ХИВ и СПИН

ХИВ инфекцията е инфекция, причинена от вирусна инфекция с човешки имунодефицит ( HIV-инфекция). ХИВ инфекцията е бавно прогресиращо антропонозно заболяване с предаване на контакт, което се характеризира с поражение на имунната система с развитието на СПИН. Клиничните прояви на СПИН, довели до смъртта на заразен човек, са опортюнистични (вторични) инфекции, злокачествени новообразувания и автоимунни процеси.

ХИВ инфекция се причинява от един от двата ретровируси (HIV-1 и HIV-2), които разрушават CD4 + лимфоцити и разрушават клетъчен имунен отговор, като по този начин увеличава риска от инфекции и някои тумори. Първоначално инфекцията може да се прояви като неспецифична фебрилна треска. Вероятността от последващи прояви зависи от степента на имунната недостатъчност и е пропорционална на нивото на CD4 + лимфоцитите. Проявите варират от асимптоматични синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), който се проявява тежки опортюнистични инфекции или тумори. Диагнозата на HIV инфекцията се извършва чрез откриване на антигени или антитела. Целта на лечението с HIV е да потисне репликацията на ХИВ с комбинация от лекарства, които инхибират активността на вирусните ензими.

Кодове на ICD-10

• 820. Болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявяващи се като инфекциозни и паразитни заболявания.
• 821. Болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявяващи се като злокачествени неоплазми.
• 822. Болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявени като други специфични заболявания.
• 823. Болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявени като други състояния.
• 824. Болести, причинени от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), неуточнена.
• Z21. Асимптоматичен инфекциозен статус, причинен от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV)

Епидемиология на ХИВ инфекцията и СПИН

HIV се разпространява чрез контакт с човешки телесни течности: кръв, сперма, вагинални секрети, кърма, слюнка, отделими от рани или лезии на кожата и лигавиците, които съдържат свободни вириони или инфектирани клетки. Предаване на вируса още по-вероятно, толкова по-висока концентрация на вириони, които могат да бъдат много високо по време на първичната HIV инфекция, дори и да е безсимптомно. Предаване чрез слюнка или капчици, получени чрез кашляне и кихане, е възможно, но много малко вероятно. ХИВ не се предава чрез нормална комуникация и дори при близки несексуални контакти на работното място, в училище, у дома. Заразяването става чрез директен трансфер на телесни течности по време на полов акт, използването на заразени кръвни остри предмети от бита, раждане, кърмене, медицински манипулации (преливане на кръв, използване на замърсени инструменти).

Някои сексуални методи, като фелацио и обич, имат относително нисък риск от предаване на вируса, но не са напълно безопасни. Рискът от предаване на ХИВ не се увеличава значително при поглъщане на сперматозоиди или вагинални секрети. Все пак, ако има отворени рани по устните, рискът от предаване на ХИВ се увеличава. Сексуалните техники, които причиняват травма на лигавицата (напр. Полов акт), носят много висок риск. Най-висок риск от предаване на ХИВ по време на анален секс. Възпалението на лигавиците провокира предаването на вируса; ППИ като гонорея, хламидия, трихомониаза, както и тези, които причиняват язва на лигавицата (венерична язва, херпес, сифилис), увеличават риска от предаване на ХИВ.

ХИВ се предава от майка на дете, или при преминаване през родовия канал в 30-50% от случаите. HIV влиза в кърмата, а кърменето може да предава 75% от новородените в риск, които не са били заразени преди това.

Инфекцията с голям брой жени в детеродна възраст доведе до увеличаване на случаите на СПИН при децата.

Рискът от предаване на ХИВ след увреждане на кожата с медицински инструмент, заразен с заразена кръв, е средно 1/300 без специално лечение; Неотложната антиретровирусна терапия вероятно намалява този риск до 1/1500. Рискът от инфекция става по-висок, ако раната е дълбока или ако има инокулация на кръвта (например, използвайки заразена игла). Рискът от инфекция от заразения медицински персонал, при условие, че съответните мерки за предотвратяване на инфекцията на пациентите не са напълно разбрани, е минимален. През 80-те години. Един от зъболекарите е инфектирал ХИВ 6 или повече от неговите пациенти по неидентифициран начин. Въпреки това, обширни проучвания на пациенти, лекувани с HIV-инфектирани лекари, включително хирурзи, откриха няколко други причини.

[1], [2], [3], [4],

Рискът от предаване на ХИВ за различни видове сексуална активност

При липса на рани

Рискът от предаване на ХИВ отсъства

• приятелска целувка и масаж
• използването на отделни сексуални устройства
• (с партньор за мастурбация, без сперма и вагинални секрети)
• съвместно измиване на баня и душ
• контакт с незасегнатата кожа на изпражненията или урината

Теоретичният много нисък риск от предаване на ХИВ

При наличие на рани

• мокра целувка
• орален секс за мъж (без / с еякулация, без / при поглъщане на сперматозоиди)
• орален секс за жена (без / с бариера)
• орален-анален контакт
• стимулиране с пръст на вагината или ануса в или без ръкавица
• употребата на не-индивидуални полово-заразени с продазин устройства

Нисък риск от предаване на ХИВ

• вагинално или анално сношение (при правилно използване на презерватива)
• използване на не-индивидуални и недезинфектирани сексуални устройства

Висок риск от предаване на ХИВ

• вагинално или анално сношение (без / с еякулация, без или с неправилно използван презерватив)

Въпреки че скринингът на донорите намали до минимум риска от предаване на вируса чрез кръвопреливане, все още има малък риск, тъй като скрининговите тестове могат да бъдат отрицателни в ранните стадии на заразяване с ХИВ.

ХИВ се разделя на две епидемиологично различни групи. Първата група включва за предпочитане в контакт с кръвта на заразени хомосексуалисти и лица (интравенозно наркомани, които използват замърсени игли, получатели на кръв, преди прилагане на ефективни методи за скрининг донор). Тази група преобладава в САЩ и Европа. Във втората група преобладава хетеросексуалното предаване на вируса (инфекцията при мъжете и жените е приблизително еднаква). 
 
