Увреждане на корема

Затворената коремна травма възниква в резултат на въздействието на експлозивна вълна, когато пада от височина, удари в стомаха и изстисква багажника с тежки предмети. Тежестта на щетите зависи от степента на свръхналягане на ударна вълна или ударна сила в стомаха от движещия се обект.

Леките наранявания се съпътстват от изолирани наранявания на коремната стена и се проявяват чрез ожулвания на кожата и синини, ограничени от болезненост, подуване, напрежение на коремните мускули.

Код по МКБ-10

S30-S39 Увреждания на корема, долната част на гърба, лумбалния гръбнак и таза.

Епидемиология на коремна травма

Има затворени и отворени коремни наранявания, които представляват 6-7% от структурата на санитарните загуби във военните конфликти през последните години. В спокойна среда увреждането на органите на коремната кухина е резултат от пътнотранспортно произшествие. Трябва да се отбележи, че реалния брой заболели от нараняване на корема не е известна, може би се дължи на факта, че това е медицински центрове (за лечение травма) публикува информация за пациенти, които са в тяхна грижа, докато други медицински болници (без травми профил) не представляват техните данни.

По този начин, в съответствие с Националната Педиатрична Травма секретариата по Cooper (САЩ) съобщи, че коремна травма представлява 8% от всички наранявания при деца (общо от 25 хиляди души.), И 83% от тях са с вътрешен кръвоизлив. Коремните наранявания, свързани с травмата на колата, представляват 59% от другите травматични наранявания.

Подобни проучвания на медицинските бази данни за възрастни жертви показват, че затворената коремна травма е водеща причина за интраабдоминални наранявания и водещият механизъм за нейното приемане е злополука.

Увреждането на кухи органи е по-често свързано с увреждане на паренхимните органи, особено на панкреаса. Приблизително 2/3 от пациентите с травма на кухото тяло ги получават поради инцидент.

[1], [2], [3]

Международни данни

Данните на СЗО показват, че инцидентът е най-честата причина за този вид нараняване.

Обобщените данни от Югоизточна Азия определят травмата като водеща причина за смъртност на възраст от 1 до 44 години. Пътни произшествия, травми с тъп обект и падане от височина се считат за водещи в етиологичната структура на коремните наранявания. Затвореното нараняване е, според техните данни, 79% от всички жертви с травма на корема.

Заболеваемост и смъртност

Закритото коремно увреждане в 85% от случаите се дължи на инцидент. Смъртоносността в този случай е 6%.

Paul

Според международните данни съотношението мъже / жени със стомашна травма е 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Възраст

Повечето от проучванията показват, че хората на възраст между 14 и 30 години получават коремна травма.

[8], [9], [10], [11], [12]

Влияние на механизмите на приемане на стомашна травма

Пълната информация за механизма на нараняване помага за по-точна и бърза диагноза. По този начин, в долната половина на увреждането на гърдите се подозира тъп коремна травма в горния етаж и обратно. Когато предпазен колан възможно катастрофа ( "лента" увреждане), при което голяма вероятност от увреждане на далака и черния дроб, които трябва да се вземат предвид при диагностициране на причините за критично състояние (шок, хипотония).

При огнестрелните рани характерът на раната зависи от калибъра и скоростта на раниращия снаряд, както и от траекторията на движението му в тялото на жертвата.

При тежки и изключително тежки наранявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство най-често се нарушава целостта на черния дроб, далака, бъбреците и червата.

Синдром на коремното отделение

Синдром на коремното отделение (AKS) се появява, когато вътрешните органи на коремната кухина се компресират в самата кухина. Точните клинични състояния, които водят до развитие на синдрома, са спорни и несигурни. Дисфункцията на органите, свързани с интраабдоминална хипертония, е свързана с развитието на ACS. Такава дисфункция е предопределена от вторична хипоксия, дължаща се на нарушение на притока на кръв, намаляване на производството на урина, причинено от нарушение на бъбречния кръвоток. Първо синдром е описан в XIX в (Mare и Bert) ранно XX описан за първи път по отношение ACN и интраперитонеално хипертония когато има възможност за измерване на интраабдоминална налягане.

Отличава:

• първична АКС - с развитието на интраабдоминална патология, пряко отговорен за развитието на хипертония,
• вторичен - когато няма видими увреждания, но има натрупване на течност поради извънредно увреждане на корема,
• хронично - възниква при цироза на черния дроб и асцит в по-късните стадии на заболяването, не е типично за коремни наранявания.

В интензивните отделения може да се диагностицира понижаване на скоростта на диурезата, признаци на сърдечна патология при пациенти в старческа възраст (при развитие на метаболитна ацидоза в проучването на CBS). При липсата на познания за този тип разстройства развиващите се държави се възприемат за други патологични състояния (напр. Хиповолемия), в тази връзка ще разгледаме по-подробно този вид усложнения.

