Внезапна сърдечна смърт

Внезапна сърдечна смърт - спиране на сърдечната дейност, синдром на остър хемодинамичен, причинени от пълно спиране на помпената функция на миокарда, или държава, в която продължава електрически и механични активност на сърцето, не осигурява ефективна циркулация.

Преобладаването на внезапната сърдечна смърт варира от 0.36 до 1.28 случая на 1000 население годишно. Около 90% от внезапната сърдечна смърт се получава в извънболнични условия.

Трябва да обърнем внимание на това, че ефектите от внезапния сърдечен арест имат по-добра прогноза поради ранното разпознаване на тази патология (само за секунди) и веднага започват да се предприемат мерки за реанимация.

При внезапна сърдечна смърт се приписват само случаи, характеризиращи се със следните симптоми.

1. Смъртта се случи в присъствието на свидетели в рамките на 1 час след появата на първите заплашителни симптоми (по-рано този период е бил 6 часа).
2. Непосредствено преди началото на смъртта състоянието на пациента се оценява като стабилно и не предизвиква сериозно безпокойство.
3. Други причини (принудителна смърт и смърт в резултат на отравяне, асфиксия, травма или друго злополука) са напълно изключени.

Според ICD-10, съществуват:

• 146.1 - Внезапна сърдечна смърт.
• 144-145 - Внезапна сърдечна смърт при нарушения на проводимостта.
• 121-122 - Внезапна сърдечна смърт с миокарден инфаркт.
• 146.9 - Сърдечен арест, неуточнен.

Някои варианти на развитието на внезапна сърдечна смърт, причинена от различни видове миокардна патология, се изолират в отделни форми:

• внезапна сърдечна смърт с коронарен характер - спирането на кръвообращението се причинява от обостряне или остра прогресия на исхемична болест на сърцето;
• внезапна сърдечна аритмична смърт - внезапна сърдечна атака, причинена от нарушен сърдечен ритъм или проводимост. Началото на такава смърт се случва в рамките на няколко минути.

Основният критерий за диагностицирането е смъртоносният резултат, който се случи в рамките на няколко минути в случаите, когато не са открити автоложни морфологични промени при аутопсията.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Какво причинява внезапна сърдечна смърт?

Според съвременните идеи внезапната сърдечна смърт е генерализирана групова концепция, която обединява различни форми на сърдечна патология.

В 85-90% от случаите, внезапна сърдечна смърт се развива в резултат на коронарна болест на сърцето.

Останалите 10-15% от случаите на внезапна сърдечна смърт са причинени от:

• кардиомиопатии (първични и вторични);
• миокардит;
• сърдечни и съдови малформации;
• заболявания, които причиняват миокардна хипертрофия;
• алкохолно сърдечно заболяване;
• пролапса на митралната клапа.

Относително редки причини, които предизвикват такова състояние като внезапна сърдечна смърт:

• синдроми на вентрикуларна превъзбуда и удължен QT интервал;
• аритмогенна дисплазия на миокарда;
• Синдром на Brugada и др.

Други причини за внезапна сърдечна смърт включват:

• тромбоемболизъм на белодробната артерия;
• сърдечна тампонада;
• идиопатично вентрикуларно фибрилиране;
• някои други държави.

Рискови фактори за внезапен сърдечен арест

Миокардната исхемия, електрическата нестабилност и левокамерната дисфункция са основната триада на риска от внезапен сърдечен арест при пациенти с исхемична болест на сърцето.

Електрическата нестабилност на миокарда се проявява чрез развитието на "застрашаващи аритмии": сърдечните аритмии, които непосредствено предхождат и се трансформират в камерна фибрилация и асистия. Дългосрочна ЕКГ мониторинг показва, че камерно мъждене често предшестван от пристъпи на камерна тахикардия с постепенното съживяване ритъм, преминавайки в камерно мъждене.

Исхемията на миокарда е значителен рисков фактор за внезапна смърт. Степента на коронарните артерии е важна. Около 90% от починалите внезапно са имали атеросклеротично свиване на коронарните артерии с повече от 50% от лумена на съда. При приблизително 50% от пациентите внезапната сърдечна смърт или миокардният инфаркт са първите клинични прояви на исхемична болест на сърцето.

Най-висока вероятност от спиране на кръвообращението през първите часове на остър миокарден инфаркт. Почти 50% от всички смъртни случаи умират в първия час на заболяването от внезапна сърдечна смърт. Винаги трябва да се помни: колкото е по-малко време от началото на миокардния инфаркт, толкова по-вероятно е развитието на вентрикуларна фибрилация.

