Сърдечна аневризма след инфаркт

Пациентите с остър миокарден инфаркт са изложени на риск от редица усложнения, намаляващи преживяемостта, едно от които е постинфарктна сърдечна аневризма - изпъкналост в отслабената мускулна стена на сърцето.

Епидемиология

Според проучвания, образуването на аневризма на лявата камера се среща в 30-35% от случаите на остър трансмурален миокарден инфаркт. Почти 90% от тези аневризми засягат вентрикуларния връх, но обикновено се простират до предната стена на вентрикула.

Много рядко левокамерната аневризма след инфаркт засяга задната стена на лявата камера, като само в единични случаи има субмитрална (субвалвуларна) постинфарктна аневризма, водеща до левокамерна дисфункция.

Причини на сърдечна аневризма след инфаркт

Основните причини за сърдечна аневризма след инфаркт на миокарда са продължителна исхемия, развиваща се поради недостатъчно кръвоснабдяване и след това фокална тъканна некроза. По правило това е трансмурален (пълнослоен) инфаркт, който засяга мускулния слой на сърдечната стена - миокарда, както и неговия епикард и ендокард. Такъв инфаркт се развива при запушване на лявата предна низходяща или дясна коронарна артерия.

Исхемичната некроза поради неадекватно кръвоснабдяване на тъканите води до постинфарктна кардиосклероза - със заместване на мускулната тъкан с фиброзна тъкан и частична хипокинезия на сърцето .

В рамките на три месеца след инфаркт на миокарда може да се образува постинфарктна аневризма на лявата камера в предната стена на лявата камера на сърцето (ventriculus sinister cordis), където налягането на изпомпваната кръв е по-високо, отколкото в дясната камера (ventriculus dexter).[1]

В острия период на инфаркта (след 48 часа или няколко дни) се наблюдава образуване на остра сърдечна аневризма, а в подострия период - хронична аневризма.

Аневризма след обширен инфаркт, включващ значителни области от сърдечната мускулна тъкан, простираща се до интервентрикуларната преграда, както и страничните стени, възниква заедно с други усложнения, включително суправентрикуларни аритмии, предсърдно разкъсване, кардиогенен шок и съдов тромбоемболизъм.

Полезна информация в материалите: Инфаркт на миокарда: усложнения

Рискови фактори

Пациенти със сърдечно-съдова атеросклероза (включително коронарна атеросклероза) и различни кардиомиопатии, включително CHD, миокардна дистрофия с различна етиология, нестабилна ангина пекторис и коронарна циркулаторна недостатъчност са изложени на повишен риск от образуване на постинфарктна аневризма.

Клиничната практика поддържа по-висока вероятност от образуване на левокамерна аневризма в рамките на часове след инфаркт:

• при високо кръвно налягане - поради прекомерно систолно напрежение на камерната стена;
• в случай на запазване на контрактилитета на миокарда около фокуса на исхемичната некроза;
• Ако е налице вентрикуларна дилатация (разширяване на вентрикулите на сърцето).

Патогенеза

Как се образува остра сърдечна аневризма по време на инфаркт? Постинфарктната сърдечна аневризма се образува, когато частта от сърдечния мускул, засегната от склероза, се разшири, замести се с фиброзна (белег) тъкан - поради апоптоза на нейните клетки (кардиомиоцити), а извънклетъчната матрица на колагена претърпява ремоделиране. Това води до образуването на патологична зона с повишена склонност към разтягане на миокарда.

Въпреки че засегнатата област не може да участва във фазата на свиване на сърдечния цикъл (систола), кръвното налягане продължава да действа върху нея, което води до ограничено изпъкване на стената.

Патогенезата на аневризмата на лявата камера е подобна: в рамките на няколко дни или седмици след инфаркта, налягането във вътрешността на камерата, създадено от сърдечните удари, разтяга увредената област, където структурата на тъканта на стената й се е променила поради загуба на мускулни клетки. И такава аневризма най-често се образува под формата на тънкостенен "джоб", който комуникира с останалата част от камерата с широка шия.[2]

Прочетете също - Остри и хронични сърдечни аневризми

Симптоми на сърдечна аневризма след инфаркт

Първите признаци на постинфарктна аневризма на лявата камера със значителни размери са чувство на слабост и недостиг на въздух по време на тренировка или в легнало положение.

