Увреждане и травма на пикочния мехур

Увреждането и травмата на пикочния мехур се отнася до сериозно нараняване на корема и таза, което изисква спешна медицинска помощ.

Код по МКБ 10

S37.2. Нараняване на пикочния мехур.

Епидемиология на травма на пикочния мехур

Сред коремните наранявания, изискващи хирургично лечение, увреждането на пикочния мехур е около 2%: затворени (затъпени) наранявания - 67-88%. Отворен (проникващ) - 12-33%. В 86-90% от случаите, причините за затворени наранявания на пикочния мехур са пътнотранспортни произшествия.

Когато е затворен (тъп) травма интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур отговарят 36-39% extraperitoneal а - 55-57% sochetannye екстра- и интраперитонеално нараняване - 6% от случаите. В общата популация extraperitoneal разкъсвания срещат в 57,5-62%, интраперитонеално - 25-35,5% sochetannye екстра- и интраабдоминална нараняване - 7-12% от случаите. При затворени (тъмни) наранявания, куполът на пикочния мехур е повреден при 35%, с 42% отворени (проникващи) лезии - странични стени.

Комбинираните увреждания често се срещат - в 62% от случаите с открити (проникващи) наранявания и 93% при затворени или затъпени. При 70-97% от пациентите се откриват фрактури на тазовите кости. На свой ред, при фрактури на тазовите кости, в 5 до 5% от случаите се наблюдава увреждане на пикочния мехур с една или друга степен.

В 29% от случаите има комбинирани наранявания на пикочния мехур и задния уретрален канал. При 85% от пациентите с фрактура на таза има тежки комбинирани наранявания, което води до висока смъртност - 22-44%.

Тежестта на състоянието на жертвите и резултатите на лечение се определят не толкова увреждане на пикочния мехур, като комбинация с увреждане на други органи и тежки усложнения, произтичащи от Zatoka урина в околните тъкани и коремната кухина. Често срещана причина за смъртта е тежък пикочен мехур и други увреждания на органите.

В изолирани процент нараняване на пикочния мехур смъртност през втория период на Великата отечествена война е 4.4%, докато в комбиниран нараняване на пикочния мехур и тазовите кости - 20.7%, ранявайки ректума - 40-50%. Резултатите от лечението с комбинирани затворени и открити лезии на пикочния мехур в мирно време остават незадоволителни. В сравнение с Великата отечествена война в съвременните местни войни и въоръжени конфликти се е увеличил значително делът на множество и свързаните с наранявания; бърза доставка на ранените до медицински етапи за евакуация са допринесли за факта, че някои от ранените не са имали време да умре на бойното поле, и дойде с много тежки наранявания, понякога са несъвместими с живота, което дава възможност за разширяване на възможностите за осигуряване на тях с хирургични грижи по-ранна дата.

В 74,4% от случаите се наблюдават комбинирани огнестрелни рани, а леталността с комбинирани огнестрелни рани на тазовите органи е 12-30%. А уволнението от армията надхвърля 60%. Съвременните методи за диагностика, последователността от хирургични грижи с комбинирани огнестрелни рани позволяват да се върне към операцията на 21.0% от ранените и да намали смъртността до 4.8%.

Ярогенен лезии на пикочния мехур при гинекологични операции се наблюдават в 0.23-0.28% от наблюденията (от които акушерските операции са 85%, гинекологичните 15%). Според литературата, ятрогенните увреждания представляват до 30% от всички наблюдения за увреждане на пикочния мехур. В същото време съпътстващите уретрални лезии се срещат в 20% от случаите. Интраоперативната диагноза на увреждането на пикочния мехур, за разлика от увреждането на уретера, е висока - около 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини за нараняване на пикочния мехур

Повреждането на пикочния мехур може да бъде резултат от травма или проникващо нараняване. И в двата случая е възможно разкъсване на пикочния мехур; затворената травма може да доведе до просто сътресение (увреждане на стената на пикочния мехур без изтичане на урината). Рязките на пикочния мехур са интраперитонеални и екстраперитонеални, или комбинирани. Саинтраперитонеал спукване обикновено се появяват в най-високата точка на пикочния мехур, най-често се срещат в претъпкан по време на пикочния мехур нараняване, което е най-често при деца, както и на пикочния мехур тях се крие в коремната кухина. Екстраперитонеалните разкъсвания са по-характерни при възрастни и се наблюдават поради фрактури на тазови кости или проникващи лезии.

