Наранявания и травми на пикочния мехур

Травмите и нараняванията на пикочния мехур се считат за тежки коремни и тазови травми и изискват незабавна медицинска помощ.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма на пикочния мехур.

Епидемиология на травмата на пикочния мехур

Сред коремните травми, изискващи хирургично лечение, травмите на пикочния мехур представляват около 2%: затворени (тъпи) травми - 67-88%, отворени (проникващи) травми - 12-33%. В 86-90% от случаите затворените травми на пикочния мехур са причинени от пътнотранспортни произшествия.

При затворени (тъпи) наранявания, интраперитонеални руптури на пикочния мехур се срещат в 36-39%, екстраперитонеални - 55-57%, комбинирани екстра- и интраперитонеални наранявания - 6% от случаите. В общата популация екстраперитонеални руптури се срещат в 57,5-62%, интраперитонеални - 25-35,5%, комбинирани екстра- и интраперитонеални наранявания - 7-12% от случаите. При затворени (тъпи) наранявания куполът на пикочния мехур е увреден в 35%, при открити (проникващи) наранявания - страничните стени в 42%.

Комбинираните наранявания са често срещани - 62% от случаите на открити (проникващи) наранявания и 93% от случаите на затворени или тъпи наранявания. Фрактури на тазовите кости се откриват при 70-97% от пациентите. От своя страна, при фрактури на тазовите кости, увреждане на пикочния мехур с различна степен се открива в 5-30% от случаите.

Комбинирани наранявания на пикочния мехур и задната стена на уретрата се срещат в 29% от случаите. Тежки комбинирани наранявания се наблюдават при 85% от пациентите с фрактури на таза, което води до висока смъртност - 22-44%.

Тежестта на състоянието на пострадалите и резултатите от лечението се определят не толкова от увреждането на пикочния мехур, колкото от комбинацията му с увреждане на други органи и тежки усложнения, произтичащи от изтичане на урина в околните тъкани и коремната кухина. Честа причина за смърт е тежкото комбинирано увреждане на пикочния мехур и други органи.

При изолирано нараняване на пикочния мехур през втория период на Великата отечествена война смъртността е била 4,4%, докато при комбинирано нараняване на пикочния мехур и тазовите кости - 20,7%, а при нараняване на ректума - 40-50%. Резултатите от лечението на комбинирани затворени и отворени наранявания на пикочния мехур в мирно време остават незадоволителни. В сравнение с данните от Великата отечествена война в съвременните локални войни и въоръжени конфликти делът на множествените и комбинираните наранявания се е увеличил значително; бързото доставяне на ранените до етапите на медицинска евакуация е допринесло за това, че някои от ранените не са успели да умрат на бойното поле, а са били приети с изключително тежки наранявания, понякога несъвместими с живота, което е позволило да се разширят възможностите за оказване на хирургична помощ на по-ранен етап.

Комбинирани огнестрелни рани се наблюдават в 74,4% от случаите, смъртността при комбинирани огнестрелни рани на тазовите органи е 12-30%. А уволнението от армията надхвърля 60%. Съвременните диагностични методи, последователността на хирургичната помощ при комбинирани огнестрелни рани позволяват да се върнат на служба 21,0% от ранените и да се намали смъртността до 4,8%.

Ятрогенните увреждания на пикочния мехур по време на гинекологични операции се срещат в 0,23-0,28% от случаите (от които акушерски операции - 85%. Гинекологични 15%). Според литературни данни, ятрогенните увреждания съставляват до 30% от всички случаи на увреждания на пикочния мехур. В същото време, съпътстващи увреждания на уретера се срещат в 20% от случаите. Интраоперативната диагностика на уврежданията на пикочния мехур, за разлика от уврежданията на уретера, е висока - около 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини за увреждане на пикочния мехур

Травмите на пикочния мехур могат да бъдат резултат от тъпа или проникваща травма. И в двата случая пикочният мехур може да се разкъса; тъпата травма може да доведе до проста контузия (увреждане на стената на пикочния мехур без изтичане на урина). Разкъсванията на пикочния мехур могат да бъдат интраперитонеални, екстраперитонеални или комбинирани. Интраперитонеалните разкъсвания обикновено се появяват във върха на пикочния мехур и най-често се случват, когато пикочният мехур е препълнен по време на нараняването, което е особено често при деца, тъй като техният пикочен мехур е разположен в коремната кухина. Екстраперитонеалните разкъсвания са по-типични при възрастни и се появяват в резултат на фрактури на таза или проникващи наранявания.

