Внезапна сърдечна смърт

Внезапната сърдечна смърт е спиране на сърдечната дейност, остър хемодинамичен синдром, причинен от пълно спиране на помпената функция на миокарда или състояние, при което продължаващата електрическа и механична активност на сърцето не осигурява ефективно кръвообращение.

Честотата на внезапна сърдечна смърт варира от 0,36 до 1,28 случая на 1000 души от населението годишно. Около 90% от случаите на внезапна сърдечна смърт се случват в извънболнични условия.

Трябва да обърнем внимание на факта, че последиците от внезапния спиране на кръвообращението имат по-добра прогноза поради ранното разпознаване на тази патология (за секунди) и незабавното започване на компетентни реанимационни мерки.

Само случаите, характеризиращи се със следните признаци, се класифицират като внезапна сърдечна смърт.

1. Началото на смъртта е настъпвало в присъствието на свидетели в рамките на 1 час след появата на първите заплашителни симптоми (преди това този период е бил 6 часа).
2. Непосредствено преди смъртта състоянието на пациента е оценено като стабилно и не поражда сериозни опасения.
3. Други причини (насилствена смърт и смърт в резултат на отравяне, асфиксия, нараняване или друг инцидент) са напълно изключени.

Според МКБ-10 се разграничават следните:

• 146.1 - Внезапна сърдечна смърт.
• 144-145 - Внезапна сърдечна смърт поради нарушение на проводимостта.
• 121-122 - Внезапна сърдечна смърт при миокарден инфаркт.
• 146.9 - Сърдечен арест, неуточнено.

Някои варианти на развитие на внезапна сърдечна смърт, причинени от различни видове миокардна патология, се класифицират в отделни форми:

• внезапна сърдечна смърт от коронарен характер - спиране на кръвообращението, причинено от обостряне или остра прогресия на исхемичната болест на сърцето;
• внезапна сърдечна смърт от аритмичен характер - внезапно спиране на кръвообращението, причинено от нарушения в сърдечния ритъм или проводимост. Началото на такава смърт настъпва в рамките на минути.

Основният критерий за диагноза е фатален изход, настъпващ в рамките на няколко минути в случаите, когато аутопсията не е разкрила морфологични промени, несъвместими с живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява внезапна сърдечна смърт?

Според съвременните представи, внезапната сърдечна смърт е обобщено групово понятие, което обединява различни форми на сърдечна патология.

В 85-90% от случаите внезапната сърдечна смърт се развива в резултат на исхемична болест на сърцето.

Останалите 10-15% от случаите на внезапна сърдечна смърт са причинени от:

• кардиомиопатии (първични и вторични);
• миокардит;
• малформации на сърцето и кръвоносните съдове;
• заболявания, причиняващи миокардна хипертрофия;
• алкохолна сърдечна болест;
• пролапс на митралната клапа.

Сравнително редки причини, които провокират състояние като внезапна сърдечна смърт:

• синдроми на камерна преексцитация и удължен QT интервал;
• аритмогенна миокардна дисплазия;
• Синдром на Бругада и др.

Други причини за внезапна сърдечна смърт включват:

• белодробна емболия;
• сърдечна тампонада;
• идиопатично камерно мъждене;
• някои други условия.

Рискови фактори за внезапен сърдечен арест

Миокардната исхемия, електрическата нестабилност и левокамерната дисфункция са основната триада на риска от внезапен сърдечен арест при пациенти с коронарна болест на сърцето.

Електрическата нестабилност на миокарда се проявява в развитието на „заплашителни аритмии“: нарушения на сърдечния ритъм, непосредствено предшестващи и трансформиращи се във фибрилация и асистолия на камерите. Дългосрочното електрокардиографско наблюдение показва, че камерното фибрилиране най-често се предшества от пароксизми на камерна тахикардия с постепенно увеличаване на ритъма, преминаващо в камерно трептене.

Миокардната исхемия е значителен рисков фактор за внезапна смърт. Степента на увреждане на коронарните артерии е важна. Около 90% от починалите внезапно са имали атеросклеротично стесняване на коронарните артерии с повече от 50% от лумена на съда. При приблизително 50% от пациентите внезапната сърдечна смърт или миокардният инфаркт са първите клинични прояви на исхемична болест на сърцето.

Вероятността от спиране на кръвообращението е най-висока в първите часове на острия миокарден инфаркт. Почти 50% от всички смъртни случаи настъпват в първия час на заболяването поради внезапна сърдечна смърт. Винаги трябва да се помни: колкото по-малко време е минало от началото на миокардния инфаркт, толкова по-голяма е вероятността от развитие на камерно мъждене.

