Рецидив на рак на простатата след радикално лечение

Рискът от повторение на рак на простатата (локален или системен) в рамките на 10 години след простатектомия или лъчева терапия е 27-53%. В рамките на 5 години след първоначалното лечение, 16 до 35% от пациентите получават лечение против релапс.

По-рано, рецидив се разбира като тумор, осезаем през ректума, както и далечни метастази. Рецидивът се счита за растеж на нивото на PSA. Критерият за релапс след простатектомия обикновено се счита за ниво на PSA от 0,2 ng / ml или повече в две последователни измервания. Рецидив след радиационна терапия, съгласно критериите ASTRO, може да се каже с три последователни увеличения на PSA.

[1], [2],

Локален и системен рецидив на рак на простатата

Ако се установи повишение на нивото на PSA, важно е да се установи естеството на рецидив - локален или системен. След простатектомия може да има локален рецидив, в други случаи само системен рецидив или комбинация от тях.

Разграничаване на локалния рецидив от системно помагащо време, за да се увеличат нивата на PSA, скоростта на растеж и времето за удвояване на съдържанието на PSA, неговата изходна стойност и индексът на Gleason.

Увеличаването на PSA през първата половина на годината след операцията обикновено показва системен рецидив. Средното време за удвояване на нивото на PSA при системни рецидиви може да бъде 4.3, на местно ниво - 11.7 месеца. Скоростта на повишаване на нивото на PSA под 0,75 ng / ml годишно се наблюдава при пациенти с локални рецидиви, повече от 0,7 ng / ml годишно - при пациенти с далечни метастази.

При локален рецидив след радиационна терапия се наблюдава бавно забавено увеличение на нивото на PSA. Потвърждаването на локалния рецидив е положителен резултат от извършената през 18 месеца биопсия. След облъчване и по-късно (при отсъствие на отдалечени метастази според CT, MRI и сцинтиграфия).

Вероятността за локален рецидив след простатектомия е 80% при края на повишаване на нивото на PSA (повече от 3 години), времето за удвояване на PSA за повече от 11 месеца, Gleason отбележи по-малко от 6, и етапи на метода по-долу рТ _3а N ₀ и рТ _х R ₁ системно повторение на вероятностите след простатектомия надвишава 80% при ранна нарастване на нива на PSA (по-малко от една година), PSA време за удвояване на 4-6 месеца, индекс Gleason 8-10, PT етап _3b и рТ _х N ₁. Локалният рецидив след лъчелечение и HIFU се диагностицират с положителен резултат от биопсия при отсъствие на далечни метастази. Простатата биопсия показва само при планирането на отделните пациенти повтаря локално лечение (например, простатектомия или повторно HIFU сесия).

Изследване за предполагаемо повторение на рак на простатата

За да се потвърди рецидив с повишаване на нивата на PSA, обикновено се извършват физически преглед, ултразвук, CT или ЯМР на таза, биопсия на туморния слой и зона на анастомоза. При липсата на симптоми тези проучвания рядко показват тумор, тъй като повишаването на нивата на PSA обикновено се проявява 6-48 месеца преди очевидния рецидив.

Реалното изследване на пръста при нулеви или много ниски нива на PSA обикновено не работи. С повишаване на нивата на PSA, предписани тазовата MRI, коремни CT и кости сцинтиграфия, но поради ниската чувствителност и специфичност за ранно повторение на тези проучвания предостави малко информация. С нарастването на PSA след простатектомия, резултатът от сцинтиграфия е положителен само при 4,1% от пациентите. Вероятността за положителен резултат от сцинтиграфия не надвишава 5%, докато нивото на PSA достигне 40 ng / ml. Средното ниво на PSA, при което сцинтиграфията установява метастази, трябва да надвишава 60 ng / ml, а скоростта на увеличаване на PSA е 22 ng / ml годишно. Нивото и степента на нарастване на съдържанието на PSA позволяват да се предскаже резултатът от сцинтиграфия, а скоростта на растежа на PSA е резултат от CT. Така, при ниво на PSA, по-малко от 20 ng / ml или скорост на увеличение на PSA по-малко от 20 ng / ml годишно, сцинтиграфията и CT не дават допълнителна информация. Ендоректалното ЯМР показва локален рецидив при 81% от пациентите със средно ниво на PSA от 2 ng / ml.

