Хормонална терапия при рак на простатата

Хормоналната терапия за рак на простатата се предписва в ранните стадии на заболяването, в случай на рецидиви, а също и на млади пациенти, както като част от комбинирано лечение, така и като самостоятелен метод.

Още през 1941 г. е установена хормоналната природа на рака на простатата (РПЖ), тъй като кастрацията и въвеждането на естрогени забавят прогресията на метастатичните тумори. Оттогава антиандрогенната терапия се счита за основа за лечение на късните стадии на РПЖ. Режимите и схемите на лечение обаче не са ясно дефинирани.

Въпреки че хормоналната терапия за рак на простатата има добри симптоматични ефекти, не е доказано, че тя влияе върху преживяемостта.

Растежът и функционирането на простатната жлеза изискват стимулация от андрогени. Тестостеронът, не е канцероген, но усилва пролиферацията на туморните клетки. Повечето от андрогените се произвеждат от тестисите и само 5-10% от андрогените (андростендион, дехидроепиандростерон, дехидроепиандростерон сулфат) се произвеждат от надбъбречните жлези. Секрецията на андрогени се регулира от хипоталамо-хипофизно-гонадната система. Гонадотропин-освобождаващият хормон, секретиран от хипоталамуса, стимулира освобождаването на лутеинизиращ и фоликулостимулиращ хормон от предната хипофизна жлеза. Под влияние на лутеинизиращия хормон, Лайдиговите клетки на тестисите синтезират тестостерон. В клетките на простатната жлеза, под влияние на 5α-редуктазата, той се трансформира в дихидротестостерон, който превъзхожда тестостерона по андрогенна активност 10 пъти. В периферните тъкани ароматазата катализира превръщането на тестостерона в естрадиол и двете осигуряват отрицателна обратна връзка, инхибирайки секрецията на лутеинизиращ хормон. При липса на андрогени, клетките на простатата претърпяват апоптоза (програмирана смърт). Антиандрогенната терапия се отнася до всяко лечение, което пречи на действието на андрогените.

Действието на андрогените може да бъде нарушено чрез потискане на тяхната секреция в тестисите (чрез хирургическа или медикаментозна кастрация) или чрез блокиране на андрогенните рецептори в простатната жлеза (чрез антиандрогени). Възможна е комбинация от тези методи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показания за хормонална терапия при рак на простатата

Индикация	Обосновка
Кастрация
Отдалечени метастази; има симптоми	Намаляване на симптомите и намаляване на риска от тежки усложнения (компресия на гръбначния мозък, патологични фрактури, обструкция на пикочните пътища, екстракостни метастази)
Отдалечени метастази; без симптоми	Забавяне на прогресията и предотвратяване на свързаните с нея симптоми и усложнения
Метастази в лимфните възли	Удължаване на преживяемостта и периода без рецидив
Локално напреднали тумори	Забавяне на прогресията
Антиандрогени
Кратък курс	Намаляване на риска от обостряне в началото на лечението с аналози на гонадотропин-освобождаващия хормон
Монотерапия (за нестероидни антиандрогени)	Алтернатива на кастрацията при локално напреднали тумори

При отдалечени метастази средната преживяемост е 28-53 месеца, само 7% от пациентите оцеляват в продължение на 10 години. Прогнозата зависи от началното ниво на PSA, индекса на Gleason, броя на метастазите и наличието на костна болка. При тумори T _3-4 M ₀ M ₀ средната преживяемост често надвишава 10 години.

При дългосрочна хормонална терапия за рак на простатата, особено при относително млади пациенти, които са сексуално активни, поносимостта на лечението е от решаващо значение. В тази връзка се обръща все по-голямо внимание на монотерапията с нестероидни андрогени (бикалутамид), която позволява поддържане на нормални нива на тестостерон и има умерени странични ефекти.

Страничните ефекти от дългосрочната антиандрогенна терапия са известни отдавна. Някои от тях намаляват качеството на живот (особено при млади пациенти) и влошават протичането на съпътстващи заболявания в напреднала възраст.