Тази група преобладава в Африка, Южна Америка и Южна Азия. В някои държави (например Бразилия, Тайланд) няма предпочитан начин за прехвърляне. В страните, където преобладава хетеросексуалната трансмисия, ХИВ се разпространява чрез търговски и транспортни маршрути, както и маршрути на икономическа миграция, първо към градовете и едва тогава към селските райони. В Африка, особено в Южна Африка, епидемията от ХИВ преживя живота на милиони млади хора. Факторите, които предопределят това положение са бедността, лошото образование, несъвършената система за медицинска помощ и липсата на ефективни лекарства.

Множество от опортюнистични инфекции се случват реактивиране на латентни инфекции, така епидемиологични фактори, които предизвикват активирането на латентни заболявания също да увеличи риска от специфични опортюнистични инфекции. Токсоплазмоза и туберкулоза са широко разпространени сред населението като цяло в повечето развиващи се страни, както и Кокцидиоидомикоза в югозападната част на САЩ, както и хистоплазмоза - в САЩ Средния Запад. В САЩ и Европа, херпес симплекс вирус тип 8, който причинява саркома на Капоши, често се среща при мъже хомосексуалисти и бисексуални, но почти не се среща в други популации на заразени с ХИВ. Например, над 90% от заразените с ХИВ в САЩ, които развиват саркома на Капоши, са изложени на този риск.

Какво причинява ХИВ и СПИН?

ХИВ инфекцията е причинена от ретровируси. Ретровирусите са вируси, съдържащи РНК, някои от които причиняват заболяване при хора. Те се различават от другите вируси чрез механизма на репликация чрез обратна транскрипция на копия на ДНК, които след това се вграждат в генома на клетката гостоприемник.

Инфекция на човешки Т-лимфотропен вирус тип 1 или 2 предизвиква Т клетъчни левкемии и лимфоми, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, кожни лезии и рядко имунодефицит. Някои от пациентите с имунодефицит развиват инфекции, подобни на тези, които се развиват при СПИН. HTLV-1 може също да причини миелопатия. HTLV-1 може да се предава чрез сексуален контакт и чрез кръв. В повечето случаи вирусът се предава от майка на дете с кърмене.

СПИН - е HIV инфекция, която води до всяко от нарушенията, изброени в категории В, С или намаляване на броя на CD4 pimfotsitov (Т хелперен) от по-малко от 200 на 1 мл. Нарушения, изброени в категории В и С - е тежки опортюнистични инфекции, някои тумори, такива като саркома на Капоши и корсаж Ходжкин, които са причинени от намаляване на клетъчни имунни отговори, както и нарушения на нервната система.

ХИВ-1 представлява по-голямата част от случаите в Западното полукълбо, Европа, Азия, Централна, Южна и Източна Африка. ХИВ-2 е разпространен в някои части на Западна Африка и е по-малко вирулентен от HIV-1. В някои части на Западна Африка и двата вида вируси са често срещани, в резултат на което едно лице може да бъде заразено едновременно с ХИВ-1 и ХИВ-2.

HIV-1 се появява за пръв път сред селяните в Централна Африка през първата половина на 20-ти век, когато вирусът, който циркулира преди само сред шимпанзе, за първи път удари човек. Глобалното разпространение на вируса започна в края на 70-те години и диагностиката на СПИН бе открита за първи път през 1981 г. В момента повече от 40 милиона души са заразени в света. Всяка година 3 милиона пациенти умират и всеки ден 14 000 души заразяват. 95% от хората, живеещи с ХИВ, живеят в развиващите се страни, половината от тях са жени и 1/7 - децата под 15-годишна възраст.

Какво се случва с ХИВ инфекцията?

ХИВ се свързва и прониква в гостоприемните Т-лимфоцити, взаимодействащи с CD4 молекули и хемокинови рецептори. След проникването в клетката гостоприемник се активират РНК и ензимите на вируса. Вирусната репликация започва със синтеза на провирусна ДНК чрез обратна транскриптаза, RNA-зависима ДНК полимераза. В хода на това копиране има много грешки, причинени от чести мутации. Провирусната ДНК прониква в ядрото на гостоприемната клетка и се интегрира в нейната ДНК. Този процес се нарича интеграция. При всяко клетъчно разделяне интегрираната провирусна ДНК се удвоява заедно с ДНК на клетката-гостоприемник. Провирусната ДНК служи като основа за транскрипция на вирусна РНК, както и за транслация на вирусни протеини, включително гликопротеините на вирусната обвивка, dr 40 и dr120. Вирусните протеини се събират в HIV вириони от вътрешната страна на клетъчната мембрана и след това се отделят от клетката. Във всяка клетка се формират хиляди вириони. Друг ензим на HIV протеазата - разделя вирусните протеини, превръщайки вириона в активна форма.

При засегнатите CD4 лимфоцити се образува повече от 98% от HIV вирионите, циркулиращи в плазмата. Населението на заразените CD4 + лимфоцити е резервоар на вируса и причинява реактивиране на HIV инфекцията (например при прекъсване на антиретровирусната терапия). Полуживотът на вирионите от плазмата е около 6 часа. Средно, при тежка HIV инфекция, 10 ⁸ до 10 ⁹ вириони се образуват на ден и се унищожават . Предвид бързата репликация на вируса, както и по-голямата честота на грешки в обратната транскрипция, причинена от мутации, се увеличава риска от развитие на резистентност към терапията и имунната реакция.

Основната следствие от HIV инфекцията е потискане на имунната система, а именно загуба на CD4 + Т-лимфоцити, които са отговорни за клетъчно-медииран имунитет и хуморален имунитет малко. Изчерпване на CD4 + лимфоцити, дължащи се на директен цитотоксичен ефект на вируса, цитотоксичността на имунни клетки, както и увреждане на тимуса, като по този начин се намалява образуването на лимфоцити. Полуживотът на инфектираните CD4 + лимфоцити е около 2 дни. Нивото на намаляване на CD4 + лимфоцитите корелира с вирусното натоварване. Например, в продромалния период или първична инфекция натоварването на вирус е максимална (> 106kopy / мл), и съответно броят и CD4 + лимфоцити бързо намалява. Нормалното ниво на CD4 + лимфоцитите е 750 клетки / μl. За да се поддържа адекватен имунен отговор, нивото на CD4 + лимфоцитите трябва да бъде над 500 клетки / μl.

