Хормонална терапия на рак на простатата

Хормоналната терапия на рак на простатата се предписва в ранните стадии на заболяването, при рецидиви, а също и при млади пациенти както като част от комбинирано лечение, така и като самостоятелен метод.

През 1941 г. Е установена хормоналната природа на рака на простатата (PCa), тъй като кастрацията и приложението на естрогени забавят хода на метастазните тумори. Оттогава антиандрогенната терапия се счита за основата за лечение на напреднали стадии на рак на простатата. Режимите и терапевтичните схеми обаче не са ясно дефинирани.

Въпреки че хормоналната терапия на рак на простатата има добър симптоматичен ефект, не е доказано, че засяга очакваната продължителност на живота.

Растежът и функцията на простатната жлеза изискват андрогенна стимулация. Тестостеронът, който не е канцероген, усилва пролиферацията на туморни клетки. Повечето от тестисите произвеждат андрогени и само 5-10% от андрогени (андростендион, дехидроепиандростерон, дехидроепиандростерон сулфат) произвеждат надбъбречните жлези. Секрецията на gsgoherope се регулира от системата на хипоталамуса-хипофизата-гонада. GnRH секретира от хипоталамуса стимулира освобождаването на лутеинизиращ хормон и фоликул-стимулиращ хормон от предната хипофиза. Под действието на хормона lyuteiniziruyushego тестисите Лайдиговите клетки синтезират тестостерон. В простатни клетки, под действието на 5α-reluktazy това се превръща в дихидротестостерон, тестостерон високо андрогенна активност от 10 пъти. В периферните тъкани ароматазата катализира конверсията на тестостерон до естрадиол и както те дават отрицателна обратна връзка, инхибиране на секрецията на лутеинизиращ хормон При липса на андрогени простатни клетки, податливи на апоптоза (програмирана смърт). Под антиандрогенна терапия се разбира всяко лечение, което нарушава действието на андрогените.

Може да прекъсне действието на андрогените чрез инхибиране на секрецията в тестисите (от хирургическа или медицинска кастрация) или блокада на андрогенния рецептор в простатната жлеза (използвайки антиандрогени). Комбинирано приложение на тези методи е възможно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания за хормонална терапия за рак на простатата

Четене	Обосновка
Кастрация
Дистални метастази; има симптоми	Намаляване на симптомите и намаляване на риска от тежки усложнения (компресиране на гръбначния мозък, патологични фрактури, обструкция на пикочните пътища, екстраорални метастази)
Дистални метастази; няма симптоми	Забавяне на прогресията и предотвратяване на свързаните с това симптоми и усложнения
Метастази в лимфните възли	Продължителна преживяемост и период без заболяване
Локално диспергирани тумори	Забавяне на прогресията
Antiandrogenı
Кратък курс	Намаляване на риска от обостряне в началото на печенето с аналози на гонадолиберин
Монотерапия (за нестероидни антиандрогени)	Алтернативна кастрация за локално напреднали тумори

При отдалечени метастази средната преживяемост е 28-53 месеца, само 7% от пациентите оцеляват в продължение на 10 години. Прогнозата зависи от изходното ниво на PSA, индекса на Gleason, броя на метастазите и наличието на костна болка. При тумори Т _3-4 М ₀ М ₀ средната преживяемост често е повече от 10 години.

При продължителна хормонална терапия на рак на простатата, особено при относително млади пациенти, които имат сексуален живот, толерантността на лечението става решаваща. В тази връзка, все повече внимание се обръща на монотерапията с нестероидни андрогени (бикалутамид), която позволява да се поддържа нормално ниво на тестостерон и има умерени странични ефекти.

Страничните ефекти от продължителната антиандрогенна терапия са известни от дълго време. Някои от тях намаляват качеството на живот (особено при млади пациенти), засилват хода на съпътстващите заболявания в напреднала възраст.

