Коронавирусна инфекция (атипична пневмония): причини, симптоми, диагноза, лечение

Коронавирусна инфекция - ARVI, която се характеризира с картина на ринит и доброкачествен ход на заболяването.

ТОРС (SARS) - трудно течаща форма на коронавирус инфекция, характеризиращ се с цикличен ток, тежка интоксикация, първична лезия на алвеоларния епител и развитието на остра дихателна недостатъчност.

Тежният остър респираторен синдром (SARS) е причинен от коронавирус, който се разпространява, може би, от въздушни капчици, има инкубационен период от 2 до 10 дни. Проявяват се симптоми на грип, които понякога водят до развитие на тежка дихателна недостатъчност. Смъртността е около 10%. Диагнозата е клинична. За да се предотврати разпространението, пациентите са изолирани.

Код по МКБ-10

U04.9. ТОРС.

Епидемиология

Източникът на патогена на ARVI е пациент и носител на коронавируси. Пътят на предаване е във въздуха, чувствителността към вируса е висока. Повечето деца са болни, след като прехвърлената болест е хуморален имунитет, сезонността е зима. 80% от възрастните имат антитела срещу коронавирусите.

Първият случай на ТОРС е регистриран на 11 февруари 2003 г. В Китай (провинция Гуангдонг), последният на 20 юни 2003 г. През този период са регистрирани 8461 случая в 31 държави, като 804 (9,5%) са починали. Източникът на вируса на ТОРС е болен, смятат, че вирусът може да бъде освободен в края на инкубационния период и евентуално възстановяване. Основният начин за предаване на вируса на SARS също е във въздуха, той е движещата сила зад епидемичния процес. Възможно е да се замърсят обектите с вируса в околната среда на пациента. Способността на вируса от източника на инфекция се определя от много фактори: тежестта на простудни симптоми (кашлица, кихане, хрема), температура, влажност и скорост на въздуха. Комбинацията от тези фактори определя специфичната епидемиологична ситуация. Огнищата са описани в жилищни сгради, където хората не се свързват директно помежду си и разпространението на вируса е най-вероятно чрез вентилационната система. Вероятността от инфекция зависи от инфекциозната доза на вируса, неговата вирулентност и чувствителността на заразените. Инфекциозната доза на вируса, от своя страна, се дължи на количеството на вируса, освободен от източника на инфекцията и разстоянието от него. Въпреки високата вирулентност, чувствителността към вируса на SARS е ниска, поради наличието на антитела срещу коронавирусите при повечето хора. Това се доказва от малкия брой случаи на заболяването, както и от факта, че в повечето ситуации инфекцията е възникнала при близък контакт с пациента на закрито. Възрастните са болни, случаите на развитие на болестта при децата не са регистрирани, което вероятно се дължи на по-високо ниво на имунна защита поради наскоро предаваната инфекция.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Какво причинява атипична пневмония?

Атипичната пневмония се причинява от коронавируси. За първи път вирусът е бил изолиран през 1965 г. От пациент с остър ринит, а през 1968 г. Е организирано семейството Coronaviridae. През 1975 г. Коронавирусът е открит от E. Caul и S. Clarke в изпражненията на деца, страдащи от гастроентерит.

Корона вирусите - големи РНК-съдържащи вируси сферична форма с диаметър от 80-160 пМ. Вирион повърхност, покрита с наподобяват клавикули процеси на гликопротеин, който го прави лесно разпознаваема чрез електронна микроскопия външен вид, наподобяващ слънчевата корона дават по време на слънчево затъмнение, откъдето идва и името на това семейство от вируси. На вириона има сложна структура, разположена в центъра на една спирала, едноверижна РНК молекула заобиколен от нуклеокапсиден протеин-липид обвивка, съставена от три структурни протеини (мембранен протеин, трансмембранен протеин и хемаглутинин). Вирусната репликация се появява в цитоплазмата на засегнатите клетки.

Коронавирусите имат комплексна антигенна структура, те са разделени на антигенни групи, които имат различни антигенни пресичания.

