответните ръбове разчленени бъбречно легенче, врата и чаша непрекъснат шев на атравматична игла с улавяне на ръба на бъбречния паренхим. Такава операция, които са изкуствени таза, създаване на благоприятни условия за уродинамиката на съхранение в близост до физиологични и преминаване на урина от бъбреците, за разлика от операция Neuwirth на, след урина евакуация, която се извършва при повишено хидростатично налягане в таза.

Ureterolysis - разпределение на уретера и UPJ на сраствания, сега на практика се използва като самостоятелна операция за лечение на хидронефроза, тъй като премахването на външни пречки не винаги се премахне последствията от натиска върху стената на уретера. Във връзка с продължителното компресиране на белези или допълнителен съд в дебелината на стената на уретера се развиват склеротични процеси, които причиняват стесняване на лумена му. В такива ситуации е необходимо да се съчетаят ureterolysis с резекция на стеснената зона, особено след дисекция сраствания или кабел на стената на уретера се вижда ясно "sgrangulyatsionnaya бразда." Когато ureterolysis, независимо с каква цел тя може да бъде извършена, трябва да се ръководи от една фирма правило - бъдете внимателни, за да се избегне увреждане на околните органи уретер, да се грижи за белег тъкан или повреда на тъканта на уретера. Необходимо е да работите "на слой", да се опитате да увеличите максимално използването на дисекция на тъканите "по остър начин", а не да ги разслоявате. Когато е възможно, се препоръчва предварителна хидровъзпроизводство. Нежна манипулация - предотвратяване на повторение на белези.

В повечето случаи, след реконструктивно-пластична хирургия в хидронефроза, се извършва източване на таза и слепване на LMS зоната. Тръбата за снаждане се отстранява 2-3 седмици след операцията. Отводняването на нефростомията се отстранява от таза само чрез възстановяване на свободния поток на урината в уретера (обикновено след 3-4 седмици). Възстановяването на изтичането на урина се определя с помощта на антеградна пиелоуректография.

Лапароскопските и ретроперитонеоскопски операции с подобна ефикасност нямат недостатъци при "отворени" операции. Основните фактори, ограничаващи разпространението на тези транзакции, са:

• високи разходи за консумативи;
• технически сложност на приложението на анастомозата;
• повишен риск от анестезиологични усложнения с продължителна операция.

Противопоказания за прилагането на този вид операция при хидронефроза:

• оперативни интервенции на коремните органи в анамнезата;
• повтаряща се реконструктивно-пластична хирургия в горната част на пикочните пътища.

Работата с хидронефроза започва с пневмоперитонеум или ретро-пневмоперитонемия. Използвайки няколко троакари въведени в коремната кухина или ретроперитонеална (4-5 троакари, един от които е въведено ендоскоп свързан с видеокамера, и от друга - на различни контролери) прави избор на бъбрека, бъбречното легенче и уретер с тъп и остър изпълнява резекция (таза) и да наложите анастомоза. За да извършите тези процедури се изисква специално оборудване и високо квалифициран уролог с умения да изпълняват и двете отворени и ендоскопски интервенции.

С развитието на технологиите rentgenoendoskopicheskoy се появи и започна да се развива минимално инвазивно лечение endourological хидронефроза: bougienage балон дилатация и endotomiya (ендоскопска дисекция) и уретера стриктури LMS, използващи antegrade (перкутанно) и ретроградна (трансуретрална) достъп.

Buzhirovanie stricture се състои в разширяването му чрез последователна замяна на буйа на нарастващ калибър от низ-проводник под рентгеново телевизионно управление. Дилатацията на балоните се извършва технически по същия начин, както дилатацията на балоните на съдовете: радиоактивните етикети на балон под рентгенови телевизионни устройства са настроени така. Така че стриктурата да е между тях: балонът е пълен с разреден контрастен агент и тъй като "талията" на балона се отстранява, разширяването се стеснява. Ендотомията (ендопиелотомия, ендуреректомия) се извършва "с око" чрез специален ендоскоп, вмъкнат в таза на бъбрека или уретера; чрез надлъжно или наклонено рязане на строктурата със студен нож или електрод през всички слоеве на стеснене до паранефричните влакна. За всички методи за лечение rentgenoendoskopicheskogo и уретера стриктури MEL извършва шиниране (интубация) стриктура за период от 4-6 седмици (например, вътрешни или външни стент, интубирани нефростомия). Бе разработен специален "режещ" балон-катетър ("Asusise"), съчетаващ принципите на дилатация на балона и ендотомия.

