Счупване на глезена без изкълчване

Значителна част от нараняванията на долните крайници са на костните структури на дисталната част на пищяла, разположени от двете страни на глезенната става, т.е. фрактура на глезена без изместване на костите (когато тяхното физиологично положение не е нарушено). [ 1 ]

Епидемиология

Според клинични наблюдения, след фрактури на долния край на радиуса в китковата става, фрактурите на глезена се считат за най-чести. Така, в една трета от случаите на сериозни травми на глезена се установяват фрактури на външния или вътрешния глезен, а в около 20% от случаите се фрактурират и двата глезена.

Но фрактурите без разместване представляват не повече от 8-10% от случаите.

Причини недислоцирана фрактура на глезена

Като част от глезенната става, която съчленява фибулата и тибията, глезените покриват ставната повърхност на талуса на стъпалото (който също е част от глезена) от двете страни. Латералният или външният глезен (malleolus lateralis) е изпъкналата част на епифизата на фибулата, а медиалният или вътрешният глезен (malleolus medialis) е изпъкналата част на епифизата на тибията.

Вижте също - анатомия на глезенната става

Причините за фрактури на глезена включват: наранявания от падане или скачане от височина; спъване или подхлъзване с извиване на стъпалото; удар при пътнотранспортни произшествия; спортни травми, включително пренатоварване и постоянно натоварване на глезена, и повечето случаи на превишаване на допустимия обхват на движение на ставата: флексия-екстензия, екстензия-пронация, външна ротация (пронация) - вътрешна ротация (супинация). [ 2 ]

Рискови фактори

Ендогенните рискови фактори за фрактура на глезена, ортопедите включват:

• Наднормено тегло;
• Метаболитни нарушения с калциев дефицит (намаляване на костната здравина);
• Остеопороза и остеоартрит;
• Слабост на връзките, фасцията и сухожилията на глезена (включително поради дистрофични нарушения или дисплазия на съединителната тъкан), което води до нестабилност на ставата;
• Анамнеза за патологии на опорно-двигателния апарат и мускулно-скелетната система.

А групите с висок риск включват спортисти (които бягат, скачат или играят футбол) и физически активни хора, както и възрастните хора и жените в постменопауза.

Патогенеза

Фрактурите на глезена, свързани с нискоенергийни наранявания, обикновено се дължат на ротационно изместване в глезенната става.

Основните механизми на развитие на фрактури при прилагане на прекомерна сила върху костните структури - тяхната патофизиология - са разгледани подробно в материала: фрактури: обща информация [ 3 ]

Симптоми недислоцирана фрактура на глезена

При фрактура на тази локализация, първите признаци се проявяват веднага с интензивна болка в глезена, както и в стъпалото - с невъзможност да се облегне на увредения крайник и да се ходи. Колко болка причинява фрактура на глезена без изкълчване зависи от травматичния фактор и вида на фрактурата.

Други симптоми включват болка в глезена, постепенно нарастващ обширен оток на меките тъкани, образуване на хематом, обезцветяване на кожата върху фрактурата, деформация и неправилно положение на стъпалото (в случай на едновременно навяхване на глезена). Възможни са също хипотермия и частично изтръпване на стъпалото. [ 4 ]

Форми

Въпреки че в ортопедията и травматологията съществуват няколко различни класификации на фрактури на глезена, видовете неразместени фрактури на глезена, които най-често се отбелязват от експертите, са:

• Пронационна или пронационно-абдукционна фрактура, която възниква, когато стъпалото е прекомерно отклонено или отведено навън;
• Супинационно-адукционна фрактура, свързана с аддукция на стъпалото и ротация навътре;
• Ротационна фрактура, която възниква, когато глезенната става и стъпалото се завъртят рязко спрямо оста си;
• Изолирана субсиндесмотична фрактура на страничния (външен) глезен - под дисталния преход на фибулата и тибията;
• Бималеоларна фрактура - фрактура на външния и вътрешния глезен (която често е нестабилна - с навяхвания на глезена).

Фрактура на външния (страничен) глезен - недислоцираната фрактура на десния или левия глезен е най-често срещаният вид фрактура на глезена, която може да възникне при извиване или усукване на стъпалото; тя се случва и при счупване на фибулата точно над глезенната става.

Такава фрактура може да бъде хоризонтална или коса. Хоризонталната фрактура на глезена без изместване се отнася до пронационни фрактури, тъй като механизмът на травматичното увреждане е прекомерна ротация на стъпалото. А когато костта е счупена под ъгъл, се определя коса фрактура на глезена без изместване, която е следствие от надлъжно насочена динамична компресия - при кацане на стъпалата под ъгъл след падане или скок, както и при кос удар.

Апикалната фрактура на външния глезен без изместване се определя още като фрактура на горната част на външния глезен без изместване, при която, в случаи на силно изкривяване на стъпалото, малък костен фрагмент се откъсва (отлепва) от горната част на външния глезен - на мястото на прикрепване на талофибуларните връзки на глезенната става.

Падане, удар в глезена или усукване на стъпалото или глезена може да причини маргинална фрактура на страничния глезен без изместване (т.е. най-ниската част на епифизата на фибулата е наранена).