Testectomy

Хирургическата кастрация все още се счита за "златен стандарт", с който се сравняват други видове хормонална терапия за рак на простатата. Двустранната орхиектомия намалява нивото на тестостерона с 95%>, но не и до нула. Орхиектомията - нормална или подкаскуларна (със запазване на корема и епидидимите) е лесна операция, практически лишена от усложнения и лесно се извършва при локална анестезия. Основният недостатък на орхиектомията е психологическа травма, във връзка с която някои мъже не са готови да се съгласят с такава операция. През последните години орхиектомията се прибягва до по-рядко, което се свързва с ранната диагностика и развитието на не по-малко ефективна медикаментозна кастрация.

Естрогени за рак на простатата

Естрогените инхибират секрецията на GnRH, ускоряват инактивацията на андроген и експерименталните данни имат директен цитотоксичен ефект върху епитела на простатната жлеза. Обикновено се използва диетилстилбестрол. Преди препоръчва да се назначава от 5 мг / ден през устата, но поради образуването на първото преминаване през черния дроб метаболити, които причиняват тромбоза, често има сърдечно-съдови усложнения (основната причина за висока смъртност). Има опити за предписване на диетилстилбестрол а при 3 и 1 mg / ден. Тя е сравнима по ефективност с орхиектомията, но рискът от усложнения е все още много по-висок. В тази връзка, след откриването на антиандрогени и аналози на гонадолиберин, диетилстилбестролът губи популярността си.

В подновения интерес към естрогенът играят роля три фактора: 

• естрогените не причиняват остеопороза и когнитивно увреждане (за разлика от гонадолибериновите аналози); 
• честотата на ремисия (понижаване на нивото на PSL) на фона на употребата на диетилстилбестрол и диетилстилбасгрол дифосфат достига 86%; 
• Естрогенните рецептори участват в патогенезата на туморите.

За намаляване на страничния ефект на естрогените върху сърдечно-съдовата система, то се препоръчва да ги въведе парентерално (заобикаляйки черния дроб) и комбинирайте с cardioprotectors приемане в Scandinavian процес, който включва 917 пациенти и сравнение на ефикасността на интрамускулно приложение poliestradiola фосфат и флутамид с orhiektomisy или трипторелин терапия оцеляване и риск от смърт сърдечно-съдови заболявания са същите, въпреки poliestradiola фосфат много по-вероятно да предизвикат сърдечно-съдови усложнения. При добавяне към диетилстилбестрол (1-3 мг / ден), ниска доза варфарин (1 мг / ден) или аспирин (75-100 мг / ден), риска от сърдечно-съдови заболявания и белодробна емболия остава висока.

Мета-анализът потвърждава същата ефикасност на диетилстилбестрол и орхиектомия, но страничните ефекти, които се проявяват дори при ниски дози на лекарството, пречат на широкото му използване. В заключение, може да се каже, че са необходими допълнителни изследвания за по-нататъшно използване на естрогени като хормонална терапия за рак на простатата на първата линия.

[8], [9], [10], [11]

Аналози на гонадолиберин при рак на простатата

GnRH аналози дългодействащи (бузерелин, гозерелин, леупролид и трипторелин) се използва за около 25 години, сега е основния тип на хормонална терапия за рак на простатата.

Тези лекарства се прилагат веднъж на всеки 1, 2 или 3 месеца. Те стимулират GnRH рецептори хипофизата и да причини късо разрушаване на секреция на лутеинизиращ хормон, фоликул стимулиращ хормон и тестостерон (в рамките на 2-3 дни след първата инжекция, продължителността на действие - до края на първата седмица). Дългосрочното лечение намалява броя на рецепторите на гоналиолерин и евентуално потиска производството на горните хормони. Нивото на тестостерон спада до постстартиопион за 2-4 седмици, но при 10% от пациентите този ефект отсъства.

Според мета-анализ, аналозите на гонадолибрия в ефективността съответстват на орхиектомия и диетилстилбестрол. Непрякото сравнение показва, че всички препарати от тази група са еквивалентни.