Левокамерната дисфункция е един от най-важните рискови фактори за внезапна смърт. Сърдечната недостатъчност е значим аритмогенен фактор. В това отношение тя може да се разглежда като значителен показател за риска от внезапна аритмична смърт. Най-значително намаление на фракцията на изтласкване е до 40% или по-малко. Вероятността да се развие неблагоприятен резултат се увеличава при пациенти с аневризма на сърцето, белези след инфекция и клинични прояви на сърдечна недостатъчност.

Нарушаването на автономното регулиране на сърцето с преобладаване на симпатиковата активност води до електрическа нестабилност на миокарда и повишен риск от сърдечна смърт. Най-значимите признаци на това състояние са намаляване на променливостта на синусовия ритъм, увеличаване на продължителността и дисперсия на QT интервала.

Хипертрофия на лявата камера. Един от рисковите фактори за развитието на внезапна смърт е тежката левокамерна хипертрофия при пациенти с артериална хипертония и хипертрофична кардиомиопатия.

Възстановяване на сърдечната дейност след вентрикуларна фибрилация. В групата с висок риск, вероятността от внезапна аритмична смърт (Таблица 1.1) включва пациенти, които са били възстановени след вентрикуларна фибрилация.

Основните рискови фактори за аритмична смърт, техните прояви и методи за откриване при пациенти с исхемична болест на сърцето

Най-прогнозирано опасно е фибрилацията, настъпваща извън острия период на миокарден инфаркт. По отношение на прогностичната значимост на вентрикуларното фибрилиране, възникнало при остър миокарден инфаркт, становищата са противоречиви.

Общи рискови фактори

Внезапната сърдечна смърт е по-често при хора на възраст 45-75 години, а мъжете изпитват внезапна сърдечна смърт 3 пъти по-често от жените. Но нозокомиалната смъртност с миокарден инфаркт е по-висока при жените, отколкото при мъжете (4,89 срещу 2,54%).

Рисковите фактори за внезапна смърт са тютюнопушенето, хипертония с миокардна хипертрофия, хиперхолестеролемия и затлъстяване. Влияния и продължително използване на мек питейна вода с ниско съдържание на магнезий (предразполага към коронарната артерия спазъм) и селен (е нарушение на стабилността на клетъчните мембрани, митохондриалните мембрани, нарушена окислителния метаболизъм и дисфункции на таргетните клетки).

Рисковите фактори за внезапна коронарна смърт включват метеорологични и сезонни фактори. Данните от изследването показват, че увеличаването на скоростта на внезапна коронарна смърт се извършва през есенните и пролетните периоди, различни дни от седмицата, с промени в атмосферното налягане и геомагнитната активност. Комбинацията от няколко фактора води до увеличаване на риска от внезапна смърт няколко пъти.

Внезапна сърдечна смърт в някои случаи може да бъде предизвикана от неадекватен физически или емоционален стрес, полов акт, консумация на алкохол, богат прием на храна и студен стимул.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Генетично определени рискови фактори

Някои рискови фактори са генетично определени, че е от особено значение както за пациента, така и за неговите деца и близки роднини. С висок риск от внезапна смърт в ранна възраст са тясно свързани удължен прорез QT синдром, синдром на Brugada, внезапна необяснима смърт (внезапна необяснима синдром смърт), аритмогенно деснокамерна дисплазия, идиопатична камерно мъждене, синдрома на внезапната детска смърт (синдром на внезапна детска смърт) и други патологични състояния.

През последните години се проявява голям интерес към този синдром Brugada - заболяване, характеризиращо се с младата възраст на пациентите, честата поява на синкоп в фонови епизоди на камерна тахикардия и, внезапна смърт (особено по време на сън) и липсата на признаци на органична лезия на миокарда при аутопсия. Синдромът Brugada има специфична електрокардиографска картина:

• блокада на десния крак на пакета;
• специфично увеличение на ST сегмента в изводите V1-3;
• периодично удължаване на PR интервала;
• атаки на полиморфна вентрикуларна тахикардия по време на синкоп.

Типичен електрокардиографски модел обикновено се записва при пациенти преди развитието на камерна фибрилация. При извършване на тест упражнения и проба лекарство с симпатикомиметици (izadrin) електрокардиографски намалена проявления описани по-горе. При тестове с бавно интравенозно приложение на антиаритмични средства, блокиращи натриевия ток (ajmaline 1 мг / кг, прокаинамид хидрохлорид, 10 мг / кг или флекаинид 2 мг / кг), увеличавайки степента на електрокардиографски промени. Въвеждането на тези лекарства при пациенти със синдром на Brugada може да доведе до камерни тахиаритмии (до вентрикуларна фибрилация).

