Рецидив на рака на простатата след радикално лечение

Рискът от рецидив на рак на простатата (локален или системен) в рамките на 10 години след простатектомия или лъчетерапия е 27-53%. В рамките на 5 години след първоначалното лечение, 16 до 35% от пациентите получават антирецидивно лечение.

Преди това рецидивът се разбираше като тумор, палпируем през ректума, както и отдалечени метастази. Сега рецидивът се счита за повишаване на нивото на PSA. Критерият за рецидив след простатектомия обикновено се счита за ниво на PSA от 0,2 ng/ml или повече в две последователни измервания. Според критериите на ASTRO, рецидив след лъчетерапия може да се счита при три последователни повишения на нивото на PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Локален и системен рецидив на рак на простатата

Ако се установи повишаване на PSA, е важно да се установи естеството на рецидива - локален или системен. След простатектомия може да говорим за локален рецидив, в други случаи - само за системен рецидив или комбинация от двете.

Времето до повишаване на нивото на PSA, скоростта на повишаване и времето за удвояване на съдържанието на PSA, началното му ниво и индексът на Gleason помагат за разграничаване на локалния рецидив от системния рецидив.

Повишаването на нивото на PSA през първите шест месеца след операцията обикновено показва системен рецидив. Средното време за удвояване на нивото на PSA при системни рецидиви може да бъде 4,3 месеца, при локални рецидиви - 11,7 месеца. Скоростта на повишаване на нивото на PSA под 0,75 ng/ml годишно се наблюдава при пациенти с локални рецидиви, над 0,7 ng/ml годишно - при пациенти с отдалечени метастази.

Локалният рецидив след лъчетерапия се индикира от бавно и забавено повишаване на нивото на PSA. Локалният рецидив се потвърждава от положителен резултат от биопсия, извършена 18 месеца след лъчетерапията и по-късно (при липса на отдалечени метастази според компютърна томография, ядрено-магнитен рецидив и сцинтиграфия).

Вероятността за локален рецидив след простатектомия е 80% при късно покачване на PSA (повече от 3 години), време на удвояване на PSA повече от 11 месеца, Gleason резултат по-малък от 6 и стадий на заболяването под pT _3a N ₀ и pT _x R _1. Вероятността за системен рецидив след простатектомия надвишава 80% при ранно покачване на PSA (по-малко от една година), време на удвояване на PSA 4-6 месеца, Gleason резултат 8-10 и pT _3b стадий и pT _x N _1. Локалният рецидив след лъчетерапия и HIFU се диагностицира с положителен резултат от биопсия при липса на отдалечени метастази. Биопсията на простатата е показана само при избрани пациенти, когато се планира повторно локално лечение (напр. простатектомия или повторна HIFU сесия).

Преглед за съмнение за рецидив на рак на простатата

За да се потвърди рецидив, когато нивата на PSA се повишат, обикновено се извършват физикален преглед, ултразвук, компютърна томография или магнитен резонанс на таза и биопсия на туморното легло и анастомотичната област. При липса на симптоми, тези изследвания рядко откриват тумор, тъй като нивата на PSA обикновено се повишават 6-48 месеца преди явен рецидив.

Дигиталното ректално изследване с нулеви или много ниски нива на PSA обикновено не дава резултати. При повишаване на нивото на PSA се предписват ЯМР на таза, КТ на коремната кухина и костна сцинтиграфия, но поради ниската чувствителност и специфичност при ранен рецидив, тези изследвания са с малка информация. При повишаване на нивото на PSA след простатектомия, резултатът от сцинтиграфията е положителен само при 4,1% от пациентите. Вероятността за положителен резултат от сцинтиграфията не надвишава 5%, докато нивото на PSA достигне 40 ng/ml. Средното ниво на PSA, при което сцинтиграфията открива метастази, трябва да надвишава 60 ng/ml, а скоростта на повишаване на нивото на PSA трябва да бъде 22 ng/ml годишно. Нивото и скоростта на повишаване на съдържанието на PSA позволяват да се предскаже резултатът от сцинтиграфията, а скоростта на повишаване на нивото на PSA - резултатът от КТ. По този начин, при ниво на PSA под 20 ng/ml или темп на растеж на PSA под 20 ng/ml годишно, сцинтиграфията и компютърната томография не предоставят допълнителна информация. Ендоректалната магнитно-резонансна томография (ЯМР) открива локален рецидив при 81% от пациентите със средно ниво на PSA от 2 ng/ml.