Орхиектомия

Хирургичната кастрация все още се счита за „златен стандарт“, с който се сравняват други видове хормонална терапия за рак на простатата. Двустранната орхиектомия намалява нивата на тестостерон с 95%, но не до нула. Орхиектомията - обикновена или субкапсуларна (със запазване на туника албугинеа и епидидимис) - е проста операция, практически лишена от усложнения и лесно се извършва под местна анестезия. Основният недостатък на орхиектомията е психологическата травма, поради която някои мъже не са готови да се съгласят на подобна операция. През последните години орхиектомията се използва по-рядко, което се дължи на ранната диагностика и разработването на не по-малко ефективна медикаментозна кастрация.

Естрогени при рак на простатата

Естрогените потискат секрецията на гонадотропин-освобождаващ хормон, ускоряват инактивирането на андрогените и, според експериментални данни, имат директен цитотоксичен ефект върху епитела на простатната жлеза. Обикновено се използва диетилстилбестрол. Преди това се препоръчваше да се предписва в доза от 5 mg/ден перорално, но поради образуването на метаболити по време на първото преминаване през черния дроб, причиняващи тромбоза, често възникваха сърдечно-съдови усложнения (основната причина за висока смъртност). Имаше опити да се предписва диетилстилбестрол в дози от 3 и 1 mg/ден. По отношение на ефективността той беше сравним с орхиектомията, но рискът от усложнения все още беше значително по-висок. В тази връзка, след откриването на антиандрогени и аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон, диетилстилбестролът загуби своята популярност.

Три фактора са изиграли роля в подновения интерес към естрогените:

• естрогените не причиняват остеопороза и когнитивни нарушения (за разлика от аналозите на гонадотропин-освобождаващия хормон);
• честотата на ремисиите (намаляване на нивото на PSL) на фона на употребата на диетилстилбестрол и диетилстилбестрол дифосфат достига 86%;
• Открити са естрогенни рецептори, участващи в патогенезата на туморите.

За да се намалят страничните ефекти на естрогените върху сърдечно-съдовата система, се препоръчва парентералното им приложение (заобикаляйки черния дроб) и комбинирането им с кардиопротектори. В скандинавско проучване, включващо 917 пациенти и сравняващо ефективността на интрамускулното приложение на полиестрадиол фосфат и флутамид с орхиектомия или терапия с трипторелин, преживяемостта и рискът от смърт от сърдечно-съдови заболявания са били еднакви, въпреки че полиестрадиол фосфатът е причинявал сърдечно-съдови усложнения много по-често. При добавяне на ниски дози варфарин (1 mg/ден) или ацетилсалицилова киселина (75-100 mg/ден) към диетилстилбестрол (1-3 mg/ден), рискът от сърдечно-съдови заболявания и белодробна емболия остава висок.

Мета-анализът потвърди еднаква ефикасност на диетилстилбестрола и орхиектомията, но страничните ефекти, които се появяват дори при предписване на ниски дози от лекарството, възпрепятстват широкото му приложение. В заключение може да се каже, че са необходими допълнителни проучвания за по-нататъшното използване на естрогени като хормонална терапия от първа линия за рак на простатата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Аналози на гонадотропин-освобождаващия хормон при рак на простатата

Дългодействащите аналози на GnRH (бусерелин, госерелин, леупрорелин и трипторелин) се използват от около 25 години и в момента са основната форма на хормонална терапия за рак на простатата.

Тези лекарства се прилагат веднъж на всеки 1, 2 или 3 месеца. Те стимулират рецепторите на хипофизния гонадотропин-освобождаващ хормон и предизвикват краткотраен прилив на секреция на лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон и тестостерон (2-3 дни след първата инжекция; продължителност на действието - до края на първата седмица). Дългосрочното лечение намалява броя на рецепторите на гонадотропин-освобождаващ хормон и в крайна сметка потиска производството на гореспоменатите хормони. Нивата на тестостерон спадат до посткастрационни нива след 2-4 седмици, но този ефект липсва при 10% от пациентите.

Според мета-анализа, аналозите на GnRH са еквивалентни по ефективност на орхиектомията и диетилстилбестрола. Косвените сравнения показват, че всички лекарства в тази група са еквивалентни.