• Първата група е човешкия коронавирус 229 Е и вируси, които заразяват g прасета, кучета, котки и зайци. S
• Втората група е човешкият OS-43 вирус и вируси на мишки, плъхове, прасета, говеда и пуйки.
• Третата група се състои от чревни човешки коронавируси и вируси на пилета и пуйки.

Причиняващият агент на SARS е преди това неизвестен вариант на коронавирус.

Последователността на вируса на SARS показва, че се различава с нуклеотидни последователности от предишните известни групи от коронавируси с 50-60%. Резултатите от секвенцията на вирусни изолати, проведени от китайски учени, се различават значително от данните, получени от канадски и американски изследователи, което предполага способността на вируса бързо да мутира. Коронавирусите са нестабилни в околната среда, незабавно умират при нагряване до 56 ° C, под въздействието на дезинфектанти. Има доказателства за по-висока устойчивост на вируса на SARS. И така на пластична повърхност вирусът може да продължи до 2 дни. В отпадни води до 4 дни. Въпреки това, по време на тези термини броят на вирусните частици непрекъснато пада. Смята се, че вирусът на ТОРС е резултат от мутации на преди известните видове коронавируси.

Коронавирусите 229Е1, OC43 са познати дълго време като причиняващи настинки. В края на 2002 г. Е съобщено появата на респираторно вирусно заболяване, наречено SARS. ТОРС е причинена от коронавирус, който е генетично различен от познатите човешки и животински вируси.

Предполага се, че това е човешки патоген, който за пръв път е регистриран в провинция Гуандун (Китай) през ноември 2002 г. Вирусът е открит при палмови вълци, кучета миещи мечки, жребец. ТОРС се разпространява в повече от 30 държави. Към средата на юли 2003 г. Са съобщени повече от 8000 случая на заболяването и повече от 800 смъртни случая (смъртност от около 10%); В края на 2003 г. Всички случаи на болестта бяха идентифицирани в Китай.

Предаването на инфекцията вероятно се извършва от въздушни капчици и изисква близък личен контакт. Независимо от това предаването може да се извърши случайно с аерозол. Хората са засегнати от 15 до 70 години.

Избухване на коронавирусна инфекция през 2013 г.

Правителството на Кралство Саудитска Арабия, като експертите на СЗО, е загрижено за появата на ново, но необяснимо заболяване, което се предизвиква от коронавируса на nCov или nCoV. Първият случай на неизвестна болест е регистриран през 2012 г., но от месец май тази година 13 пациенти са били хоспитализирани в страната за първата седмица, сега са починали седем души. Според актуализираната информация на уебсайта на Световната здравна организация вирусът може да се предава от човек на човек, т.е. Чрез контакт.

Коронавирусът nCoV (nCoV) е щам, който преди това не е намерен при хора, той е генетично различен от вируса, който причинява SARS - атипична пневмония. Новият щам на вируса е безразборно по отношение на възрастовите граници, най-малкият пациент е на 24 години, най-възрастният - на 94 години, най-вече инфектиран с мъже. Буквално преди месец експертите на СЗО вярваха, че основната разлика между коронавирусите и ТОРС е ниската трансдебилност и бързото развитие на бъбречната недостатъчност. През май обаче френски лекари докладваха за инфекция при хора, след като бяха в една и съща стая с болна коронавирусна инфекция, същата информация беше потвърдена от експерти от Обединеното кралство. На неотдавнашна пресконференция в Рияд, помощник-генералният директор на Световната здравна организация К. Фукуда официално обяви възможността за контакт с маршрута за предаване на нов опасен коронавирус. Тъй като г-н Фукуда отговаря за безопасността в областта на общественото здраве и епидемиологичния контрол, думите му са взети много сериозно.

Симптомите, които могат да причинят коронавирус nCov, започват с остри респираторни усложнения. Клиничната картина е много подобна на картината ТОРС - ТОРС или Тори (тежък остър респираторен синдром или тежка остра респираторна инфекция), симптоматиката се развива бързо, придружена от бъбречна недостатъчност. Ваксината срещу nCoV (nCoV) все още не е развита, тъй като самият вирус все още се проучва.