Левокамерната дисфункция е един от най-важните рискови фактори за внезапна смърт. Сърдечната недостатъчност е значим аритмогенен фактор. В тази връзка тя може да се разглежда като значим маркер за риска от внезапна аритмична смърт. Най-показателно е намаляването на фракцията на изтласкване до 40% или по-малко. Вероятността за развитие на неблагоприятен изход се увеличава при пациенти със сърдечна аневризма, постинфарктни белези и клинични прояви на сърдечна недостатъчност.

Нарушената автономна регулация на сърцето с преобладаване на симпатиковата активност води до електрическа нестабилност на миокарда и повишен риск от сърдечна смърт. Най-значимите признаци на това състояние са намалена вариабилност на синусовия ритъм и увеличена продължителност и дисперсия на QT интервала.

Хипертрофия на лявата камера. Един от рисковите фактори за внезапна смърт е тежката хипертрофия на лявата камера при пациенти с артериална хипертония и хипертрофична кардиомиопатия.

Възстановяване на сърдечната дейност след камерно мъждене. Групата с висок риск от внезапна аритмична смърт (Таблица 1.1) включва пациенти, реанимирани след камерно мъждене.

Основните рискови фактори за аритмична смърт, техните прояви и методи за откриване при пациенти с коронарна болест на сърцето

Най-прогностично опасно е мъжденето, което се появява извън острия период на миокардния инфаркт. Мненията са противоречиви относно прогностичното значение на камерното мъждене, което се появява по време на остър миокарден инфаркт.

Общи рискови фактори

Внезапната сърдечна смърт се регистрира по-често при хора на възраст 45-75 години, като внезапната сърдечна смърт се среща 3 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, вътреболничната смъртност при миокарден инфаркт е по-висока при жените, отколкото при мъжете (4,89% спрямо 2,54%).

Рисковите фактори за внезапна смърт включват тютюнопушене, артериална хипертония с миокардна хипертрофия, хиперхолестеролемия и затлъстяване. Дългосрочната консумация на безалкохолна питейна вода с недостатъчно количество магнезий (предразполага към спазми на коронарните артерии) и селен (нарушава стабилността на клетъчните мембрани, митохондриалните мембрани, нарушава оксидативния метаболизъм и нарушава функциите на целевите клетки) също оказва влияние.

Рисковите фактори за внезапна коронарна смърт включват метеорологични и сезонни фактори. Данните от изследванията показват, че внезапната коронарна смърт се увеличава през есента и пролетта, в различни дни от седмицата, с промени в атмосферното налягане и геомагнитната активност. Комбинацията от няколко фактора води до многократно увеличение на риска от внезапна смърт.

Внезапната сърдечна смърт в някои случаи може да бъде провокирана от неадекватен физически или емоционален стрес, полов акт, консумация на алкохол, обилни хранения и студени дразнители.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Генетично обусловени рискови фактори

Някои рискови фактори са генетично обусловени, което е от особено значение както за пациента, така и за неговите деца и близки роднини. Синдром на удължен QT интервал, синдром на Бругада, синдром на внезапна необяснима смърт, аритмогенна дисплазия на дясната камера, идиопатично камерно мъждене, синдром на внезапна детска смърт и други патологични състояния са тясно свързани с висок риск от внезапна смърт в ранна възраст.

Напоследък е проявен голям интерес към синдрома на Бругада - заболяване, характеризиращо се с млада възраст на пациентите, честа поява на синкоп на фона на пристъпи на камерна тахикардия, внезапна смърт (главно по време на сън) и липса на признаци на органично миокардно увреждане при аутопсия. Синдромът на Бругада има специфична електрокардиографска картина:

• блок на десния бедрен сноп;
• специфична елевация на ST сегмента в отвеждания V1-3;
• периодично удължаване на PR интервала;
• пристъпи на полиморфна камерна тахикардия по време на синкоп.

Типичен електрокардиографски модел обикновено се регистрира при пациенти преди развитието на камерно мъждене. По време на тест с физически упражнения и лекарствен тест със симпатикомиметици (изадрин), описаните по-горе електрокардиографски прояви се намаляват. По време на тест с бавно интравенозно приложение на антиаритмични лекарства, които блокират натриевия ток (аймалин в доза 1 mg/kg, новокаинамид в доза 10 mg/kg или флекаинид в доза 2 mg/kg), тежестта на електрокардиографските промени се увеличава. Въвеждането на тези лекарства при пациенти със синдром на Бругада може да доведе до развитие на камерни тахиаритмии (до камерно мъждене).

