Синдром на изтощените яйчници

Първичната овариална хипофункция на яйчниците включва т.нар. синдром на изтощени яйчници. Предложени са много термини за характеризиране на това патологично състояние: „преждевременна менопауза“, „преждевременна менопауза“, „преждевременна яйчникова недостатъчност“ и др. Според В. П. Сметник терминът „синдром на изтощени яйчници“ е най-приемлив, тъй като показва яйчниковия генезис на заболяването и необратимостта на процеса.

Епидемиология

Синдромът на овариално изтощение е комплекс от патологични симптоми (аменорея, безплодие, горещи вълни, повишено изпотяване и др.). Това е сравнително рядко заболяване, точната му честота все още не е установена. Среща се при жени под 37-38 години, които са имали нормална менструална и репродуктивна функция в миналото.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини синдром на изчерпаните яйчници

Установено е, че много фактори, както екологични, така и наследствени, играят роля в развитието на това заболяване. Повече от 80% от пациентите са били изложени на неблагоприятни фактори по време на вътрематочното развитие, в пре- и пубертетния период: токсикоза на бременността и екстрагенитална патология при майката, висок инфекциозен индекс в детска възраст. Анализът на генеалогичните данни показва, че в 46% от случаите роднини от първа и втора степен на родство са имали менструална дисфункция и сравнително често ранна менопауза (38-42 години). Очевидно, на фона на по-нисък геном, всякакви екзогенни ефекти (инфекции, интоксикации, стрес и др.) могат да допринесат за атрезия на фоликуларния апарат на яйчниците.

Половият хроматин варира между 14 и 25%. Повечето пациенти имат нормален женски кариотип 46/XX, а мозаичен набор от хромозоми рядко се открива. Една от причините за ранна яйчникова недостатъчност могат да бъдат генни мутации, наследствени или възникващи de novo. Не се изключва възможността за автоимунни заболявания. В крайна сметка, патогенезата на заболяването е свързана с пре- и постпубертетно разрушаване на яйчниковите зародишни клетки.

Патологична анатомия на синдрома на яйчникова недостатъчност

Хипопластичните яйчници са типични за синдрома на изтощени яйчници. Те са малки по размер (1,5-2x0,5x1-1,5 см), с тегло не повече от 1-2 г всеки. Такива яйчници са правилно оформени, слоевете кора или медула са ясно разграничени в тях, но броят на първичните фоликули в първия слой е рязко намален. Тези фоликули обикновено са достатъчни за 5-15 години репродуктивен живот. Съществуващите първични фоликули претърпяват нормален растеж и развитие.

Те достигат стадия на зрял Граафов фоликул и овулират с образуването на предимно пълноценни жълти, а след това и бели телца. Фоликулите, които не са достигнали стадия на зрели Граафови фоликули, са подложени, както при физиологични условия, на кистозна, а след това и фиброзна атрезия. Към периода на завършване на репродуктивната функция на яйчниците в тях се открива стерилна кора с атрофична интерстициална тъкан, тъй като съдбите на нейните клетки и фоликули са свързани. Изчезването на последната е съпроводено с рязко намаляване на броя на клетките в интерстициалната тъкан.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдром на изчерпаните яйчници

Като правило, менархе при пациенти със синдром на изчерпване на яйчниците настъпва навреме, менструалните и генеративните функции не са нарушени в продължение на 12-20 години. Заболяването започва с аменорея или олигоопсоменорея, с продължителност от 6 месеца до 3 години. 1-2 месеца след спиране на менструацията се появяват "горещи вълни" в главата, след което се присъединяват слабост, главоболие, бърза умора, сърдечна болка и работоспособността намалява. Нарушения в липидния метаболизъм, като правило, не се наблюдават. Всички пациенти със синдром на изчерпване на яйчниците имат нормално телосложение. Антропометрията разкрива женски фенотип. Не се наблюдава хипоплазия на млечните жлези. Гинекологичният преглед разкрива тежка хипоплазия на матката, намаляване на естрогенната реакция на лигавиците и липса на симптом "зеница".