Патофизиологията свързани с органна дисфункция в резултат на прякото въздействие на интраабдоминална хипертония. Проблемите започват в паренхимните органи като стена тромбоза или оток на червата, което води до транслокация на бактериални продукти и токсини допълнително натрупват течност натрупване и хипертония. На клетъчно ниво е смущение на доставката на кислород, като по този начин причинява исхемия и анаеробен метаболизъм. Вазоактивни вещества, като хистамин увеличава ендотелен загуба, което води до "propotevanie" червени кръвни клетки и развитието на исхемия Въпреки корема повече разтегателен от крайниците, остри променящата се ситуация патологични процеси не по-малко драматичен появяват и се считат за причина за декомпенсация във всеки критично състояние в ранен пациенти.

[13], [14], [15], [16], [17]

Честота

В САЩ според публикуваните данни честотата в интензивните отделения е от 5 до 15% и около 1% в профилните отдели. Международните данни не са публикувани.

Заболеваемост и смъртност

Тежестта на ACS се свързва с нейния ефект върху органите и системите, поради което се забелязва висока смъртност.

Смъртността е 25-75%. Нивото на интраабдоминално налягане е 25 mm. Hg. Чл. И по-високо води до нарушаване на вътрешните органи.

Изследване

Болката (може да предхожда развитието на ACS) е пряко свързана с коремна травма и пост-травматичен панкреатит.

Припадък или слабост може да е признак на хиповолемия. Пациентите не могат да получат болка Анурията или олигурията могат да бъдат първите признаци на повишаване на вътрешно-коремната компресия.

Обективни клинични симптоми (при липса на продуктивен контакт):

• увеличаване на обиколката на корема,
• дихателен дискомфорт,
• олигурия,
• колапс,
• прах,
• гадене и повръщане,
• клиничната картина на панкреатит, перитонит.

Физическото изследване на АСС обикновено води до увеличаване на обема на корема. Ако тези промени са остри, корема е подут и болезнен. Този симптом обаче е по-труден за жертвите с прекомерно тегло. Също така се наблюдават удари в белите дробове, цианоза, палор.

Етиологията на ACS възниква, когато интраабдоминалното налягане е прекалено високо, като синдром на компресия при нараняване на крайниците. Когато се засяга коремът, се различават два вида ACS с различни и понякога комбинирани причини:

• Първична (остра).
• Проникваща травма.
• Интраперитонеален кръвоизлив.
• Панкреатит.
• Компресиране на органите на коремната кухина чрез механично компресиране (чрез механизма на травмата).
• Фрактура на таза.
• Разрушаване на коремната аорта.
• Перфорация на улцерозен дефект.
• Вторичната може да се развие при жертвите без да се нарани стомаха, когато има натрупване на течност в обеми, достатъчни да причинят интраабдоминална хипертония.
• Прекомерна инфузия при хипонатриемия.
• Сепсис.
• Продължителна динамична чревна обструкция.

Диференциална диагноза с всички наранявания и лезии на коремната кухина остър коронарен синдром, остър респираторен дистрес синдром, бъбречна недостатъчност, кетоацидоза, включително алкохол, анафилаксия, апендицит, холецистит, запек, булимия, синдром на Кушинг, увреждане на мембраната, токов удар и гастроентерит, дивертикулит, гангрена синдром на червата долната вена кава, задържане на урина, перитонит, тромбоцитопенична пурпура и други подобни. Г.

[18]

Лабораторна диагностика

• общ кръвен тест с изчислението на кръвната формула,
• протромбиново време, APTT, PTI,
• амилаза и липаза,
• тест за маркери за увреждане на миокарда,
• анализ на урината,
• съдържание на кръвна плазмена лактат,
• артериални кръвни газове

Инструментална диагностика

• радиографията не е информативна,
• CT (определяне на съотношението между антерорезрезионен и напречен размер, удебеляване на чревните стени, разширяване на ингвиналния пръстен от двете страни),
• Ултразвук (затруднен с чревна метеоризъм),
• измерване на налягането в пикочния мехур чрез специална система през катетъра Foley.

Лечение

• Извършвайте лечение на основното заболяване. За предотвратяване използването на различни хирургически техники, благодарение на които е възможно да се намали вероятността от развитие на синдрома на АСС. Провеждайте балансирана инфузионна терапия, кристалоидите не инжектират. Необходимо е да се запомни недиагностицираната АСС при почти 100%, считана за фатална в резултат на развитие на остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност, ARDS и некроза на червата.
• При диагнозата е необходимо първо да се освободи стомаха от всякакви превръзки под налягане, дрехи. Предлага се фармакотерапия за намаляване на WBD. Използвайте фуроземид и други диуретици, които са по-малко ефективни от хирургическия наръчник.
• Перкутанно дрениране на течност (пункция). Многобройни данни доказват своята ефективност в ACS. Възможно е да се извърши декомпресивна лапаротомия.
• Лапароскопска декомпресия.