Понастоящем gonadoliberiia аналози са стандартни изглед хормонална терапия на рак на простатата, тъй като те нямат орхиектомия недостатъци (операция, травма) и dietilegilbestrola (кардиотоксичност). Техният основен недостатък - риска от влошаване поради кратко освобождаване на тестостерон: повишена костна болка, компресия на гръбначния мозък, запушване на пикочния канал (до бъбречна недостатъчност), инфаркт, белодробна емболия (поради увеличаване на кръвосъсирването). Въпреки това, по-голямата част на пристъпите се случи в една малка група от пациенти (4-10%) с тумори M ₁ с масивни симптоматични костни метастази. Много по-вероятно да споменем само асимптоматични повишени нива на PSA или анормален костен сцинтиграфия. Едновременното назначаване на антиандрогени значително намалява риска от обостряне, но не я елиминира напълно. Антиандрогени прилагат от деня на прилагане на GnRH аналог и анулират 2 седмици. С заплахата на компресия на гръбначния мозък веднага се прибягва до намаляване на нивото на тестостерон чрез gonadoliberiia орхиектомия или антагонисти.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Гонадолиберин антагонисти при рак на простатата

Тези лекарства се конкурират с гонадолиберин за неговите рецептори в хипофизната жлеза и незабавно намаляват нивото на лутеинизиращи фоликулостимулиращи хормони и тестостерон. Заедно с това важно предимство, антагонистите не са без недостатъци; много от тях причиняват животозастрашаващи алергични реакции, освен това не са развити дългодействащи лекарства.

Сравнение GnRH антагонист абареликс с леупрорелин и леупролид и комбинация бикалутамид показа същата намаляването на нивата на тестостерон и PSA (без преходен му увеличение). Страничните ефекти (включително алергичните реакции) са сравними при употребата на всички лекарства. Отдалечените резултати от приложението им все още не са получени. Абареликс е одобрен наскоро за употреба в Съединените щати, но само в случаите, когато метастатичните смущения правят невъзможно използването на други лечения.

Антиандрогени при рак на простатата

Aptiandrogeny конкурира с тестостерон и DHT за свързване към андрогенния рецептор, което води до апоптоза на туморните клетки са изолирани nesteroidpye или чист (нилутамид, флутамид, бикалутамид) и нестероидни антиандрогени (diproteron, мегестрол, медроксипрогестерон). Ако само първият блок на андроген рецепторите и не намаляват нивата на тестостерон (понякога дори леко повишени), последният има също progestagennos ефект чрез потискане на секреторната активност на хипофизната жлеза.

[22], [23], [24], [25]

Стероидни антиандрогени

Стероидните антиандрогени са синтетични аналози на хидроксипрогестерон, блокери на андрогенните рецептори. В допълнение, чрез осигуряване на прогестагенно действие, те потискат освобождаването на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони и инхибират надбъбречната функция. Мегестрол във високи дози има цитотоксичен ефект.

Намаляването на нивата на тестостерон, което се получава при приемането на стероидни антиандрогени, води до импотентност, отслабване на либидото и понякога до гинекомастия. В допълнение, може да има нарушения на черния дроб и сърдечно-съдовата система (на фона на ципротероновата терапия, рискът им достига 40%).

Ципротеронът е първият широко използван наркотик от тази група. В едно проучване, сравняващо го с наркотична кастрация, оцеляването с ципротерон е значително по-ниско, отколкото при госерелин.

Проучването, в което се сравнява монотерапията с различни антиандрогени (EOKTS-30892), обхваща 310 пациенти. Той показва същата степен на преживяемост срещу употребата на ципротерон и флутамид със средно време на проследяване от 8,6 години.

Нестероидни антиандрогени

Възможна терапия с антиандрогени при монотерапия, тъй като пациентите страдат по-добре от кастрация. Ангиандрогените не намаляват нивото на тестостерон, което предотвратява слабост, остеопороза и загуба на сексуално желание при пациенти.

Гинекомастията, болката в зърната и зачервяването на фона на приемането на бикалутамид и флутамид се появяват с еднаква честота, но други странични ефекти на бикалутамид са по-редки от флутамид.

Монотерапията с флутамид е проучена повече от двадесет години, но не са провеждани проучвания за определяне на най-ефективната доза на лекарството. Активните метаболити на флутамид имат полуживот от 5 до 6 часа, а за поддържане на терапевтичната концентрация лекарството се предписва 3 пъти дневно (дневна доза - 750 mg).