В момента аналозите на GnRH са стандартният вид хормонална терапия за рак на простатата, тъй като нямат недостатъците на орхиектомията (хирургична интервенция, психологическа травма) и диетиловия естерол (кардиотоксичност). Основният им недостатък е рискът от обостряне поради краткото освобождаване на тестостерон: повишена костна болка, компресия на гръбначния мозък, уретрална обструкция (до бъбречна недостатъчност), инфаркт, белодробна емболия (поради повишено кръвосъсирване). Въпреки това, по-голямата част от обострянията се срещат при малка група пациенти (4-10%) с M1 тумори, _които имат масивни, клинично изразени костни метастази. Много по-често се наблюдава само асимптоматично повишаване на нивата на PSA или патология при костна сцинтиграфия. Едновременното приложение на антиандрогени значително намалява риска от обостряне, но не го изключва напълно. Антиандрогените се предписват от деня на приложение на аналога на гонадотропин-освобождаващия хормон и се спират след 2 седмици. Ако съществува риск от компресия на гръбначния мозък, се извършва незабавно намаляване на тестостерона с помощта на орхиектомия или антагонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Антагонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон при рак на простатата

Тези лекарства се конкурират с гонадотропин-освобождаващия хормон за неговите рецептори в хипофизната жлеза и незабавно намаляват нивото на лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон и тестостерон. Наред с това важно предимство, антагонистите не са без своите недостатъци; много от тях причиняват животозастрашаващи алергични реакции, а лекарства с продължително действие не са разработени.

Сравнението на GnRH антагониста абареликс с леупрорелин и комбинация от леупрорелин и бикалутамид показва подобно понижение на нивата на тестостерон и PSA (без преходно повишаване). Страничните ефекти (включително алергични реакции) са сравними с всички лекарства. Дългосрочни резултати от употребата им все още не са получени. Абареликс наскоро е одобрен за употреба в Съединените щати, но само в случаите, когато метастатичните заболявания правят други лечения невъзможни.

Антиандрогени за рак на простатата

Антиандрогените се конкурират с тестостерона и дихидротестостерона за свързване с андрогенните рецептори, което води до апоптоза на туморните клетки. Съществуват нестероидни или чисти (нилутамид, флутамид, бикалутамид) и стероидни антиандрогени (дипротерон, мегестрол, медроксипрогестерон). Ако първите блокират само андрогенните рецептори и не намаляват нивата на тестостерон (понякога дори леко ги повишават), вторите имат и прогестогенен ефект, потискайки секреторната активност на хипофизната жлеза.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Стероидни антиандрогени

Стероидните антиандрогени са синтетични аналози на хидроксипрогестин, блокери на андрогенните рецептори. Освен това, притежавайки прогестогенен ефект, те потискат освобождаването на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони и инхибират надбъбречната функция. Мегестролът във високи дози има цитотоксичен ефект.

Намаляването на нивата на тестостерон, което се наблюдава при прием на стероидни антиандрогени, води до импотентност, намалено либидо и понякога гинекомастия. Освен това са възможни чернодробни и сърдечно-съдови дисфункции (рискът от това достига 40% при прием на ципротерон).

Ципротеронът е първото широко използвано лекарство в тази група. В единственото проучване, сравняващо го с медицинска кастрация, преживяемостта е била значително по-ниска при ципротерон, отколкото при госерелин.

Проучване, сравняващо монотерапия с различни антиандрогени (EOCTC-30892), включва 310 пациенти и показва подобна преживяемост с ципротерон и флутамид със средно проследяване от 8,6 години.

Нестероидни антиандрогени

Антиандрогенната терапия е възможна в режим на монотерапия, тъй като пациентите я понасят по-добре от кастрацията. Ангиоандрогените не намаляват нивата на тестостерон, което предотвратява слабост, остеопороза и загуба на сексуално желание при пациентите.

Гинекомастията, болката в зърната и горещите вълни се появяват с еднаква честота при бикалутамид и флутамид, но другите странични ефекти са по-рядко срещани при бикалутамид, отколкото при флутамид.

Монотерапията с флутамид е изследвана повече от двадесет години, но не са провеждани проучвания за определяне на най-ефективната доза на лекарството. Активните метаболити на флутамид имат полуживот от 5-6 часа и за поддържане на терапевтични концентрации лекарството се предписва 3 пъти дневно (дневна доза - 750 mg).