Травмите на пикочния мехур могат да бъдат усложнени от инфекция, уринарна инконтиненция и нестабилност на пикочния мехур. Съпътстващите наранявания на коремните органи и тазовите кости са често срещани, тъй като е необходима значителна травматична сила, за да се увреди анатомично добре защитеният пикочен мехур.

[ 12 ], [ 13 ]

Механизми на увреждане на пикочния мехур

По-голямата част от нараняванията на пикочния мехур са резултат от травма. Пикочният мехур е кух мускулен орган, разположен дълбоко в тазовата кухина, който я предпазва от външни влияния. Пълният пикочен мехур може лесно да бъде увреден чрез прилагане на сравнително малка сила, докато празен пикочен мехур изисква опустошителен удар или проникващо нараняване, за да бъде увреден.

Обикновено увреждането на пикочния мехур възниква в резултат на силен удар в долната част на корема, при пълен пикочен мехур и отпуснати мускули на предната коремна стена, което е типично за човек в състояние на алкохолно опиянение. В тази ситуация често се получава интраперитонеално разкъсване на пикочния мехур.

В случай на фрактура на тазовите кости е възможно директно увреждане на пикочния мехур от костни фрагменти или разкъсване на стените му поради притискането им от връзките при изместване на костните фрагменти.

Съществуват и различни ятрогенни причини (например увреждане на пикочния мехур по време на катетеризация, цистоскопия, ендоскопски манипулации).

Най-честите причини за затворени травми на пикочния мехур са:

• пътнотранспортни произшествия, особено ако пострадалият възрастен пешеходец е в нетрезво състояние с пълен пикочен мехур:
• падане от височина (кататравма);
• производствени травми:
• улични и спортни травми.

Рискът от увреждане на пикочния мехур се увеличава при тежка травма на тазовите и коремните органи.

Трябва също да се отбележи, че интраперитонеалните руптури на пикочния мехур в 25% от случаите не са съпроводени с фрактури на таламуса. Този факт показва, че интраперитонеалните руптури на пикочния мехур са с компресионен характер и се развиват в резултат на повишено интравезикално налягане, което води до руптура в най-гъвкавото място - сегментът на купола на пикочния мехур, покрит от перитонеума.

Основната причина за екстраперитонеална руптура е директният натиск от тазовите кости или техните фрагменти, поради което местата на фрактурата на таза и руптурата на пикочния мехур обикновено съвпадат.

Травмите на пикочния мехур корелират с диастаза на симфизата, полусакрална диастаза, фрактури на клоновете на сакралната, илиума, срамната кост и не са свързани с фрактура на fossa acetabulum.

В детска възраст интраперитонеалните руптури на пикочния мехур най-често се случват поради факта, че при децата по-голямата част от пикочния мехур се намира в коремната кухина и поради тази причина е по-уязвим от външни травми.

В случай на падане от височина или нараняване от мина, пикочният мехур може да се откъсне от уретрата.

Ятрогенно увреждане на пикочния мехур възниква по време на гинекологични и хирургични операции на тазовите органи, херниотомия и трансуретрални интервенции.

Обикновено перфорацията на стената на пикочния мехур се извършва с ректоскопска примка по време на резекция на стената на органа, когато пикочният мехур е препълнен или когато движението на примката не съвпада с повърхността на стената на пикочния мехур. Електрическата стимулация на обтураторния нерв по време на резекция на пикочния мехур при тумори, разположени по долните странични стени, увеличава вероятността от интра- и екстраперитонеални перфорации.

Патологична анатомия на травма на пикочния мехур

Прави се разлика между контузии (сътресения) и разкъсвания на стените на пикочния мехур. При контузия на стената се образуват субмукозни или интрамурални кръвоизливи, които най-често отшумяват безследно.

Непълните разкъсвания могат да бъдат вътрешни, когато са увредени само лигавицата и субмукозният слой, или външни, когато външните (мускулни) слоеве на стената са увредени (обикновено от костни фрагменти). В първия случай настъпва кървене в кухината на пикочния мехур, чиято интензивност зависи от естеството на увредените съдове: венозното кървене спира бързо, артериалното кървене често води до тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци. При външни разкъсвания кръвта се влива в перивезикалното пространство, причинявайки деформация и изместване на стената на пикочния мехур.