Уврежданията на пикочния мехур могат да бъдат усложнени от инфекция, уринарна инконтиненция и нестабилност на пикочния мехур. Свързаните лезии на коремната кухина и тазовите кости често се срещат, тъй като анатомично добре защитеният пикочен мехур изисква значителна травматична сила за увреждане.

[12], [13]

Механизми на увреждане на пикочния мехур

По-голямата част от нараняванията на пикочния мехур са резултат от травма. Пикочния мехур е кухо мускулест орган, разположен дълбоко в тазовата кухина, който го предпазва от външни влияния. Напълненият пикочен мехур може лесно да бъде повреден чрез прилагане на относително малка сила. Докато за унищожаването на празен пикочен мехур е необходим разрушителен удар или проникваща рана.

Обикновено увреждането на пикочния мехур се получава в резултат на остър удар в долната част на корема, с напълнен пикочен мехур и отпуснати мускули на предната коремна стена, което е типично за лице в състояние на интоксикация. При тази ситуация се наблюдава интраперитонеално разрушаване на пикочния мехур.

При фрактура на тазовите кости е възможно директно да се увреди пикочния мехур с костни фрагменти или счупване на стените му поради тракцията му с връзки, когато се преместят костните фрагменти.

Съществуват и различни причини за иатрогенна природа (например, увреждане на пикочния мехур по време на катетеризацията, цистоскопия, ендоскопска манипулация).

Най-честите причини за увреждане на затворения мехур:

• пътни злополуки, особено ако жертвата е стар пешеходец в състояние на интоксикация с пълен пикочен мехур:
• стрелба от височина (catatrauma);
• промишлени наранявания:
• улични и спортни наранявания.

Вероятността за увреждане на пикочния мехур се увеличава при тежки наранявания на тазовите органи и корема.

Трябва също да се отбележи, че интраперитонални спукване на пикочния мехур по 25% от случаите, които не са придружени фрактури Тал. Този факт показва, че разкъсвания viutribryushinnye пикочния мехур са натиск в природата и разработени като резултат от увеличаване на интравезикално налягане, което води до спиране на най-гъвкава място сегмент на купола на пикочния мехур, обхванати от перитонеума.

Основната причина за екстраперитонеално разрушаване е директното налягане от тазовите кости или техните фрагменти, във връзка с което местата на фрактури на таза и руптура на пикочния мехур по правило съвпадат.

Нараняване на пикочния мехур корелира с диастаза кост, сакрален polvzyaoshio-диастаза, фрактури клонове на сакралната, хълбочни, срамната кост и не са свързани с фрактура на ямка ацетабулум.

В детството си, разкъсвания на пикочния мехур viutribryushinnye купата като причинени от факта, че децата най-много на пикочния мехур е в областта на корема и следователно по-уязвими към външен травма.

При падане от височина и нараняване на мината - vrynoy пикочния мехур може да бъде отделен от уретрата.

Ягаторните лезии на пикочния мехур се появяват по време на гинекологични и хирургични операции на тазовите органи, поправка на херния и трансуретрални интервенции.

Обикновено перфорирането на стената на пикочния мехур се извършва от ректоскопната верига по време на резекция на стената на органа с пълен пикочен мехур или когато цикълът не съвпада с повърхността на стената на пикочния мехур. Електростимулацията на оклузалния нерв по време на резекция на пикочния мехур в туморите, разположени на долните странични стени, увеличава вероятността от интра- и екстраперитонеални перфорации.

Патологична анатомия на нараняване на пикочния мехур

Разграничаване на синини (сътресение) и разкъсвания на стените на пикочния мехур. При увреждане на стената, формират субмукозни или кръвоизливи, най-често те се разтварят напълно.

Непълните паузи могат да бъдат вътрешни, ако се наруши целостта на лигавицата и субмукозния слой или външно - увреждане (най-често костни фрагменти) на външните (мускулни) слоеве на стената. В първия случай настъпва кървене в кухината на пикочния мехур, чиято интензивност зависи от естеството на повредените съдове: венозната спира бързо артериална - често води до тампонада на пикочния мехур с кръвни съсиреци. При външни разкъсвания кръвта се излива в перианното пространство, причинявайки деформация и изместване на стената на пикочния мехур.

