Внезапна загуба на речта: причини, симптоми, диагноза

В случай на внезапна загуба на реч, първо е необходимо да се определи дали става въпрос за анартрия (т.е. невъзможност за произнасяне на думи поради нарушаване на координираната дейност на дихателния, гласообразуващия и артикулационния апарат поради тяхната пареза, атаксия и др.) или афазия (т.е. нарушение на речевата практика).

Тази задача не е лесна, дори когато пациентът е в съзнание и е способен да следва инструкции, което обикновено е рядкост при остра патология. На прости въпроси може да се отговори с „да“/„не“, което е 50% случайно. Освен това, дори при афазия, пациентите могат да схванат изключително добре значението на чутото, използвайки стратегията „ключова дума“, чрез която разбират общото значение на фразата благодарение на съществуващите ситуационни („прагматични“) умения, които не се влияят от речевото увреждане.

Прегледът с прости команди е труден, ако пациентът е хемиплегичен и/или обездвижен. Освен това, съпътстващата апраксия може също да ограничи възможностите на лекаря. В случай на орална апраксия, пациентът няма да може да следва дори сравнително прости инструкции (напр. „отвори устата си“ или „изплези езика си“).

Способността за четене е трудна за изучаване, тъй като четенето изисква запазване на реакцията към устните жестове и двигателните умения, но изучаването на писмената реч може да помогне за вземането на правилното решение. При десностранна хемиплегия се използва следният тест: пациентът се моли да подреди думите на цяло изречение в правилния ред, което получава в писмена форма на отделни листове хартия, разбъркани. В някои случаи обаче дори опитен специалист по афазия не може веднага да вземе правилното решение (например, когато пациентът дори не се опитва да произнесе поне един звук). Трябва да се помни, че с течение на времето картината може бързо да се промени и вместо афазия, която пациентът е имал по време на приемането, на преден план може бързо да излезе дизартрия, т.е. чисто артикулационно речево разстройство. Възрастта на пациента играе голяма роля при поставянето на диагнозата.

Основните причини за внезапна загуба на реч:

1. Мигрена с аура (афазична мигрена)
2. Инсулт в лявото полукълбо
3. Постиктално състояние
4. Мозъчен тумор или абсцес
5. Тромбоза на интрацеребралния сагитален синус
6. Енцефалит, причинен от вируса на херпес симплекс
7. Психогенен мутизъм
8. Психотичен мутизъм

Мигрена с аура

При млади пациенти, мигрена с аура е първата, която се подозира. В тези случаи е налице следната типична комбинация от симптоми: остра или подостра загуба на говор (обикновено без хемиплегия), придружена от главоболие, което многократно се е появявало при пациента в миналото и което може или не може да бъде придружено от промени в неврологичния статус. Ако такъв пристъп на мигрена се е появил за първи път при даден пациент, проучване на семейната анамнеза (ако е възможно) може да предостави полезна информация, тъй като в 60% от случаите това заболяване е фамилно.

ЕЕГ най-вероятно ще разкрие фокус на бавновълнова активност в лявата темпоропариетална област, който може да персистира в продължение на 3 седмици, докато невроизобразяващите изследвания не разкриват никаква патология. Изразените фокални промени в ЕЕГ при липса на аномалии в резултатите от невроизобразяващо изследване на 2-рия ден от заболяването, по принцип, позволяват да се постави правилна диагноза, с изключение на случаите на херпесен енцефалит (вижте по-долу). Пациентът не трябва да има сърдечни шумове, които могат да показват възможност за кардиогенна емболия, която може да се наблюдава във всяка възраст. Възможен източник на емболия се идентифицира (или изключва) с помощта на ехокардиография. Аускултацията на съдови шумове над съдовете на шията е по-малко надеждна в сравнение с ултразвуковата доплерография. Ако е възможно, трябва да се извърши транскраниална ултразвукова доплерография. Пациент, страдащ от мигрена и принадлежащ към възрастовата група от 40 до 50 години, може да има асимптоматична стенотична съдова лезия, но типичният характер на главоболието, бързото обръщане на симптомите и липсата на структурни промени в мозъка според резултатите от невроизобразяващите методи на изследване, в комбинация с описаните по-горе промени в ЕЕГ, ни позволяват да поставим правилната диагноза. Ако симптомите не прогресират, няма нужда от изследване на цереброспиналната течност (ЦСТ).

Инсулт на лявото полукълбо

В случай на нарушение на говора при възрастен пациент, най-вероятната диагноза е инсулт. В повечето случаи на нарушение на говора при инсулт, пациентът има десностранна хемипареза или хемиплегия, хемихипестезия, понякога хемианопсия или дефект в дясното зрително поле. В такива случаи невроизобразяването е единственият начин за надеждно разграничаване на интрацеребралния кръвоизлив от исхемичния инсулт.

Загубата на реч почти винаги се случва при инсулт в лявото полукълбо. Може да се наблюдава и при инсулт в дясното полукълбо (т.е. с увреждане на недоминантното полукълбо), но в тези случаи речта се възстановява много по-бързо и вероятността за пълно възстановяване е много висока.

