Нощна апнея

Сънната апнея е периодично спиране на дишането по време на сън с продължителност повече от 10 секунди, съчетано с постоянно силно хъркане и чести събуждания, придружени от силна сънливост през деня.

Сънната апнея се разделя по произход на централна, обструктивна и смесена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява сънна апнея?

Централна сънна апнея

Централната сънна апнея се характеризира с липса на дихателни движения и въздушен поток през назофаринкса. Тази група включва заболявания, при които сънната апнея е резултат от нарушение на централните механизми на дихателната регулация: исхемично, възпалително, алкохолно, атрофично, лекарствено индуцирано мозъчно увреждане, органични лезии на мозъчния ствол и задната черепна ямка; мозъчно увреждане при болестта на Алцхаймер-Пик; постанцефален паркисонизъм. Тази група включва и рядък синдром на първична алвеоларна хиповентилация („синдром на проклятието на Ондин“), причинен от първична недостатъчност на дихателния център. Централната сънна апнея обикновено се наблюдава при деца, които са цианотични от раждането си при липса на сърдечна или белодробна патология. При деца с това заболяване функцията на централните хеморецептори е намалена, а броят на нервните влакна в продълговатия мозък и в областта на дихателния център е намален. Синдромът на централната сънна апнея представлява около 10% от всички случаи на апнея.

[ 5 ], [ 6 ]

Обструктивна сънна апнея

При обструктивна сънна апнея въздушният поток периодично спира напълно, докато дихателните екскурзии на предната коремна стена и гръдния кош се запазват.

Основните причини за обструктивна сънна апнея са:

• запушване на горните дихателни пътища, причинено от колапс на фарингеалната стена поради намаляване на тонуса на фарингеалните мускули - фарингеални дилататори, абдуктори на езика, фаринкс. Като правило това се наблюдава при хора с първоначално стеснен орофаринкс. Запушването възниква на нивото на корена на езика, тъй като в тази част на фаринкса луменът му се поддържа не от костни и хрущялни образувания, а само от оптималния тонус на фарингеалните дилататорни мускули, главно гениоглосусния мускул, който предотвратява падането на езика обратно към задната стена на фаринкса. По време на сън се наблюдава намаляване на тонуса на мускулите на езика и орофаринкса, което причинява запушване на дихателните пътища.

Предполага се, че има дефект в контрола на тонуса на фарингеалните мускули от специализирани структури на мозъчния ствол.

Съществува и предположение, че намаляването на тонуса на фарингеалните мускули по време на сън причинява развитие на обструктивна сънна апнея само ако има стесняване на горните дихателни пътища (причините за стесняването са посочени по-долу). Тази гледна точка се основава на факта, че намаляване на тонуса на фарингеалните мускули се наблюдава по време на сън при напълно здрави индивиди (т.е. при физиологични условия), а обструктивна сънна апнея все пак се появява, ако има стесняване на лумена на дихателните пътища;

• аномалии в развитието (микрогнатия - малък размер на долната челюст, ретрогнатия, макроглосия, неправилно позициониране на хиоидната кост и др.), водещи до намаляване на диаметъра на дихателните пътища;
• пролиферация на фарингеална лимфоидна тъкан (аденоиди, хипертрофия на сливиците, лимфопролиферативни заболявания);
• тумори и кисти в областта на фаринкса;
• едематозни и възпалителни промени в меките тъкани на шията; изразена хиперплазия на субмукозния слой на горните дихателни пътища.

Важни предразполагащи фактори за развитието на обструктивна сънна апнея са затлъстяването, хроничните обструктивни белодробни заболявания, кифосколиозата, акромегалията (с която се наблюдава макроглосия), приемането на транквиланти, злоупотребата с алкохол, възрастта над 50 години и обременената наследственост.

Смесена сънна апнея

Синдромът на смесена сънна апнея се развива при комбинация от причини и от двете групи. Най-често централните регулаторни механизми са нарушени при всички видове сънна апнея.

Патогенеза на сънна апнея

Патогенезата на основните нарушения, които възникват при сънна апнея, се състои предимно от хипоксемия и фрагментация на съня.

Епизод на апнея с продължителност повече от 10 секунди причинява развитие на хипоксемия. При по-продължителна апнея хипоксемията е много по-изразена и се развива и хиперкапния. След достигане на определено прагово ниво на хипоксемия и хиперкапния настъпва преход от дълбок сън към по-повърхностен стадий, по време на който се повишава тонусът на мускулите на фаринкса и устата, а проходимостта на фаринкса се възстановява, което е съпроводено със силно хъркане. Белодробната вентилация и газообменът се нормализират и фазата на дълбок сън започва отново преди развитието на следващия епизод на апнея и обструкция. Според AM Vein et al. (1998) средната продължителност на периодите на апнея е 40 сек, но може да достигне дори 200 сек, като периодите на апнея могат да се появяват толкова често, че в тежки случаи заемат 60% от общото време на нощния сън. По този начин, честата и продължителна сънна апнея нарушава съня, намалява продължителността на повърхностната и дълбоката фаза. Това има огромно патофизиологично значение. По време на REM фазата (фаза на бързо движение на очите), информацията, получена по време на будност, се обработва и усвоява, а по време на дълбок сън в мозъка протичат процеси на възстановяване на енергията. Нарушаването на продължителността на фазите на съня води до намаляване на паметта и интелигентността. Честите епизоди на апнея водят до хипоксемия, която е съпроводена със спазъм в съдовата система на белодробното кръвообращение, повишено налягане в белодробната артерия, води до образуване на белодробна болест на сърцето, артериална хипертония в системното кръвообращение, допринася за развитието на сърдечни аритмии, внезапна смърт.