При пълно прекъсване целостта на стената на пикочния мехур се нарушава в цялата дебелина. В този случай се различават интраперитонеалните и екстраперитонеалните разкъсвания. Пълни интраперитонеални разкъсвания се намират в горната или горната част на задната стена по средната линия или в близост до нея; по-често единични, дори, но могат да бъдат многократно и неправилно; имат сагитална посока. Кървенето при тези разкъсвания е малко поради липсата на големи съдове в тази област и намаляването на увредените съдове заедно с изпразването на пикочния мехур в коремната кухина. Izlivshayasya частично абсорбира урината (което води до ранно повишаване на концентрацията на урея и други продукти от белтъчната обмяна в кръвта) предизвиква химическа дразнене на перитонеума, редуващи асептично и след това гноен перитонит. При изолирани интраперитонеални разкъсвания перитонеалните симптоми растат бавно след няколко часа. По това време в коремната кухина се натрупва значително количество течност, дължащо се на урина и ексудат.

Екстраперитонеалните разкъсвания, обикновено възникващи от тазовите фрактури, обикновено се намират на предната или антеролатералната повърхност на пикочния мехур, са малки по размер, редовна форма, по-често самотни. Понякога се поврежда космат от кости, а противоположната стена отстрани на кухината на пикочния мехур или в същото време уврежда стената на ректума. Рядко, обикновено с фрактури на тазовите кости, причинени от падане от височината и нараняване на мината, гърлото на пикочния мехур се отделя от уретрата. В този случай пикочният мехур се измества нагоре заедно с вътрешния сфинктер, поради което е възможно да се задържа частично урината в пикочния мехур и периодично да се изцежда в тазовата кухина. Това по-нататък разделя пикочния мехур и уретрата.

Extraperitoneal разкъсвания, обикновено придружено от значително кървене paravesical мазнина от венозен плексус и фрактури на таза костите, в кухината на шийката на пикочния мехур на съдовата и пикочния триъгълник мрежа. Едновременно с кървенето, урината навлиза в паравитечните тъкани, което води до тяхната инфилтрация.

В резултат на това се образува урогемата, деформирайки и премествайки пикочния мехур. Таза влакна импрегниране урина руо-некротични промени на стената на пикочния мехур и околните тъкани, урина абсорбция и разпадни продукти водят до увеличаване на интоксикация, локална и обща отслабване на защитния механизъм. Гранулационният вал обикновено не се образува

 свързана инфекция води до бързо топене фасциално прегради: започва алкално разграждане на урина, загуба на соли и инкрустиран тях инфилтрира и некротична тъкан развива пикочните таза абсцес и ретроперитонеалната мазнина след това.

Възпалителният процес от областта на раната на пикочния мехур се простира до цялата стена, развива гноен некротичен цистит и остеомиелит с комбинирани фрактури на тазовите кости. При възпалителния процес, веднага или след няколко дни, се включват тазовите съдове, се развиват тромботични и перифилебити. Затварянето на кръвни съсиреци понякога води до емболия на белодробната артерия с развитието на миокарден инфаркт и инфаркт на пневмония. В случай на преждевременна хирургична намеса процесът има септичен характер: развива се токсичен нефрит, гноен пиелонефрит и чернодробно-бъбречна недостатъчност се развива бързо. Само при ограничени прекъсвания и приема на малки количества урина в околните тъкани, развитието на гнойни възпалителни усложнения се проявява по-късно. В тези случаи се образуват отделни абсцеси в тазовата целулоза.

В допълнение към разкъсванията на пикочния мехур има така наречени удари на пикочния мехур, които не са съпроводени с патологични аномалии по време на радиационната диагностика. Разклащането на пикочния мехур - в резултат на увреждане на лигавицата или на мускула на пикочния мехур без да се нарушава целостта на стената на пикочния мехур, характеризиращ се с образуването на хематоми в стените на лигавица и субмукозата.

Такива увреждания нямат сериозно клинично значение и не се намесват. Често, на фона на други наранявания, такива травми се игнорират и дори не се споменават в много изследвания.