Основното предимство на флутамид е запазването на ерекцията при 80% от пациентите. Въпреки това, след 7 години от началото на лечението, не повече от 20% от пациентите могат да водят сексуален живот.

Преживяемостта при монотерапия с флутамид е подобна на тази при орхиектомия или комбинирана хормонална терапия за рак на простатата. Специфичните странични ефекти на флутамид включват диария и повишени чернодробни ензими; съобщавани са смъртни случаи от чернодробна недостатъчност.

Бикалутамид първоначално е прилаган като монотерапия в доза 50 mg/циклометър (често в комбинация с аналози на GnRH), което е намалило преживяемостта с 3 месеца в сравнение с кастрацията. В доза от 150 mg/ден, бикалутамид води до намаляване на нивата на PSA в същата степен, както кастрацията, без да се влошава поносимостта. Монотерапията с бикалутамид (150 mg/ден) е сравнена с хирургична и медикаментозна кастрация в две големи проучвания, включващи 1435 пациенти.

При метастатични тумори бикалутамид е по-ефективен от кастрацията, но средната преживяемост се различава само с 6 седмици. Допълнителен анализ показва, че кастрацията е по-ефективна само при пациенти с много високи изходни нива на PSA (повече от 400 ng/ml). При локално напреднали тумори преживяемостта не се променя значително.

Според голямо проучване (Early Prostate Cancer Programme), което включва 8113 пациенти без отдалечени метастази, добавянето на бикалугамид в доза от 150 mg/ден към стандартното лечение (простатектомия, лъчетерапия или динамично наблюдение) намалява риска от прогресия или рецидив с 42% (медиана на времето за проследяване - 3 години). Когато медианата достигне 5,4 години, ефектът на бикалугамид при локално напреднали тумори става още по-изразен, но при пациенти с локализирани тумори преживяемостта с бикалугамид е по-ниска, отколкото с плацебо.

По този начин, бикалутамид във високи дози служи като алтернатива на кастрацията при локално напреднали тумори и в някои случаи при метастатични тумори, но не се предписва при локализирани процеси.

Комбинирана хормонална терапия за рак на простатата

Кастрацията намалява нивата на тестостерон с 95%, но има надбъбречни андрогени, които се превръщат в дихидротестостерон в простатната жлеза. Добавянето на антиандрогени (комбинирана хормонална терапия или максимална андрогенна блокада) може да елиминира този ефект.

В сравнение с кастрацията, комбинираната хормонална терапия за рак на простатата увеличава 5-годишната преживяемост с по-малко от 5%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Комбинация от антиандрогени с финастерид

Финастерид (5α-редуктазен инхибитор) намалява нивото на дихидротестостерон в простатната жлеза, а антиандрогените блокират свързването на последния с рецепторите. Нивото на тестостерон в кръвта остава нормално, което подобрява поносимостта на лечението (потентността се запазва). Комбинацията от финастерид и андрогени е особено подходяща за пациенти, които отдават първостепенно значение на качеството на живот. Все още обаче няма дългосрочни резултати или данни от рандомизирани проучвания, така че това лечение е експериментално.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Интермитентна хормонална терапия за рак на простатата

Антиандрогенната терапия не е в състояние да елиминира всички туморни клетки и рано или късно (след около две години) туморът развива резистентност към хормонална терапия. Според експериментални данни, резистентността може да се развие много рано поради адаптация на туморните стволови клетки. Теоретично, ако хормоналната терапия бъде спряна преди да се развият резистентни клетки, по-нататъшният растеж на тумора ще бъде подкрепен само от хормонозависими стволови клетки и възобновяването на хормоналната терапия отново ще предизвика ремисия; по този начин прекъсванията в хормоналната терапия могат да забавят развитието на резистентност. Освен това, такова лечение ще бъде по-добре поносимо от пациентите. В предварителни проучвания, интермитентната хормонална терапия за рак на простатата е имала симптоматичен ефект и е намалила нивата на PSA в същата степен, както и непрекъснатата комбинирана хормонална терапия, но рандомизираните проучвания все още не са завършени. Следователно, въпреки че този метод се използва широко при различни групи пациенти, той все още трябва да се счита за експериментален.