Други симптоми се проявяват с повишена сърдечна честота - камерна тахикардия, нарушение на ритмичността им - аритмия, както и подуване на глезените, стъпалата и подбедриците.[3]

При аускултация се чуват дихателни шумове в основата на белите дробове (поради перикардно триене) и усилен трети сърдечен тон (S3), известен като "вентрикуларен галоп". А ЕКГ за няколко седмици често показва персистираща елевация на ST сегмента .

В допълнение към усещането за притискане в областта на сърцето, пациентите се притесняват от пристъпи на болки в гърдите отляво, които изчезват в покой.

Усложнения и последствия

В отговор на въпроса каква е опасността от сърдечна аневризма след инфаркт, кардиолозите изброяват най-честите му клинични последици и усложнения като:

• застойна сърдечна недостатъчност от хроничен характер;
• кръвни съсиреци поради застой на кръвта на мястото на аневризмата, което може да доведе до инсулт или други емболични усложнения;
• тежки камерни тахиаритмии, които могат да причинят сърдечен арест;
• Екстраваскуларен кръвоизлив и обратен поток на кръвта през митралната клапа по време на систола - митрална регургитация ;
• вентрикуларна руптура, сърдечна тампонада и шок.

Диагностика на сърдечна аневризма след инфаркт

Откриването на сърдечни аневризми се извършва почти по същия начин като диагностицирането на самия инфаркт. Вижте - Инфаркт на миокарда: диагностика

Лабораторните изследвания включват кръвни изследвания: общи и биохимични, коагулация на кръвта (коагулограма), креатин киназа и нейната MB фракция, миоглобин, лактат дехидрогеназа 1 (LDH1) и тропонин Т в кръвта .[4]

Инструменталната диагностика използва: електрокардиография (ЕКГ), трансторакална ехокардиография (ехокардиография), рентгенография на гръдния кош, миокардна сцинтиграфия, коронарна артериография, лява вентрикулография.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е между аневризма на коронарната артерия, руптура на миокарда, псевдоаневризма (слята с перикарда), сърдечен или вентрикуларен дивертикул и белодробна емболия и остра аортна дисекация.

Лечение на сърдечна аневризма след инфаркт

При симптоматична сърдечна аневризма след инфаркт е задължително лечение, насочено към ограничаване/елиминиране на различните клинични прояви.[5]

Използваните лекарства включват:

• сърдечен гликозид дигоксин ;
• калий-съхраняващи диуретици (хидрохлоротиазид или хипотиазид);
• антикоагуланти, по-специално варфарин ;
• тромболитични средства или антиагреганти: аспирин, клопидогрел, медогрел , дилоксол и други;
• лекарства за аритмия , които включват бета-адреноблокери: вазокардин (корвитол, метопролол и други търговски наименования), пропранолол, карведилол (карвидокс, медокардил) и други;
• АСЕ инхибитори (ангиотензин-конвертиращ ензим): каптоприл , берлиприл (еналаприл, ренитек), рамиприл , лизиноприл ( зониксем ) и др.

Прочетете също - Лекарства за предотвратяване и коригиране на сърдечна недостатъчност

Ако левокамерната аневризма е голяма и дилатирана, както и при прогресиращи усложнения (тромбоемболия) и дисфункция на сърдечната клапа (митрална регургитация), може да се приложи хирургично лечение.

Най-често се прибягва до операция на открито сърце - хирургична резекция на голяма аневризма (аневризмектомия) с отстраняване на белега, последвано от реконструкция на лявата камера - ендовентрикуларна циркулярна пластика или изкуствен пластир.

При показания освен тази процедура може да се извърши аортокоронарен байпас - за подобряване на кислородното снабдяване на сърдечния мускул.[6]

Предотвратяване

Аневризмата на лявата камера е едно от най-тежките усложнения на острия миокарден инфаркт. Следователно профилактиката на образуването му се състои в стриктно спазване на плана за лечение на инфаркт, спазване на режима на лечение и наблюдение от кардиолог, както и сърдечна рехабилитация и промяна в начина на живот.

Прогноза

Във всеки случай прогнозата на това усложнение на миокардния инфаркт зависи от много фактори, включително общата история на пациента, тежестта и зоната на увреждане на сърдечния мускул, наличието на симптоми и тяхната интензивност. Така при асимптоматични пациенти 10-годишната преживяемост е 90%, докато при наличие на симптоми тя не надвишава 50%.

Левокамерната аневризма след инфаркт е свързана с висока сърдечна смъртност, като някои съобщения достигат до 65% в рамките на три месеца и 80% в рамките на една година.