В случай на пълна руптура, целостта на стената на пикочния мехур се нарушава по цялата ѝ дебелина. Разграничават се интраперитонеални и екстраперитонеални руптури. Пълните интраперитонеални руптури са разположени на горната или горнозадната стена по средната линия или близо до нея; най-често са единични, гладки, но могат да бъдат множествени и с неправилна форма; имат сагитална посока. Кървенето от тези руптури е незначително поради липсата на големи съдове в тази област и свиването на увредените съдове заедно с изпразването на пикочния мехур в коремната кухина. Разлятата урина се абсорбира частично (което води до ранно повишаване на концентрацията на урея и други продукти на протеиновия метаболизъм в кръвта), причинявайки химическо дразнене на перитонеума, последвано от асептичен, а след това и гноен перитонит. При изолирани интраперитонеални руптури перитонеалните симптоми се увеличават бавно, в продължение на няколко часа. По това време в коремната кухина се натрупва значително количество течност поради урина и ексудат.

Екстраперитонеалните разкъсвания, които обикновено възникват при фрактури на таза, обикновено са локализирани по предната или антеролатералната повърхност на пикочния мехур, малки са по размер, имат правилна форма и често са единични. Понякога костен фрагмент наранява противоположната стена от кухината на пикочния мехур или едновременно уврежда стената на ректума. Съвсем рядко, обикновено при фрактури на тазовите кости, причинени от падане от височина и минно-взривна травма, шийката на пикочния мехур се откъсва от уретрата. В този случай пикочният мехур се измества нагоре заедно с вътрешния сфинктер, поради което е възможно частично задържане на урина в пикочния мехур и периодичното ѝ изпразване в тазовата кухина. Това допълнително разделя пикочния мехур и уретрата.

Екстраперитонеалните руптури обикновено са съпроводени със значително кървене в паравезикалната тъкан от венозния плексус и фрактури на тазовите кости, в кухината на пикочния мехур от съдовата мрежа на шията и везикалния триъгълник. Едновременно с кървенето, урината навлиза в паравезикалните тъкани, което води до тяхната инфилтрация.

В резултат на това се образува урогематом, който деформира и измества пикочния мехур. Импрегнирането на тазовата тъкан с урина, гнойно-некротичните промени в стената на пикочния мехур и околните тъкани, абсорбцията на урина и продукти от разпад водят до нарастваща интоксикация на организма, отслабване на локалните и общите защитни механизми. Гранулационният вал обикновено не се образува.

Присъединилата се инфекция води до бързо топене на фасциалните прегради: започва алкално разлагане на урината, соли изпадат и се обвиват с инфилтрирани и некротични тъкани, развива се пикочна флегмона на таза, а след това и ретроперитонеална тъкан.

Възпалителният процес от областта на раната на пикочния мехур се разпространява върху цялата му стена, развиват се гнойно-некротичен цистит и остеомиелит с комбинирани фрактури на тазовите кости. Тазовите съдове веднага или след няколко дни се въвличат във възпалителния процес, развиват се тромбо- и перифлебит. Отделянето на тромби понякога води до белодробна емболия с развитие на белодробен инфаркт и инфарктна пневмония. При ненавременно хирургично лечение процесът придобива септичен характер: развиват се токсичен нефрит, гноен пиелонефрит, появява се чернодробна и бъбречна недостатъчност, която бързо се увеличава. Само при ограничени разкъсвания и попадане на малки порции урина в околните тъкани по-късно настъпва развитие на гнойно-възпалителни усложнения. В тези случаи се образуват отделни абсцеси в тазовата тъкан.

В допълнение към разкъсванията на пикочния мехур, съществуват и т. нар. сътресения на пикочния мехур, които не са съпроводени с патологични отклонения по време на рентгенологична диагностика. Сътресението на пикочния мехур е резултат от увреждане на лигавицата или мускулите на пикочния мехур без нарушаване на целостта на стените на пикочния мехур, характеризиращо се с образуване на хематоми в лигавичните и субмукозните слоеве на стените.

Такива наранявания нямат сериозно клинично значение и преминават без никаква намеса. Често, на фона на други наранявания, подобни травми се игнорират и в много изследвания дори не се споменават.

