Хроничен затръпващ отит

Хроничният гноен отитис медиум е сериозно заболяване с бактериална инфекция в средното ухо. Като правило, това е следствие от непречистени остър среден отит, особено в първите 5 години от живота на детето, когато се формира, след възпалителни промени в лигавицата на структурите на средното ухо и ще допринесе за хроничността на процеса. СЗО дава следната дефиниция на хроничен зачервяващ отитис медиум: наличието на постоянно отделяне от ухото чрез перфорация в тъпанчето за повече от 2 седмици. Същият доклад на СЗО отбелязва, че асоциацията на оториноларинголозите настоява този период да се увеличи до 4 седмици. Обикновено, без подходящо лечение на хроничния отит, изпускането на гнойното отделяне се наблюдава в продължение на месеци и дори години. Патологичният процес води до унищожаване на костните структури на костите и прогресивна загуба на слуха.

Епидемиология

Според СЗО хроничният гноен отитис медиум засяга 65-330 милиона души, 60% от тях (39-200 милиона) имат значителна загуба на слуха.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини хроничен гноен отит

Съставът на флората в хроничен гноен отит на средното ухо се различава от състава, който се открива от остър отит медия. Хроничният гноен отитис често предизвиква няколко патогени едновременно. Сред тях аероби: стафилококус ауреус, Staphylococcus Epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella пневмония, Ptoteus тдгаешз, Pseudomonas Aeruginosa. При нормална обостряне на хронични гнойни отит медия анаероби изолира рядко, обикновено от вида Peptostreptococcus. Въпреки това, анаеробни бактерии са по-често с холестеатом като в матрицата на по-благоприятни условия за тяхното съществуване.

[7], [8], [9], [10]

Рискови фактори

С развитието на хронични гнойни отит доведе различни фактори. Инфекциозен (бактерии, вируси, гъбички), механични, химически, термични, радиация и други хронични гноен отит на средното ухо, има тенденция да бъде следствие на нетретирани или третирани недостатъчно остър отит на средното ухо.

Причини за хронични гнойни отит могат да бъдат вирулентни щамове на патогени, резистентни на антибиотици, цикатрициални процеси в тъпанчевата кухина поради повтарящи остри отит на средното ухо, Евстахиевата тръба дисфункция. Преход остър отит на средното ухо при хронична може също да допринесе за имунодефицитен синдромен състояние на придобита имунна недостатъчност (СПИН), продължително лечение с химиотерапия и т.н.), бременност, кръвни заболявания, ендокринни нарушения (захарен диабет, хипотироидизъм), на горните дихателни пътища (носа кривина септа, аденоиди и др.), иатогенни причини.

[11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми хроничен гноен отит

Пациентите обикновено се оплакват от периодичен или персистиращ излив от ухото, загуба на слуха, периодична болка в ушите, чувство за шум в ушите и замайване. В някои случаи обаче тези симптоми може да отсъстват. Изхвърлянията от ухото са предимно муко-гнойни, в присъствието на гранули и полипи - могат да бъдат гнойни кръв. Курсът на мезотимпанита е обикновено по-благоприятен от епитимпанита и тежки интракраниални усложнения се наблюдават по-рядко. Причините за обостряне на процеса могат да бъдат студ, вода в ухото, носа и назофаринкса. В тези случаи, повръщане, повишена телесна температура, има усещане за пулсиране в ухото, понякога неравномерна болка.

Когато тавански възпаление заболяване е локализиран в proimuschestvenno nadbarabannom пространство: таванско помещение и мастоидния, перфорации обикновено се намират в застой част на мембраната на тъпанчето, но може да бъде удължен от други служби. Епитаминитът се характеризира с по-тежък ход на заболяването в сравнение с мезотимпанита. Процес гноен възниква в регион изобилие тесни и извити джобове, образувани от гънките на лигавицата и слухови ossicles. С тази форма се наблюдава увреждане на костните структури на средното ухо. Кариес на костни стени на тавана, адитус, антром и мастоидни клетки се развива.

