Болести, свързани с недостиг на йод, и ендемична гуша

Йоднодефицитни заболявания (ендемична гуша) - състояние, срещащо се в определени географски райони с йоден дефицит в околната среда и характеризиращо се с уголемяване на щитовидната жлеза (спорадична гуша се развива при хора, живеещи извън ендемични за гуша райони). Тази форма на гуша е широко разпространена във всички страни.

[ 1 ]

Епидемиология

Според СЗО в света има над 200 милиона пациенти с ендемична гуша. Заболяването е често срещано в планинските (Алпи, Алтай, Хималаи, Кавказ, Карпати, Кордилери, Тян Шан) и низинските райони (Централна Африка, Южна Америка, Източна Европа). Първата информация за ендемичната гуша в Русия е налична в труда на Лежнев „Гуша в Русия“ (1904 г.). Авторът не само цитира данни за разпространението ѝ в страната, но и предполага, че това е заболяване на целия организъм. На територията на бившия СССР ендемичната гуша се среща в централните райони на Русия, Западна Украйна, Беларус, Закавказие, Централна Азия, Забайкалия, в долините на големите сибирски реки, в Урал и Далечния изток. Даден район се счита за ендемичен, ако повече от 10% от населението има клинични признаци на гуша. Жените са по-склонни да страдат от нея, но в райони с тежка ендемия и мъжете често страдат от нея.

Разпространението на заболяването се определя от броя на засегнатите жени, степента на уголемяване на щитовидната жлеза при пациентите, честотата на нодуларната гуша и съотношението на мъжете и жените с гуша (индекс на Ленц-Бауер). Ендемичността се счита за тежка, ако заболеваемостта на населението е над 60%, индексът на Ленц-Бауер е 1/3-1/1, а честотата на нодуларните гуши е над 15%, като има и случаи на кретинизъм. Показател за тежестта ѝ може да бъде изследване на съдържанието на йод в урината. Резултатите му се изчисляват в μg%. Нормата е 10-20 μg%. В райони с тежка ендемичност нивото на йод е под 5 μg%. При леки ендемични условия заболеваемостта на населението е над 10%, индексът на Ленц-Бауер е 1/6, а нодуларните форми се срещат в 5% от случаите.

За оценка на ендемичността на гушата се използва и показателят, предложен от М. Г. Коломийцева. Той се основава (коефициент на напрежение на ендемичността на гушата) на съотношението на броя на началните форми на гуша (I-II степен) към броя на случаите на последващите ѝ форми (III-IV степен), изразено в проценти. Резултатът е кратна стойност, показваща колко пъти началните степени на уголемяване на щитовидната жлеза преобладават над последващите. Ако коефициентът на Коломийцева е по-малък от 2, ендемичността е с високо напрежение, между 2 и 4 - средно, повече от 4 - слабо.

Международният съвет по йододефицитни разстройства, използвайки данни за разпространението и клиничните прояви на йодния дефицит, препоръчва разграничаване на три степени на тежест на йодния дефицит. В лека степен гушата се среща от 5 до 20% от населението, средното ниво на екскреция на йод в урината е 5-9,9 mg%, честотата на вродения хипотиреоидизъм е от 3 до 20%.

Средната тежест се характеризира с честота на гуша от 20-29%, ниво на екскреция на йод от 2-4,9% и честота на вроден хипотиреоидизъм от 20-40%. В тежки случаи честотата на гушата е повече от 30%, нивото на екскреция на йод в урината е под 2 μg%, а честотата на вродения хипотиреоидизъм е повече от 40%. Кретинизмът се среща с честота до 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини йоддефицитни заболявания (ендемична гуша)

В средата на 19-ти век Шатен и Превост излагат теорията, че ендемичната гуша се причинява от йоден дефицит. В следващите години теорията за йодния дефицит е допълнително потвърдена от изследвания на други учени и сега е широко приета.

В допълнение към йодния дефицит, развитието на ендемична гуша е значително повлияно от приема на гуша, причиняваща гуша (тиоцианати и тио-оксизолидони, съдържащи се в някои видове зеленчуци), йод във форма, недостъпна за усвояване, генетични нарушения на интратироидния йоден метаболизъм и биосинтеза на тиреоидни хормони, както и автоимунни механизми. Възникването на заболяването е значително повлияно от намаленото съдържание на микроелементи в биосферата, като кобалт, мед, цинк, молибден, което е показано подробно в изследванията на В. Н. Вернадски и А. П. Виноградов, както и бактериалното и хелминтно замърсяване на околната среда. Фамилната гуша и високата честота на гуша при монозиготни близнаци в сравнение с дизиготните близнаци предполагат наличието на генетични фактори.

Като отговор на организма към продължителен и тежък йоден дефицит се развива гуша, активират се редица адаптационни механизми, основните от които са повишаване на тиреоидния клирънс на неорганичен йод, хиперплазия на щитовидната жлеза, намаляване на синтеза на тиреоглобулин, модификация на йодсъдържащи аминокиселини в жлезата, повишаване на синтеза на трийодтиронин от щитовидната жлеза, повишаване на превръщането на Т4 _в Т3 _в периферните тъкани и производството на тиреоидни хормони.