Коремна сепсис. Инфекциозни усложнения

Коремната хирургична травма често се съпътства от инфекциозни усложнения. Използването на антибиотична терапия без възстановяване на инфекциозния фокус е неефективно.

[19], [20], [21], [22], [23]

Вътрешна недостатъчност

Ентерално недостатъчност (синдром лошо храносмилане, малабсорбция, чревна пареза и т.н.) - състояние, което придружава пациенти с увреждане на коремните органи (черва, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, ако ретроперитонеален хематом). Честотата на синдрома е до 40% от случаите. С развитието на чревна патология провеждане ентерално хранене е невъзможно (ако продължава чревна пареза процес счупен всмукване). В това отношение, на фона на васкуларизацията на лигавицата, дефинирани феномена на транслокация на микроорганизми. Нейната важност в развитието на инфекциозни усложнения продължава да бъде проучена. При липса на противопоказания се извършва ентеросорбция.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Класификация на коремните наранявания

Класификация на BV Petrovsky (1972)

По естеството на вредата:

• отворено,
• затворен.

От естеството на увреждане на други органи и вредния фактор:

• изолирани и комбинирани (в комбинация с наранявания на други органи),
• комбинирани - при излагане на тялото на два или повече вредни фактора.

По вид оръжие за раняване:

• хладно оръжие,
• изстрел.

По природа на канала за рани:

• чрез,
• тангенти,
• слепите.

В допълнение, увреденият стомах е проникващ и непроникващ, с увреждане и без увреждане на вътрешните органи, с интраперитонеално кървене и без него.

[30], [31], [32]

Усложнения при коремни наранявания

Горепосоченият комплекс от медицински и диагностични мерки има за цел не само диагностицирането на основното заболяване, изясняването на естеството на нараняванията, но и своевременното откриване на усложнения на коремната травма. Най-специфичните:

• масивен кръвоизлив и хеморагичен шок,
• DIC-синдром и PON,
• посттравматичен панкреатит,
• синдром на коремното отделение (синдром на коремна хипертония),
• коремен сепсис, септичен шок,
• чревна недостатъчност.

[33], [34], [35], [36]

Масивен кръвоизлив и хеморагичен шок

Масивна загуба на кръв - загубата на един Ск за 24 часа или 0.5 обем 3 часа Ск Когато травма в 30-40% от масивна загуба на кръв води до фатален изход .. В описанието на този раздел ще се фокусира върху факторите, които допринасят за ранна диагностика и методи за корекция на анемията и хиповолемията в тази категория на жертвите, използвайки ръководството протокол от кървене след тежка травма на европейска насока, 2007. По време на реанимация при пациенти с неоткрит източник кървене е необходимо бързо диагностициране на източника за елиминирането му, възстановяването на перфузията и постигането на хемодинамична стабилност.

• Намаляването на времето от нараняване до операция подобрява прогнозата (ниво А).
• Жертвите с хеморагичен шок и установен източник на кървене трябва да бъдат подложени на спешна хирургична намеса, за да се спре окончателно кървенето (ниво В).
• Пациентите с хеморагичен шок и неоткрит източник на кървене провеждат по-нататъшна аварийна диагноза (ниво Б).
• Жертвите със значително натрупване на течност в свободната коремна кухина (според ултразвук) и нестабилната хемодинамика изпълняват спешна хирургична намеса (ниво С).
• Хемодинамично стабилните пациенти с комбинирано увреждане и / или коремна хеморагия трябва да извършват CT (ниво C).
• Не препоръчвайте използването на показатели на хематокрита като единствен лабораторен маркер за степента на кръвната загуба (ниво B).
• Препоръчва се да се използва определянето на плазменото ниво на лактат в динамиката като диагностичен тест за масивна загуба на кръв и / или хеморагичен шок (ниво В).
• Определете недостиг на основание за допълнително диагностициране на последиците от масивна загуба на кръв (ниво С).
• Нивото на систоличното налягане трябва да се поддържа в рамките на 80-100 mm. Hg. Чл. (за жертви без мозъчно увреждане) за хирургично спиране на кървенето в острия период на травмата (ниво Е).
• Предлагайте употребата на кристалоиди за инфузионна терапия при пациенти с продължително кървене. Въвеждането на колоиди се извършва индивидуално (ниво Е).
• Препоръчва се пациентите да се затоплят преди достигане на нормотермия (ниво С).
• Необходимото съдържание на хемоглобин е 70-90 g / l (ниво С).
• Прясно замразена плазма се предписва на пациенти с масивна загуба на кръв, усложнени от коагулопатия (APTT е по-висока или PTI е 1,5 пъти по-ниска от нормалната). Началната доза плазма е 10-15 ml / kg, възможно е последващата корекция (ниво С).
• Поддържането на нивото на тромбоцитите 50h10 ⁹ / L (Ниво С).
• Препоръчва се да се използва фибриногенен концентрат или криопреципитат, ако тежката загуба на кръв е съпроводена с намаляване на съдържанието на серумния фибриноген под 1 g / l. Началната доза фибриноген концентрат е 3-4 g или 50 mg / kg криопреципитат, което е еквивалентно на 15-20 единици при възрастен човек с тегло 70 kg. Повторно прилагане на дозата се извършва съгласно резултатите от лабораторни данни (ниво С).
• Въвеждането на антифибринолитични лекарства се предписва само до окончателното спиране на кървенето (ниво Е).
• Препоръчва се използването на рекомбинантен активиран VII фактор за ефективна хемостатична терапия със затворена травма (ниво С).
• Антитромбин III в интензивното лечение на жертви с травма не се използва (ниво С).