При епитимпанити, пациентите обикновено се оплакват от гнойно изпускане от ухото, обикновено с гнилостна миризма, загуба на слуха. Болката в ухото и главоболието за неусложнения епитимпанит не са характерни, присъствието им обикновено показва усложненията, които са възникнали. Ако капсулата на страничния полукръглен канал е увредена от кариес, пациентите могат да се оплакват от световъртеж. Унищожаването на костната стена на костите може да доведе до пареза на лицевия нерв. Ако има болка в главата, пареза на лицевия нерв или вестибуларни нарушения при пациент с епитимианит, той незабавно трябва да бъде хоспитализиран за преглед и лечение.

Общоприето е, че характерният признак на хронично зачервяване на средния отит на средното ухо е загуба на слуха. Въпреки това, при продължителен ход на заболяването често се наблюдава смесена форма на глухота. Причината за развитието на смесена форма на глухота е ефектът от възпалителни медиатори върху вътрешното ухо през прозорците на лабиринта. Доказано е, че пропускливостта на прозорците с хроничен гноен среднотип е повишена. На морфологично ниво се разкрива загубата на външни и вътрешни косми в основата. В допълнение, по време на възпаление има намаляване на кръвния поток в кохлеята. Активен медиатор на възпалението - хистаминът може също да повлияе на ефертивната инервация на външните косми, а свободните радикали могат директно да повредят космените клетки. В същото време ендотоксините блокират Na-K-ATPase и променят йонния състав на zindolymph.

Интензивността на сензорна загуба на слуха при хроничен гноен отит на средното ухо, зависи от възрастта на пациента и продължителността на заболяването и е по-изразена при високи честоти (в близост до мястото на косата клетки, отговорни за възприемането на високите честоти за прозорец вестибюл).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Форми

Според клиничния курс и тежестта на заболяването са изолирани 2 форми на хроничен гноен отит на средното ухо:

• мезотимпанит (хроничен тубутимпанален гноен отит);
• епитимпанит (хроничен епитимано-антрален гноен отит).

Основната разлика между тези форми е, че мезотимпанитът засяга лигавицата, а костта винаги е непокътната, а при епитимпанитита процесът се простира до костни структури на средното ухо. Когато мезотимират, в процеса са включени лигавицата на средната и долната част на тимпаната, а също така и областта на слуховата тръба. В тази форма се определя задържана, неразтеглена част от тимпаничната мембрана и перфорацията обикновено се намира в опънатата част на тимпаничната мембрана.

В повечето случаи с епитимпанит се разсейва холестеатомът. Холестеатом - формация перлен епидермален на белезникав цвят, обикновено с тъкан обвивка съединителната (матрица), покрит с многослойна плосък епител в непосредствена близост до костта, и често растат в нея. Холестеатом образуван в резултат на врастване на епидермален външния слухов канал в кухината на средното ухо чрез ръб перфорация на тъпанчето. По този начин, епидермисът образува обвивката на холестеатома. Епидермалният слой непрекъснато расте и се плъзга и под въздействието на дразнещото действие на гной и продуктите на гниене този процес се усилва. Масите на холестеатома се разширяват, във връзка с които холестеотомът започва да натиска върху околните тъкани, унищожавайки ги. Холестатомите чрез локализация се разделят на:

• таванско помещение;
• холестатомичен синус;
• релактивни холестеатоми на изтеглената част.

Тайните холестеатоми се определят чрез изтегляне или перфорация в областта на небутонираната част на тимпаничната мембрана. Те се простират в тавански, адитус, а понякога и антрам, мастоиден процес или барабанна кухина.

Синусовите холестеатоми се откриват с постеролатерални перфорации или отдръпвания на опънатата част на тимпаничната мембрана. Те се простират в тимпаничния синус и задните части на тимпаната и оттук под наковалнята и в тавана, адитус или анrum.

Ретрактивните холестеатоми на изтеглената част се разкриват с отдръпвания или перфорации на цялата опъната част, включително устата на слуховата тръба. Те се простират до тавана под гънките на малеуса и на тялото на наковалнята или на главата на малеуса.