Концентрацията на HIV вирионите в плазмата се стабилизира на определено ниво (зададена точка), което се различава значително при различните пациенти (средно 4-5 1 10 / ml). Тя се определя чрез метода на амплификация на нуклеинови киселини и се записва като броят копия на HIV RNA в 1 ml плазма. Колкото по-висока е зададената точка, толкова по-бързо е нивото на CD4 + лимфоцитите да падне до тези стойности, при които имунитетът е нарушен (<200 клетки / μl) и вследствие на това се развива СПИН. С всяко увеличаване на вирусния товар до 3 пъти (0,5 лог ¹⁰ ) при пациенти, които не получават антиретровирусна терапия (APT), рискът от развитие на СПИН и смърт в увеличения от почти 50% през следващите 2-3 години, освен ако няма стартира APT ,

Също така засяга хуморалния имунитет. В giperplaziruyutsya лимфен възел В-клетки (антитяло производство), което води до лимфаденопатия и повишаване синтеза антитяло за предварително известни организма антигени, което води често се развива hyperglobulinemia. Общо антитяло (особено IgG и IgA), както и титъра на антитела срещу "стари" антигени (например, анти-цитомегаловирус) може да бъде много висока, а отговор на "нови антигени" компрометирана или отсъства. Отговорът на имунната стимулация намалява заедно с намаляването на нивото на CD4 + лимфоцитите.

Антителата срещу HIV могат да бъдат открити няколко седмици след инфекцията. В същото време, антителата не могат да премахнат инфекцията поради образуването на мутантни форми на HIV, които не се контролират от циркулиращи антитела в тялото на пациента.

Рискът и тежестта на опортюнистични инфекции, СПИН и СПИН-свързани тумори се определят от два фактора: нивото на CD4 + лимфоцити и потенциал податливост на пациента към опортюнистични микроорганизми. Например, рискът от развитие на пневмония, пневмония, toxoplasmic енцефалит, криптококов менингит възниква, когато нивото на CD4 + лимфоцити от около 200 клетки / мл, а рискът от инфекция, причинена от Mycobacterium авиум или цитомегаловирус, - при ниво от 50 клетки / микролитра. Без лечение, риска от прогресия на ХИВ инфекцията от СПИН е -2% годишно през първите 2-3 години след заразяването, а 5-6% годишно в бъдеще. Във всеки случай СПИН се развива.

ХИВ засяга не само лимфоцити, но и дендритни кожни клетки, макрофаги, микроглиа на мозъка, кардиомиоцити, бъбречни клетки, причиняващи заболявания в съответните системи. ХИВ вирионите в някои системи, като нервната (мозъчната и цереброспиналната течност) и пола (спермата), са генетично различни от тези, които циркулират в кръвната плазма. В тези тъкани концентрацията на вируса и неговата устойчивост може да се различават от тези в кръвната плазма.

Какви са симптомите на ХИВ инфекцията и СПИН?

Първичната HIV инфекция може да бъде асимптомна или да причини преходни неспецифични симптоми на HIV инфекция (остър ретровирусен синдром). Остър ретровирусен синдром обикновено започва на 1-4 седмица след инфекцията и продължава от 3 до 14 дни. Това се случва с треска, слабост, обрив, артралгия, генерализирана лимфаденопатия и асептичен менингит, който понякога се развива. Тези симптоми на ХИВ инфекция често се смесват с инфекциозна мононуклеоза или неспецифични прояви на симптоми на респираторна вирусна инфекция.

Повечето пациенти имат период от няколко месеца до няколко години, през които симптомите на ХИВ инфекция практически отсъстват, са леки, интермитентни и неспецифични. Тези симптоми на HIV инфекция се обясняват впоследствие, когато се развият други прояви на ХИВ или опортюнистични инфекции. Най-често развиват асимптоматична генерализирана лимфаденопатия, кандидоза на устната кухина, херпес зостер, диария, слабост и треска. При някои пациенти се развива и прогресира изчерпването. Обикновено има асимптоматична умерена цитопения (левкопения, анемия, тромбоцитопения).

В крайна сметка, когато нивото на CD4 + лимфоцити падне под 200 клетки / ул, симптомите на HIV инфекция станат по-изразено и разработени един и често няколко, СПИН-определящо заболяване (категория В, С в таблица. 192-1). Изключително важно откриване на инфекции, причинени от Mycobacterium SPP, Pneumocystis jiroveci (преди P. Carinn), Cryptococcus neoformans, или други гъбични инфекции. Останалите инфекции са неспецифични, но предполагат наличието на СПИН поради необичайна тежест или повтарящ се курс. Те включват: херпес зостер, херпес симплекс, вагинална кандидоза, рецидивиращ салмонела сепсис. Някои пациенти развиват тумори (напр. Сарком на Капоши, В-клетъчни лимфоми), които се появяват по-често, имат по-тежък курс или имат несигурна прогноза при HIV-инфектирани пациенти. Някои пациенти могат да имат дисфункция на нервната система.

Клинични групи на HIV инфекция

Категория А

• Асимптоматичен ток
• Симптоми на остра първична HIV инфекция
• Устойчива генерализирана лимфаденопатия
• Криптоспоридиоза, хронично гастроинтестинално увреждане (> 1 месец)
• CMV инфекция (без увреждания на черния дроб, далака, лимфните възли)

Категория Б

• Бактериална ангиоматоза
• Цитомегаловирусен ретинит (със загуба на зрение)
• Орофарингеална кандидоза
• Вулвовагинална кандидоза: персистираща, честа, лошо лечима
• Травмална дисплазия (умерена или тежка) / рак на маточната шийка на място
• Честите симптоми са повишена температура> 38,5 ° C или диария с продължителност повече от 1 месец
• Космато левкоплакия на устата
• Херпес зостер - най-малко 2 доказани епизоди на инфекция или лезия на повече от 1 дерматом
• Автоимунна тромбоцитопенична пурпура
• листериоза
• Възпалителни заболявания на тазовите органи, особено ако са усложнени от тубно-яйчников абсцес
• Периферна невропатия
• Свързани с ХИВ енцефалопатия
• Херпес симплекс: хронични обриви (с продължителност повече от 1 месец) или бронхит, пневмонит, езофагит
• Чести или екстрапулмонарна хистоплазмоза
• Изопозиция (хронично гастроинтестинално увреждане> 1 месец)
• Саркома Капоши
• Бъркит лимфом
• Имунобластичен лимфом
• Първичен лимфом на ЦНС
• Чести или екстрапулмонарни лезии, причинени от Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii
• Белодробни и екстрапулмонарни заболявания, причинени от Mycobacterium tuberculosis
• Чести или екстрапулмонарни увреждания, причинени от Mycobacterium на други видове или неопределени видове

