Склероза на шийката на пикочния мехур

Склерозата на шийката на пикочния мехур е развитие на съединителнотъканен белегов процес, дължащ се на възпаление в областта на шийката на пикочния мехур с частично засягане на стената на органа в процеса.

Код по МКБ-10

N32.0. Запушване на шийката на пикочния мехур. Стеноза на шийката на пикочния мехур (придобита).

Какво причинява склероза на шийката на пикочния мехур?

Основната роля в етиологията принадлежи на сложния ход на следоперативния период след интервенции (открити и ендоскопски) по повод на аденом на простатата. Среща се и идиопатичната склероза на шийката на пикочния мехур, известна в литературата като болест на Марион, която е описана за първи път.

Патологичното състояние може да протече като стриктура или пълна облитерация на шийката на пикочния мехур и се характеризира с прогресиране на ИВО до пълна задръжка на урина и необходимост от дрениране на пикочния мехур (цистостомия). В последния случай състоянието е съпроводено със социална дезадаптация на пациента, развитие на хроничен пиелонефрит, хроничен цистит с възможно свиване на пикочния мехур.

Честотата на склероза на шийката на пикочния мехур варира след различни хирургични интервенции. Така, след трансвезикална аденомектомия тя се наблюдава при 1,7-3,9% от пациентите, след TUR - при 2-10% от случаите, след биполярна плазмокинетична резекция - при 1,28% от пациентите, след TUR с холмиев лазер - в 0,5-3,8% от случаите.

Класификация на склерозата на шийката на пикочния мехур

Според класификацията на Н. А. Лопаткин (1999 г.) съществуват три основни групи обструктивни усложнения след операции за аденом на простатата.

Локализирани органични усложнения:

• стриктура на задната стена на уретрата;
• стриктура или облитерация на шийката на пикочния мехур;
• предварително балонче.

Комбинирани органични усложнения:

• превезикуларна и уретрална стриктура;
• стриктура на шийката на пикочния мехур-превезикуларна-уретрална стриктура.

Фалшиво движение (усложнение на усложнение):

• превезикално-везикален фалшив проход (фиг. 26-36)
• уретропревезикален, превезикално-везикален фалшив пасаж;
• уретровезикален фалшив проход (заобикалящ предвезикалния).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностика на склероза на шийката на пикочния мехур

Диагнозата на склерозата на шийката на пикочния мехур се основава на оплакванията на пациента за затруднено уриниране или невъзможност за естествено изпразване на пикочния мехур, информация за предишна операция и сложен ход на непосредствения следоперативен период.

За определяне на тежестта и локализацията на ИВО се използва възходяща контрастна уретрография, а в случай на запазено уриниране - УФМ и уретроскопия.

Трансректалната ехо-доплерография предоставя полезна информация.

Диференциалната диагноза се провежда с други обструктивни усложнения от предишни операции: стриктура на уретрата, фалшиви пасажи, „предпикочен мехур“ и склероза на простатата. Чести симптоми за тези състояния са затруднено уриниране или пълно задържане на урина.

Диагностиката се извършва с помощта на рентгенови и ендоскопски методи на изследване. Така, при склероза на шийката на пикочния мехур, възходящите уретрограми определят свободната проходимост на уретрата до шийката на пикочния мехур; при стриктура на уретрата, стеснението се открива в дисталната част на уретрата (спрямо шийката на пикочния мехур). При наличие на "преден мехур" (преден мехур) на уретрограмите се контрастира допълнителна кухина между стенозиращата шийка на пикочния мехур и стеснения участък на уретрата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на склероза на шийката на пикочния мехур

Целта на лечението на склероза на шийката на пикочния мехур е възстановяване на проходимостта на везикоуретералния сегмент. Единственият метод на лечение е хирургичен; амбулаторно може да се проведе само медикаментозно лечение с антибактериални лекарства, за да се намали активността на инфекциозния и възпалителен процес в органите на пикочната система. При наличие на цистостомия, дренажът се сменя своевременно. Промиване на пикочния мехур с антисептични разтвори.