Холестеатомите по произход са разделени на:

• джоб за изтегляне;
• първичен холестеатом (сходство на епидермоидната киста);
• имплантационен холестеатом.

Ретрактивните джобове причиняват холестерома в 80% от случаите. Предизвиква прибиране на джобовете може да бъде възпаление на горните дихателни пътища, отрицателното налягане в кухините на средното ухо, атрофия ламина проприа и тимпанната мембрана дисфункция многослоен епител тъпанчето.

При разработването на джобове за изтегляне се разграничават три етапа:

• Първият етап е стабилен джоб за изтегляне. Изслушването се запазва, дъното на джоба може лесно да се види. Лечението е консервативно.
• 2-ри етап - нестабилен джоб за изтегляне. Слухът се запазва, наблюдавайте ехинотропията на тимпаничната мембрана. Лечението се състои в спиране на тимпаностомичните тръби.
• Третият етап е нестабилен ретрактивен джоб. Рамката на костния пръстен е ерозирана. Отдръпващият джоб е снабден с промоционална стена, появяват се признаци на възпаление. Лечение: тимпанопластика и укрепване на тимпаничната мембрана.

[22], [23], [24], [25],

Усложнения и последствия

Въпреки използването на антибактериална терапия хроничният гноен отитис медиум остава основната причина за увреждане на слуха. В допълнение, този процес може да доведе до такива сериозни инфекциозни усложнения като мастоидит, менингит, мозъчен абсцес, тромбоза на синусите. Голяма част от анатомичните структури претърпяват промени с всяко изостряне на хронично гноен отит. Именно поради заплахата от развитието на тези усложнения от необходимостта да се запазят анатомичните структури, трябва да се спазва стриктен алгоритъм за диагностициране и лечение на това заболяване.

[26], [27]

Диагностика хроничен гноен отит

Методът на скрининг за откриване на хроничен гноен отит на ушите се счита за отоскопия.

Диагностичните мерки за хронично гнойни отитити включват:

• общо оториноларингологично изследване с помощта на ендоскопия или отомикроскопия след цялостно почистване на слуховия канал:
• аудиологичен преглед и по-специално тинанометрия, която дава възможност да се оцени функцията на слуховата епруветка;
• Маневра Valsalva за натискане на разглобяемото в ушния канал:
• задължително изследване на флората и нейната чувствителност към антибиотици;
• фистуални тестове;
• CT на космическите кости.

[28], [29]

Диференциална диагноза

Трябва да се извърши диференциална диагностика между мезотимпапита и затискането.

Ако са налице неврологични симптоми, неврологичните консултации са необходими.

Лечение хроничен гноен отит

Целите на лечението: възстановяване на фокуса на инфекцията и подобряване на слуха.

Показания за хоспитализация

Индикациите за спешна хоспитализация са усложненията на хронични гнойни отит на средното ухо, като интракраниални усложнения (мозъчни абсцеси, менингит, арахноидит, и т.н.), лицевия нерв пареза, мастоидит, и т.н.

Нелекарствено лечение

Консервативно лечение в присъствието на холестеатома, който се състои в промиване на средното ухо кухина не винаги е оправдано, тъй като тя стимулира растежа епидермална и допринася за разпространението на холестеатом в по-дълбоките участъци.

Консервативно лечение на хронично възпаление на средното ухо е валидна само по отношение на хроничен отит на средното ухо с секрети (влошаване на заболяването, мукозит (хронична ексудативна процес.) В същото време, консервативна терапия трябва да се разглежда само като предоперативна подготовка, тъй като всеки обостряне води до развитието на фиброза на различна степен в средното ухо. Ако дълго, за да отложи операцията, ефектите от хроничен гноен отит не дават възможност за получаване на максимална функция циален ефект върху слуха подобряване хирургия дори за малки нарушения на звуковото провеждане системата на средното ухо. След отпадането на обостряне извършва tympanoplasty или комбинирате с tympanoplasty фаза sanifying.