Категория С

• Кандидоза на бронхите, трахеята, белите дробове
• Кандидоза на хранопровода
• Инвазивен карцином на маточната шийка
• Чести или екстрапулмонарна кокцидиоидомикоза
• Екстрапулмонална криптококоза
• Пневмония, причинена от Pneumocystis, е доказана (преди P. Carinii)
• Рекурентна пневмония
• Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия
• Рецидивираща салмонела септицемия
• Токсоплазмоза на мозъка
• Кахексия, причинена от ХИВ

Най-честите неврологични синдроми при ХИВ инфекция

• СПИД-деменция
• Криптококов менингит
• Цитомегаловирусен енцефалит
• Първичен лимфом на ЦНС
• Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия
• Туберкулозен менингит или фокален енцефалит
• Токсоплазмен енцефалит

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Тумори, които често се срещат при пациенти, заразени с ХИВ

Сарком на Kaposi, неходжкинов лимфом, рак на шийката на матката са СПИН-индикаторни тумори при HIV-инфектирани пациенти. Други тумори: лимфом (особено smeshannokletochny limfopenichesky и подтипове) лимфом, първичен лимфом на ЦНС, анален рак, рак на тестисите, меланома и други кожни тумори, рак на белия дроб възникват по-често и се характеризират с по-тежки. Лейомиосаркомът е рядко усложнение на ХИВ инфекцията при деца.

Неходжкинская лимфома

Честотата на неходжкинов лимфом при HIV-инфектирани пациенти се увеличава от 50 до 200 пъти. Повечето от тях са агресивни хистологично силно диференцирани лимфоми на В-клетки. При това заболяване, методът участва екстранодален структура като червено мозък, стомашно-чревния тракт и други органи, които в не-HIV-свързана неходжкинов лимфом рядко засегнати, - CNS и телесната кухина (плеврален, перикардиална и коремна).

Обикновено, заболяването се проявява бързо увеличаване на лимфните възли или екстранодални образувания или системни прояви като загуба на тегло, нощно изпотяване и треска. Диагнозата се установява чрез биопсия с хистологично и имунохимично изследване на туморни клетки. Анормалните лимфоцити в кръвта или необяснима цитопения показват наличие на червен костен мозък в процеса и изискват биопсия. Определяне на етапа на тумора може да изисква изследване на цереброспиналната течност, както и провеждане на СТ или MRI сканиране на гърдите, корема, и всички други места, където се предполага наличие на тумор. Прогнози лошо, когато броят на CD4 + лимфоцити <100 клетки / мкл, 35, лошо функционално състояние, увреждания на костния мозък, опортюнистични инфекции и история на силно диференциран хистологичен подтип на лимфом.

Неходжкинов лимфом се обработва от системна доза химиотерапия (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон), обикновено в комбинация с антиретровирусни лекарства, растежни фактори, кръв, профилактично приложение на антибиотици и противогъбични агенти. Терапията може да бъде ограничена до развитието на тежка миелосупресия, по-специално когато се използва комбинация от миелосупресивна противоракови и антиретровирусни лекарства. Друг вариант терапия е използването на интравенозна анти-CD20 моноклонално антитяло (ритуксимаб), които са ефективни при лечението на пациенти, не-Ходжкин лимфом без HIV инфекция. Радиационната терапия намалява големината на големите тумори и намалява вероятността от болка и кървене.

Първичен лимфом на централната нервна система

Първичните лимфоми на ЦНС се развиват при инфектирани с ХИВ пациенти с по-висока честота, отколкото в общата популация. Туморът се състои от умерено и силно диференцирани злокачествени В клетки, извлечени от тъканта на ЦНС. Това се проявява от следните симптоми: главоболие, епилептични припадъци, неврологични дефекти (парализа на черепните нерви), промяна в психическото състояние.

Спешната терапия включва предотвратяване на церебрален оток и лъчева терапия на мозъка. Туморът обикновено е чувствителен към лъчевата терапия, но средната продължителност на живота не надвишава 6 месеца. Ролята на противотуморната химиотерапия не е известна. Продължителността на живота нараства с употребата на HAART.

Рак на шийката на матката

Ракът на шийката на матката при пациенти, заразени с HIV, е трудно лечим. При HIV-инфектирани жени повишена честота на човешки папиломавирус, устойчивостта на неговите онкогенни подтипове (типове 16, 18, 31, 33, 35 и 39), и цервикална интраепителиална дисплазия (VDSHM) (честота достига 60%), но те не трябва значително увеличаване на случаите на рак на шийката на матката. Ракът на шийката на матката при тези жени е по-тежък, по-труден за лечение и има по-висока честота на рецидив след възстановяване. Общоприетите рискови фактори при HIV-инфектирани пациенти са заразени с човешки папилома вирус подтипове 16 или 18, броят на CD4 + лимфоцити <200 клетки / мкл на по-възрастни от 34 години. ХИВ инфекцията не влошава курса на VIDM и рак на шийката на матката. За да се контролира прогресирането на процеса, е важно често да се правят намазки на Papanicolaou. HAART може да доведе до прекратяване на човешки папиломен вирус, регресия VDSHM ефект, тъй като не е проучван при рак на маточната шийка.

[12], [13], [14],

Сквамозен клетъчен карцином на ануса и вулвата

Скум-клетъчният карцином на ануса и вулвата е причинен от човешки папиломавирус и е по-честа при HIV-инфектирани пациенти. Причината за висока честота на тази патология при инфектирани с ХИВ пациенти е честата поява на високорискови поведения сред тях, а именно анален акт, а не самият ХИВ. Често има анална дисплазия, срещу която плоскоклетъчен карцином на ануса може да бъде много агресивен. Лечението включва хирургична екстирбация на тумора, лъчетерапия, комбинирана модална химиотерапия с митомицин или цисплатин в комбинация с 5-флуороурацил.

