Обструктивна нощна апнея

Обструктивната сънна апнея (сънна апнея) включва епизоди на частично и/или пълно затваряне на горните дихателни пътища по време на сън, което води до спиране на дишането с продължителност повече от 10 секунди. Симптомите на обструктивна сънна апнея включват умора, хъркане, многократни събуждания, сутрешно главоболие и прекомерна сънливост през деня. Диагнозата се основава на анамнеза за сън, физикален преглед и полисомнография.

Лечението на обструктивна сънна апнея включва постоянно положително налягане в дихателните пътища в носа, орални апарати и, в резистентни случаи, хирургическа намеса. Прогнозата е добра с лечение, но повечето случаи остават неразпознати и нелекувани, което води до хипертония, сърдечна недостатъчност, наранявания и смърт от пътнотранспортни произшествия и други инциденти, дължащи се на прекомерна сънливост.

При пациенти с висок риск, сънят дестабилизира горните дихателни пътища, причинявайки частична или пълна обструкция на назофаринкса, орофаринкса или и на двете. Когато дишането намалява, но не спира, състоянието се нарича обструктивна сънна хипопнея.

Разпространението на обструктивна сънна апнея (ОСА) в развитите страни е 2-4%; състоянието често не се разпознава и не се диагностицира достатъчно дори при симптоматични пациенти. ОСА е до 4 пъти по-често срещана при мъжете, вероятно защото е недостатъчно диагностицирана при жените, които е по-вероятно да откажат да съобщят за симптоми на хъркане, или поради полова предразсъдък срещу посещение при специалист.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява обструктивна сънна апнея?

Анатомичните рискови фактори включват затлъстяване (индекс на телесна маса > 30); орофаринкс, „натъпкан“ с къса или прибрана долна челюст и голям език, сливици, странични фарингеални стени или странични парафарингеални мастни възглавнички; заоблена глава; и размер на яката на ризата по-голям от 18 инча. Други известни рискови фактори включват постменопаузална възраст и употреба на алкохол или успокоителни. Фамилна анамнеза за сънна апнея е налице в 25% до 40% от случаите, вероятно в резултат на характерната функция на дихателния център или фарингеалната структура; вероятността от развитие на заболяването прогресивно се увеличава с броя на членовете на семейството с патологията. Обструктивната сънна апнея често се свързва и с хронични заболявания като хипертония, инсулт, диабет, гастроезофагеална рефлуксна болест, нощна ангина, сърдечна недостатъчност и хипотиреоидизъм.

Тъй като затлъстяването е често срещан рисков фактор както за обструктивна сънна апнея, така и за синдрома на затлъстяване-хиповентилация, двете състояния могат да съществуват едновременно.

Обструкцията на дихателните пътища причинява пароксизми на инспираторно усилие, намален газообмен, нарушаване на нормалната архитектура на съня и частично или пълно събуждане от сън. Хипоксията и/или хиперкапнията и фрагментацията на съня взаимодействат, за да произведат характерни симптоми и признаци.

Обструктивната сънна апнея е екстремна форма на съпротивление на дихателните пътища по време на сън. По-леките форми не водят до десатурация на O2 _и включват първично хъркане, фарингеално съпротивление на въздушния поток, което причинява шумно вдишване, но не и събуждане, и синдром на съпротивление на горните дихателни пътища, който е по-тежко фарингеално съпротивление, причиняващо хъркане и интермитентни нарушения на съня. Хората със синдром на съпротивление на горните дихателни пътища са склонни да бъдат по-млади и с по-малко затлъстяване от тези с обструктивна сънна апнея и се оплакват от сънливост през деня повече от хората с първично хъркане. Симптомите, диагнозата и лечението на хъркането и синдрома на съпротивление на горните дихателни пътища обаче са същите като тези на обструктивна сънна апнея.