Отложена хормонална терапия за рак на простатата

Към днешна дата не са установени оптималното време за започване на хормонална терапия, както и влиянието на нейното отлагане (до появата на симптоми на прогресия) върху качеството на живот и преживяемостта при неоперабилни тумори.

Според доклада на Службата за подобряване на качеството на здравеопазването (САЩ), ранната хормонална терапия увеличава преживяемостта само в някои случаи, когато е била основният метод на лечение, но като цяло няма достоверни разлики. Незабавната хормонална терапия за рак на простатата значително намалява риска от прогресия и свързаните с нея усложнения, но има малък ефект върху преживяемостта. 5-годишната преживяемост и рискът от смърт от тумора не се различават съществено, а 10-годишната преживяемост е по-висока само с 5,5%. Предвид тези данни, Американското дружество по клинична онкология не дава препоръки относно времето за започване на хормонална терапия. Според редица проучвания, едновременната и адювантна хормонална терапия на фона на лъчетерапия значително удължава времето до прогресия и преживяемостта в сравнение с лъчетерапията и забавената хормонална терапия в случай на прогресия на заболяването.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Странични ефекти от антиандрогенната терапия

Описание	Превенция и лечение
Кастрация
Загуба на сексуално желание, еректилна дисфункция	Инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (силденафил), интракавернозни инжекции, вакуумни устройства
Горещи вълни (при 55-80% от пациентите)	Диетилстилбестрол, ципротерон, венлафаксин, клонидин
Гинекомастия и болка в зърната (храносмилателен стилбестрол - 49-80% от пациентите; кастрация - 10-20% от пациентите; кастрация + антиандрогени - 50% от пациентите)	Профилактично лъчетерапия, мастектомия, тамоксифен, ароматазни инхибитори
Затлъстяване	Физическа активност
Мускулна атрофия	Физическа активност
Анемия (тежка - при 13% от пациентите с комбинирана хормонална терапия)	Епоетин-β
Остеопороза (с изключение на диетилстилбестрол)	Физическа активност калций, витамин D, дифосфонати
Намален интелект (с изключение на диетилстилбестрол)	Физическа активност, калций, витамин D, дифосфонати
Естрогени
Сърдечно-съдови нарушения (миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, инсулт, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия)	Парентерално приложение на антикоагуланти
Антиандрогени
Стероидите намаляват либидото, еректилна дисфункция, гинекомастия (рядко)	Инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (силденафил), интракавернозни инжекции, вакуумни устройства, профилактична лъчетерапия, мастектомия, тамоксифен, ароматазни инхибитори
Нестероидни: гинекомастия (49-66% от пациентите), болка в зърната (40-72%), горещи вълни (9-13%)	Профилактично лъчетерапия, мастектомия, тамоксифен ароматазни инхибитори, диетилстилбестрол, ципротерон, венлафаксин, клонидин

Качеството на живот по време на хормонална терапия за рак на простатата не е достатъчно проучено. Първият опит за получаване на субективна оценка на физическото състояние на пациента е направен от Д. А. Карновски (1947), който предлага индекс за оценка на качеството на живот при пациенти с рак на простатата. Това е обобщаващ показател за функцията на органите и системите на пациента, който позволява обективна оценка на ефективността и безопасността на лечението, а също така служи като прогностичен критерий за протичането на рака на простатата. Градационният диапазон е от 100% (нормално състояние, липса на признаци или симптоми на заболяването) до 0 (смърт).

Комбинацията от орхиектомия и флутамид влошава качеството на живот в сравнение с орхиектомията и плацебо, което е свързано с появата на емоционални нарушения и диария.

Незабавната хормонална терапия за рак на простатата (орхиектомия, аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон или комбинирана терапия) влошава качеството на живот в сравнение със забавената терапия поради развитието на слабост, емоционални нарушения и намалена работоспособност.

Когато се лекуват с аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (независимо от стадия), пациентите по-често съобщават за лошо здравословно състояние, тревожност и е по-малко вероятно да получат положителен ефект от лечението, отколкото след орхиектомия.