Как се диагностицира ХИВ и СПИН?

Тестовете за скрининг за HIV (за откриване на антитела) се препоръчват периодично на хора в риск. Хора от групата с много висок риск, особено сексуално активни, които имат много сексуални партньори и не практикуват безопасен секс, трябва да се изследват на всеки 6 месеца. Това изследване е анонимно, налично и най-често безплатно в много обществени и частни институции по целия свят.

ХИВ инфекцията се подозира при пациенти с необяснима устойчиви генерализирана лимфаденопатия, или ако някое от условията, посочени в категории B или C и ХИВ инфекция при пациенти с висок риск трябва да се подозира, ако имат неспецифични симптоми, които могат да бъдат проява на остра първична ХИВ инфекция. След диагностициране на HIV инфекция трябва да определи стадия на заболяване на нивото на вирусното натоварване в кръвната плазма и броя на CD4 + лимфоцитите. Нивото на CD4 + лимфоцити се изчислява въз основа на броя на левкоцитите, лимфоцити проценти и проценти на лимфоцити с CD4. Нормалното ниво на CD4 + лимфоцитите при възрастни е 750 ± 250 клетки / μl. Определянето на антитела срещу HIV е чувствителен и специфичен тест, с изключение на първите няколко седмици след инфекцията. Ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) - анализ на HIV антитяло - силно чувствителен, обаче, може понякога дават фалшиво-положителни резултати. Ето защо положителният резултат от теста ELISA трябва да бъде потвърден с по-специфичен тест като Western blotting. Нови бързи тестове за кръв и слюнка се произвеждат бързо, не изискват технически сложни манипулации и оборудване, както и възможност за тестване на различни условия и незабавно да уведоми резултат на пациента. Положителните резултати от тези тестове трябва да бъдат потвърдени чрез стандартни кръвни тестове.

Ако HIV инфекцията е вероятно въпреки липсата на антитела в кръвта (през първите няколко седмици след инфекцията), плазмата може да бъде тествана за HIV РНК. Тестовете, базирани на амплификацията на нуклеиновите киселини, са чувствителни и специфични. Откриването на HIV-антиген р24 чрез ELISA е по-малко специфично и чувствително от директното определяне на HIV в кръвта. Определяне на плазмена HIV РНК (вириони) изисква сложни техники като обратна транскрипция PCR (RT-PCR) или четка ДНК изследвания, които са чувствителни към много ниски нива на HIV РНК. Количественото определяне на HIV РНК в плазмата се използва за определяне на прогнозата и контролиране на ефективността на лечението. Нивото на ХИВ в плазмата или вирусния товар отразява репликационната активност. Високо ниво зададена точка (относително стабилно ниво на вирусния товар остава на същото ниво, както по време на първична инфекция) показва висок риск от понижаване на нивото на CD4 + лимфоцити и развитието на опортюнистични инфекции, дори при пациенти без клинични признаци, както и в имунокомпетентни пациенти (пациенти с брой CD4 + лимфоцити> 500 клетки / μl).

ХИВ инфекция е разделен на етапи, базирани на клинични прояви (с цел увеличаване на тежестта - категория А, В, С) и броя на CD4 + лимфоцити (> 500 200-499 <200 клетки / мл). Клиничната категория се определя според най-тежкото състояние, което пациентът е имал или изпитва. По този начин пациентът не може да бъде прехвърлен в по-ниска клинична категория.

Диагнозата на различни опортюнистични инфекции, тумори и други синдроми, развиващи се при HIV-инфектирани пациенти, е описана в повечето насоки. Повечето от проблемите са уникални за ХИВ инфекцията.

Хематологични заболявания са общи и следователно пункция и биопсия на костен мозък може да бъде много полезно да обясни някои синдроми (например, цитопения, лимфома, рак). Те също така да помогне при диагностицирането на разпространени инфекции, причинени от MAC, Mycobacterium туберкулоза, Criptococcus, Histoplasma , човешки парвовирус B19, Pneumocystis jiroveci (преди P. Каринии), Leishmania. При повечето пациенти червения костен мозък или периферна normoregeneratorny giperregeneratorny въпреки цитопения, отразявайки разрушаване на периферните кръвни клетки. Нивото на желязо обикновено е нормално или повишено и отразява анемията на хронично заболяване (нарушение на повторното използване на желязото). Обикновено има леки до умерени плазмоцитоза, лимфоидни агрегати, голям брой хистиоцитите, промени на дисплазия в хемопоетични клетки.
Диагнозата на свързаните с ХИВ неврологични синдроми често изисква CT с контраст или ЯМР. 

Как се лекува ХИВ и СПИН?

Целта на HAART е да потисне възможно най-много вирусната репликация. Пълното подтискане на репликацията до неоткриваеми нива е възможно, при условие, че пациентите ще приемат наркотици> 95% от времето. Въпреки това е трудно да се постигне такава степен на съответствие. Частичното потискане на репликацията (неуспех за намаляване на нивото на плазмената HIV RNA до неоткриваеми нива) показва стабилността на ХИВ и високата вероятност за неефективност на последващото лечение. След появата на HAART, някои пациенти влошават клиничното си състояние, въпреки увеличаването на броя на CD4 + лимфоцитите. Това се дължи на реакцията на имунната система на субклиничните предварително съществуващи опортюнистични инфекции или на антигените на микроорганизмите, останали след успешното им излекуване. Тези реакции могат да бъдат изразени и се наричат възпалителни синдроми на имунната регенерация (IRIS).

Ефективността на HAART се определя от нивото на вирусната РНК в плазмата след 4-8 седмици през първите месеци и след това в 3-4 месеца. При успешна терапия, ХИВ РНК престава да бъде открита в рамките на 3-6 месеца. Увеличаването на вирусното натоварване е най-ранният признак за неуспех на лечението. Ако лечението е неефективно чрез изучаване на чувствителността (съпротивлението) към лекарствата, може да се установи чувствителността на доминиращия вариант на ХИВ към всички налични лекарства, за да се коригира адекватно лечението.