Основното предимство на флутамид е запазването на ерекцията при 80% от пациентите. Въпреки това, след 7 години от началото на лечението, сексуалната активност не може да се проведе от повече от 20% от пациентите.

Оцеляването при монотерапия с флутамид е същото като при орхиектомия или комбинирана хормонална терапия за рак на простатата. Специални странични ефекти на флутамид - диария и повишена активност на чернодробните ензими; се описват случаи на смърт от чернодробна недостатъчност.

Първоначално бикалутамидът се прилага като монотерапия при 50 mg / cyr (често в комбинация с аналози на гонадолиберин), което намалява преживяването с 3 месеца в сравнение с кастрацията. При доза от 150 mg / ден бикалутамид води до намаляване на нивото на PSA в същата степен, както при кастрация, и без влошаване на преносимостта. Монотерапията с бикалутамид (150 mg / ден) се сравнява с хирургическа и наркотична кастрация в две големи проучвания, обхващащи 1435 пациенти.

При метастазиращите тумори, бикалутамидът е по-нисък от кастрация, но средната преживяемост е само 6 седмици. Допълнителен анализ показва, че кастрацията е по-ефективна само при пациенти с много високо ниво на изходно ниво на PSA (> 400 ng / ml). При местно напреднали тумори оцеляването не се е променило надеждно.

Намира голям тест (ранно рак на простатата програма), която включва 8113 пациенти без далечни метастази, добавяне bikalugamida при доза от 150 мг / ден до стандартна терапия (простатектомия, радиотерапия или динамично наблюдение) намалява риска от прогресиране на заболяването или повторение с 42% (средно време на наблюдение - 3 години). Когато медианата достигна 5.4 години, считано bikalugamida msstnorasprostranonnyh тумори е станало по-ясно изразен, но при пациенти с локализирани тумори оцеляване срещу bikalugamida на фона е по-ниска в сравнение с плацебо

По този начин бикалутамидът във високи дози служи като алтернатива на кастрацията при локално напреднали тумори и в много случаи с метастатични тумори, но при локализиран процес не се предписва.

Комбинирана хормонална терапия на рак на простатата

Кастрирането понижава нивото на тестостерон от 95%, но има надбъбречните андрогени, които се превръщат в дихидротестостерон в простатната жлеза, Допълнение антиандрогени (комбинирана хормонална терапия или максимален андроген блокада) елиминира този ефект.

В сравнение с кастрация, комбинираната хормонална терапия за рак на простатата подобрява 5-годишната преживяемост с по-малко от 5%.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Комбинация от антиандрогени с финастерид

Финастерид (инхибитор на 5а-редуктазата) намалява нивото на дихидротестостерона в простатната жлеза и антиандрогените блокират свързването на последната с рецепторите. Нивото на тестостерона в кръвта в същото време остава нормално, което подобрява поносимостта на лечението (потентността остава). Комбинацията от финастерид и андрогени е особено подходяща за тези пациенти, които придават голямо значение на качеството на живот. Досега обаче няма дългосрочни резултати и рандомизирани проучвания, така че това лечение е експериментално.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Интермитентна хормонална терапия за рак на простатата

Антиандрогенната терапия не е способна да елиминира всички туморни клетки и рано или късно (около две години по-късно) туморът развива резистентност към хормонална терапия. Според експерименталните данни резистентността може да се появи много рано във връзка с адаптирането на туморните стволови клетки. Теоретично, в случай на прекратяване преди резистентните клетки хормон, по-нататъшния растеж на тумора ще поддържа само хормон стволови клетки, и да се започне отново да предизвика хормонални ремисия; По този начин, прекъсвания в хормоналната терапия могат да забавят появата на резистентност. Освен това, такива лекувани пациенти ще бъдат по-добре поносими. В предварителните проучвания, интермитентната хормонална терапия за рак на простатата имаше симптоматични ефекти и намалени нива на PSA в същата степен като постоянната комбинирана хормонална терапия, но рандомизираните проучвания все още не са завършени. Така, въпреки че този метод се използва широко в различни групи пациенти, той все още трябва да се счита за експериментален.