Медиалната (вътрешна) фрактура на глезена обикновено е резултат от падане с висока енергия от височина. Тя може да бъде комбинирана с травма на делтоидния лигамент на глезена и фрактура на задната част на тибията. [ 5 ]

Усложнения и последствия

Най-вероятните усложнения и последици от фрактури на глезена без костно изместване са следните:

• Несрастване или неправилно срастване;
• Контрактура (скованост) на глезенната става след обездвижване;
• Поява на синдром на Зудек - подуване и силна болка в глезенната става и стъпалото;
• Развитие на посттравматичен артрит на глезена или невропатия на стъпалото;
• Патологични промени в периоста - периостоза;
• Посттравматични плоски стъпала.

Диагностика недислоцирана фрактура на глезена

Диагнозата на фрактура на глезена започва със събиране на оплаквания и анамнеза на пациента, изясняване на обстоятелствата около нараняването (за изясняване на патомеханизма на нараняването) и физикален преглед на увредения крайник.

Само инструменталната диагностика - рентгенова снимка на глезена (в три проекции), а при необходимост - в случаи на сложни фрактури - прибягването до компютърна томография, позволява поставянето на точна диагноза. [ 6 ]

Диференциална диагноза

За да се изключат дислокация и сублуксация на глезенната става, синовит, навяхване или разкъсване на връзките ѝ, дислокация или фрактура на стъпалото, фрактура на талуса, се провежда диференциална диагноза.

Лечение недислоцирана фрактура на глезена

Обездвижването и обезболяването са задължителни компоненти на лечението на фрактури, което се извършва амбулаторно.

При трайни фрактури без разместване (предимно на страничния глезен) се извършва консервативно лечение чрез поставяне на къса гипсова превръзка на крака, алтернатива на която е ортеза.

Колко дълго да се носи гипс, лекарят решава след контролно рентгенологично изследване (следене на динамиката на заздравяване на фрактурата), но стандартната продължителност на обездвижването е от шест до осем седмици.

Може да се приложи лед върху наранената област за облекчаване на болката, но по-често се предписват болкоуспокояващи: НСПВС като Ибупрофен и Ортофен (Диклофенак).

Препоръчва се също прием на калциеви препарати и витамин D3 (който насърчава усвояването на калция и отлагането му в костната тъкан).

Фрактурите на глезена без луксация не изискват хирургическа интервенция. Но в случаите на нестабилна фрактура на страничния глезен (която е съпроводена с разтягане на делтоидния лигамент на глезена), може да се наложи хирургично лечение под формата на перкутанна остеосинтеза - фиксиране на костни структури със специални пръти, винтове или метални пластини. Същият метод на лечение се използва при повечето бималеоларни фрактури. [ 7 ]

Рехабилитация и възстановяване

Травмите на долните крайници се считат за една от най-честите причини за временна нетрудоспособност, а болничният отпуск за фрактура на глезена без изместване се отпуска за периода, необходим за лечението ѝ. Как заздравява фрактура на глезена без изместване зависи от вида и сложността на фрактурата, както и от индивидуалните характеристики на пациента; при такава фрактура средното време за костно срастване (възстановяване на костната целост) е от 2,5 до 4 месеца.

Рехабилитацията на пациентите започва още преди свалянето на гипсовата превръзка; те включват различни физиотерапевтични процедури (електрофореза и др.), както и първият етап от физиотерапията след фрактура на глезена без изкълчване, по време на който е необходимо по-често движение на пръстите (за намаляване на отока и активиране на кръвообращението) и тонизиране на мускулите на увредения крак със статично (изометрично) натоварване - мускулно напрежение в покой. Освен това, при липса на оток и намаляване на болката, на пациента се позволява постепенно да се движи, облягайки се на бастун, с максимално натоварване на здравия крак. Продължителността на такива „разходки“ постепенно се увеличава: от няколко минути до половин час. [ 8 ]

След свалянето на гипсовата превръзка започва вторият етап на физиотерапията, който включва както механотерапия, така и упражнения за фрактура на глезена без изкълчване без натоварване на крака. Например, в легнало положение (с повдигнат крак), трябва да се правят въртеливи движения на стъпалото в различни посоки; в седнало положение завъртете пищяла, като пръстите на краката се опират на пръстите, търкаляйте стъпалото от пръстите към петата (или търкаляйте малка твърда топка с стъпалото). [ 9 ]

На третия етап на ЛФК продължава гимнастиката след фрактура на глезена без изкълчване с по-активни движения, но с дозирано натоварване (като се увеличава постепенно). [ 10 ]

Предотвратяване

Превенцията на наранявания и укрепването на опорно-двигателния апарат играят важна роля в предотвратяването на фрактури на глезена.

Прогноза

Правилното лечение осигурява благоприятна прогноза за това нараняване и повечето хора се връщат към нормални дейности в рамките на четири до пет месеца след нараняването. Но ако фрактурата на глезена не се лекува правилно, това може да доведе до значителни дългосрочни усложнения и инвалидност.