Ефективен метод за лечение на склероза на шийката на пикочния мехур е трансуретралната електрорезекция на белегова тъкан. Показания за операция са признаци на IVO. Ако склерозата на шийката на пикочния мехур е съпроводена със стриктура, операцията се извършва след поставяне на водач в стеснената област.

В случай на тотално заместване на лумена на шийката на пикочния мехур с белегова тъкан, белезите се перфорират под визуален контрол с цистоскоп от шийката на пикочния мехур и уретрата и с TRUS контрол (за предотвратяване на ректално нараняване). От уретрата се въвежда водач, чието положение в проекцията на шийката на пикочния мехур се контролира с цистоскоп, въведен през цистостомията. След това белеговата тъкан се дисектира по водача със студен нож, след което белезите се резецират и шийката на пикочния мехур се оформя под формата на фуния. В края на операцията в уретрата се оставя балонен катетър, през който пикочният мехур се дренира за 24-48 часа.

TUR на белези при рецидивираща склероза на шийката на пикочния мехур може да се извърши чрез инсталиране на интрапростатичен стент.

В следоперативния период се предписват широкоспектърни антибиотици и НСПВС за предотвратяване на инфекциозни и възпалителни усложнения. Предпочитание трябва да се даде на селективните инхибитори на циклооксигеназа-2.

Въпреки взетите мерки, след операцията може да се развие уретрит, епидидимит, орхиепидидимит, чиито симптоми изискват незабавно отстраняване на балонния катетър, смяна на антибактериалните лекарства и засилено противоинфекциозно лечение. При деструктивен епидидимит понякога се извършва епидидимектомия. След изписване от болницата се препоръчва продължаване на лечението с антибактериални лекарства под контрола на общ анализ на урината, бактериологично изследване и определяне на чувствителността на микрофлората на урината към антибиотици. НСПВС продължават в продължение на 3-4 седмици. При отслабване на струята на урината е показана ултразвукова уретра (UFM), а при намаляване на скоростта на дебита на урината се извършват уретрография и уретроскопия. В случай на рецидивираща склероза на шийката на пикочния мехур се извършва повторна TUR на белезите, която обикновено дава добри резултати.

Как да се предотврати склероза на шийката на пикочния мехур?

Превенцията на развитието на склероза на шийката на пикочния мехур след трансвезикална аденомектомия включва:

• нежна енуклеация на аденоматозни възли;
• хемостаза с помощта на подвижни лигатури върху леглото на жлезата, изведени през уретрата;
• намаляване на времето за оттичане на пикочния мехур през уретрата до 2-4 дни (не повече от 7 дни);
• възможно най-бързото възстановяване на самостоятелното уриниране.

Всички тези фактори допринасят за благоприятното формиране на везикоуретралния сегмент.

Как да се предотврати склероза на шийката на пикочния мехур след трансуретрален резекционен уретер (ТУР):

• внимателна подготовка на пациентите за операция с помощта на антибактериални лекарства;
• използване на инструменти с подходящ диаметър;
• достатъчно третиране на инструментите с гел;
• минимизиране на агресивната коагулация и контактните манипулации в областта на шийката на пикочния мехур по време на операция;
• ограничаване на възвратно-постъпателните движения на резектоскопската тръба в областта на шийката в полза на движенията на струните и инструментите, разположени вътре в тръбата.

Прогноза за склероза на шийката на пикочния мехур

При склероза на шийката на пикочния мехур и нейното стесняване прогнозата е доста задоволителна. При облитерация на шийката често се наблюдават рецидиви, понякога - уринарна инконтиненция. При пълна уринарна инконтиненция се имплантира изкуствен сфинктер или се извършват слингови операции с помощта на синтетични материали.