Консервативното лечение на хронично запушващ отит на средното ухо (предоперативна подготовка) се провежда по правило на амбулаторна база. До хоспитализацията всички пациенти са показали следните процедури:

• терапевтичната маневра на Валсава;
• редовна тоалетна за уши с измиване и сушене;
• антибиотици локално.

Точната тоалетна за уши с последващо измиване се извършва с 0.9% разтвор на натриев хлорид или разтвор на ципрофлоксацин (20 ml на промивка).

Това измиване съчетава механичното отстраняване на отделящото се и локалното действие на антибиотика върху възпалените тъкани. Зачервяването с ципрофлоксацин при амбулаторно посещение трябва да се комбинира с локално приложение на антибиотици под формата на капки за уши от самия пациент у дома. Ако в рамките на 2-3 дни на лечение влошаването не се елиминира или, освен това, има симптоми като болка, надвиснали задната-горна стена на външния слухов канал или церебрални симптоми, изисква незабавна хирургическа намеса.

Връщайки се към предоперативната подготовка, трябва да се отбележи, че целта й е да се спре възпалението в средното ухо и да се създадат условия за по-нататъшна хирургическа интервенция.

Въз основа на разумната продължителност на употребата на антибиотици и за да се избегне прикрепването на гъбична инфекция, препоръчваме курс на консервативно лечение от 7 до 10 дни.

Лечение

Използването на антибиотици за елиминиране на обострянето на хроничен гноен отитис медиум, подготовка за операция на ухото или за предотвратяване на усложнения след тимпанопластика е спорен въпрос. Често решението се взема според индивидуалните предпочитания.

Локалното лечение с антибиотици или антисептици, съчетано с внимателна тоалетна за уши, е по-ефективно за елиминиране на оторея, отколкото липсата на каквото и да е лекарство или тоалета за уши. Локалното лечение с антибиотици или антисептици е по-ефективно от лечението със системни антибиотици. Комбинираното лечение с локални и системни антибиотици не се счита за по-ефективно от лечението само с локални антибактериални лекарства. Локалната употреба на хинолони е по-ефективна от останалите антибиотици.

Преди операцията се извършва 10-дневен курс на капки уши. Понастоящем на пазара има много капки уши, които като правило са решение на антибиотик за локално приложение, понякога в комбинация с глюкокортикоид. Трябва да се помни, че много от тях съдържат антибиотици от серията аминогликозиди (гентамицин, Framicetn, неомицин). Данните за изследването на пропускливостта на кохлеевите мембрани при експерименти с животни доказват възможността за ототоксично действие на аминогликозидите върху вътрешното ухо в случай на трансмипинално приложение. По тази причина използването на капчици, съдържащи аминогликозиди, ако има перфорация на тимпаничната мембрана, трябва да се изхвърли. Те се използват само при външен и остър среден отит без перфорация на тимпаничната мембрана. Що се отнася до капките, които съдържат рифампицин, ципрофлоксацин или норфлоксацин, днес те се считат само капки за уши, които могат да се използват безопасно, ако перфорирана среден отит.

Хирургично лечение

Целта на операцията е да се възстановят функциите на средното ухо и да се предотврати проникването на инфекция. Ако консервативно лечение е било неефективно и премахване на влошаване се провали, след оперативно лечение, което може да се комбинира sanifying, реконструктивна и слух подобряване (ако е възможно) етапа. Това може да се раздели с таванско antrotomii tympanoplasty а, Atticotomy, aditotomiya или в крайни случаи, радикал хирургия, но задължително заличаване слухови тръба или чрез образуване на малки тъпанчевата кухина. Няма правила, чрез които да се определи продължителността на консервативното лечение в опит да се постигне елиминиране на обостряне. Тя зависи от продължителността и естеството на възпалителния процес преди лечението, наличието на усложнения или вероятността от тяхното развитие. Несъмнено, хирургическата интервенция на "сухото" ухо ще бъде по-пестеливо, защото. Може да е възможно да се избегне мастоидомията. Резултатите от такава намеса на "сухото" ухо след тимпанопластика без мастоидектомия са по-добри.