Междувременно на 9 май 2013 г. Министърът на здравеопазването в Саудитска Арабия предостави на СЗО информация за две редовни лабораторно потвърдени болести. И двамата пациенти са живи, единият вече е освободен. Състоянието на втория пациент се оценява като стабилно тежко.

При анализиране на тревожната текуща ситуация СЗО силно насърчава всички страни, особено тези в югозападния сектор на Азия, да провеждат цялостен епидемиологичен надзор, да записват и да уведомяват СЗО за всички нетипични случаи на инфекция. Към днешна дата идентифицираният щам няма висока степен на предаване, въпреки че острата епидемия от болести в Саудитска Арабия през май тази година причинява съвсем легитимна тревога.

Официалните статистически данни за броя на случаите, засегнати от коронавирус nCoV (nCoV), са както следва: 

• От септември 2012 г. До май 2013 г. Са регистрирани 33 случая на коронавирусна инфекция с nCoV, потвърдени чрез лабораторни тестове.
• Един случай на болестта в Йордания все още поражда съмнения в смисъл на принадлежност на патогена към групата на коронавирусите. 
• От септември 2012 до 9 май 2013 г. От коронавируса nCov (nCoV) са убити 18 души.

Специалистите на СЗО продължават да координират действията на лекарите в тези страни, в които са диагностицирани повечето заболявания. Освен това експертите са разработили наръчник за наблюдение, чрез който клиницистите могат да разграничават признаците на инфекция, наръчника за контрол на инфекциите и алгоритмите за действията на лекарите вече се разпространяват. Чрез съвместните усилия на микробиолози, лекари, анализатори и експерти са напреднали лабораторни тестове за определяне на щама на вируса, всички големи болници в Азия и Европа са снабдени с реагенти и други материали за анализ, за да се установят нов щам.

Патогенеза

Коронавирусите засягат епитела на горните дихателни пътища. Основните таргетните клетки за SARS вирусен действат алвеоларни епителни клетки в цитоплазмата, където вирусната репликация протича. След сглобяване вириони те преминават в цитоплазмените везикули, които мигрират към клетъчната мембрана и са разположени от екзоцитоза в извънклетъчното пространство, с това не се случи, докато експресията на вирусен антиген на клетъчната повърхност, така че производството на антитела и интерферон синтез са стимулирани сравнително късно. Сортирайки се на повърхността на клетките, вирусът допринася за тяхното сливане и образуване на синцити. По този начин вирусът се разпространява бързо в тъканите. Ефект на вируса води до увеличаване на пропускливостта на клетъчните мембрани и засилено транспортиране на течност, богата на протеини, в белодробната тъкан и интерстициален лумена на алвеолите. Това разрушава повърхностно активно вещество, което води до колапс на алвеолите, което води до значително нарушена обмяна на газ. В тежки случаи се развива остър респираторен дистрес синдром. Придружен от тежък NAM. Поражението, причинено от вируса "отваря пътя" към бактериалната и гъбичната флора, се развива вирусно-бактериална пневмония. Редица влошаване пациенти се проявява скоро след изписването, поради бързото развитие на фиброза в белодробната тъкан, което предполага започване на апоптоза от вирус. Може би коронавирусът засяга макрофагите и лимфоцитите, блокирайки всички връзки на имунния отговор. Въпреки това, наблюдавано в тежки случаи на SARS лимфопения може да се дължи и на миграцията на лимфоцити от кръвта в лезията. Понастоящем няколко изолирани връзки в патогенезата на ТОРС са изолирани.

• Първична инфекция с вируса на алвеоларния епител.
• Увеличете пропускливостта на клетъчните мембрани.
• Сгъстяване на вътрешно-венозните септа и натрупване на течност в алвеолите.
• Присъединяване на вторични бактериални инфекции.
• Развитие на тежка респираторна недостатъчност, която е основната причина за смърт в острата фаза на заболяването.

Симптомите на ТОРС

Атипичната пневмония има инкубационен период от 2 до 5 дни, според някои данни, до 10-14 дни.