Забавена хормонална терапия на рак на простатата

Досега не е установено оптималното време за появата на хормонална терапия, както и ефектът от забавянето (преди появата на симптомите на прогресия) на качеството на живот и оцеляването при невъзможни тумори.

Според доклада относно подобряването на качеството на грижата Office (САЩ), рано хормон подобрява преживяемостта само в някои случаи, когато това е основното лечение, но като цяло няма съществени различия. Незабавно хормонална терапия за рак на простатата, значително намалява риска от прогресиране и свързани усложнения, но има малко влияние па преживяемост оцеляване 5 години и риск от смърт от рак, не се различават значително, и 10-годишна преживяемост е по-висока от само 5,5%. Като се имат предвид тези констатации, Американското дружество по клинична онкология не дава препоръки относно времето на началото на хормоналната терапия. Според някои тестове, едновременно и адювант хормонална терапия с облъчване значително удължава времето до прогресия и оцеляване в сравнение с радиация и хормонална терапия прогресия забавено заболяване.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Странични ефекти от антиандрогенната терапия

Описание	Превенция и лечение
Кастрация
Загуба на сексуално желание, еректилна дисфункция	Инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (силденафил), интрацеверно инжектиране, вакуумни устройства
Приливи (при 55-80% от пациентите)	Диетилстилбестрол, ципротерон, венлафаксин, клонидин
Гинекомастия и болка в зърната (dizgilstilbestrol - 49 80% от пациентите, кастрация - 10-20% от пациентите, кастрация + антиандрогени - 50% от бъбреците	Профилактично излъчване, мастектомия, тамоксифен, ароматазни инхибитори
Прекалена пълнота	Физическо натоварване
Атрофия на мускулите	Физическо натоварване
Анемия (тежка - при 13% от пациентите с комбинирана хормонална терапия)	Эпоэтин-SS
Остеопороза (с изключение на диетилстилбестрол)	Физическо натоварване на калций, витамин D, дифосфонати
Намалена интелигентност (с изключение на диетилстилбестрол)	Физическа активност, калций, витамин D, дифосфонати
Естрогени
Сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, удар, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия)	Парентерално приложение на антикоагуланти
Antiandrogenı
Стероидна депресия на сексуалното желание еректилна дисфункция, гинекомастия (рядко)	Инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (силденафил) интракавернозно инжектиране, вакуумни устройства Профилактичната облъчване мастектомия, тамоксифен, ароматазни инхибитори
Нестероидни: гинекомастия (49-66% от пациентите), болка в зърната (40-72%), горещи вълни (9-13%)	Профилактично облъчване, мастектомия, инхибитори на тамоксифен ароматаза, диетилстилбестрол, ципротерон, венлафаксин, клонидин

Качеството на живот на фона на хормонална заместителна терапия за рак на простатата не е адекватно проучено. Първият опит за получаване на субективна оценка на физическото състояние на пациента е извършен от D.A. Karnovsky (1947), който предложи индекс за оценка на качеството на живот при пациенти с PCa. Това е обобщение на функциите на органите и системите на пациента, което позволява обективна оценка на ефективността и безопасността на лечението и също така служи като прогностичен критерий за прогресирането на рака на простатата. Градиационният обхват е от 100% (нормално състояние, липса на признаци и симптоми на заболяването) до 0 (смърт).

Комбинацията от орхиектомия и флутамид влошава качеството на живот в сравнение с орхиектомията и плацебо, което се свързва с появата на емоционални разстройства и диария.

Непосредствената хормонална терапия на рак на простатата (орхиектомия, гонадотерни аналози или комбинирано лечение) влошава качеството на живот в сравнение със забавените поради слабост, емоционални смущения и намалена ефективност.

Когато се лекуват аналози на гонадолиберин (независимо от етапа), пациентите често отбелязват лошо здраве, тревожност и по-рядко изпитват положителен ефект от лечението, отколкото след орхиектомия.

