Съвместна туберкулоза при деца: причини, симптоми, диагноза, лечение

Туберкулозните лезии на скелета при деца и юноши се характеризират с обширно разрушаване на костите и ставите, което води до ранна и постоянно прогресираща инвалидизация при липса на адекватно лечение. При повечето деца под 7-годишна възраст анамнестични данни показват появата на първите признаци на заболяването през първите 3 години от живота, но диагнозата е поставена на тази възраст само в половината от случаите.

Патогенезата на костните и ставните лезии обикновено е свързана с лимфохематогенно разпространение на микобактерии в различни органи по време на първична инфекция. Патогенезата на костните усложнения от BCG ваксинацията е подобна, когато в резултат на естественото разпространение на микобактерии от щама BCG от мястото на парентералното им приложение, в костите се образуват или изолирани туберкулозни огнища (BCG остеомиелит), или се развиват множество специфични лезии в различни органи и системи (BCG сепсис).

Симптоми и диагноза на туберкулоза на ставите при деца

Диагнозата на костно-ставната туберкулоза при деца се извършва паралелно в две посоки:

• определяне на активността и разпространението на туберкулозната инфекция;
• определяне на разпространението на локални лезии и техните усложнения.

Активността и разпространението на туберкулозната инфекция при дете с остеоартикуларна туберкулоза се оценяват в специализирани противотуберкулозни заведения: установяват се фактът на инфекция с MBT, клиничната форма на интраторакална туберкулоза, степента на чувствителност към туберкулин и се идентифицират други органни лезии.

Диагнозата на локалните лезии на костите и ставите се извършва въз основа на клинични и радиологични методи на изследване.

• Клинично се оценяват външният вид на засегнатата скелетна област, наличието на абсцеси, фистули, степента на деформации, контрактури, степента на ограничаване на функциите на органите и патологичните неврологични симптоми.
• Основният метод за лъчева оценка е стандартната рентгенография на засегнатия скелетен участък в две проекции. За уточняване на диагнозата се използват специални методи - рентгенова томография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. Всеки от посочените методи се използва по показания в зависимост от локализацията на процеса и поставените диагностични задачи.

При наличие на абсцеси, фистули, материал от предишно извършени операции или биопсии се извършва бактериологично, цитологично и/или хистологично изследване.

В клиничната картина на туберкулозния остеит водещите оплаквания са умерено изразена преходна болка в крайника или ставата, умерен оток, куцота (при увреждане на костите на долните крайници), по-късно придружена от ограничена подвижност на засегнатия крайник, реактивен артрит. Общото състояние на децата обикновено не страда, симптоми на интоксикация се откриват или при множество костни огнища, или при наличие на активен интраторакален туберкулозен процес. Рентгеновото изследване разкрива обширни деструктивни кухини, обикновено локализирани в епиметафизите на дълги тръбни кости, комуникиращи помежду си чрез дефект в растежния хрущял и често придружени от периостална реакция. При остит на малки тръбни кости обикновено е засегната и тяхната диафиза, което рентгенологично се проявява с нейното подуване и масивно разрушаване (spina ventosa tuberculosa). Рентгенографските промени, открити при туберкулозен остит, често причиняват погрешна диагноза хроничен остеомиелит или тумор и водят до неадекватни хирургични интервенции, водещи до образуване на фистули. Правилната диагноза се поставя или въз основа на комбинация от клинични, рентгенографски, лабораторни данни и туберкулинови тестове, или въз основа на резултатите от хистологично изследване на хирургически материал.

Диференциална диагноза на туберкулозата на ставите при деца

Диференциалната диагноза при различни лезии на костите и ставите има свои характерни особености.

Диференциалната диагностика на туберкулозния остит се провежда с фокални форми на хроничен хематогенен остеомиелит, костни тумори (остеоидни остеоми, хондробластоми, гигантоклетъчни тумори), моностотична форма на фиброзна дисплазия, фиброзен кортикален дефект.

• Фокалният хроничен хематогенен остеомиелит обикновено се среща при деца в училищна възраст; началото на заболяването е съпроводено с температурна реакция, лабораторни промени (левкоцитоза, повишена СУЕ). При малки деца хроничният остеомиелит се среща изключително рядко.
• Сходството на клиничната картина на някои костни тумори с туберкулозен остеит се дължи на болков синдром и реактивен синовит. Туморите са по-чести при деца в училищна възраст и се характеризират с постоянна болка. Хондробластомите се характеризират с епифизна локализация на тумора, фокусът на разрушаване има неясни контури и плътни включвания. Остеоидният остеом на рентгенографии и компютърна томография изглежда като локализиран фокус на разреждане до 1-2 см в диаметър на фона на остеосклероза и хиперостоза. Гигантскоклетъчните тумори се характеризират с юношеска възраст, метафизна локализация на фокуса, неговата полициклична структура и костен оток.
• Диспластичните процеси в костите (моностотична форма на фиброзна дисплазия, фиброкортикален дефект) обикновено са съпроводени с минимални субективни оплаквания и често се откриват случайно по време на рентгеново изследване.
• Диференциалната диагноза на ревматоиден артрит и вилозен синовит с първичен туберкулозен синовит се провежда въз основа на бактериологично, биохимично и цитологично изследване на синовиалната течност, както и хистологично изследване на биопсия на синовиалната мембрана. В случай на увреждане на тазобедрената става, диференциалната диагноза се провежда и с болестта на Пертес.

Диференциалната диагноза на гръбначната туберкулоза при деца се провежда с неспецифични възпалителни лезии, вродени малформации на прешлените, дегенеративни и туморни процеси. Те се характеризират с ниско ниво на специфична алергия според туберкулинови тестове, серологична и имунологична диагностика.

• Хроничният хематогенен остеомиелит на гръбначния стълб обикновено се диагностицира в юношеска възраст, с анамнеза за остро начало на заболяването със силен болков синдром и температурна реакция. Лабораторните изследвания разкриват умерена левкоцитоза, повишена СУЕ и диспротеинемия. Рентгенографията разкрива по-малко дълбоко контактно разрушаване на телата на II-III прешлени с остеосклероза на засегнатите тела, отколкото при туберкулоза.
• При неспецифични възпалителни процеси в гръбначния стълб, ЯМР разкрива предимно промени в междупрешленния диск (деформация и изчезване на nucleus pulposus, оток или дегенерация на диска) с повишаване на сигнала от телата на контактните прешлени.
• Сред дефектите в развитието, туберкулозният спондилит обикновено се диференцира от вродена кифоза тип I, причинена от нарушения във формирането на телата на прешлените. Аномалиите се характеризират с липса на анамнестични, клинични и лабораторни признаци на възпаление, а рентгенологичното изследване разкрива нарушение на формата на прешлените при запазване на техните ясни контури, структура и липса на реакция на меките тъкани.
• Сред дегенеративните заболявания на гръбначния стълб при децата, туберкулозният спондилит най-често се диференцира от ювенилна остеохондроза, обикновено откривана в юношеска възраст. Дегенеративните процеси се характеризират с липса на анамнестични, клинични и лабораторни признаци на възпаление. На рентгенографии, като правило, по значителна дължина на гръбначния стълб се разкриват разхлабване на крайните пластини на телата на прешлените, промени в тяхната конфигурация, хрущялни възли и Шморлови възли.
• Сред туморните и тумороподобните заболявания, туберкулозният спондилит най-често се диференцира от гръбначни лезии при хистиоцитоза на Лангерханс-клетки, хемангиом, остеоиден остеом, гигантоклетъчни тумори. Подозрението за туморен процес винаги изисква цитологично или хистологично потвърждение.