При сравняване на хормонална терапия за рак на простатата (леупрорелин, гозерелин или ципротерон) и динамично наблюдение в късните стадии на заболяването, лечението по-често причинява импотентност и намален интелект, но емоционални нарушения обикновено се наблюдават на фона на приема на ципрогерон®.

В рандомизирано проучване, сравняващо ефикасността на бикалутамид и кастрация, е оценено качеството на живот. Оценени са десет параметъра: сексуално желание, ерекция, представяне, настроение, енергия, комуникация, ограничаване на активността, болка, продължителност на почивката на легло и общо благополучие. Периодът на наблюдение е една година. Както при отдалечени метастази, така и при локално напреднали тумори, бикалутамид намалява представянето и сексуалното желание по-малко от кастрацията. Допълнителен анализ показва, че пациентите, които са били сексуално активни преди проучването, по-често поддържат сексуалното желание и чувството за привлекателност, докато приемат бикалутамид. Известно е, че двигателната терапия с бикалутамид (за разлика от лекарствената кастрация) помага да се избегне развитието на остеопороза. Най-честите странични ефекти на антиандрогените са гинекомастия и болка в зърната (при 66 и 73% от пациентите, докато приемат бикалутамид). Тяхната поява е свързана с нарушение на баланса между андрогени и естрогени в млечните жлези. Пациентите понасят тези симптоми доста лесно и рядко се налага прекъсване на лечението. Те обикновено се спират чрез лъчетерапия на областта на млечната жлеза, понякога тя се провежда непосредствено преди назначаването на антиандрогени.

По отношение на икономическата ефективност, орхиектомията превъзхожда другите методи (особено ако се извършва при поява на симптоми, свързани с метастази). Тя осигурява най-дълъг период на относително пълноценен живот. Най-малко изгодният метод е комбинираната хормонална терапия, която увеличава преживяемостта, когато е предписана, и е много скъпа от икономическа гледна точка.

В късните стадии на заболяването, хормоналната терапия за рак на простатата забавя прогресията на рака на простатата, предотвратява усложненията и има симптоматичен ефект; не е доказано увеличение на преживяемостта. Орхиектомията и различни видове лекарствена кастрация (аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон, диетилстилбестрол) са еднакво ефективни в този случай.

При локално напреднали тумори, нестероидните антиандрогени като монотерапия са също толкова ефективни, колкото и кастрацията.

Комбинацията от кастрация и нестероидни антиандрогени (комбинирана хормонална терапия за рак на простатата) леко увеличава преживяемостта, но е трудно поносима за пациентите.

Ефективността на интермитентната хормонална терапия за рак на простатата и комбинираната употреба на антиандрогени с финастерид не е доказана.

В по-късни стадии, незабавното започване на хормонална терапия намалява риска от прогресия и свързани с нея усложнения (в сравнение с отложената хормонална терапия).

Мониторинг по време на хормонална терапия

Основните показания за хормонална терапия са локално напреднали и метастатични тумори.

Наблюдението се провежда за оценка на ефективността на лечението, правилността на спазване на предписанията, откриването на странични ефекти и предписването на симптоматично лечение в случай на прогресия на процеса. Необходимо е ясно да се определят показанията за допълнителни изследвания, тъй като в много случаи тяхното провеждане не е оправдано. Необходими са редовни прегледи в случай на продължаване на лечението в случай на прогресия на заболяването. Схемата за наблюдение при хормонална терапия на рак на простатата не е регламентирана.

Нивото на PSA е удобен маркер за оценка на протичането на метастатичните тумори, по-надежден от активността на киселинната фосфатаза. Много изследвания са посветени на прогностичната стойност на началното ниво и скоростта на намаляване на съдържанието на PSA. Началното ниво отразява разпространението на процеса, но при ниска диференциация туморът понякога не произвежда PSA. Продължителността на ремисията не трябва да се оценява въз основа на този показател.