Въпреки това, дори и "сухо" ухо с перфорация на тимпаничната мембрана е хирургическо поле, в чието асептично отношение не можем да сме сигурни. Независимо от наличието или отсъствието на супурация, при 20% от пациентите се изолират микроорганизми, които реагират слабо на конвенционалната системна антибиотична терапия. Ето защо тези операции се наричат "условно семена", те изискват предоперативна подготовка и следоперативна антибиотична профилактика.

Традиционно, хронично гноен отит и средно холестером се лекуват с радикална хирургия на средното ухо.

Разбира се, най-важната точка е превенцията на холестеатома, поради което тезата за операцията на ранните уши трябва да е първата. В повечето случаи, укрепването на джоба на тъпанчето прибиране в използването на хрущял предпазва от развитието на прибиране и холестеатома, но лекарят в този случай е да убеди пациента за необходимостта от хирургическа намеса, тъй като на този етап на качеството на живот на пациента на практика не е засегната. Трябва обаче да се помни, че джобът за изтегляне няма непременно да напредва и да доведе до развитие на холестеатома. Независимо от това, е възможно да се проследи развитието на процеса само с адекватен контрол. Следователно е необходимо пациентът да бъде наблюдаван, за предпочитане в една и съща медицинска институция, както и видеодокументация на резултатите.

Втората ключова точка при избора на стратегия за хирургична интервенция е КТ сканирането на космическите кости. За съжаление, по отношение на холестеатома, диагностичната специфичност и чувствителността на този метод са почти равни на тези при гранулациите и фиброзната тъкан. При незначителни отоскопични признаци на холестерома, CT губи своята диагностична значимост и остава карта на анатомичните особености на този конкретен пациент. Това води до факта, че всяко затъмнение в областта на антром или клетки от мастоидния процес често се третира като холестеатом. В Русия това обикновено придвижва отосурците, за да избере BTE и радикалната намеса.

Третият важен момент е изборът на оперативен достъп. В повечето случаи с хроничен процес в ухото се наблюдава изразен склеротичен процес в областта на периантните клетки. Antrum обикновено е малък по размер и. За да се доближим до него по репей, е необходимо да се отвори сравнително голям набор от склеротизирана кост. По този начин, в случая на подходен подход и отстраняване на задната стена на външния слухов канал, голям размер на постоперативната кухина е предварително определен. В тази връзка е предпочитан ендореалният подход, с изключение на случаите на екстензивен холестеат с фистула на страничния полукръглен канал или пареза на лицевия нерв. Този достъп ще даде възможност да се спре във времето, когато достигне границите на холестеатома, запазвайки костни структури, които не се интересуват от процеса. Това на свой ред и улеснява интраоперативно възстановяване странична стена на тавана, aditusa и задната стена на външния слухов канал посредством autocartilage взети от трагуса или задна повърхност на ушната мида.

Необходими са повторни операции в случай на поява на холестерома.

Не трябва да се забравя и предимствата на оперативната техника в случая на холестеатома със запазване на задната стена на външния слухов мерат като най-съхраняващ орган.

По този начин, консервативното лечение на хронично запушващ отит на средното ухо се счита за предоперативна подготовка за хирургична интервенция в средното ухо. Колкото по-скоро възстановена целостта на системата за средното ухо, системата ще се съхраняват mukotsilliarnogo транспорт, един от най-важните механизми, осигуряващи нормалната функция на средното ухо, както и по-ниската компонент ще бъде изразена сензорна загуба на слуха.

По-нататъшно управление

Следоперативното управление на пациентите е в ежедневната тоалетна и измиване на ухото.

Предотвратяване

Предотвратяването на хроничен гноен отитис медиум се състои в своевременното и рационално лечение на острия отит на средното ухо.

[30], [31],

Прогноза

С навременното хирургично лечение прогнозата е благоприятна.

[32], [33],