Увеличаването на броя на пациентите, получаващи схема лечение посредствено допринася за образуването на мутантни форми на HIV, които имат висока устойчивост на лекарства, обаче, са подобни на дивия тип HIV и показват по-малко възможности за намаляване на нивото на CD4 + лимфоцити.

Препарати от три от пет класа инхибират обратната транскриптаза, блокирайки RNA-зависимата или ДНК-зависимата полимеразна активност. Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs) се фосфорилират и се превръщат в активни метаболити, които се конкурират за включване във вирусна ДНК. Те конкурентно инхибират обратната транскриптаза на HIV и спират синтеза на ДНК вериги. Нуклеотидните инхибитори на обратната транскриптаза го инхибират точно като нуклеозид, но за разлика от тях не изискват предварително фосфорилиране. Ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза се свързват директно със самия ензим. Протеазните инхибитори инхибират вирусната протеаза, която е от решаващо значение за узряването на HIV дъщерните вириони при излизане от клетката гостоприемник. Инхибиторите на сливането блокират свързването на HIV с CD4 + -лимфоцитните рецептори, което е необходимо за проникването на вируса в клетките.

За да се спре напълно възпроизводството на дивия ХИВ, обикновено е необходима комбинация от 3-4 лекарства от различни класове. Антиретровирусната терапия се избира, като се вземат предвид съпътстващите заболявания (например нарушение на чернодробната функция) и други лекарства, използвани от пациента (за предотвратяване на лекарствени взаимодействия). За да се постигне максимално съгласие между лекар и пациент, е необходимо да се използват наличните и добре поносими терапевтични схеми, както и да се прилагат лекарствата 1 пъти дневно (за предпочитане) или 2 пъти. Препоръките на експертите за започване, подбор, замяна и прекратяване на терапията, както и специфичното лечение на жени и деца, се актуализират редовно и се представят на интернет страницата www. Aidsinfo. NIH. Gov / guidelines.
С взаимодействието на антиретровирусните лекарства една с друга, тяхната ефективност може да се увеличи синергично. Например, под-терапевтична доза ритонавир (100 мг) може да се комбинира с други лекарства от класа на протеазни инхибитори (лопинавир, ампренавир, индинавир, atazonavir, tipronavir). Ритонавир инхибира активността на чернодробните ензими, които метаболизират други протеазни инхибитори, като по този начин повишават концентрацията и ефективността на последните. Друг пример е комбинацията от ламивудин (ZTS) и зидовудин (ZDV). С използването на тези лекарства под формата на монотерапия, резистентността се развива бързо. Въпреки това, мутация, която предизвиква развитие на резистентност в отговор на употребата на ZTS, едновременно повишава чувствителността на ХИВ към HFA. По този начин тези две лекарства са синергисти.

Взаимодействието между антиретровирусни лекарства обаче може да доведе до намаляване на ефективността на всяко едно от тях. Едно от лекарствата може да ускори екскрецията на друг (чрез индуциране на чернодробни ензими на системата цитохром Р-450, отговорна за елиминирането). Вторият, слабо разбираем механизъм на взаимодействие на някои NRTI (зидовудин и ставудин) е намаляване на антивирусната активност без ускоряване на елиминирането на лекарството.

Комбинацията от лекарства често увеличава риска от странични ефекти, в сравнение с монотерапията със същите лекарства. Една от възможните причини за това е метаболизмът на лекарства от класа на протеазния инхибитор в черния дроб в системата на цитохром Р-450, в резултат на което метаболизмът (и съответно концентрацията) на други лекарства се инхибира. Друг механизъм е да се обобщи токсичността на лекарствата: комбинацията от такива NRTIs като d4T и ddl увеличава вероятността от развитие на нежелани метаболитни ефекти и периферна невропатия. Като се има предвид, че достатъчно лекарства могат да взаимодействат с антиретровирусни лекарства, винаги е необходимо да се проверява тяхната съвместимост преди започване на ново лекарство. Освен това трябва да се каже, че сокът от грейпфрут и отвара от жълт кантарион намаляват активността на някои антиретровирусни лекарства и следователно трябва да бъдат изключени.

Странични ефекти: тежка анемия, панкреатит, хепатит, нарушен глюкозен толеранс - могат да бъдат открити при кръвни изследвания преди появата на първите клинични прояви. Пациентите трябва да се наблюдават редовно (клинично и с подходящи лабораторни изследвания, особено при назначаване на ново лекарство или появата на неразбираеми симптоми.

Метаболитните нарушения включват взаимосвързани синдроми на преразпределение на мазнините, хиперлипидемия и инсулинова резистентност. Доста често се развива преразпределение на подкожна мастна тъкан от лицето и дисталните сегменти на крайниците на багажника и корема. Това води до обезобразяване и развитие на стрес при пациентите. Козметичната терапия с инжектиране на колаген или полиактична киселина има благоприятен ефект. Хиперлипидемията и хипергликемията, дължащи се на инсулинова резистентност, както и неалкохолен стеатохепатит, могат да бъдат придружени от липодистрофия. Препаратите от всички класове могат да причинят тези метаболитни смущения. Някои лекарства, като ритонавир или d4T, обикновено повишават нивата на липидите, докато други, като атазанавир, имат минимален ефект върху тяхното ниво.

Вероятно има много механизми, които водят до метаболитни нарушения. Една от тях е митохондриална токсичност. Рискът от развитие на митохондриална токсичност и следователно метаболитни нарушения варира в зависимост от класа на лекарство (най-висока в НИОТ и PI), както и в рамките на всеки клас: например, сред най-висок риск НИОТ - когато като d4T. Тези нарушения са зависими от дозата и се появяват обикновено през първите 1-2 години от лечението. Дисталните разстройства и оптималната терапия на метаболитните нарушения не са проучени. Можете да използвате лекарства за понижаване на липидите (статини) и лекарства, които повишават чувствителността на клетките към инсулин (глитазони).

Кожните усложнения на HAART включват асимптоматична остеопения и остеопороза, които са често срещани при пациентите с метаболитни нарушения. Рядко се развива аваскуларна некроза на големи стави (бедро, рамо), придружена от силна болка и дисфункция на ставите. Причините за костни усложнения са слабо разбрани.