Диагностика синдром на изчерпаните яйчници

При изследване на яйчниковата функция се установява рязкото ѝ понижение: симптомът "зеница" е винаги отрицателен, колпоцитологичното изследване (КИ) е в рамките на 0-10%, при изследване на слузта (МЕ) се наблюдават базални и парабазални клетки на вагиналния епител. Ректалната температура е монофазна.

Пневмопелвиографията или ултразвуковото сканиране разкриват рязко намален размер на матката и яйчниците. Тези данни могат да бъдат потвърдени чрез лапароскопия, която разкрива малки, набръчкани, жълтеникави яйчници, липса на жълти тела и видими фоликули. Хистологичното изследване на биопсии от яйчниците не разкрива фоликули.

Хормоналното изследване показва ниски (обикновено по-ниски, отколкото в ранната фоликуларна фаза) нива на естроген. При определяне на гонадотропни хормони се наблюдава забележимо повишаване на FSH, чието съдържание е 3 пъти по-високо от овулаторното ниво и 15 пъти по-високо от базалното ниво на този хормон при здрави жени на същата възраст. Съдържанието на LH при пациенти със синдром на изтощени яйчници се доближава до нивото си по време на овулаторния пик и е 4 пъти по-високо от нивото на базална секреция на лутеинизиращ хормон. Нивото на пролактин е намалено 2 пъти в сравнение със съдържанието му при здрави жени. Прогестероновият тест е отрицателен при всички пациенти, което отразява недостатъчна естрогенна стимулация на ендометриума. На фона на естроген-гестагенния тест всички пациенти наблюдават подобрение в благосъстоянието си и поява на менструалноподобна реакция 3-5 дни след неговото завършване. Тези данни показват изразена овариална хипофункция и запазване на чувствителността и функционалната активност на ендометриума.

Тест с кломифен (100 mg за 5 дни) не води до стимулиране на яйчниковата функция. При въвеждане на MCG (менопаузален човешки гонадотропин) или hCG (хорион гонадотропин) също не се наблюдава активиране.

За определяне на резервния капацитет на хипоталамо-хипофизната система се провежда тест с LH-RH (100 mcg интравенозно). При прилагане на LH-RH се наблюдава повишаване на първоначално повишените нива на FSH и LH, което показва запазване на резервния капацитет на хипоталамо-хипофизната система при синдрома на изтощени яйчници.

При изследване на естеството на електрическата активност на мозъка при пациенти със синдром на изтощени яйчници се наблюдава намаляване на алфа ритъма. При някои от тях се наблюдават ЕЕГ аномалии, характерни за патологията на хипоталамусните ядра. При анализ на рентгенографии не се установяват изразени промени в черепа и турското седло.

Естрогенният тест позволява да се изяснят патогенетичните механизми на нарушението на секрецията на гонадотропни хормони. Резултатите му показват запазването и функционирането на механизмите за обратна връзка между хипоталамо-хипофизните структури и половите стероиди, тъй като след въвеждането на естрогени се наблюдава закономерно намаляване на нивото на гонадотропини. С въвеждането на естрогени характерът на електрическата активност на мозъка се възстановява дори при сравнително дълъг ход на заболяването. При някои пациенти, според същите автори, изчерпването на яйчниковата функция може да е следствие от повишена неврохормонална активност на хипоталамусните структури, произвеждащи LH-RH. Причината му очевидно е нечувствителността на рецепторните механизми към естрогени, от една страна, и към гонадотропни хормони, от друга.

Според д-р Корнева, пациентите с първична яйчникова недостатъчност, наред с повишаване на гонадотропните хормони, имат намалено ниво на допамин (DA) в кръвта и леко повишено ниво на серотонин (ST). Коефициентът DA/ST е 1.