Морфология и патофизиология на внезапния сърдечен арест

Морфологични прояви на внезапен сърдечен арест при пациенти с исхемична болест на сърцето:

• стенозна атеросклероза на коронарните артерии;
• тромбоза на коронарните артерии;
• хипертрофия на сърцето с дилатация на кухината на лявата камера;
• миокарден инфаркт;
• условно увреждане на кардиомиоцитите (комбинация от контрастни лезии с фрагментация на мускулните влакна служи като хистологичен критерий за вентрикуларна фибрилация).

Морфологичните промени служат като субстрат, въз основа на който се развива внезапна сърдечна смърт. Повечето пациенти с исхемична болест на сърцето (90-96% от случаите), почина внезапно (включително пациенти с асимптоматични), при откриването проявяват значителни атеросклеротични промени в коронарните артерии (лумен стесняване с повече от 75%) и множество лезии на коронарните артерии ( най-малко два клона на коронарните артерии).

Атеросклеротични плаки, намиращи се главно в проксималните части на коронарните артерии често са сложни, с признаци на ендотелиално увреждане и образуват повърхност на стена или на (относително рядко) напълно запушване лумена съдове съсиреци на.

Тромбозата е сравнително рядка (в 5-24% от случаите). Естествено е, че колкото по-дълъг е интервалът от началото на инфаркта до момента на смъртта, толкова по-чести са тромбите.

При 34-82% от починалия, кардиосклерозата се определя с най-честата локализация на тъканта на белега в зоната на локализиране на пътищата за проводимост на сърцето (заден септичен регион).

Само 10-15% от пациенти с исхемична болест на сърцето, който почина внезапно разкри макроскопски и / или хистологични признаци на остър инфаркт на миокарда, колкото е необходимо най-малко 18-24 часа за образуване на такива макроскопични характеристики.

Електронната микроскопия показва началото на необратими промени в миокардните клетъчни структури 20-30 минути след прекратяване на коронарния кръвен поток. Този процес завършва 2-3 часа след началото на заболяването, причинявайки необратими смущения в метаболизма на миокарда, електрическата нестабилност и фаталните аритмии.

Факторите на задействане (фактори на задействане) са миокардна исхемия, сърдечни инертни разстройства, разстройства на миокардния метаболизъм и други подобни. Внезапна сърдечна смърт се получава в резултат на електрически или метаболитни смущения в миокарда,

По правило, в повечето случаи на внезапна смърт липсват остри промени в основните клони на коронарните артерии.

Нарушения на сърдечната честота най-вероятно се дължат на появата на относително малки исхемични огнища, дължащи се на емболизиране на малки съдове или образуването на малки кръвни съсиреци в тях.

Началото на внезапна сърдечна смърт, най-често е съпроводено от тежко регионална исхемия, левокамерна дисфункция и други преходни патогенен състояние (ацидоза, хипоксемия, метаболитни нарушения и др.).

Как се развива внезапната сърдечна смърт?

Преките причини за внезапна сърдечна смърт са вентрикуларна фибрилация (85% от всички случаи), pulseless вентрикуларна тахикардия, електрическата активност на сърдечната честота и без асистолия миокарда.

Задействащият механизъм на вентрикуларна фибрилация с внезапна коронарна смърт е възобновяването на кръвообращението в исхемичната област на миокарда след продължителен (не по-малко от 30-60 минути) исхемичен период. Това явление се нарича феномен на реперфузия на исхемичния миокард.

Правилността е сигурна: колкото по-дълго е миокардната исхемия, толкова по-често се записва камерна фибрилация.

Аритмогенен ефект възобновяване на кръвния поток, причинени от излугване на исхемични части в кръвния поток на биологично активни вещества (аритмогенен вещество), в резултат на електрически нестабилност на миокарда. Такива вещества са лизофосфоглицериди, свободни мастни киселини, цикличен аденозин монофосфат, катехоламини, свободни радикали, пероксидни съединения на липиди и други подобни.

Обикновено при миокарден инфаркт се наблюдава феноменът на реперфузия около периферията в пери-инфарктната зона. При внезапна коронарна смърт реперфузионната зона засяга по-големи участъци от исхемичния миокард, а не само граничната зона на исхемия.

Предавател на внезапен сърдечен арест

Приблизително 25% от случаите на внезапна сърдечна смърт се появяват незабавно и без видими прекурсори. В останалите 75% от случаите задълбочено разпитване на роднини разкрива наличието на продромални симптоми 1-2 седмици преди появата на внезапна смърт, което показва изостряне на заболяването. Най-често това е недостиг на въздух, обща слабост, значително намаляване на работоспособността и толерантност към упражнения, сърцебиене и неравномерност на сърдечната дейност, повишена болка в сърцето или болков синдром на атипична локализация и др. Непосредствено преди появата на внезапна сърдечна смърт около половината от пациентите имат болезнена анална атака, придружена от страх от почти смърт. Ако внезапната сърдечна смърт е настъпила извън постоянната зона за наблюдение без свидетели, за лекаря е изключително трудно да установи точното време на спиране на сърцето и продължителността на клиничната смърт.