Симптоми на обструктивна сънна апнея

Симптомите на обструктивна сънна апнея включват силно, интермитентно хъркане, което се съобщава от 80-85% от пациентите с обструктивна сънна апнея. Въпреки това, повечето хора, които хъркат, нямат обструктивна сънна апнея и само някои изискват интензивна оценка. Други симптоми на обструктивна сънна апнея включват задавяне, задъхване или хъркане по време на сън, неспокоен сън и невъзможност за непрекъснат сън. Повечето пациенти не осъзнават симптомите си по време на сън, но други, които спят в едно легло или стая с тях, осъзнават. Дневните симптоми на обструктивна сънна апнея включват обща слабост, повишена сънливост и намалена бдителност. Честотата на оплакванията от сън и тежестта на дневната сънливост приблизително корелират с броя и продължителността на събужданията през нощта. Артериалната хипертония и захарният диабет са два пъти по-чести сред хората, които хъркат, дори след като се вземе предвид възрастта и затлъстяването. Обструктивната сънна апнея може да бъде свързана със сърдечни аритмии (напр. брадикардия, асистолия) и сърдечна недостатъчност.

Диагностични критерии за обструктивна сънна апнея

• Прекомерна сънливост през деня, която не се обяснява с други фактори, плюс повече от 2 от следните:
• Силно, сърцераздирателно хъркане
• Нощно хъркане, шумни звучни въздишки
• Често събуждане през нощта
• Сън, който не носи усещане за бодрост
• Дневна умора
• Намалена бдителност и резултати от мониторинг на съня, документиращи повече от 5 епизода на хипопнея и апнея на час

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на обструктивна сънна апнея

Диагнозата се подозира при пациенти с идентифицируеми рискови фактори и/или симптоми. Пациентът и партньорът му по време на сън трябва да бъдат интервюирани. Диференциалната диагноза на прекомерната сънливост през деня е широка и включва променено количество или качество на съня поради лоша хигиена на съня; нарколепсия; седация или променено психическо състояние поради лекарства; хронични медицински състояния, включително сърдечно-съдови, респираторни или метаболитни нарушения и съпътстващи лекарства (напр. диуретици, инсулин); депресия; злоупотреба с вещества; и други първични нарушения на съня (напр. периодични движения на крайниците, синдром на неспокойните крака). Анамнеза за сън трябва да се снеме при всички пациенти в напреднала възраст; при пациенти със симптоми на дневна умора, сънливост и липса на енергия; при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване и при пациенти с хронични медицински състояния като хипертония (която може да бъде причинена от обструктивна сънна апнея), сърдечна недостатъчност (която може да причини и да бъде причинена от обструктивна сънна апнея) и инсулт. Повечето пациенти, които се оплакват само от хъркане, без други симптоми или сърдечно-съдов риск, вероятно не се нуждаят от обширно изследване за обструктивна сънна апнея.

Физикалният преглед трябва да включва оценка за назална обструкция, хипертрофия на сливиците, признаци на неадекватно контролирана хипертония и измервания на врата.

Диагнозата се потвърждава чрез полисомнографско изследване, което включва едновременно изследване на дихателното усилие с помощта на плетизмография; въздушен поток в носната и устната кухина с помощта на сензори за поток; сатурация с O2 _с помощта на оксиметрия; архитектура на съня с помощта на ЕЕГ (за определяне на фазите на съня), електромиография на брадичката (за откриване на хипотония) и електроокулограми за записване на бързи движения на очите. Освен това пациентът се наблюдава с видеокамера. ЕКГ е необходима за определяне на наличието на епизоди на аритмия с епизоди на апнея. Други диагностични подходи включват изследване на мускулната активност на крайниците (за идентифициране на нереспираторни причини за събуждане от сън, като синдром на неспокойните крака и синдром на периодичното движение на крайниците) и положението на тялото (асфиксия може да възникне само в легнало положение).

Някои проучвания използват преносими монитори, които измерват само сърдечната честота, пулсовата оксиметрия и назалния въздушен поток, за да диагностицират обструктивна сънна апнея. Въпреки че някои проучвания показват висока корелация между тези монитори и полисомнографията, остават противоречия в препоръките за рутинната им употреба, тъй като съпътстващи нарушения на съня (напр. синдром на неспокойните крака) могат да останат неоткрити.