При синдрома на сънна апнея функционалното състояние на ендокринната система претърпява големи промени. Установено е намаляване на секрецията на соматотропин (Grunstein et al., 1989), което допринася за увеличаване на телесното тегло на пациентите поради намаляване на липолитичния ефект на соматотропния хормон. Наред с това се увеличава нощната секреция на катехоламини (Tashiro et al., 1989), атриопептид. Ehlenz et al. (1991) установяват увеличение на производството на ендотелин, мощен вазоконстрикторен фактор, при пациенти със синдром на сънна апнея. Тези промени допринасят за развитието на артериална хипертония.

При пациенти със синдром на сънна апнея, секрецията на тестостерон е значително намалена, което причинява развитие на сексуална слабост при мъжете.

Симптоми на сънна апнея

Пациентите, страдащи от сънна апнея, представят много характерни оплаквания, които улесняват подозрението за това заболяване:

• липса на чувство за енергичност след сън, чувство на сутрешна умора и изтощение след събуждане;
• постоянна умора и сънливост през деня;
• повишена склонност към заспиване по време на почивки на работа, докато шофират (пациентите, страдащи от сънна апнея, са 2-3 пъти по-склонни да попаднат в автомобилни катастрофи, отколкото другите шофьори);
• сутрешно главоболие и повтаряща се болка в задната част на главата и врата през деня;
• повишена раздразнителност, емоционална лабилност, намалена памет;
• неприятни усещания в краката от неопределен характер, понякога възприемани като чувство на болка в мускулите и костите, особено през нощта (синдром на неспокойните крака);
• намалено сексуално желание, сексуална слабост;
• характерни „нощни оплаквания“ – силно хъркане, повишена двигателна активност по време на сън, скърцане със зъби (бруксизъм), говорене насън, нарушения на съня с чести епизоди на събуждане, някои пациенти може да имат нощно напикаване. Трябва да се отбележи, че хъркането – един от водещите симптоми на обструктивна сънна апнея – се различава от обикновеното хъркане по своята периодичност, както и по настъпването на тихи фази на апнея след периоди на интензивно хъркане.

Обективният преглед на пациентите може да разкрие артериална хипертония (при 50% от пациентите според Fletcher, 1985), нейният генезис не е напълно изяснен. Предполага се, че намаляването на съдържанието и налягането на кислорода в органите и тъканите стимулира хеморецепторите на артериалните и венозните съдове, причинявайки увеличаване на аферентните възбуждащи влияния върху централните вегетативни неврони, което усилва вазоконстрикторния ефект на симпатиковите нерви върху артериите и артериолите (PA Zelveyan et al., 1997). AP Zilber (1994) подчертава значението на повишеното вътречерепно налягане при пациенти със синдром на сънна апнея за развитието на артериална хипертония. Нощната хиперсекреция на катехоламини и повишеното производство на ендотелин, които имат вазоконстрикторен ефект, също са важни. Не може да се изключи отрицателен ефект на хипоксемията върху състоянието на юкстагломеруларния апарат на бъбреците при пациенти със сънна апнея.

Прогресията на сънната апнея често е съпроводена с нарушения на сърдечния ритъм. Според Ruhler et al. (1987) се срещат следните видове аритмии и нарушения на проводимостта:

• синусова аритмия - при 78-100% от пациентите (много изследователи считат синусовата аритмия за скринингов индикатор при диагностицирането на синдрома на сънна апнея);
• синусова брадикардия със сърдечна честота до 30-40 удара в минута - при 10-40% от пациентите;
• синоатриален и атриовентрикуларен блок - при 10-36% от пациентите

Тахикардия, камерна и надкамерна екстрасистолия по време на епизоди на сънна апнея се наблюдават по-често при пациенти в напреднала възраст, които обикновено страдат от сърдечно-съдови заболявания. Много пациенти със сънна апнея развиват миокарден инфаркт, инсулт, описана е и внезапна смърт. Сънната апнея намалява продължителността на живота на пациентите.

С развитието на белодробна хипертония, по време на аускултация на сърцето се чува акцентиран втори тон на белодробната артерия.