Според Кас истинското разпространение на сътресенията на пикочния мехур от общия брой на всички наранявания е 67%. Друг вид увреждане на пикочния мехур е непълна или интерстициална травма: в контрастно проучване се определя само субмукозното разпространение на контрастната среда без екстравазация. Според някои автори такива травми се появяват в 2% от случаите.

Симптоми и диагноза на травма на пикочния мехур

Симптомите могат да включват болка над пубиса и затруднено уриниране, сред знаменията разграничи нежност към палпация над пубиса, подуване на корема и интраперитонеално руптура, перитонеална знаци и липса на звуци в червата. Диагнозата се основава на анамнеза, данни от клинични изследвания, хематурия в данните от общата урина.

Потвърдете диагнозата с ретроградна цистография, стандартна радиография или CT; точността на радиографията е достатъчна, но КТ може да определи съпътстващите увреждания (напр. Фрактури на тазовите кости).

Класификация на увреждането на пикочния мехур

Както може да се види от гореспоменатото, увреждането на пикочния мехур може да бъде много разнообразно както в механизма на произхода, така и в обема на увреждането.

За да се определи клиничното значение на увреждането на пикочния мехур, тяхната класификация е много важна.

Понастоящем класификацията на увреждането на пикочния мехур според ПР е доста широко разпространена. Шевцов (1972 г.).

• Причини за увреждане на пикочния мехур
  • Ранени.
  • Затворени наранявания.
• Локализиране на увреждането на пикочния мехур
  • Съвет.
  • Тяло (предна, задна, странична стена).
  • Дъното.
  • Sheika.
• Видовете повреди на пикочния мехур
  • Затворено увреждане:
    • контузии;
    • непълна почивка:
    • пълна почивка;
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
  • Открити щети:
    • контузии;
    • непълна рана;
    • пълна рана (през, слепи);
    • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Увреждане на пикочния мехур по отношение на коремната кухина
  • Extraperitoneal.
  • Интраперитонеално.

Класификация на нараняванията на пикочния мехур, предложена от академик N.A. Lopatkin и публикуван в "Ръководство за урология" (1998).

Вид на щетите

• Затворена (с непокътната кожа):
  • контузии;
  • непълен разкъсване (външен и вътрешен);
  • пълна почивка;
  • двустепенно разкъсване на пикочния мехур:
  • отделяне на пикочния мехур от уретрата.
• Отворени (рани):
  • контузии;
  • непълна рана (тангенциална):
  • пълна рана (през, слепи);
  • отделяне на пикочния мехур от уретрата.

Видове рани на рани с травма на пикочния мехур

• Изстрел (куршум, фрагментация).
• Непожарен (нарязан, нарязан и др.).
• Поради наранявания при взривове.

Увреждания на коремната кухина

• Интраперитонеално.
• Extraperitoneal.
• Смесени.

Чрез локализация

• Предни и странични стени.
• Съвет.
• Дъното.
• Sheika.
• Триъгълникът на дебелото черво.

При наличие на увреждане на други органи

• Изолирани.
• Комбинирано:
  • увреждане на тазовите кости;
  • увреждане на коремната кухина (кухи, паренхимни);
  • увреждане на екстраперитонеалните органи на корема и таза;
  • увреждане на други органи и области на тялото.

При наличие на усложнения

• Опростено.
• усложнява от:
  • шок;
  • загуба на кръв;
  • перитонит,
  • уринарна инфилтрация;
  • флегмон за урина;
  • остеомиелит.
  • уросепсис;
  • други заболявания.

[14], [15], [16]

Лечение на травма на пикочния мехур

Всички проникващи рани и интраперитонеални разкъсвания с тъпи травми изискват хирургично лечение. Хирургия контузии мехур не е показана, но е необходимо катетеризация на пикочния мехур в случай на задържане на урина поради значително кървене или изместване на шийката на пикочния мехур intrapelvic хематом на. Лечението на екстраперитонеалните разкъсвания може да се състои само в катетеризиране на пикочния мехур, ако урината тече свободно и гърлото на пикочния мехур е непокътнато, в противен случай е показана операция.

Смъртността е около 20% и като правило тя се свързва с комбинация от тежки наранявания.