Основният симптом на ARI е обилен серозен ринит. Температурата на тялото е нормална или субферилна. Продължителност на заболяването до 7 дни. При деца в ранна възраст, пневмония и бронхит са възможни.

Атипичната пневмония има остро начало, първите симптоми на ТОРС са студени тръпки, главоболие, мускулни болки, обща слабост, замайване, температура от 38 ° C или повече. Тази фебрилна (фебрилна) фаза трае 3-7 дни.

Респираторните симптоми на атипичната пневмония, изпотяване в гърлото не са характерни. Повечето пациенти имат лека форма на заболяването и се възстановяват след 1-2 седмици. Депресирането на пациентите след 1 седмица развива остър респираторен дистрес, който включва диспнея, хипоксемия и рядко ARDS. Смъртта се проявява в резултат на прогресирането на дихателната недостатъчност.

В допълнение към горните симптоми, при някои пациенти се наблюдават кашлица, хрема и болки в гърлото, докато се забелязва хиперемия на лигавицата на небцето и задната фарингеална стена. Възможно е да има гадене, едно или два пъти повръщане, болки в корема, разхлабени изпражнения. След 3-7 дни. И понякога още по-рано заболяването преминава в дихателната фаза, което се характеризира с повтарящо се повишаване на телесната температура, появата на постоянна непродуктивна кашлица, задух и затруднено дишане. При изследване се откриват бледност на кожата, цианоза на устните и ноктите, тахикардия, заглушаване на сърдечни звуци, тенденция към артериална хипотония. С перкусия на гръдния кош се определят участъците на заглушаване на звука на удара и се чуват слаби балони. В 80-90% от случаите, които се развиват през седмицата, състоянието се подобрява, възникват симптоми на рецидив на респираторната недостатъчност и възстановяване. При 10-20% от пациентите състоянието постепенно се влошава и развива симптоми, подобни на синдрома на респираторен дистрес.

По този начин атипичната пневмония е циклично развиваща се вирусна инфекция, в развитието на която могат да се разграничат три фази.

• Треска фаза. Ако курсът на заболяването завърши на тази фаза, се установява лекият ход на заболяването.
• Дихателна фаза. Ако характеристиката на респираторната недостатъчност за тази фаза бързо се преодолее, се установява средно тежкият ход на заболяването.
• Фазата на прогресивна дихателна недостатъчност, която изисква продължителна вентилация, често завършва с фатален изход. Тази динамика на хода на заболяването е характерна за тежкия ход на ТОРС.

Диагностика на ТОРС

Тъй като първоначалните симптоми на ТОРС не са специфични, може да възникне подозрение за ТОРС при подходяща епидемиологична ситуация и клинични симптоми. Подозрителните случаи трябва да се докладват на органите за обществено здравеопазване и на всички дейности, както при тежка пневмония, придобита в обществото. Данните от рентгеновите лъчи на белите дробове в началото на заболяването са нормални; с прогресирането на респираторните симптоми се появяват интерстициални инфилтрати, които понякога се сливат с последващото развитие на ARDS.

Клинично инфекцията с коронавирус не се различава от риновирусната инфекция. Диагнозата на атипичната пневмония също така създава големи трудности, тъй като няма патогномонични симптоми на атипична пневмония; определена стойност, но само при типични тежки и умерени случаи, има характерна динамика на заболяването.

В тази връзка критериите, разработени от CDC (САЩ), според които респираторните заболявания с неизвестна етиология, които включват:

• с повишаване на телесната температура над 38 ° C;
• с наличие на един или повече признаци на респираторно заболяване (кашлица, бързо или трудно дишане, хипоксемия);
• за лица, които са пътували до регионите по света в продължение на 10 дни преди заболяването, засегнато от ТОРС, или които са комуникирали с пациенти, които са подозрителни към ТОРС.

От клинична позиция е важно също така липсата на обрив, poliadenopatii, hepatolienal синдром, остър тонзилит, увреждане на нервната система, наличието на лимфопения и левкопения.