При сравняване на простатата хормон (леупролид, гозерелин или ципротерон) и динамична рак наблюдение на по-късни етапи на лечението на заболяване често се причинява импотентност и намаляване на интелигентност, но емоционални разстройства често наблюдавани при пациенти, получаващи tsiprogerona®.

В рандомизирано проучване, сравняващо ефикасността на бикалаида и кастрация, се оценява качеството на живот. Десет параметъра бяха оценени: сексуално желание, ерекция, работоспособност, настроение, енергия, комуникация, ограничаване на дейността, болка, продължителност на почивката в леглото и цялостно здраве. Периодът на наблюдение е една година. Както при отдалечени метастази, така и при локално разпределени тумори, бикалутамидът намалява по-малко ефективността и сексуалното привличане, отколкото кастрация. Допълнителен анализ показва, че при пациенти, които са били сексуално активни преди изследването, сексуалното привличане и чувството за привлекателност са по-чести при бикалутамид. Известно е, че моторната терапия с бикалутамид (за разлика от наркотичната кастрация) позволява да се избегне развитието на остеопороза. Най-честите странични ефекти на антиандрогени са гинекомастия и болка в зърната (при 66 и 73% от пациентите на фона на бикалутамид). Тяхната поява е свързана с дисбаланс между андрогените и естрогените в млечните жлези. Тези симптоми могат лесно да се толерират и рядко изискват отмяна на лечението. Обикновено те се спират от радиотерапията на млечните жлези, понякога се извършват непосредствено преди назначаването на антиандрогени.

По отношение на съотношението цена и ефективност орхиектомията е по-добра от другите методи (особено ако се извършва при наличие на симптоми, свързани с метастази). Той осигурява най-дълъг период от относително пълен живот. Най-малко печеливш метод се комбинира с хормонална терапия, увеличение на преживяемостта при назначаването му и икономически изгодно.

В напредналите стадии на болестта, хормоналната терапия на рака на простатата забавя прогресията на рака на простатата, предотвратява усложненията и има симптоматичен ефект; увеличаването на оцеляването не е доказано. Орхиектомията и различните варианти на наркотично кастриране (аналози на гонадолиберин, диетилстилбестрол) в този случай са еднакво ефективни.

При локално напреднали тумори, нестероидните антиандрогени, под формата на монотерапия, не са по-ниски от кастрация в ефективността.

Комбинацията от кастрация и приложението на нестероидни антиандрогени (комбинирана хормонална терапия за рак на простатата) до известна степен увеличава преживяемостта, но е сериозно поносима от пациентите.

Ефективността на периодичната хормонална терапия за рак на простатата и комбинираната употреба на антиандроген с финастерид не е доказана.

В късните етапи незабавното започване на хормонална терапия намалява риска от прогресия и свързаните с това усложнения (в сравнение със забавената хормонална терапия).

Наблюдение с хормонална терапия

Основните индикации за хормонална терапия са локално напреднали и метастатични тумори.

Наблюдаването се извършва, за да се оцени ефективността на лечението, правилността на предписанията, откриването на странични ефекти и назначаването на симптоматично лечение в процеса на прогресиране. Трябва да бъдат ясно определени указания за допълнителни проучвания, тъй като в много случаи тяхното поведение не е оправдано. В случай на продължаване на лечението с прогресиране на заболяването е необходимо редовно изследване. Схемата за мониториране на хормоналната терапия за рак на простатата не се регулира.

Нивото на PSA е удобен маркер за оценка на хода на метастазиралите тумори, по-надеждни от активността на киселинната фосфатаза. Много от произведенията са посветени на прогнозната стойност на първоначалното ниво и на скоростта на намаляване на съдържанието на PSA. Базовата линия отразява разпространението на процеса, но при ниска диференциация туморът понякога не произвежда PSA. Да се оцени продължителността на опрощаването въз основа на този показател не трябва да бъде.