Според Кас, истинската разпространеност на сътресенията на пикочния мехур от общия брой на всички наранявания е 67%. Друг вид нараняване на пикочния мехур е непълното или интерстициално нараняване: по време на контрастно изследване се определя само субмукозно разпространение на контрастното вещество, без екстравазация. Според някои автори, такива наранявания се срещат в 2% от случаите.

Симптоми и диагноза на увреждане на пикочния мехур

Симптомите могат да включват болка в надлобковата област и затруднено уриниране, с признаци, включващи чувствителност в надлобковата област, подуване на корема и, в случай на интраперитонеална руптура, перитонеални признаци и липса на перисталтични звуци. Диагнозата се основава на анамнеза, клиничен преглед и наличие на хематурия в общия анализ на урината.

Диагнозата се потвърждава чрез ретроградна цистография, стандартна рентгенография или компютърна томография; рентгенографията е достатъчно точна, но компютърната томография може да идентифицира свързани наранявания (например фрактури на таза).

Класификация на травмата на пикочния мехур

Както се вижда от гореизложеното, увреждането на пикочния мехур може да бъде много разнообразно както по механизма на възникване, така и по степента на увреждане.

Класификацията на нараняванията на пикочния мехур е много важна за определяне на клиничното значение на нараняванията на пикочния мехур.

В момента класификацията на нараняванията на пикочния мехур според И. П. Шевцов (1972) е доста широко разпространена.

• Причини за увреждане на пикочния мехур
  • Травми.
  • Затворени наранявания.
• Локализация на увреждането на пикочния мехур
  • Върхът.
  • Тяло (предна, задна, странична стена).
  • Дъно.
  • Врат.
• Вид нараняване на пикочния мехур
  • Затворени щети:
    • нараняване;
    • непълна почивка:
    • пълно разкъсване;
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
  • Открита травма:
    • нараняване;
    • нараняването е непълно;
    • пълна рана (през цялата повърхност, сляпа);
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Травми на пикочния мехур във връзка с коремната кухина
  • Екстраперитонеално.
  • Интраперитонеално.

Класификацията на уврежданията на пикочния мехур, предложена от академик Н. А. Лопаткин и публикувана в „Наръчник по урология“ (1998 г.), е получила широко практическо приложение.

Вид на повредата

• Затворено (с непокътната кожа):
  • нараняване;
  • непълна руптура (външна и вътрешна);
  • пълно разкъсване;
  • Двуетапна руптура на пикочния мехур:
  • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Отворени (рани):
  • нараняване;
  • непълна рана (тангенциална):
  • пълна рана (през цялата повърхност, сляпа);
  • отделяне на пикочния мехур от уретрата.

Видове раняващи снаряди при травма на пикочния мехур

• Огнестрелни оръжия (куршуми, фрагментационни).
• Неогнестрелни оръжия (набодени, порязващи и др.).
• В резултат на нараняване от минен взрив.

Травми на коремната кухина

• Интраабдоминално.
• Екстраперитонеално.
• Смесено.

По локализация

• Предни и странични стени.
• Върхът.
• Дъно.
• Врат.
• Уринарният триъгълник.

При наличие на увреждане на други органи

• Изолиран.
• Комбинирано:
  • увреждане на тазовите кости;
  • увреждане на коремните органи (кухи, паренхимни);
  • увреждане на екстраперитонеалните органи на корема и таза;
  • увреждане на други органи и области на тялото.

При наличие на усложнения

• Неусложнено.
• Сложно:
  • шок;
  • загуба на кръв;
  • перитонит,
  • инфилтрация на урината;
  • флегмон на пикочните пътища;
  • остеомиелит.
  • уросепсис;
  • други заболявания.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на увреждане на пикочния мехур

Всички проникващи рани и интраперитонеални руптури с тъпа травма изискват хирургично лечение. Хирургично лечение не е показано при контузии на пикочния мехур, но катетеризацията на пикочния мехур е необходима в случай на задържане на урина поради значителен кръвоизлив или изместване на шийката на пикочния мехур от интрапеливичен хематом. Лечението на екстраперитонеални руптури може да се състои само от катетеризация на пикочния мехур, ако урината тече свободно и шийката на пикочния мехур е непокътната; в противен случай е показана хирургична интервенция.

Смъртността е около 20% и обикновено е свързана с тежки съпътстващи наранявания.