Коагулопатия и DIC-синдром

Описание и развитие на DIC-синдрома е описано по-подробно в други глави на ръководството. Доказателство, че степента на загуба на кръв, нивото на систоличното кръвно налягане се определя при последващото развитие на коагулопатични разстройства, не. Адекватната интензивна терапия, фокусирана върху необходимия волемичен статус, балансираната инфузионна терапия намалява риска от развитие на синдром на DIC. При пациенти с коагулопатия прогнозата е по-лоша, отколкото при тези със същата патология, но без коагулопатия.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Посттравматичен панкреатит

В структурата на остър панкреатит, посттравматичните заемат 5-10%. Особеността на курса е висока (повече от 30%) честота на развитие на некроза (при остър панкреатит при друг генезис - не повече от 15%) и висока (до 80%) инфекция. Въпросите за клиничната картина, терапията на усложненията са изложени в съответните глави на ръководството. Развитието на панкреатит влошава прогнозата за хода на травматично заболяване с коремни наранявания. В 15-20% от случаите се счита за пряка причина за смърт.

Препоръки за диагностициране на жертви с коремна травма

• Увреждането на корема трябва да се изключи от всеки пациент, който е получил пътно, промишлено или спортно увреждане. Дори леко нараняване може да бъде придружено от тежки наранявания на коремните органи.
• Диагнозата на затворените коремни наранявания е сложна. Симптомите понякога не се появяват веднага, ако няколко органа или системи са повредени, някои признаци могат да бъдат забулени от други.
• Клиничната картина често се нарушава от съпътстващо увреждане на други анатомични области. Нарушаването на съзнанието и травмата на гръбначния стълб значително усложняват инспекцията.
• Ако по време на първоначалното изследване на увреждане на корема не са идентифицирани, не забравяйте да проведете втори преглед след определен период от време.
• Разкъсването на кухия орган обикновено е придружено от симптоми на дразнене на перитонеума и липса на чревни шумове. При първичен преглед тези симптоми може да отсъстват. По този начин, с лезиите на тънките черва и пикочния мехур, ранните симптоми понякога са оскъдни, поради което са необходими чести повторни изследвания.
• Ако паренхимният орган (черен дроб, далак, бъбреци) е повреден, обикновено се появява кървене. В шока от неясната етиология, възникнала след травмата, на първо място се предполага увреждане на коремните органи. На първо място, това се дължи на анатомичните особености на паренхимните органи, а именно на тяхната ясно изразена васкуларизация.
• Когато стомашното увреждане е особено чувствително към увреждане, пълен пикочен мехур и бременна матка.

Диагностика на коремна травма

В някои случаи диагнозата "стомашно увреждане" е безспорна (канал на раната в прожекцията на корема, хематом, аблация на коремните кухини). За да се изключат уврежданията на вътрешните органи, се извършват обективни (физически), инструментални и лабораторни изследвания.

Извършването на изследването и / или първоначалната оценка на тежестта на жертвата трябва да се извършва едновременно с спешни интервенции за интензивно лечение. В детайли, състоянието не се оценява, докато не бъдат идентифицирани всички животозастрашаващи нарушения. Много полезни са анамнезичните данни от придружаващия персонал или свидетелите, както и резултатите от усещането на стомаха и катетеризацията на пикочния мехур.