PET се препоръчва за ранна диагностика на рецидиви на различни тумори.

Сцинтиграфия с антитела срещу простатиновия мембранен антиген (простасцинтис) е един от новите методи за откриване на рецидиви. Диагностичната точност достига 81%. Независимо от нивото на PSA, методът разкрива появата на рецидив при 60-80% от пациентите, което може да помогне при избора на тактиката на лечението. Сцинтиграфия с тези антитела е положителна при 72 от 255 пациенти с PSA ниво от 0,1-4 ng / ml след простатектомия и натрупване на изотопи се наблюдава при всяко ниво на PSA.

Биопсията на анастомозната зона позволява рецидив само при 54% от пациентите. Само при наличие на осезаема или хипоеохична формация вероятността за положителен резултат е близо до 80%. Съществува ясна връзка между експонентата и PSA: съдържанието на PSA по-малко от 0.5 нг / мл положителен резултат при 28% от пациентите с ниво на PSA по-голяма от 2 нг / мл - 70% от пациентите С оглед на тези данни, биопсия от площта на анастомоза обикновено не вземат и се ръководят от нивото на PSA и скоростта на нейното удвояване. Освен това, преживяемостта с доказани рецидиви е почти същата като при регистриране на изолирано увеличение на PSA.

Съгласно препоръките на ASTRO, с повишаване нивата на PSA след радиационна терапия, биопсията на простатната жлеза не е показана. Въпреки това, биопсия е от ключово значение за разрешаването на проблема с простатектомията или HIFU при такива пациенти. След лъчетерапията (дистанция или брахитерапия), биопсията обикновено се извършва не по-рано от 18 месеца след криоструктурата или 6 месеца след ултразвуковото унищожаване.

[3], [4], [5]

Лечение на рецидиви на рак на простатата

Лечение на рецидиви на рак на простатата след радикална простатектомия

Времето и тактика на лечение при покачването на PSA след простатектомия или радиотерапия провокират дебат. В случай на рецидив след операция може да гледа, облъчване на леглото на тумора, HIFU терапия повторение хормонална терапия на рак на простатата (включително комбинирани, периодично или комбинирано използване на финастерид и антиандрогени), както и комбинация от химиотерапия и хормонална терапия. Тези методи са приложими и при рецидив след лъчева терапия.

Хормонална терапия

При висока предоперативно PSA (20 нг / m, Gleason отбележи по-голямо от 7, операцията и не-радикални mestnorasprostranonnyh туморите рТ _3б, т _х N ₁ ) подходяща ранния хормон. Неговият ефект върху оцеляването все още не е установен. Когато хормонална терапия началото на метастази се появят по-рядко, отколкото в случая на забавено, степента на преживяемост и в двата случая е почти същото. Необходимостта да се тества хормон потвърждава MRS, при рецидив се наблюдава при всички пациенти, които са получили лъчетерапия върху растежа на PSA след простатектомия за тумори рТ _3b, т _х N ₁ и Gleason отбележи 8.

Монотерапия с анти-андроген лекарства, пациенти понасят по-добре от комбинацията (понякога се появят горещи вълни, намалена активност, загуба на либидо), но анти-андрогени причинят гинекомастия и болка в зърната. При пациенти без далечни метастази бикалутамид (150 mg / ден) значително намалява риска от прогресия на заболяването. По този начин, антиандрогените могат да бъдат алтернатива на кастрирането с повишаване на нивата на PSA след радикално лечение (особено при относително млади пациенти без съпътстващи заболявания).

Наблюдение за рецидив на рак на простатата

Динамичното наблюдение обикновено се извършва при Gleason индекс по-малко от 7, по-късно (2 години след операцията), увеличение на нивото на PSA и времето за удвояването му повече от 10 месеца. В такива случаи средното време до началото на метастазите е 8 години, а средното време от началото на метастазите до началото на смъртта е още 5 години.

HIFU терапия

Напоследък се появяват все повече и повече данни за резултатите от HIFU-терапията на локалния рецидив след РП. Най-често се открива рецидив с TRUS и се потвърждава хистологично (биопсия). Въпреки това, лечението с HIFU-терапия отлага времето на назначаването на хормонална терапия. Налични са точни данни за оцеляването.