Повечето пациенти със сънна апнея са с наднормено тегло, обикновено над 120% от идеалното телесно тегло. Някои пациенти със затлъстяване и синдром на сънна апнея могат да имат синдром на Пикуик, обикновено в обструктивна форма. Rapaport et al. (1986) предоставят следните диагностични критерии за синдром на Пикуик:

• дневна хипоксемия и хиперкапния;
• артериална хипертония;
• полицитемия;
• белодробно сърце;
• хипоталамично затлъстяване.

При хора със затлъстяване, една от причините за обструктивна сънна апнея е стесняването на дихателните пътища поради отлагането на „мастни подложки“. Уголемяването на размера на врата при мъжете и жените е значителен рисков фактор за синдрома на сънна апнея. Според Дейвис и Страдлинг (1990), мъжете с обиколка на врата 43 см или повече и жените с обиколка на врата 40 см или повече имат най-висок риск от развитие на сънна апнея.

Диагностика на сънна апнея

За клинична диагностика на сънна апнея се препоръчва използването на метода на В. И. Ровински. Той се основава на контакт с роднините на пациента и тяхното участие в установяването на факта на спиране на дишането по време на сън: един от членовете на семейството на пациента през нощта, използвайки обикновен часовник със секундна стрелка, определя продължителността на епизодите на спиране на дишането по време на сън, а също така изчислява индекса на апнея - броят на епизодите на спиране на дишането на 1 час сън.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми на обструктивна сънна апнея

• силно хронично нощно хъркане
• периоди на задух или дихателен "клап" по време на сън
• силна прекомерна сънливост през деня (особено при хора, шофиращи превозни средства)
• злополуки на работното място или на пътя, причинени от сънливост или умора през деня
• индивидуални промени в характера на пациента на фона на умора или дневна умора

Маркери за обструктивна сънна апнея

• наддаване на тегло, особено значително наддаване на тегло (> 120% от идеалното телесно тегло)
• Обиколка на врата (размер на яката):
  • мъже > 43 см
  • жени > 40 см
• системна артериална хипертония
• назофарингеална стеноза
• белодробна хипертония (рядък маркер)
• белодробно сърце (рядък маркер)

Обикновено сънна апнея може да се наблюдава и при здрави хора, главно по време на REM фазата, но продължителността ѝ не надвишава 10 секунди, докато честотата на епизодите на апнея е не повече от 5 на час (физиологична апнея).

Патогномонично за сънна апнея се счита състояние, когато апнея с продължителност повече от 10 секунди се появява поне 30 пъти в рамките на 7 часа сън, или индексът на апнея е по-голям от 5, или индексът на дихателни нарушения (броят на епизодите на апнея и хипопнея на 1 час сън) е по-голям от 10.

Британското белодробно дружество препоръчва диагностицирането на сънна апнея, ако кислородната десатурация по време на сън е по-голяма от 4% поне 15 пъти за 1 час, като пациентът има кислородна сатурация на кръвта над 90%, докато е буден (десатурацията е спад в степента на кислородна сатурация на кръвта поради апнея).

Лабораторни данни

1. Общите кръвни и уринни изследвания обикновено са без значителни промени. Симптоматична еритроцитоза може да се появи при лица със синдром на Пикуик и значителна хипоксемия.
2. Анализът на кръвните газове показва намаляване на парциалното налягане на кислорода и увеличаване на въглеродния диоксид.

Инструментални изследвания

1. ЕКГ - възможно вертикално положение на електрическата ос на сърцето (главно при хора с наднормено телесно тегло или белодробен емфизем) и дифузни промени под формата на намалена амплитуда на Т-вълната в много отвеждания. При тежки форми на синдром на сънна апнея - различни нарушения на сърдечния ритъм.
2. Спирометрия: намален жизнен капацитет (непостоянен симптом), наблюдаван главно при пациенти със затлъстяване, синдром на Пикуик и белодробен емфизем.
3. Рентгеново изследване на белите дробове - няма специфични промени, може да се наблюдава белодробен емфизем и ниско положение на купола на диафрагмата.
4. Полисомнографско изследване (извършва се в специализирани изследователски лаборатории) - разкрива нарушения във фазите на съня и тяхната продължителност.

Програма за скрининг на сънна апнея

1. Общи кръвни изследвания, анализ на урината.
2. ЕКГ.
3. Спирометрия.
4. Анализ на кръвните газове.
5. Консултация с невролог и отоларинголог.
6. Рентгеново изследване на белите дробове.
7. Преброяване на броя на епизодите на апнея по време на 1 час нощен сън и продължителността на апнеята (определяне на индекса на апнея).
8. Прегледът на пациента в специализирана лаборатория за изследване на съня е класическо полисомнографско изследване, включващо изследване на фазите на съня и тяхната продължителност, контрол на дишането, ЕКГ, енцефалограма и състав на кръвните газове. Използват се също електроокулография, регистриране на въздушния поток близо до устата и носа с термистор, определят се екскурзиите на гръдния кош и предната коремна стена по време на дишане. Едновременно с това се изследват налягането на кислорода и въглеродния диоксид в кръвта и сатурацията на хемоглобина в кръвта.
9. Мониторинг на сърдечния ритъм, проводимостта и кръвното налягане.