ПЕТ се препоръчва за ранна диагностика на рецидив на различни тумори.

Сцинтиграфията с антитела към простатния мембранен антиген (простасцинт) е един от новите методи за откриване на рецидиви. Диагностичната ѝ точност достига 81%. Независимо от нивото на PSA, методът открива появата на рецидив при 60-80% от пациентите, което може да помогне при избора на тактика на лечение. Сцинтиграфията с тези антитела е положителна при 72 от 255 пациенти с ниво на PSA от 0,1-4 ng/ml след простатектомия, като натрупването на изотопа се наблюдава при всяко ниво на PSA.

Биопсията на зоната на анастомозата може да открие рецидив само при 54% от пациентите. Само при наличие на палпируема или хипоехогенна формация вероятността за положителен резултат е близо до 80%. Съществува ясна връзка между този показател и нивото на PSA: при съдържание на PSA по-малко от 0,5 ng/ml резултатът е положителен при 28% от пациентите, при ниво на PSA над 2 ng/ml - при 70% от пациентите. Предвид тези данни, биопсия от зоната на анастомозата обикновено не се взема и се ръководи от нивото на PSA и честотата му на удвояване. Освен това, преживяемостта при доказани рецидиви е приблизително същата, както при регистриране на изолирано повишаване на PSA.

Според препоръките на ASTRO, ако нивата на PSA се повишат след лъчетерапия, биопсия на простатата не е показана. Биопсията обаче е ключова за вземане на решение за простатектомия или HIFU при такива пациенти. След лъчетерапия (дистанционна или брахитерапия), биопсията обикновено се извършва не по-рано от 18 месеца след криодеструкция или 6 месеца след ултразвукова деструкция.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на рецидивиращ рак на простатата

Лечение на рецидивиращ рак на простатата след радикална простатектомия

Времето и тактиката на лечение при повишен PSA след простатектомия или лъчетерапия са спорни. В случай на рецидив след операция са възможни наблюдение, облъчване на туморното легло, HIFU терапия на рецидив, хормонална терапия за рак на простатата (включително комбинирана, периодична или комбинирана употреба на финастерид и антиандрогени), както и комбинация от хормонална и химиотерапия. Тези методи са приложими и при рецидив след лъчетерапия.

Хормонална терапия

В случай на високо предоперативно ниво на PSA (повече от 20 ng/m², индекс на Gleason над 7, нерадикална хирургия и локално напреднали тумори pT _3b, pT _x N ₁ ) е препоръчителна ранна хормонална терапия. Ефектът ѝ върху преживяемостта обаче все още не е установен. При ранна хормонална терапия метастазите се появяват по-рядко, отколкото при забавена терапия, преживяемостта и в двата случая е приблизително еднаква. Необходимостта от хормонална терапия е потвърдена от проучването MRC, в което е отбелязан рецидив при всички пациенти, получили лъчетерапия поради повишаване на нивата на PSA след простатектомия при тумори pT _3b, pT _x N ₁ и индекс на Gleason 8.

Пациентите понасят монотерапия с антиандрогенни лекарства по-добре, отколкото комбинирана терапия (горещи вълни, намалена потентност, загуба на сексуално желание се появяват по-рядко), но антиандрогените причиняват гинекомастия и болка в зърната. При пациенти без отдалечени метастази, бикалутамид (150 mg/ден) значително намалява риска от прогресия на заболяването. По този начин, антиандрогените могат да бъдат алтернатива на кастрацията, когато нивата на PSA се повишат след радикално лечение (особено при относително млади пациенти без съпътстващи заболявания).

Наблюдение за рецидивиращ рак на простатата

Динамично наблюдение обикновено се извършва при индекс на Gleason под 7, късно (2 години след операцията) повишаване на нивото на PSA и време на удвояване повече от 10 месеца. В такива случаи средното време до поява на метастази е 8 години, а средното време от поява на метастази до настъпване на смъртта е още 5 години.

HIFU терапия

Напоследък се появяват все повече данни за резултатите от HIFU терапията при локален рецидив след простатектомия (RP). Най-често рецидивът се открива чрез TRUS и се потвърждава хистологично (биопсия). HIFU терапията обаче често забавя времето на хормоналната терапия. Няма точни данни за преживяемост.