По този начин, диагнозата синдром на изчерпване на яйчниците се основава на появата на аменорея при жени в репродуктивна възраст, безплодие, горещи вълни по главата и повишено изпотяване. Някои от основните диагностични критерии за синдром на изчерпване на яйчниците са значително повишаване на нивата на гонадотропини, особено FSH, рязко понижаване на нивата на естроген, намаляване на размера на матката и яйчниците и липса на фоликули в тях. Тестовете за стимулиране на прогестерон и яйчниковата функция с кломифен, MCG и hCG са отрицателни. Отличителна черта на заболяването е подобрението в общото състояние на пациентите на фона на терапия с естрогенни лекарства.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференциална диагноза

Синдромът на изтощение на яйчниците трябва да се диференцира от заболявания, които имат подобни симптоми. Основните методи за изключване на тумор на хипофизата са краниография, както и офталмологичен и неврологичен преглед.

За разлика от жените със синдром на изчерпване на яйчниците, пациентките с хипогонадотропен хипогонадизъм имат ниски нива на гонадотропини и нямат вазомоторни нарушения. При употреба на средства, стимулиращи яйчниковата функция (гонадотропини, кломифен), се наблюдава нейното активиране, което не се наблюдава при пациентки със синдром на изчерпване на яйчниците. По време на лапароскопия яйчниците са малки, но фоликулите са видими; те се откриват и при хистологично изследване на биопсии на яйчниците.

Синдромът на изтощени яйчници трябва да се диференцира от синдрома на резистентни или рефрактерни яйчници, който също се характеризира с първична или вторична аменорея, безплодие, нормално развитие на вторични полови белези, хипергонадотропно състояние, умерена хипоестрогенност. Синдромът е рядък. Морфологично при този синдром яйчниците са хипопластични, макар и правилно оформени: кората и медулата са ясно различими; в кората има достатъчен брой първични фоликули и единични малки зреещи фоликули с 1-2 реда гранулозни клетки. Кухини и атретични фоликули, жълти и бели телца практически не се срещат. Интерстициалната тъкан съдържа повече клетки, отколкото например при хипогонадотропния хипогонадизъм.

Предполага се автоимунният характер на заболяването с образуване на антитела към гонадотропиновите рецептори. Описана е идиопатична форма на първична яйчникова недостатъчност с високо ниво на FSH и наличие на фоликули в яйчника. Симптомите са хетерогенни.

[ 16 ], [ 17 ]

Лечение синдром на изчерпаните яйчници

Лечението на синдрома на овариално изтощение се състои в заместителна терапия с полови хормони. В случай на начална или продължителна аменорея, трябва да се започне с естрогенизация. Микрофолин 0,05 mg на ден на курсове от 21 дни със седемдневни почивки. Като правило, менструалноподобна реакция настъпва след първия курс. След 2-3 курса с микрофолин или други естрогени, може да се премине към комбинирани естроген-гестагенни лекарства като бисекурин (ноновлон, ригевидон, овидон). Вегетативните симптоми (горещи вълни, изпотяване) бързо се облекчават, общото състояние се подобрява. Лечението трябва да се провежда с минимални дози, които имат положителен ефект. Според В. П. Сметник, обикновено 1/4 от таблетка от посочените лекарства е достатъчна, не трябва да се постига менструалноподобна реакция, а само да се стремим да намалим тежестта на вегетативно-съдовите нарушения. Лечението трябва да се провежда до настъпване на естествена менопауза. През пролетните месеци се препоръчват курсове на витаминна терапия. Лечението на пациенти с първична яйчникова недостатъчност е вид превенция на атеросклероза, миокарден инфаркт, остеопороза.

Предотвратяване

Превенцията на синдрома на изтощение на яйчниците се състои в избягване на въздействието на такива неблагоприятни фактори като токсикоза на бременността и екстрагенитална патология при майката, инфекциозни заболявания в детска възраст. Необходимо е да се вземат предвид генетичните фактори.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]