Прекъсването на HAART е относително безопасно, при условие, че всички лекарства се анулират едновременно. Преустановяване на терапията може да е необходимо за хирургично лечение, както и когато лекарствената токсичност не може да се лекува или е необходимо да се елиминира. След прекъсване на терапията за установяване на токсично лекарство, същите лекарства се предписват като монотерапия в продължение на няколко дни, което е безопасно за повечето лекарства. Изключение е абакавир: при пациенти, които имат повишена температура и обрив при първично приложение на абакавир, могат да възникнат тежки и дори потенциално летални реакции на свръхчувствителност, ако се повтарят.

Грижи за цял живот

Въпреки факта, че поради новите методи на лечение, надеждите на хората, заразени с ХИВ за оцеляване, значително се увеличиха, състоянието на много пациенти се влоши и те умряха. Смъртта при HIV инфекцията рядко е внезапна. Пациентите обикновено имат време да мислят за намеренията си. Независимо от това намеренията трябва да бъдат записани възможно най-рано под формата на дългосрочно пълномощно за лечение с ясни указания за грижи през целия живот. Всички правни документи, включително пълномощни и воля, трябва да са налице. Тези документи са особено важни за хомосексуалните пациенти поради пълната липса на защита на наследствените права и други права (включително посещения и вземане на решения) на партньора.

Когато пациентите са на смърт, лекарите трябва да предписват лекарства за болка, лекарства, които облекчават анорексията, страх и всички други симптоми на стрес. Значителна загуба на тегло при пациенти в късните етапи на СПИН прави особено добра грижата за кожата. Пълната подкрепа за хосписи е добър вариант за хората, които умират от СПИН. Досега обаче хосписите се подкрепят само от отделни дарения и от помощта на всички, които искат и могат да помогнат само, така че тяхната подкрепа все още е у дома.

Как се предотвратява ХИВ и СПИН?

ХИВ ваксините са много трудни за развитие поради високата променливост на повърхностните протеини на ХИВ, която осигурява голямо разнообразие от антигенни ХИВ варианти. Независимо от това, голям брой потенциални ваксини са на различни етапи от изследването, за да предотвратят или да подобрят хода на инфекцията.

Предотвратяване на разпространението на ХИВ

Образованието на хората е много ефективна мярка. Това значително намали разпространението на инфекцията в някои страни по света, особено в Тайланд и Уганда. Като се има предвид, че сексуалният контакт в повечето случаи е причина за инфекция, обучението, насочено към премахване на практиката на несигурен пол, е най-подходящата мярка. Дори и да е известно, че и двамата партньори не са заразени с ХИВ и никога не са се променили, безопасен секс е все още задължителен. Презервативите осигуряват най-добрата защита, но смазочните масла могат да увредят латекса, което увеличава риска от счупване на презервативи. APT на HIV-инфектирани пациенти намалява риска от сексуално предаване на вируса, но степента на намаляване не е известна.

Безопасният секс остава подходящ за защитата както на самите ХИВ-инфектирани хора, така и на техните партньори. Например, незащитена секс между HIV-инфектирани може да доведе до предаване на резистентни или повече вирулентен щам на HIV и други вируси (CMV, Epstein-Barr вирус, HSV, вируса на хепатит В), които причиняват тежко заболяване при пациенти със СПИН.

Потребителите на наркотици, които използват интравенозни лекарства, трябва да бъдат предупредени за риска от използване на нестерилни игли и спринцовки. Превенцията може да бъде по-ефективна в комбинация с осигуряването на стерилни игли и спринцовки, лечение на наркотична зависимост и рехабилитация.

Анонимните проучвания на ХИВ инфекцията с възможността да се консултират специалисти преди или след теста трябва да са достъпни за всички участници. Бременните жени, чийто резултат от теста е положителен, обяснява риска от предаване на вируса от майката на плода. Рискът се намалява с 2/3 при използване на ZDV монотерапия или невирапин, а може би и повече, когато се използва комбинация от 2-3 лекарства. Лечението може да бъде токсично за майката или фетуса и не може да бъде гарантирано, че предотвратява предаването на вируса. Някои жени предпочитат да прекъсват бременността си по тези или други причини.

В тези страни, където дарената кръв и органи са широко разпространени скрининг с използването на съвременни методи (ELISA), рискът от предаване на ХИВ по време на кръвопреливане варира, най-вероятно между 1: 10000 и 1: 100,000 преливане. Предаването все още е възможно, тъй като тестовете за откриване на антитела могат да бъдат фалшиво отрицателни в началото на инфекцията. Понастоящем в САЩ се въвежда скрининг на кръвта за откриване както на антитела, така и на антиген р24 и евентуално допълнително намалява риска от предаване на вируса. За по-нататъшно намаляване на риска от предаване на ХИВ на хората с ХИВ рискови фактори, дори и тези, които имат антитела срещу ХИВ в кръвта все още не е намерен, искайки да не станат кръводарители и агенции.

За да се предотврати предаването на ХИВ от пациенти, медицинските работници трябва да носят ръкавици в ситуации, при които контактът с лигавиците или телесните течности на пациента е възможен, както и как да се предотвратят убождания и разфасовки. Социалните работници, които се грижат за пациентите вкъщи, трябва да носят ръкавици, ако има възможност за контакт с биологични течности. Повърхностите или инструментите, замърсени с кръв или други телесни течности, трябва да се изплакват и дезинфекцират. Ефективните дезинфектанти са: нагряване, пероксиди, алкохоли, феноли, хипохлорит (белина). Изолирането на HIV-инфектирани пациенти не е необходимо, освен когато това е показано от опортюнистични инфекции (напр. Туберкулоза), които са се развили. Споразумение, предвиждащо мерки за предотвратяване предаването на вируса от заразени с ХИВ медицински работници до пациенти, все още не е постигнато.