Проследяването на динамиката на промените в нивото на PSA (абсолютни стойности след 3 и 6 месеца, скоростта на понижение и минималното ниво) ни позволява да оценим ефективността на хормоналната терапия при рак на простатата. Нивото на PSA след 3 и 6 месеца отразява прогнозата, въпреки че не се счита за абсолютен критерий. Пациентите с нулево ниво на PSA имат най-голям шанс за стабилна ремисия на фона на хормонална терапия.

След постигане на ремисия е показано редовно наблюдение за откриване на симптоми на прогресия: в случай на отдалечени метастази, те се появяват средно след 12-18 месеца. Систематичното определяне на концентрацията на PSA ни позволява да открием ранни признаци на прогресия на процеса: нивото на PSA обикновено се повишава няколко месеца преди появата на симптомите. Съдържанието на PSA обаче не отразява напълно състоянието на тумора. При 15-34% от пациентите се наблюдава очевидна прогресия с нормално ниво на PSA. Това може да се обясни с факта, че намаляването на нивата на PSA по време на лечението не винаги е пропорционално на намаляването на туморната маса. Освен това, хормоналната терапия за рак на простатата увеличава дела на слабо диференцираните клетки, които произвеждат по-малко PSA.

Определянето на нивото на креатинина позволява откриване на обструкция на пикочните пътища, което изисква нефростомия или поставяне на стент. Намаляването на концентрацията на хемоглобин и повишаването на активността на чернодробните ензими може да показват прогресия на процеса или поява на странични ефекти, които ще изискват прекъсване на лечението (увреждането на черния дроб се причинява от нестероидни антиандрогенни лекарства).

Трябва да се има предвид, че хормоналната терапия за рак на простатата води до намаляване на нивата на хемоглобина средно с 20%.

Изследването на активността на алкалната фосфатаза и нейния костен изоензим може да се използва за откриване на костни метастази, тъй като хормоналната терапия не повлиява тези показатели. Трябва да се има предвид, че повишаването на активността на алкалната фосфатаза може да бъде свързано с остеопороза на фона на андрогенен дефицит. В такива случаи е необходимо да се определи активността на костната алкална фосфатаза.

Костна сцинтиграфия не е показана, ако нивото на PSA е непроменено и няма симптоми на костно увреждане, тъй като повишаването на PSA е по-надежден признак за прогресия. Освен това, интерпретацията на резултатите от сцинтиграфията може да бъде трудна, а появата на нови огнища или увеличаване на стари при липса на симптоми не може да бъде основание за промяна на лечението.

Ако клиничните или лабораторните данни показват прогресия на заболяването, се препоръчва рентгенография на гръдния кош, ултразвук на черния дроб, бъбреците и TRUS. При липса на симптоми тези изследвания не се извършват. В случай на резистентност към хормонална терапия на рак на простатата, схемата на изследване се избира индивидуално.

Прегледът се провежда 3 и 6 месеца след началото на хормоналната терапия:

• при липса или наличие на отдалечени метастази;
• резистентност към хормонална терапия за рак на простатата.

Ако лечението е ефективно (намаляване на симптомите, задоволително емоционално състояние, добра поносимост на лечението и спадане на нивата на PSA до под 4 ng/md), прегледите се извършват на всеки 3-6 месеца.

В случай на монотерапия с антиандрогенни лекарства, по-честите прегледи са оправдани, тъй като с прогресирането на процеса, тяхното отменяне може да подобри състоянието на пациента.

Ако заболяването прогресира и няма ефект от терапията, е необходимо да се изготви индивидуален план за изследване.

Клинични насоки за мониторинг по време на хормонална терапия

Контролен преглед се извършва 3 и 6 месеца след началото на хормоналната терапия за рак на простатата. Той включва измерване на нивото на PSA, DRE и задълбочен анализ на симптомите, за да се определи ефективността и страничните ефекти от лечението. Прегледът може да бъде допълнен с определяне на нивото на хемоглобин, креатинин и активност на алкална фосфатаза.

Планът за изследване се определя индивидуално (като се вземат предвид симптомите, прогнозата и вида лечение).

Ако няма метастази и лечението е ефективно, прегледите се провеждат на всеки 6 месеца.

Прогресирането на заболяването и липсата на ефект изискват индивидуален план за преглед.

Рентгеновото изследване не е показано при липса на симптоми на прогресия на процеса.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]