Как се разпознава внезапната сърдечна смърт?

Много важно за идентифицирането на хора, застрашени от внезапна сърдечна смърт, има подробна история и клиничен преглед.

Анамнеза. С висока вероятност за внезапна сърдечна смърт застрашени пациенти с исхемична болест на сърцето, по-специално инфаркт на миокарда, ангина като инфаркт или епизоди на тиха исхемия на миокарда, клинични признаци на лява вентрикуларна дисфункция и вентрикуларна аритмия.

Инструментални методи на изследване. Holter мониторинг и електрокардиограмата непрекъснато проверка установи застрашаващите аритмия епизоди на исхемия на миокарда, за оценка на променливостта на синусовия ритъм и дисперсията на QT интервал. Откриването на миокардна исхемия, застрашаващи аритмии и толерантност към упражнения може да се направи чрез стрес-тестове: велоергометрия, бягаща пътечка и т.н. Успешно се използва електростимулация на атриума с помощта на езофагеални или ендокардиални електроди и програмирана стимулация на дясната камера.

Ехокардиография за оценка на контрактилната функция на лявата камера, големината на сърдечните камери, тежестта на левокамерна хипертрофия и разкриват наличието на зони на миокарда хипокинезия. За откриване на нарушения на коронарната циркулация се използва радиоизотопна сцинтиграфия на миокарда и коронарна ангиография.

Признаци с много висок риск от развитие на вентрикуларна фибрилация:

• епизоди на нарушения на кръвообращението или синкопални (свързани с тахиаритмии) състояния в анамнезата;
• внезапна сърдечна смърт в семейната история;
• намаляване на левокамерната фракция на изтласкване (по-малко от 30-40%);
• тахикардия в покой;
• ниска вариабилност на синусовия ритъм при пациенти, претърпели миокарден инфаркт;
• късния вентрикуларен потенциал при хора, които са имали миокарден инфаркт.

Как се предотвратява внезапната сърдечна смърт?

Предотвратяването на внезапния сърдечен арест при хора със застрашителни категории се основава на въздействието върху основните рискови фактори:

• застрашаваща аритмия;
• миокардна исхемия;
• намалява контрактилитета на лявата камера.

Медицински методи за превенция

Cordarone се счита за предпочитано лекарство за лечение и профилактика на аритмии при пациенти със сърдечна недостатъчност с различна етиология. Тъй като има редица странични ефекти с продължително продължително приложение на това лекарство, за предпочитане е да се предпише с явни индикации, по-специално застрашаващи аритмии.

Бета-блокерите

Високата профилактична ефикасност на тези лекарства е свързана с техните антиангинални, антиаритмични и брадикардични ефекти. Постоянната терапия с бета-блокери на всички пациенти с постинфаркт без контраиндикации на тези лекарства е често срещана. Предпочитание се дава на кардиоселективните бета-блокери, които нямат симпатикомиметична активност. Употребата на бета-блокери може да намали риска от внезапна смърт не само при пациенти с коронарна болест на сърцето, но и с хипертония.

[15], [16], [17], [18]

Калциеви антагонисти

Превантивното лечение с калциеви антагонисти на пациенти с постинфаркт на верапамил без признаци на сърдечна недостатъчност може също да допринесе за намаляване на смъртността, включително и внезапна аритмична смърт. Това се дължи на антиангиналния, антиаритмичния и брадикардния ефект на лекарството, подобно на ефекта на бета-блокерите.

Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим могат да коригират левокамерната дисфункция, което води до намаляване на риска от внезапна смърт.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Хирургически методи на лечение

Ако има животозастрашаващи аритмии, не подлежат на профилактично лекарствена терапия е показана хирургично лечение (имплантиране на пейсмейкъри с брадиаритмии, дефибрилатори когато тахиаритмия и периодично вентрикуларна фибрилация, на пресичане или катетърна аблация на аномални проводникова пътища в синдроми на преждевременно камерна, унищожаване или отстраняване на аритмогенен огнища в миокарда , стент и присаждане на байпас на коронарна артерия при исхемична болест на сърцето).

Не е възможно да се идентифицират всички потенциални жертви на внезапна смърт, въпреки постиженията на съвременната медицина. И не винаги е възможно да се предотврати спирането на кръвообращението при пациенти с известен висок риск от внезапен сърдечен арест. В тези случаи най-важният метод за борба с фатални аритмии за спасяване на живота на пациента е своевременната и компетентна реанимация, когато настъпи внезапна сърдечна смърт.