Профилактика на HIV инфекция след полагане

Профилактичното лечение на HIV-инфекция е показано на проникваща рани попадат в навита HIV-инфектирани кръвта (обикновено остри предмети) или насипни контакт на HIV-инфектирани кръв с лигавиците (очите, устата). Рискът от инфекция, дължащ се на увреждане на кожата, надхвърля 0,3%, а след контакт с лигавиците е около 0,09%. Рискът се увеличава пропорционално, в зависимост от размера на биологичен материал (по-висок, когато видимо замърсени дрехи повредени кух остри предмети), дълбочината на увреждане и вирусния товар в кръвта в капан. Понастоящем, за да се намали риска от инфекция се препоръчва комбинация от два NRTI (зидовудин и ZTS) или 3 лекарства (NRTI + PI или NNRTI; невирапин не се използва, тъй като причинява хепатит (рядка, но тежка)) в продължение на 1 месец. Изборът на комбинация зависи от степента на риска, причинен от вида контакт. Монотерапията ZDV вероятно намалява риска от предаване на вируса след наранявания с остри предмети с около 80%, въпреки че няма убедителни доказателства за това.

Предотвратяване на опортюнистични инфекции

Ефективната хемопрофилактика на HIV инфекцията е налице при много опортюнистични инфекции. Той намалява честотата на заболявания, причинени от P. Jiroveci, Candida, Cryptococcus и MAC. При пациенти с имунно съживяване на фона на терапията, чрез намаляване на количеството CD4 + лимфоцити над праговите стойности> 3 месеца, превенцията може да бъде спряна.

Пациенти с броя на CD4 + лимфоцити <200 клетки / мл следва да бъдат първична профилактика срещу пневмония, причинена от P. Jiroveci, и toxoplasmic енцефалит. За тази цел се използва комбиниран препарат, съдържащ триметоприм и сулфаметоксазол, всеки ден или три пъти седмично с висока ефективност. Нежеланите реакции могат да бъдат сведени до минимум чрез прилагане на лекарството 3 пъти седмично или постепенно увеличаване на дозата. Някои пациенти, които не понасят триметоприм-сулфаметоксазол, понасят дапсон (100 mg веднъж дневно). За малко пациенти битови при лечение с тези лекарства разработили обезпокоителни странични ефекти (треска, неутропения, обрив), могат да се използват пентамидин аерозол (300 мг един път на ден), или атовакуон (1500 мг един път на ден).

Пациенти с броя на CD4 + лимфоцити <75 клетки / мл следва да бъдат първична превенция срещу разпространение MAC азитромицин, кларитромицин и рифабутин. Азитромицин е по-предпочитан, защото може да се прилага като две 600 мг таблетки седмично, осигурява защита (70%), сравнимо с това, което осигурява дневен прием на кларитромицин. В допълнение, тя не взаимодейства с други лекарства. Пациенти със съмнение за туберкулоза латентно течащ (в произволен брой на CD4 + лимфоцити) трябва да бъдат лекувани с рифампицин или рифабутин пиразинамид за 2 месеца, ежедневно, или изониазид дневно в продължение на 9 месеца за предотвратяване процес реактивиране.

За първично предотвратяване на гъбични инфекции (езофагеална кандидоза, криптококов менингит и пневмония) е бил използван успешно флуконазол перорално ежедневно (100-200 мг един път на ден) или седмично (400 мг). Въпреки това, тя не трябва да се използва често поради високата цена на превантивния курс, добрата диагноза и лечението на тази патология.

Средно флуконазол предотвратяване целеви пациенти ако те са развили орално, вагинално или езофагеална кандидоза и криптококов инфекция. Прехвърляната хистоплазмоза е индикация за предотвратяването на итраконазол. Пациентите с латентна течаща токсоплазмоза, с присъствието на серумните антитела (IgG), за да Toxoplasma Gondii целеви триметоприм-сулфаметоксазол (в същите дози, както за предотвратяване на пневмония, пневмония) за предотвратяване на процеса на активиране и последващото toxoplasmic енцефалит. Латентна инфекция в САЩ е по-рядко срещан (около 15% от възрастните) в сравнение с Европа и най-развитите страни. Вторична превенция също е показан за пациенти с предварително прехвърля пневмония, пневмония HSV инфекция и евентуално аспергилоза.

Каква е прогнозата за ХИВ инфекцията и СПИН?

Както бе споменато по-горе, на риска от развитие на СПИН и / или смърт е предварително определена от броя на CD4 + лимфоцити в краткосрочен план и нивото на HIV РНК в кръвната плазма в дългосрочен план. При всяко трикратно (0,5 log10) увеличение на вирусното натоварване смъртността се увеличава с 50% през следващите 2-3 години. Ако ХИВ инфекцията е ефективно лекувана, това води до увеличаване на броя на CD4 + лимфоцитите и нивото на плазмената HIV RNA спада много бързо. HIV-свързана заболеваемост и смъртност е рядко, когато броят на CD4 + лимфоцити> 500 клетки / ниска когато 200-499 клетки / мл, умерени при 50-200 клетки / мл и високо числото на падане на CD4 + лимфоцити, по-малко от 50 на 1 mm.

Тъй като подходящата антивирусна терапия за HIV инфекция може да причини явни и дългосрочни странични ефекти, тя не трябва да се прилага на всички пациенти. Съвременни индикации за започва антивирусна терапия на HIV инфекция: броят на CD4 + лимфоцити <350 клетки / мл и нивото на HIV РНК в плазма от> 55,000 копия / мл. Използването на конвенционални комбинации от антиретровирусни лекарства за лечение на HIV инфекция (високо активна антиретровирусна терапия - HAART) е насочена към намаляване на нивото на HIV РНК в плазмата и увеличаване на броя на CD4 + лимфоцити (имунната съживяване или възстановяване). Намаляване на броя на CD4 + лимфоцитите и увеличаване на нивото на HIV РНК в сравнение с тези цифри преди лечението намалява вероятността от ефективността на предписаната терапия. Възможно е обаче известно подобрение при пациенти с тежка имуносупресия. Увеличаването на броя на CD4 + лимфоцитите означава съответно намаляване на риска от развитие на опортюнистични инфекции, други усложнения и смърт. С възстановяването на имунитет може да се подобри още за тези състояния, които не са специално обработени (например, HIV-индуцирана когнитивна дисфункция) или тези, които преди това са били счита нелечими (например, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия). Прогнозата за тумори (например, лимфом, сарком на Kaposi) и опортюнистични инфекции също се подобрява. Ваксини, които биха могли да повишат имунитета към ХИВ при заразени пациенти, са изследвани в продължение на много години, но все още са неефективни.