Често срещан обобщаващ показател, използван за описание на дихателните нарушения по време на сън, е индексът на апнея-хипопнея (AHI), който представлява общият брой епизоди на апнея и хипопнея по време на сън, разделен на броя часове сън. Стойностите на AHI могат да се изчислят за различните етапи на съня. Индексът на дихателни нарушения (RDI) е подобна мярка, която отразява броя на епизодите на намаляване на сатурацията на кръвта с O2 _до по-малко от 3% на час. С помощта на ЕЕГ може да се изчисли индексът на възбуда (AI), който е броят на събужданията на час сън. AI може да корелира с AHI или RHI, но приблизително 20% от епизодите на апнея и десатурация не са съпроводени с възбуждания или имат други причини за възбуждане. AHI по-голям от 5 изисква диагноза обструктивна сънна апнея; стойности по-големи от 15 и по-големи от 30 показват съответно умерена и тежка сънна апнея. Хъркането увеличава вероятността от AHI по-голям от 5 7 пъти. IP и IDN корелират умерено със симптомите на пациента.

Допълнителните тестове могат да включват изследване на горните дихателни пътища, тиреостимулиращ хормон и други тестове, необходими за идентифициране на хронични състояния, свързани с обструктивна сънна апнея.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на обструктивна сънна апнея

Първоначалното лечение на обструктивна сънна апнея е насочено към справяне с основните рискови фактори. Променимите рискови фактори включват затлъстяване, употреба на алкохол и успокоителни, както и лошо лекувани хронични заболявания. Загубата на тегло е важен компонент от лечението на обструктивна сънна апнея, но е изключително трудна за повечето хора, особено за тези, които са уморени или сънливи.

Трябва да се обмисли хирургична корекция на обструкцията на нивото на променените горни дихателни пътища, причинена от уголемени сливици и носни полипи; корекцията на макроглосията и микрогнатията също може да бъде лечение на избор.

Целта на лечението на обструктивна сънна апнея е да се намали броят на епизодите на фрагментация на съня и хипоксия; лечението на обструктивна сънна апнея е съобразено с всеки пациент и тежестта на промените. Излекуване се определя като изчезване на симптомите и намаляване на AHI под определен праг, обикновено 10/час. Умерената и тежка сънливост са предсказващи фактори за успешно лечение.

CPAP (СИПАП)

Назалният CPAP е лекарството по избор за повечето пациенти със субективна сънливост, но е със съмнителна стойност при пациенти, които отричат сънливостта. CPAP подобрява проходимостта на горните дихателни пътища, като създава положително налягане в колабирали горни дихателни пътища. Ефективното налягане обикновено варира от 3 cm до 15 cm H2O. Тежестта на заболяването не корелира с необходимото налягане. Ако не настъпи клинично подобрение, налягането може да се титрира чрез извършване на повтарящи се полисомнографски изследвания. Независимо от AHI, CPAP може също да подобри неврокогнитивните нарушения и кръвното налягане. Ако CPAP се прекрати, симптомите се появяват отново в рамките на няколко дни, въпреки че кратките прекъсвания в терапията обикновено се понасят добре при остри медицински ситуации. Продължителността на терапията не е определена.

Неуспехът на назалния CPAP обикновено се случва, когато пациентът е нисък. Страничните ефекти включват болки в гърлото, които в някои случаи могат да бъдат облекчени с използване на топъл, овлажнен въздух, и дискомфорт поради лошо прилягаща маска.

CPAP може да се допълни с дихателна поддръжка (двустепенно положително налягане в дихателните пътища) при пациенти със синдром на затлъстяване и хиповентилация.