Морфология и патофизиология на внезапния сърдечен арест

Морфологични прояви на внезапен сърдечен арест при пациенти с исхемична болест на сърцето:

• стенотична атеросклероза на коронарните артерии на сърцето;
• тромбоза на коронарната артерия;
• сърдечна хипертрофия с разширяване на лявата камерна кухина;
• миокарден инфаркт;
• контрактурно увреждане на кардиомиоцитите (комбинацията от контрактурно увреждане с фрагментация на мускулните влакна служи като хистологичен критерий за камерно мъждене).

Морфологичните промени служат като субстрат, въз основа на който се развива внезапна сърдечна смърт. При по-голямата част от пациентите с исхемична болест на сърцето (90-96% от случаите), починали внезапно (включително пациенти с асимптоматично протичане), при аутопсия се установяват значителни атеросклеротични промени в коронарните артерии (стесняване на лумена с повече от 75%) и множествени лезии на коронарното легло (поне два клона на коронарните артерии).

Атеросклеротичните плаки, разположени предимно в проксималните отдели на коронарните артерии, често са усложнени, с признаци на ендотелно увреждане и образуване на париетални или (сравнително рядко) напълно запушващи лумена на съда тромби.

Тромбозата е сравнително рядка (5-24% от случаите). Естествено е, че колкото по-дълъг е периодът от началото на инфаркта до момента на смъртта, толкова по-често се появяват тромби.

При 34-82% от починалите се определя кардиосклероза с най-честа локализация на белегова тъкан в областта на локализация на сърдечните проводими пътища (задна септална област).

Само 10-15% от пациентите с исхемична болест на сърцето, починали внезапно, показват макроскопски и/или хистологични признаци на остър миокарден инфаркт, тъй като макроскопското формиране на такива признаци изисква поне 18-24 часа.

Електронната микроскопия показва началото на необратими промени в клетъчните структури на миокарда 20-30 минути след спиране на коронарния кръвоток. Този процес завършва 2-3 часа след началото на заболяването, причинявайки необратими нарушения в миокардния метаболизъм, неговата електрическа нестабилност и фатални аритмии.

Отключващите моменти (тригерни фактори) са миокардна исхемия, нарушения в инервацията на сърцето, нарушения на миокардния метаболизъм и др. Внезапната сърдечна смърт настъпва в резултат на електрически или метаболитни нарушения в миокарда,

Като правило, остри промени в главните клонове на коронарните артерии отсъстват в повечето случаи на внезапна смърт.

Нарушенията на сърдечния ритъм най-вероятно се дължат на появата на относително малки огнища на исхемия, дължащи се на емболизация на малки съдове или образуване на малки кръвни съсиреци в тях.

Началото на внезапната сърдечна смърт най-често е съпроводено с тежка регионална исхемия, левокамерна дисфункция и други преходни патогенетични състояния (ацидоза, хипоксемия, метаболитни нарушения и др.).

Как се развива внезапната сърдечна смърт?

Непосредствените причини за внезапна сърдечна смърт са камерно мъждене (85% от всички случаи), камерна тахикардия без пулс, електрическа активност на сърцето без пулс и миокардна асистолия.

Задействащият механизъм на камерното мъждене при внезапна коронарна смърт се счита възобновяването на кръвообращението в исхемичната област на миокарда след дълъг (поне 30-60 минути) период на исхемия. Това явление се нарича феномен на реперфузия на исхемичния миокард.

Съществува надеждна закономерност: колкото по-дълга е миокардната исхемия, толкова по-често се регистрира камерно мъждене.

Аритмогенният ефект от възстановяването на кръвообращението се дължи на отмиването на биологично активни вещества (аритмогенни вещества) от исхемичните области в общия кръвен поток, което води до електрическа нестабилност на миокарда. Такива вещества включват лизофосфоглицериди, свободни мастни киселини, цикличен аденозин монофосфат, катехоламини, свободнорадикални липидни пероксидни съединения и др.

Обикновено при миокарден инфаркт феноменът на реперфузия се наблюдава в периферията в периинфарктната зона. При внезапна коронарна смърт реперфузионната зона засяга по-големи области на исхемичния миокард, а не само граничната зона на исхемията.

Признаци на внезапен сърдечен арест

В приблизително 25% от случаите внезапната сърдечна смърт настъпва светкавично и без видими предвестници. В останалите 75% от случаите, обстоен разпит на роднини разкрива наличието на продромални симптоми 1-2 седмици преди внезапната смърт, което показва обостряне на заболяването. Най-често това са задух, обща слабост, значително намаляване на работоспособността и поносимостта към физическа активност, палпитации и прекъсвания в работата на сърцето, засилена сърдечна болка или болков синдром с атипична локализация и др. Непосредствено преди началото на внезапната сърдечна смърт, приблизително половината от пациентите изпитват болезнен пристъп на ангинозна болка, придружен от страх от непосредствена смърт. Ако внезапната сърдечна смърт настъпи извън зоната на постоянно наблюдение без свидетели, тогава е изключително трудно за лекаря да установи точния час на спиране на кръвообращението и продължителността на клиничната смърт.