[8], [9], [10], [11], [12],

Специфична и неспецифична лабораторна диагностика на атипична пневмония

Лабораторните данни са неспецифични, но броят на белите кръвни клетки е нормален или намален, понякога се намалява абсолютният брой на лимфоцитите. Активността на трансаминазите, креатин фосфокиназата, лактат дехидрогеназата може да се повиши, но бъбречната функция е нормална. По време на КТ могат да се идентифицират периферни субплеврозни матирани сенки. Може да са известни респираторни вируси от тампона на устата и назофаринкса, а лабораторията трябва да бъде предупреждавана за ТОРС. Въпреки че SARS активно развива серологични и генетични методи за диагностика, тяхната полезност за клиниката е ниска. От епидемиологична гледна точка е необходимо да се изследват сдвоени серуми (взети на интервали от 3 седмици). Проби от серуми трябва да се подават в обществени лечебни заведения.

Картина периферна кръв SARS се характеризира с умерено тромбоцитопения, левкопения и лимфопения, анемия: често се наблюдава хипоалбуминемия, gipoglobulinemiyu по-малко, поради добива на протеин в екстраваскуларното пространство поради повишената пропускливост. Може да има увеличение на активността на ALT. ACT и CK. Която показва вероятността от увреждане на органи (черен дроб, сърце) или развитието на генерализирано цитолитичен синдром.

Имунологична диагностика на SARS може надеждно откриване на антитела срещу SARS вируси след 21 дни от началото на заболяването, ELISA след 10 дни от началото на заболяването, като по този начин, те са подходящи за ретроспективно диагноза или за изследвания на населението за идентифициране Импулсно.

Вирусологичната диагноза на атипичната пневмония позволява да се идентифицира вирусът в кръвните проби, фекалиите, респираторните секрети върху клетъчните култури и след това да се идентифицират с допълнителни тестове. Този метод е скъп, отнема време и се използва за научни цели. Най-ефективният метод за диагноза - PCR, което може да открие специфични фрагменти на вирусна РНК в биологични течности (кръв, изпражнения, урина) и секрети (тампони от назофаринкса, бронхите, слюнка) от най-ранните стадии на заболяването. Най-малко 7 праймера, нуклеотидни фрагменти, специфични за вируса на SARS, са идентифицирани.

Инструментална диагноза на атипична пневмония

Радиологично, в някои случаи на 3-4-ия ден от заболяването се откриват едностранчиви интерстициални инфилтрати, които впоследствие се обобщават. Част от пациентите в дихателната фаза разкриват модел на двустранна дренажна пневмония. При малък брой пациенти през цялата болест няма рентгенови изменения в белите дробове. При радиологично потвърждаване на пневмония или откриване на възрастни, починали при аутопсия на RDS без изричен етиологичен фактор, подозрителни случаи се прехвърлят в категорията "вероятна".

Диференциална диагноза на ТОРС

Диференциалната диагноза на атипичната пневмония в първия стадий на заболяването трябва да се извърши с грип, други респираторни инфекции и ентеровирусни инфекции на групата Coxsackie-ECHO. Във фаза на дишането, на първо място, е необходимо да се изключи атипичната пневмония (орнитоза, микоплазмоза, респираторни хламидии и легионелоза).