Физическото изследване не е с диагнозен диагнозен диагноза за коремна травма. Препоръчва се диагностичен перитонеален лаваж, CT и / или ултразвук. Разработени са диагностични алгоритми, които позволяват най-подходящото използване на всеки метод. Изборът е повлиян от:

• тип медицинска болница (специализирана за лечение на травма или не),
• техническо оборудване,
• Опитът на лекар, който се лекува в конкретен случай.

Трябва да се помни, че всяка тактика за диагностика трябва да бъде гъвкава и динамична.

[44], [45], [46]

Анамнеза и физически преглед

Основната цел на първичното изследване е незабавното идентифициране на животозастрашаващи състояния. Изключението е хемодинамично нестабилните жертви. Доминиращата роля при разглеждането на тази категория жертви е да се определи степента на нарушенията на жизнените функции и вследствие на това обемът на интензивните грижи.

При събирането на анамнеза е необходимо да се вземат предвид алергиите, хирургическите интервенции, хроничната патология, времето на последното хранене, обстоятелствата на травмата.

Те имат значение:

• анатомичното местоположение на раната и вида на рана на раната, времето за удар (допълнителни данни за траекторията, положението на тялото),
• Разстоянието, от което е ударен ударът (височина при падане и т.н.). С огнестрелни лезии, трябва да се помни, че когато близък изстрел се предава по-голямо количество кинетична енергия,
• предварителна оценка на степента на загуба на кръв от придружаващия персонал,
• първоначалното ниво на съзнание (на кометата на Глазгоу). При транспортиране от стадиите преди настаняването е необходимо да се определи размерът на грижите и реакцията на жертвата на терапията.

[47], [48], [49], [50]

Допълнително непрекъснато наблюдение

• Нивото на кръвното налягане, сърдечната честота в динамиката.
• Телесна температура, ректална температура.
• Пулсова оксиметрия (S _p O ₂ ).
• Оценка на нивото на съзнанието.

[51], [52], [53], [54]

Допълнителна диагностика

• Радиография на гръдния кош и коремната кухина, ако е възможно да стои.
• Ултразвук на коремната кухина и кухина на малкия таз.
• Газов анализ на артериална и венозна кръв (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), индикатори на киселинно-базовия баланс.
• Съдържание на кръвна плазма лактат, дефицит на бази като критерий за тъканна хипоперфузия.
• Коагулограма (APTTV, PTI).
• Нивото на гликемия.
• Съдържание на креатинин и остатъчен азот.
• Определяне на кръвната група.
• Калций и магнезий в кръвния серум.

Интервенции и допълнителни проучвания (извършени с хемодинамична стабилност на жертвата)

• лапароцентеза (диагностична перитонеална промивка),
• лапаротомия

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Подробна проверка

По-подробно изследване и цялостно лабораторно изследване, насочено към идентифициране на всички лезии и планиране на по-нататъшни диагностични и лечебни дейности в някои ситуации, се провеждат заедно с реанимация.

[61]

Физическо изследване

• Физическото изследване е основното средство за диагностициране на коремна травма. С правилната организация на изпита и определени умения физическият преглед отнема около 5 минути. За да се оптимизират разходите по време, от гледна точка на важността за клиничното състояние на пациента, се препоръчва изследването да се извърши последователно.
• Дихателни пътеки. Определете проходимостта, безопасността на защитните рефлекси, отсъствието на чужди тела в устната кухина, секрецията, увреждане на дихателните пътища.
• Дишане. Наличие или липса на независимо дишане. Определете честотата на дишане, субективна оценка на дълбочината и усилието на вдъхновението.
• Тираж. Изследването на кръвообращението започва с оценка на кожата, психическото състояние на засегнатата, дермална температура и пълнотата на вените на крайниците. При пациенти с хеморагичен шок в психичното състояние са възможни промени от тревожност до кома. Традиционните индекси на кръвното налягане, сърдечната честота, NRF са от голямо значение, но не се считат за много чувствителни за определяне на степента на хеморагичен шок (кислород, CBS, лактат на данните от кръвната плазма са необходими).
• Неврологичен статус (неврологичен дефицит). Необходимо е обективно да се оцени степента на неврологичния дефицит (възможно най-рано преди прилагането на седативни или аналгетични средства).
• Покрития за кожа (видими лигавици). Много е важно да се изследва всичко от шията до върховете на пръстите, тъй като раните могат да бъдат вторични и третични и да определят по-късно хода на заболяването и прогнозата за травматични наранявания.

Данни за класически физически преглед

След първоначалния преглед физическото състояние се извършва като неразделна част от подробния преглед, включително лабораторни и инструментални методи. Подробно изследване може да бъде забавено за периода на хирургическата интервенция, която се извършва за окончателното отстраняване на животозастрашаваща травма.