Наблюдението на динамиката на промените в нивото на PSA (абсолютни стойности на 3 и 6 месеца, скоростта на намаляване и минималното ниво) позволява да се оцени ефективността на хормоналната терапия за рак на простатата. Нивото на PSA на 3 и 6 месеца отразява прогнозата, въпреки че не се счита за абсолютен критерий. Пациентите с нулево ниво на PSA имат най-голям шанс за персистираща ремисия на фона на хормоналната терапия.

След постигането на ремисия се доказва редовно наблюдение за откриване на симптоми на прогресия: при отдалечени метастази те се проявяват средно 12-18 месеца. Системното определяне на концентрацията на PSA разкрива ранни признаци за прогресиране на процеса: растежа на PSA обикновено се проявява няколко месеца преди появата на симптомите. Въпреки това, съдържанието на PSA не отразява напълно състоянието на тумора. При 15-34% от пациентите се наблюдава очевидна прогресия при нормално ниво на PSA, което може да се обясни с факта, че намаляването на нивото на PSA на фона на лечението не винаги е пропорционално на намаляването на туморната маса. В допълнение, хормоналната терапия на рак на простатата увеличава дела на нискостепенните клетки, които произвеждат по-малко PSA.

Определянето на нивото на креатинина позволява да се открие обструкция на уринарния тракт, при която е необходимо поставяне на нефростомия или стент. Намалена концентрацията на хемоглобина и регулация на чернодробните ензими може да показва развитието на процеса, или появата на странични ефекти, които изискват спиране на лечението (черен дроб причини нестероидни антиандроген лекарства).

Трябва да се има предвид, че хормоналната терапия за рак на простатата води до намаляване на нивото на хемоглобина със средно 20%.

Проучването на активността на АР и неговия костен изоензим може да се използва за откриване на метастази в костта, тъй като хормоналната терапия не засяга тези параметри. Трябва да се има предвид, че повишаване на активността на АР може да бъде свързано с остеопороза на фона на недостиг на андроген. В такива случаи е необходимо да се определи активността на костната алкална фосфатаза.

Костната сцинтиграфия не е показана, ако нивото на PSA е непроменено и няма симптоми на костно увреждане, тъй като увеличаването на съдържанието на PSA е по-надежден признак за прогресия. Освен това тълкуването на резултатите от сцинтиграфията е трудно и появата на нови огнища или увеличаването на старите при липса на симптоми не може да бъде основа за промяна на лечението.

Ако клиничните или лабораторните данни показват прогресиране на заболяването, се препоръчват рентгенография на гръдния кош, ултразвук на черния дроб, бъбреците и TRUS. При липсата на симптоми, тези проучвания не са. С резистентност към хормонална терапия за рак на простатата, схемата на изследване се избира индивидуално.

Изследването се провежда на 3 и 6 месеца след началото на хормоналната терапия:

• в отсъствието или наличието на отдалечени метастази;
• устойчивост на хормонална терапия на рак на простатата.

С добър ефект от лечението (намаляване на симптомите, задоволително емоционално състояние, добра поносимост към лечението и намаляване на нивото на PSA под 4 ng / md), изследването се извършва на всеки 3-6 месеца.

В случай на монотерапия с антиандрогенни лекарства, по-честият преглед е оправдан, тъй като с прогресирането на процеса, отмяната им може да подобри състоянието на пациента.

С прогресирането на заболяването и липсата на ефекта от терапията е необходимо да се състави индивидуален график на изследване.

Клинични препоръки за мониториране на хормоналната терапия

Последващите изследвания се извършват на 3 и 6 месеца след началото на хормонозаместителната терапия за рак на простатата. Той включва измерване на нивото на PSA, PRI и задълбочен анализ на симптомите, за да се определи ефективността и страничния ефект от лечението. Изследването може да бъде допълнено чрез определяне на нивото на хемоглобина, креатинина и активността на АР.

Графикът на изследване се определя индивидуално (като се вземат предвид симптомите, прогнозата и вида на лечението).

При отсъствие на метастази и добър ефект от лечението, изследването се извършва на всеки 6 месеца.

Прогресирането на заболяването и липсата на ефект изискват индивидуален график на изследване.

Рентгеновото изследване при липса на симптоми на прогресиране на процеса не е показано.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]