Клинични препоръки за лечение на рецидив след простатектомия

При локален рецидив и ниво на PSA по-малко от 1,5 ng / ml, радиотерапията до 64-66 Gy,

Ако пациентът е отслабен или се противопостави на облъчване, локалното рецидив може да доведе до динамично наблюдение

С нарастването на нивото на PSA, което показва системен рецидив, се показва хормонална терапия, тъй като намалява риска от метастази.

Като хормонална терапия могат да се използват аналози на гонадолиберин, кастрация или бикалутамид (150 mg / ден).

Лечение на рецидив след лъчева терапия

Повечето пациенти с рецидив след радиационна терапия получават хормонална терапия (до 92%). Без лечение, времето от увеличаването на PSA до проявяване на рецидив е около 3 години. В допълнение към хормоналната терапия в случай на рецидив след облъчване, е възможно локално лечение - простатектомия, HIFU-терапия, криотерапия, брахитерапия. Простатектомията не се използва широко поради честите усложнения (уринарна инконтиненция, ректално увреждане), а също и поради високия риск от локално рецидив. Въпреки това, при внимателен подбор на пациенти, тази операция може да осигури дълъг период без рецидив,

Според най-новата информация. 5-годишната преживяемост без рецидив след радиационна терапия съответства на тази след първична простатектомия, проведена в същите стадии на заболяването, 10-годишна честота на преживяване 60-66%. В рамките на 10 години от прогресирането на тумора, 25-30% от пациентите умират. В локализирани тумори, туморните клетки в отсъствие на резекция марж, семенния везикул инвазия и метастази на лимфен възел в процент преживяемост без заболяване на достига 70-80% в сравнение с 40-60% при mestnorasprostranonnyh тумори.

Простатектомия рецидив на местно оправдана при липса на тежки съпътстващи заболявания, продължителността на живота на най-малко 10 години, тумори на Глийсън индекс на по-малко от 7 и ниво PSA под 10 нг / мл. В други случаи преди операцията е трудно да се определи разпространението на тумора, което увеличава риска от предна или пълна ексцентрация, усложнения и също така повтарящ се рецидив.

Динамичният мониторинг на пациенти с вероятна локална рецидив (от група с нисък риск, с късен рецидив и бавно повишаване на нивото на PSA) се поставя срещу многократното радикално лечение. Ретроспективният анализ не разкрива предимствата на хормоналната терапия в сравнение с динамичното наблюдение по време на удвояване на нивото на PSA в продължение на повече от 12 месеца; 5-годишната преживяемост без метастази е била 88% за хормонална терапия и 92% за фона на наблюдението.

Клинични препоръки за проучване за предполагаемо повторение на рак на простатата

След простатектомия, ако нивото на PSA е по-малко от 20 ng / ml и скоростта на растежа му е по-малка от 20 ng / ml годишно, CT на коремната кухина и малкият таз е малко информативно.

Ендоректалната ЯМР помага да се открие локален рецидив с ниско ниво на PSA (1-2 ng / ml). PET все още не е широко разпространена.

Сцинтиграфия с белязани антитела към антипатативния мембранен антиген позволява откриването на рецидив при 60-80% от пациентите, независимо от нивото на PSA.

Биопсия за потвърждаване на локален рецидив се извършва след 18 месеца или повече след облъчването.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Клинични препоръки за лечение на рецидив след лъчева терапия

При някои пациенти с локален рецидив е възможна простатектомия.

С противопоказания за хирургична интервенция може да се извърши брахитерапия, HIFU терапия или криодеструкция.

При възможен системен рецидив е възможна хормонална терапия за рак на простатата.

Клинични препоръки за лечение на рецидиви след радикално лечение

Вероятно локално повторение след простатектомия	Възможно е радиотерапия в доза от най-малко 64 Gy, е желателно да се започне с PSA ниво по-малко от 1,5 ng / ml. В други случаи се препоръчва мониториране с последваща хормонална терапия
Вероятно локално повторение след лъчева терапия	В някои случаи е възможно простатектомия, но пациентът трябва да бъде информиран за относително високия риск от усложнения. В други случаи се препоръчва мониториране с последваща хормонална терапия.
Вероятна системна рецидив	Ранната хормонална терапия забавя прогресията и може да увеличи преживяемостта в сравнение със забавената. Местното лечение се извършва само за палиативни цели.

[12], [13], [14]