[62], [63], [64], [65]

Лабораторни изследвания

Измерване на хемоглобина и хематокрита да се оцени състоянието на засегнатия обем и кръвното загубата веднага при получаване малко информация, но с продължаване на кървене в резултат на данните е много важно за динамичното надзор.

Левкоцитоза (над 20х10 ⁹ / л) при липса на признаци на инфекция показва значителен кръвоизлив или руптура на слезката (ранен признак).

Повишена серумната амилаза активност (специфичен тест - панкреатична амилаза) - флаг увреждане на панкреаса или червата разликата, повишена серумна аминотрансферази характеристика на увреждане на черния дроб.

Инструментално изследване

• Радиография на изследването. Паралелно с инфузионната терапия се извършва обобщаваща рентгенова снимка на коремната кухина и гръдния кош. Обърнете внимание на следните признаци на свободен газ в перитонеалната кухина и ретроперитонеалното пространство (особено в близост до дванадесетопръстника), с голям авторитет на купол на диафрагмата, никакви кръстните мускули в сянка, изселването на стомаха газов балон, чревни примки променен аранжимент, чужди тела. При фрактури на долните ребра е възможно увреждане на черния дроб, далака, бъбреците.
• CT. Използване рентгеноконтрастни вещества (венозно или орално) се простира на метода и позволява едновременно визуализация на паренхимните и кухи органи на коремната кухина. За ползите от CT към перитонеална промивка е все още няма консенсус CT открие повреден орган (възможен източник на кървене) и перитонеална промивка - кръв в коремната кухина.
• Изследвания на радиоизоточната система на уринарния тракт. Уретрорагия, анормална позиция на простатата или нейната мобилност при дигитален ректален преглед, хематурия - признаци на увреждане на пикочните пътища или гениталиите. Уретрография се извършва за диагностициране на увреждане на уретрата. Интраперитонеалното и екстраперитонеално разрушаване на пикочния мехур може да се открие с помощта на цистография, радиоактивната субстанция се инжектира през катетъра на Foley. Бъбречните увреждания и ретроперитонеалните хематоми се диагностицират с CT сканиране на корема, което се извършва за всеки пациент с хематурия и стабилна хемодинамика. При проникващи рани на корема се предписва екскреторна урография, с помощта на която се оценява състоянието на бъбреците и уретерите. Ако има съмнение за съпътстващо TBI, отделянето на урография трябва да бъде отложено до КТ на главата.
• Ангиография. Извършва хемодинамично стабилни жертви за диагностициране на допълнителни увреждания (например травма на гръдната и коремната аорта).

Други проучвания

Диагностичен перитонеален лаваж с лабораторно изследване на аспиратите Кръвта в аспирата е признак на интраабдоминално кървене, което може да бъде причина за артериална хипотония. Съдържанието на еритроцити в миещи води, равно на 100 LLC на милилитър, съответства на 20 ml кръв на 1 литър течност и показва интраабдоминално кървене.

Ултразвукът е по-информативен метод за диагностициране на интраабдоминално кървене в сравнение с перитонеална промивка.

Ако кръвта се освободи от ануса или остане върху ръкавицата с дигитален ректален преглед, тогава се извършва ревматоскопия за диагностициране на увреждане на ректума.

Всички пациенти със съмнение за нараняване на корема трябва да се монтират и назогастриалната уринарен катетър (с едновременно нараняване с фрактура на черепа Сонда през устата) в получената течност кръвта - знак за увреждане на горните части на храносмилателната система или на пикочните пътища.

Според протокола за диагностициране и лечение на затворени коремни наранявания (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) се прилагат

Ниво I

• Диагностичната лапаротомия се извършва от всички жертви с положителна перитонеална промивка.
• КТ се препоръчва за оценка на хемодинамично стабилни жертви със съмнителни данни, получени по време на физически преглед, особено с комбинирания характер на нараняване и травма на ЦНС. При тези обстоятелства пациентите с отрицателни данни за СТ се подлагат на динамично наблюдение.
• CT е диагностичен инструмент за избор при жертви с изолирана травма от вътрешни органи, които се подлагат на консервативна терапия.
• При хемодинамично стабилни пациенти диагностичните перитонеални промивки и CT са допълнителни диагностични методи.

В Ниво II

• Ултразвукът е определен като начален диагностичен инструмент за изключване на хемоперитонеума. При отрицателен или несигурен ултразвуков резултат, диагнозата перитонеална промивка и CT се предписват като допълнителни методи.
• Когато се използва диагностична перитонеална промивка, клиничният разтвор трябва да се основава на наличието на кръв (10 ml) или на микроскопичен анализ на аспирацията.
• В хемодинамично стабилни пациенти с положителен диагностика перитонеална промивка следваща стъпка трябва да бъде CT, особено в разлома на таза или съмнение за увреждане на урогениталната диафрагма, или панкреаса.
• Диагностичната лапаротомия се предписва на жертвите с нестабилна хемодинамика, при стабилни пациенти се използва ултразвук. За хемодинамично стабилни пациенти с положителен отговор от ултразвук се извършва CT, което помага при избора на по-нататъшни тактики.
• Проучвания (диагностика на перитонеална промивка, CT, повторен ултразвук) при хемодинамично стабилни пациенти зависят от първоначалните резултати от ултразвук.