Как се разпознава внезапната сърдечна смърт?

Подробната анамнеза и клиничният преглед са от голямо значение за идентифициране на лица с риск от внезапна сърдечна смърт.

Анамнеза. Внезапна сърдечна смърт е много вероятна при пациенти с исхемична болест на сърцето, особено при тези, които са прекарали миокарден инфаркт, имат постинфарктна ангина или епизоди на безболезнена миокардна исхемия, клинични признаци на левокамерна недостатъчност и камерни аритмии.

Инструментални методи на изследване. Холтер мониторинг и дългосрочно записване на електрокардиограма позволяват да се открият заплашителни аритмии, епизоди на миокардна исхемия, да се оцени вариабилността на синусовия ритъм и дисперсията на QT интервала. Откриването на миокардна исхемия, заплашителни аритмии и толерантност към физическа активност може да се извърши чрез натоварващи тестове: велоергометрия, тредмилметрия и др. Успешно се прилагат електрическа стимулация на предсърдията чрез езофагеални или ендокардиални електроди и програмирана стимулация на дясната камера.

Ехокардиографията позволява да се оцени контрактилната функция на лявата камера, размерът на сърдечните кухини, тежестта на левокамерната хипертрофия и да се установи наличието на зони на миокардна хипокинеза. За идентифициране на нарушения на коронарното кръвообращение се използват радиоизотопна миокардна сцинтиграфия и коронарна ангиография.

Признаци на много висок риск от развитие на камерно мъждене:

• анамнеза за епизоди на спиране на кръвообращението или синкопални (свързани с тахиаритмия) състояния;
• внезапна сърдечна смърт в семейната анамнеза;
• намалена фракция на изтласкване на лявата камера (по-малко от 30-40%);
• тахикардия в покой;
• ниска вариабилност на синусовия ритъм при лица, прекарали миокарден инфаркт;
• късни камерни потенциали при пациенти, прекарали миокарден инфаркт.

Как се предотвратява внезапната сърдечна смърт?

Превенцията на внезапния сърдечен арест при хора в риск се основава на въздействието върху основните рискови фактори:

• заплашителни аритмии;
• миокардна исхемия;
• намалена контрактилност на лявата камера.

Медикаментозни методи за превенция

Кордарон се счита за лекарство по избор за лечение и профилактика на аритмии при пациенти със сърдечна недостатъчност с различна етиология. Тъй като има редица странични ефекти при продължителна непрекъсната употреба на това лекарство, е за предпочитане да се предписва, когато има ясни индикации, по-специално заплашителни аритмии.

Бета-блокери

Високата профилактична ефективност на тези лекарства е свързана с тяхното антиангинозно, антиаритмично и брадикардно действие. Постоянната терапия с бета-блокери е общоприета за всички пациенти след инфаркт, които нямат противопоказания за тези лекарства. Предпочитание се дава на кардиоселективни бета-блокери, които нямат симпатикомиметична активност. Употребата на бета-блокери може да намали риска от внезапна смърт не само при пациенти с исхемична болест на сърцето, но и при хипертония.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Калциеви антагонисти

Профилактичното лечение с калциевия антагонист верапамил при пациенти след инфаркт без признаци на сърдечна недостатъчност може също да помогне за намаляване на смъртността, включително внезапна аритмична смърт. Това се обяснява с антиангиналните, антиаритмичните и брадикардните ефекти на лекарството, подобни на ефекта на бета-блокерите.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим помагат за коригиране на левокамерната дисфункция, което намалява риска от внезапна смърт.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Хирургични методи на лечение

При наличие на животозастрашаващи аритмии, които не реагират на профилактична лекарствена терапия, са показани хирургични методи на лечение (имплантиране на пейсмейкъри при брадиаритмии, дефибрилатори при тахиаритмии и рецидивиращо камерно мъждене, пресичане или катетърна аблация на анормални проводни пътища при синдроми на преждевременно камерно възбуждане, разрушаване или отстраняване на аритмогенни огнища в миокарда, стентиране и аортокоронарно байпасно присаждане при исхемична болест на сърцето).

Въпреки постиженията на съвременната медицина, не е възможно да се идентифицират всички потенциални жертви на внезапна смърт. И не винаги е възможно да се предотврати спиране на кръвообращението при пациенти с известен висок риск от внезапен сърдечен арест. В тези случаи най-важният метод за борба с фаталните аритмии за спасяване на живота на пациента е навременната и компетентна реанимация при настъпила внезапна сърдечна смърт.