Мутизмът може да предшества появата на афазия при увреждане на зоната на Брока, описан е и при пациенти с увреждане на допълнителната двигателна зона, при тежка псевдобулбарна парализа. Като цяло, мутизмът най-често се развива при двустранно мозъчно увреждане: таламус, предни области на цингуларния гирус, увреждане на путамена от двете страни, малък мозък (малък мозък при остро двустранно увреждане на малките полукълба).

Грубо нарушение на артикулацията може да възникне при нарушение на кръвообращението във вертебрално-базиларния басейн, но пълна липса на реч се наблюдава само при запушване на базиларната артерия, когато се развива акинетичен мутизъм, което е доста рядко явление (двустранно увреждане на мезенцефалона). Мутизмът като липса на вокализация е възможен и при двустранна парализа на мускулите на фаринкса или гласните струни („периферен“ мутизъм).

Постиктално състояние (състояние след припадък)

Във всички възрастови групи, с изключение на кърмачетата, загубата на говор може да бъде постиктално явление. Самият припадък може да остане незабелязан, а прехапването на езика или устните може да отсъства; повишаването на креатин фосфокиназата в кръвта може да показва, че е възникнал припадък, но това откритие е ненадеждно по отношение на диагнозата.

Доста често ЕЕГ улеснява поставянето на диагноза: регистрира се генерализирана или локална бавно- и островълнова активност. Речта се възстановява бързо и лекарят е изправен пред задачата да определи причината за епилептичния припадък.

Мозъчен тумор или абсцес

Анамнезата на пациенти с мозъчен тумор или абсцес може да не съдържа ценна информация: няма главоболие, няма промени в поведението (аспонтанност, сплескване на афекта, апатия). Възможно е също така да няма очевиден възпалителен процес в УНГ органите. Внезапна загуба на реч може да възникне: поради разкъсване на съд, доставящ кръв на тумора, и последващия кръвоизлив в тумора; поради бързо нарастващ перифокален оток; или - в случай на тумор или абсцес в лявото полукълбо - поради парциален или генерализиран епилептичен припадък. Правилната диагноза е възможна само при систематичен преглед на пациента. Необходимо е ЕЕГ изследване, което може да регистрира фокус на бавновълнова активност, чието наличие не може да бъде еднозначно интерпретирано. Въпреки това, наличието на много бавни делта вълни в комбинация с общо забавяне на електрическата активност на мозъка може да показва мозъчен абсцес или тумор в полукълбото.

В случай на тумор и абсцес, компютърната томография може да разкрие обемен интрацеребрален процес под формата на фокус с ниска плътност със или без абсорбция на контраст. При абсцеси често се наблюдава по-изразен перифокален оток.

Тромбоза на интрацеребралния сагитален синус

Съществува следната типична триада от симптоми, които могат да показват интрацеребрална синусова тромбоза: парциални или генерализирани епилептични припадъци, хемисферични фокални симптоми, намалено ниво на будност. ЕЕГ регистрира генерализирана нискоамплитудна бавновълнова активност в цялото полукълбо, която се простира и до противоположното полукълбо. При невроизобразяване, синусовата тромбоза се индикира от хемисферен оток (главно в парасагиталната област) с диапедетични кръвоизливи, хиперинтензитет на сигнала в синуса(ите) и делтоидна зона, която не акумулира инжектирания контраст и съответства на засегнатия синус.

Енцефалит, причинен от вируса на херпес симплекс (HSV)

Тъй като херпесният енцефалит, причинен от HSV, засяга предимно темпоралния лоб, афазията (или парафазията) често е първият симптом. ЕЕГ разкрива фокална бавновълнова активност, която при многократно ЕЕГ записване се трансформира в периодично възникващи трифазни комплекси (триплети). Постепенно тези комплекси се разпространяват към фронталните и контралатералните отвеждания. Невровизуализацията разкрива зона с ниска плътност, която скоро придобива характеристиките на обемен процес и се разпространява от дълбоките части на темпоралния лоб към фронталния лоб, а след това и контралатерално, като обхваща предимно зони, свързани с лимбичната система. В цереброспиналната течност се откриват признаци на възпалителен процес. За съжаление, проверката на HSV инфекцията чрез директна визуализация на вирусни частици или чрез имунофлуоресцентен анализ е възможна само със значително времево забавяне, докато антивирусната терапия трябва да започне незабавно при първото съмнение за вирусен енцефалит (като се има предвид, че смъртността при HSV енцефалит достига 85%).

Психогенен мутизъм

Психогенният мутизъм се проявява с липса на отзивчива и спонтанна реч със запазена способност за говорене и разбиране на речта, адресирана до пациента. Този синдром може да се наблюдава в картината на конверсионните разстройства. Друга форма на невротичен мутизъм при децата е елективният (селективен, възникващ при общуване само с един човек) мутизъм.

Психотичният мутизъм е мутизъм в картината на синдрома на негативизма при шизофрения.

Диагностични тестове за внезапна загуба на говор

Общ и биохимичен кръвен анализ; СУЕ; изследване на фундуса; анализ на цереброспиналната течност; компютърна томография или магнитно-резонансна томография; ултразвуково доплерово изобразяване на главните артерии на главата; консултация с невропсихолог може да бъде от безценна помощ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]