С ниво III

• Цел диагностични тестове (ултразвук, перитонеална промивка, диагностични, CT) действат засегнати с енцефалопатия, съмнителни данни, получени от физически преглед, в съчетание на природата от нараняване или хематурия.
• Жертвите с травма "колан" се нуждаят от диагностичен контрол и задълбочен физически преглед. Когато се открие интраперитонеална течност (чрез ултразвук или CT), се определят допълнителни тактики - или диагностични перитонеални промивки или лапаротомия.
• CT се извършва от всички жертви с предполагаеми бъбречни увреждания.
• При отрицателен ултразвук трябва да се извърши КТ сканиране при пациенти с висок риск от интраперитонеално увреждане (например усложняващо нараняване на крайниците, тежко увреждане на гръдния кош и отрицателни неврологични симптоми).
• Ангиографията на вътрешните органи се извършва за диагностициране на допълнителни наранявания (травма на гръдната и / или перитонеалната аорта).

Показания за хоспитализация

За всички наранявания на коремните органи, включително повърхностни наранявания, трябва да се внимава. По-късно лечението води до увеличаване на инвалидността.

Показания за консултиране с други специалисти

За успешното лечение и диагностика тактика трябва да работят заедно, за клонове на реанимационни екипи, гръдни и коремни операции и диагностични звена (ултразвук, CT, съдова хирургия, ендоскопски кабинети).

[66], [67], [68], [69]

Лечение на коремна травма

Проникващи коремни наранявания (куршум, нож, наранявания и др.) - индикация за лапаротомия и преразглеждане на коремната кухина. За диагностичната лапаротомия започнете незабавно, ако има шок или подуване. В други случаи е препоръчително първо да се извършат изследванията, изброени по-горе.

Очакваната консервативна терапия е възможна само с малки рани на предната коремна стена, когато увреждането на перитониите е малко вероятно. Когато има някакви симптоми на дразнене на перитонеума (болки в палпацията, мускулно напрежение в предната коремна стена) и с изчезването на чревни шумове, е необходима операция. Най-сигурната тактика за провеждане - преразглеждане на раната при локална анестезия, когато се открие проникваща рана, отиват на диагностична лапаротомия под обща анестезия. Въпреки това, в повечето случаи, ако симптомите на раздразнение на перитонеума липсват, дори при пробиване на предните коремни стени, можем да се ограничим до наблюдението.

Тактиката на лечението на тъмните коремни травми зависи от клиничната картина и резултатите от диагностичните изследвания. Ако симптомите са незначителни и се потвърди подозрението за сериозно увреждане на коремните органи, пациентът е хоспитализиран, наблюдаван и повтарящ се рентгенография на коремната кухина. Често повтарящи се изследвания трябва да се извършват от същия лекар.

Индикации за диагностична лапаротомия със затворено коремно увреждане:

• постоянно напрежение в мускулите на предната коремна стена или болки в палпацията,
• всички необясними симптоми, диагностицирани с всяко изследване на корема,
• признаци на шок и загуба на кръв,
• патологични промени на рентгеновите изображения на гръдния кош и лабораторни данни.

При фрактури на таза, придружени от обилно кървене, инфузионната терапия често е неефективна. В този случай се използва пневматичен анти-шоков костюм. Ако пациент с предполагаема коремна травма е действал в анти-шоков костюм, е необходимо да се освободи въздух от камерата, разположена на корема, за перитонеална промивка или ултразвук.

Лечение

Основните компоненти на терапията за жертви с коремна травма:

• аналгетици (морфин, фентанил). За адекватна аналгезия (ако няма противопоказания) препоръчвайте епидурална аналгезия,
• анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол),
• антибактериални лекарства,
• инфузия и трансфузионна терапия.

[70]

Препоръки за антибиотична терапия при жертви с проникващи рани на коремната кухина (Работната група за насоки за управление на практиката на Източноста на Азия)

Ниво I

Наличните данни (клас I и II данни) препоръчва предоперативните профилактика антибактериални агенти с широк спектър на действие (за аероби и анаероби) като стандарт за пациенти с проникващи наранявания.

При отсъствие на увреждане на вътрешните органи, се спира понататъшното приложение на лекарствата.