• Орнитозата се характеризира с тежка треска и развитие на интерстициална пневмония, най-често хора с професионален или домашен контакт с птиците са болни. За разлика от ТОРС, орнитозата не е необичайна при плеврални болки, уголемяване на черния дроб и далака, менингизмът е възможен, но не се наблюдава значима дихателна недостатъчност. Радиографското изследване разкрива основните лезии на долните части на белите дробове. Условна интерстициален, малко фокусно, macrofocal и пулмонарен пневмония, характеризиращ се с разширяването на корените на белите дробове и медиастинални лимфни възли увеличаване в кръвта - рязко увеличение на ESR.
• Микоплазмената пневмония се наблюдава главно при деца на възраст над 5 години и възрастни до 30 години. Заболяването се развива постепенно, като се започне с простудни симптоми, subfebrile, по-малко остри, характеризиращ се с инвалидизиращи непродуктивна кашлица в първите дни на заболяването, което в 10-12 дни става продуктивна. Треската е умерена, интоксикацията е слабо изразена, няма признаци на дихателна недостатъчност. Рентгеновият анализ показва сегментна, фокална или интерстициална пневмония, плеврален излив, интерболит е възможен. Регресията на пневмония бавно в периода от 3-4 седмици до 2-3 месеца, екстрапулмонарните лезии не са необичайни: артрит, менингит, хепатит.
• Legionelloznaya пневмония се характеризира с тежка интоксикация, висока температура (39-40 ° С) в продължение на 2 седмици и плеврален болка. Проследяване кашлица с храчене рядка, често ивици с кръв и извънбелодробна увреждане (синдром на диария, хепатит, бъбречна недостатъчност, енцефалопатия). Физически констатации (съкращаване на удара звук, фино хрипове) съвсем ясно, рентгенографски открити плевропневмония, обикновено обширни едностранно, по-рядко двустранно, при изследване на кръвта определят левкоцитоза, значително увеличение на СУЕ. Възможно развитие на тежка респираторна недостатъчност, изискваща вентилация.

По отношение на синдрома на респираторен дистрес при възрастни, диференциалната диагноза се извършва въз основа на идентифицирането на изброените по-горе етиологични фактори на синдрома. При всички подозрителни случаи е препоръчително да се използват лабораторни тестове, за да се изключат горепосочените инфекции.

[13], [14], [15]

Лечение на ТОРС

Диета и диета

Пациентите с коронавирусна инфекция се лекуват симптоматично в извънболнична среда, пациентите със съмнение за ТОРС се хоспитализират и изолират в специално оборудвани болници. Режимът в острия период на заболяването е легло, не се изисква определена диета.

[16], [17], [18], [19], [20],

Лечебно лечение на атипична пневмония

Специфично лечение на атипична пневмония, чиято ефективност се потвърждава от методите на доказана медицина, отсъства.

Лечението на атипичната пневмония е симптоматично, ако е необходимо - механична вентилация на белите дробове. Може да се използват озелтамивир, рибавирин и глюкокортикоиди, но няма доказателства за тяхната ефективност.

По време на епидемията рибавирин се използва в доза от 8-12 mg / kg на всеки 8 часа в продължение на 7-10 дни. Лекарството се прилага с противопоказанията на профила, както е използван интерферон алфа-2Ь, интерферон алфа и индуктори. Препоръчително е да се проведе кислородна терапия с инхалиране на кислород-въздушна смес в режим дишане спомагателни вентилатор или задържане детоксикация съгласно общите правила. Необходимо е да се има предвид autoflora активиране, използването на антибиотици с широк спектър като левофлоксацин, цефтриаксон и сътр. Обещаващ употреба инхалационни лекарства, съдържащи повърхностно активно вещество (Curosurf, повърхностноактивния-BL) и азотен оксид.

Приблизителни условия на неработоспособност

Изхвърлянето на пациенти се извършва след пълна регресия на възпалителните промени в белите дробове, възстановяване на тяхната функция и стабилна нормализация на телесната температура в продължение на 7 дни.

[21], [22]

Предотвратяване на атипичната пневмония

Предотвратяването на атипична пневмония включва изолация на пациенти, карантинни мерки на границата, дезинфекция на превозни средства. Индивидуалната профилактика включва носенето на марлеви маски и респиратори. При химиопрофилактика се препоръчва рибавирин, както и препарати от интерферон и негови индуктори.

Каква е прогнозата за атипичната пневмония?

Смъртоносният резултат от коронавирусната инфекция е изключително рядък. Атипичната пневмония има благоприятна прогноза за леко и умерено течение (80-90% от пациентите), в тежки случаи, изискващи механична вентилация, смъртността е висока. Според последните данни, смъртността при стационарни пациенти е 9.5%, смъртните случаи са възможни в късните срокове на заболяването. По-голямата част от починалите са на възраст над 40 години със съпътстващи заболявания. Пациентите, които са претърпели болестта, могат да имат неблагоприятни ефекти, дължащи се на промени в белите дробове.