Когато хидронефроза, причинена UPJO ефективност процедури ендоскопски рентгенови извършени от трансуретрална и перкутанна достъп е 75-95% в първични интервенции и 65-90% в повтарящи се операции. Endopyelotomy на перкутанна достъп и трансуретрална последвано шиниране стриктури област в рамките на 4-6 седмици - най-патогенетично звук метод на процедурите рентгенови ендоскопски. Благоприятни прогностични критерии за ефективността на рентгеновата ендоскопска намеса:

• липсата на оперативна интервенция в историята ("първична" стриктура);
• ранни срокове (до 3 месеца) на операцията в случай на формиране на "вторично" строгиране на ВМП;
• дължината на стринга е по-малка от 1 см;
• дилатация на CLS до 3 см; o Недостатъчно (до 25%) или умерено (26-50%) дефицит на ipsilateral бъбречна секреция;
• липсата на данни, показващи конфликт на туба-васал, значителна парауретрална фиброза в зоната на свиване.

В случай на пълна загуба на бъбреците изпълнява ипсилатералния нефректомия (за UPJO) или с премахването на уретера nefrureterektomiyu долу стесняване зони (с уретера стриктура). В случай на смърт на бъбреците в резултат на везикуретрален рефлукс или мегатретър, се извършва нефререректомия с ендоскопска резекция на пикочния мехур.

По-нататъшно управление

След 3-4 седмици след отварянето и 4-6 седмици след всяка ендоскопска операция при хидронефроза се отстранява интубационният дренаж (вътрешен стент); извършват ултразвук (при дилатацията на системата на чаша и таза) екскреторна урография.

Изследванията на радиоизотоп се извършват веднъж годишно. Контролната лабораторна проверка (общ кръвен тест, общ анализ на урината) се извършва един месец след операцията, преди отстраняването на вътрешния стент, а след това на всеки 3 месеца през първата година след операцията.

Една година след операцията с хидронефроза и при отсъствие на оплаквания, функцията на бъбреците на пациента трябва да се проследява веднъж годишно, а бъбречната ултразвук трябва да се извършва на всеки 6 месеца.

Информация за пациента

Пациент с диагноза хидронефроза трябва да бъде информиран за:

• необходимостта от цялостен клиничен и лабораторен преглед, целящ изясняване на причините за хидронефроза и степента на намаляване на бъбречната функция;
• независимо дали е ефективно лечение на хидронефроза;
• необходимостта от премахване на причините, които нарушават изтичането на урина от бъбреците;
• възможността за развитие на бъбречна недостатъчност при двустранна хидронефроза.

Предотвратяване

Фетленият ултразвук на 16-та седмица на бременността е ефективен метод за скрининг на вродена хидронефроза.

Предотвратяването на първичната форма на болестта не е развито. Вторичната хидронефроза може да бъде предотвратена, ако времето се изразходва за предотвратяване на заболяванията, които водят до нейното развитие.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Прогноза

Прогнозата за възстановяване при хидронефроза се определя от запазеното преминаване на урината по горния уринарен тракт и степента на намаляване на функцията на ipsilateral бъбреците. Прогнозата за живот с едностранна хидронефроза е сравнително благоприятна. В двустранно прогноза хидронефроза много сериозно оглед на развитието на хронична бъбречна недостатъчност поради прогресия на атрофия на паренхима на двата бъбрека и pielonefriticheskogo nefroskleroticheskogo процеси.

[55]