В Ниво II

Според наличните данни (данни от Клас I и II) се препоръчва профилактично да се прилагат антибактериални лекарства за различни наранявания на вътрешните органи в рамките на 24 часа.

С ниво III

Няма достатъчно информативни клинични проучвания за разработване на принципи за намаляване на инфекциозния риск при пациенти с хеморагичен шок. Поради вазоспазъм нормалното разпределение на антибиотиците се променя, което намалява тяхното проникване в тъканите. За да се реши този проблем, се препоръчва да се увеличи дозата на антибиотика 2-3 пъти преди спиране на кървенето. Когато се достигне хемодинамична стабилност, антимикробни агенти с висока активност за факултативни анаеробни бактерии се предписват за определен период от време, което зависи от степента на замърсяване на раната. За тази цел се използват аминогликозиди, които показват субоптимална активност при жертви със сериозна травма, която е свързана с променена фармакокинетика.

Миорелаксанти се използват в ситуации, при които е необходима релаксация по време на седация, за да се осигури адекватна вентилация (сред лекарства, препоръчва се недеполяризиращо действие на мускулните релаксанти).

Имунизацията. В допълнение към sera, с проникващия характер на раната на коремната кухина, се препоръчва употребата на поливалентни имуноглобулини за подобряване на дългосрочните резултати от лечението.

Други групи лекарства се използват за симптоматично лечение. Трябва да се отбележи, че употребата на много традиционни наркотици не доказва своята ефективност в научните изследвания.

[71], [72]

Анестетична грижа

Управлението на анестезията се извършва съгласно всички правила на анестезиологията, с критерии за безопасност и ефективност. Поради това е необходимо да се има предвид, че от интраоперативното въвеждане на азотен оксид е по-добре да се въздържи, поради евентуално разтягане на червата.

Препоръчва се да се създаде епидурален катетър на необходимото ниво (в зависимост от нивото на увреждане) за последваща адекватна аналгезия в постоперативния период.

[73], [74], [75], [76],

Хирургично лечение на коремна травма

Спешна диагностична лапаротомия

В допълнение към дейностите, които са задължителни при подготовката на пациенти за рутинни операции, се извършва диагностична лапаротомия:

• инсталирането на назогастрална тръба и постоянен катетър за урина,
• парентерално приложение на антибиотици (с подозрение за травма на стомаха или червата, тежък шок, тежки увреждания);
• отводняване на плевралната кухина (с проникващи рани и затворена травма на гръдния кош със симптоми на пневмоторакс или хемоторакс);
• осигуряване на надежден съдов достъп, включително за контрол на хемодинамиката по инвазивен начин.

Оперативен достъп е средната лапаротомия. Разрезът трябва да е дълъг, осигурявайки бърз преглед на цялата коремна кухина.

[77], [78], [79], [80], [81]

Техниката

• Бързо изследване на коремната кухина за откриване на източници на кървене.
• Временно спиране на кървенето с тампонада - ако паренхиматозните органи са повредени, се прилагат скоби - в случай на повреда на главните артерии, натискане с пръст - ако са засегнати големи вени.
• Компенсация BCC започва след временно спиране на кървенето. Продължете операцията, която може да доведе до по-нататъшна загуба на кръв, без това да е невъзможно.
• Повредените пантови бримки се увиват със салфетка и се отстраняват в коремната стена, за да се предотврати по-нататъшна инфекция на коремната кухина с чревно съдържание. Трябва да се отворят големи или увеличаващи се ретроперитонеални хематоми, да се идентифицира източник и да се спре кървенето.
• Крайните хемостаза наслагване съдови конци, съдова лигиране, зашиване на рани, резекция на черен дроб, резекция или премахване на бъбрек, далак В екстремни случаи, източникът на кървене и tamponiruyut Relaparotomii извършени.
• Шиене на рани или резекция на стомаха и червата.
• Измиване на коремната кухина с голямо количество изотоничен разтвор на натриев хлорид, ако е замърсено със съдържанието на червата.
• Ревизия на коремната кухина, включително отваряне на жлезата и преглед на панкреаса. Ако се открият хеморагии или подуване, се извършва мобилизация и пълно изследване на панкреаса. За да изследва задната стена на дванадесетопръстника, тя се мобилизира според Кохър.
• Преглеждане на всички увредени органи, шевове и т.н., тоалетна на коремната кухина, монтаж на канализации (ако е необходимо), зашиване на раната на коремната стена.
• Ако коремната кухина е замърсена със съдържанието на червата, кожата и подкожната тъкан не се зашиват.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Прогноза коремна травма

Според световните данни нивото на оценките в скалата TRISS се счита за прогностично. В същото време прогнозата за проникващи и затворени лезии се отчита отделно.

[89], [90]