Орални апарати. Оралните апарати са предназначени да придвижват долната челюст напред или поне да предотвратяват плъзгането ѝ назад по време на сън. Някои са предназначени и за прибиране на езика. Използването на тези устройства за лечение както на хъркане, така и на обструктивна сънна апнея набира популярност. Сравнителните проучвания на тези устройства с CPAP са ограничени и не са установени окончателни показания и икономическа ефективност.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хирургично лечение на обструктивна сънна апнея

Хирургичното лечение е запазено за пациенти, които са резистентни на атравматично лечение. Увулопалатофарингопластиката (UPPP) е най-честата процедура. Тя включва субмукозна резекция на тонзиларната тъкан до аритеноепиглотичните гънки, включително резекция на аденоидите, за да се разширят горните дихателни пътища. Едно проучване демонстрира еквивалентност с CPAP, използвайки CPAP като мост към хирургията, но двете не са директно сравнени. Пациенти с морбидно затлъстяване или анатомично стесняване на дихателните пътища може да не са наясно с успеха на UPP. Освен това, разпознаването на сънна апнея след UPP е трудно, тъй като липсва хъркане. Тези скрити обструкции могат да бъдат толкова тежки, колкото и апнеичните епизоди преди операцията.

Допълнителните хирургични интервенции включват резекция на езика и мандибуломаксиларно придвижване. Последното често се предлага като втори етап на лечение, когато UFPP се окаже неуспешен. Няма проучвания за този двуетапен подход в кохорта от пациенти в множество центрове.

Трахеостомията е най-ефективната терапевтична интервенция за обструктивна сънна апнея, но е процедура в краен случай. Тя заобикаля обструкцията по време на сън и е запазена за пациенти, които страдат най-тежко от обструктивна сънна апнея и/или сънна хипопнея (напр. пациенти с белодробно сърце). Може да отнеме 1 година или повече, преди отворът да може да бъде затворен.

Лазерната увулопластика се препоръчва за лечение на силно хъркане, заедно с радиочестотна тъканна аблация. Тя осигурява 70-80% намаление на интензивността на хъркането в рамките на 2 до 6 месеца; ефективността обаче намалява след 1 година. В такива случаи трябва да се изключи синдромът на сънна апнея, за да не се забави използването на по-адекватно лечение.

Допълнителни лечения за обструктивна сънна апнея

Използват се допълнителни терапии, но не е доказано, че са толкова ефективни, колкото леченията от първа линия.

_{Прилагането на O2} може да причини респираторна ацидоза и сутрешно главоболие при някои пациенти и е невъзможно да се предвиди кой ще реагира благоприятно на такова приложение.

Много лекарства са били използвани като стимуланти на дихателния център (напр. трициклични антидепресанти, теофилин), но употребата им не може да се препоръча за рутинна употреба поради ограничена ефикасност и/или нисък терапевтичен индекс.

Назалните дилататори и търговските спрейове за гърло не са доказано ефективни при лечение на хъркане.

[ 18 ], [ 19 ]

Обучение и подкрепа на пациентите

Информираният пациент и семейството му са по-склонни да приемат стратегии за лечение, включително трахеостомия при пациенти, които са резистентни към други лечения. Групите за подкрепа са ефективни в предоставянето на информация и поддържането на навременно и ефективно лечение.

Каква е прогнозата за обструктивна сънна апнея?

Прогнозата е благоприятна при подходящо лечение. Нелекуваната обструктивна сънна апнея обаче, която не е рядкост, тъй като често не се диагностицира, може да има дългосрочни усложнения, включително лошо контролирана хипертония и сърдечна недостатъчност. Страничните ефекти на хиперсомнолентността, като загуба на работоспособност и сексуална дисфункция, могат значително да нарушат семейното благополучие.

Може би най-важното е, че прекомерната сънливост през деня е основен рисков фактор за сериозни наранявания и смърт от злополуки, особено от пътнотранспортни произшествия. Сънливите пациенти трябва да бъдат консултирани относно рисковете от шофиране или извършване на задачи, по време на които епизодите на сън биха били опасни. Освен това, периоперативният сърдечен арест може да бъде свързан с обструктивна сънна апнея, вероятно поради ефектите на анестезията след спиране на механичната вентилация. Следователно, пациентите трябва да информират анестезиолога за диагнозата преди операцията и трябва да поддържат постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP) по време на хоспитализацията.