Клинични насоки за лечение на рецидив след простатектомия

В случай на локален рецидив и ниво на PSA по-малко от 1,5 ng/ml е показана лъчетерапия до SOD 64-66 Gy.

Ако пациентът е отслабен или възразява срещу облъчване, е възможно динамично наблюдение в случай на локален рецидив.

Ако нивото на PSA се повиши, което показва системен рецидив, е показана хормонална терапия, тъй като тя намалява риска от метастази.

Хормоналната терапия може да включва аналози на гонадотропин-освобождаващия хормон, кастрация или бикалутамид (150 mg/ден).

Лечение на рецидив след лъчетерапия

Най-често пациентите с рецидив след лъчетерапия получават хормонална терапия (до 92%). Без лечение времето от повишаване на нивото на PSA до проявата на рецидив е около 3 години. В допълнение към хормоналната терапия, при рецидив след лъчетерапия е възможно и локално лечение - простатектомия, HIFU терапия, криотерапия, брахитерапия. Простатектомията не е намерила широко приложение поради честите усложнения (уринарна инконтиненция, увреждане на ректума), както и поради високия риск от локален рецидив. Въпреки това, при внимателен подбор на пациентите, тази операция може да осигури дълъг период без рецидив,

Според последните данни, 5-годишната преживяемост без рецидив след лъчетерапия съответства на тази след първична простатектомия, извършена в същите стадии на заболяването, като 10-годишната преживяемост е 60-66%. В рамките на 10 години 25-30% от пациентите умират от туморна прогресия. При локализирани тумори, липса на туморни клетки на ръба на резекция, инвазия на семенните мехурчета и метастази в лимфните възли, преживяемостта без рецидив достига 70-80% в сравнение с 40-60% при локално напреднали тумори.

Простатектомията поради локален рецидив е оправдана при липса на тежки съпътстващи заболявания, продължителност на живота поне 10 години, тумори с индекс на Gleason под 7 и ниво на PSA под 10 ng/ml. В други случаи е трудно да се определи разпространението на тумора преди операцията, което увеличава риска от предна или тотална екзентерация, усложнения и рецидив.

Динамично наблюдение се препоръчва за пациенти с вероятен локален рецидив (от групата с нисък риск, с късен рецидив и бавен растеж на нивото на PSA), които са против повторно радикално лечение. Ретроспективният анализ не разкри предимства на хормоналната терапия в сравнение с динамичното наблюдение, когато времето за удвояване на PSA е повече от 12 месеца; 5-годишната преживяемост без метастази е 88% при хормонална терапия и 92% при наблюдение.

Клинични насоки за изследване на предполагаем рецидивиращ рак на простатата

След простатектомия, ако нивото на PSA е по-малко от 20 ng/ml и темпът му на растеж е по-малък от 20 ng/ml годишно, компютърната томография на коремната кухина и таза е с малка информация.

Ендоректалната ЯМР помага за откриване на локален рецидив при ниски нива на PSA (1-2 ng/ml). PET все още не е получил широко приложение.

Сцинтиграфията с маркирани антитела към антигена на простатната мембрана позволява откриване на рецидив при 60-80% от пациентите, независимо от нивото на PSA.

Биопсия за потвърждаване на локален рецидив се извършва 18 месеца или повече след облъчването.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Клинични насоки за лечение на рецидив след лъчетерапия

При избрани пациенти с локален рецидив може да се извърши простатектомия.

Ако има противопоказания за операция, може да се извърши брахитерапия, HIFU терапия или криодеструкция.

В случай на вероятен системен рецидив е възможна хормонална терапия за рак на простатата.

Клинични насоки за лечение на рецидиви след радикално лечение

Вероятен локален рецидив след простатектомия	Лъчетерапия с доза най-малко 64 Gy е възможна и за предпочитане е да се започне, когато нивото на PSA е по-малко от 1,5 ng/ml. В други случаи е за предпочитане наблюдение, последвано от хормонална терапия.
Вероятен локален рецидив след лъчетерапия	В някои случаи простатектомията е възможна, но пациентът трябва да бъде информиран за относително високия риск от усложнения. В други случаи е за предпочитане наблюдение, последвано от хормонална терапия.
Вероятен системен рецидив	Ранната хормонална терапия забавя прогресията и може да увеличи преживяемостта в сравнение с забавената терапия. Локалното лечение се използва само за палиативни цели.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]