Повишеният йоден метаболизъм в организма отразява стимулирането на щитовидната жлеза от тиреостимулиращия хормон. Механизмите за регулиране на синтеза на тиреоидни хормони обаче зависят главно от интратироидната концентрация на йод. При плъхове с хипофизна ектомия, държани на диета с недостатъчно йод, е наблюдавано повишено усвояване на ¹³¹¹ от щитовидната жлеза.

При новородени и деца в ендемични райони се наблюдава епителна хиперплазия на щитовидната жлеза без клетъчна хипертрофия и относително намаляване на фоликулите. В райони с умерен йоден дефицит, при възрастни се откриват паренхиматозни гуши с образуване на възли върху хиперпластична основа. Установява се прогресивно намаляване на съдържанието на йод, съответно увеличаване на съотношението монойодотирозин към дийодотирозин (MIT/DIT) и намаляване на йодотиронините. Друг важен резултат от намаляването на концентрацията на йод е увеличаването на синтеза на Т3 _и поддържането на нивото му в серума, въпреки намаляването на нивото на Т4 _. В този случай нивото на TSH също може да се повиши, понякога много значително.

Г. Щокигт смята, че съществува пряка корелация между размера на гушата и съдържанието на TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

При ендемична гуша се срещат следните морфологични варианти на гуша.

Дифузна паренхимна гуша се среща при деца. Уголемяването на жлезата е изразено в различна степен, но най-често масата ѝ е 1,5-2 пъти по-голяма от масата на тиреоидната тъкан при здраво дете на същата възраст. На разрез веществото на жлезата е с хомогенна структура, меко-еластична консистенция. Жлезата е образувана от малки, близко разположени фоликули, покрити с кубичен или плосък епител; колоидът, като правило, не се натрупва в кухината на фоликула. В отделни лобули се откриват интерфоликуларни островчета. Жлезата е обилно васкуларизирана.

Дифузната колоидна гуша е жлеза с тегло 30-150 g или повече с гладка повърхност. На разрез веществото ѝ е кехлибареножълто, лъскаво. Лесно се различими са големи колоидни включвания, от няколко милиметра до 1-1,5 cm в диаметър, заобиколени от тънки влакнести нишки. Микроскопски се откриват големи разтегнати фоликули, покрити с плосък епител. Кухините им са запълнени със слабо или нерезорбируем оксифилен колоид. В зоните на резорбция епителът е предимно кубичен. Сред големите фоликули има огнища на малки функционално активни фоликули, покрити с кубичен, понякога пролифериращ епител. В най-големите фоликули йодирането на тиреоглобулин е нарушено.

Нодуларна колоидна гуша - може да бъде единична, многонодуларна и конгломератна, когато възлите са плътно сраснали, за разлика от многонодуларната гуша. Такива гуши могат да достигнат 500 g или повече. Повърхността на жлезата е неравна, покрита с плътна фиброзна капсула. Диаметърът на възлите варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Броят им варира, понякога те заместват цялата жлеза. Възлите обикновено се намират в гушовата тъкан на щитовидната жлеза. Те са образувани от фоликули с различни размери, покрити с епител с различна височина. Големите възли причиняват компресия на околната тироидна тъкан и съдовата мрежа с развитие на исхемична некроза, интерстициална фиброза и др. В огнищата на некроза и извън нея част от фоликуларните клетки са натоварени с хемосидерин. Осификация може да се наблюдава в области на отлагане на вар. Във фоликулите често се откриват пресни и стари кръвоизливи и атероми. Локалното увреждане предизвиква фоликуларна хиперплазия. По този начин, в основата на патологичния процес при нодуларната колоидна гуша са процесите на дегенерация и регенерация. През последните години лимфоидната инфилтрация на стромата на възлите и особено на околната тироидна тъкан с промени, наблюдавани при автоимунен тиреоидит, се превърна в често срещано явление.

На фона на нодуларната гуша, в самите възли и/или в околната тъкан, в приблизително 17-22% от случаите се образуват аденокарциноми, по-често микроогнища на силно диференцирани ракови заболявания. По този начин, основните усложнения на нодуларната гуша са остри кръвоизливи, понякога с внезапно увеличение на жлезата, лимфоидна инфилтрация с автоимунна струма, по-често фокална, и развитие на ракови заболявания.

Фамилната гуша е един от вариантите на ендемична гуша с автозомно-рецесивно унаследяване. Тази форма на заболяването се потвърждава хистологично. Характеризира се с еднородни, обикновено средно големи фоликули, покрити с кубичен епител, изразена хигроскопична вакуолизация на цитоплазмата, ядрен полиморфизъм; често се наблюдава повишена неоформация на фоликули. Колоидът е течен с много париетални вакуоли. Не са рядкост случаите с признаци на рак: участъци от жлезиста тъкан от анапластични клетки, явления на ангиоинвазия и проникване на капсулата на жлезата, псамомни телца.

Тези промени са особено изразени при вродена гуша с нарушена йодна организация. Такава жлеза има фино лобулирана структура. Лобулите са образувани от нишки и струпвания от големи атипични епителни клетки с полиморфни, често деформирани ядра, с ембрионална и по-рядко фетална или фоликуларна структура. Фоликуларните клетки имат изразена хигроскопична вакуолизация на цитоплазмата, а ядрата са полиморфни, често хиперхромни. Тези гуши могат да рецидивират (с частична тиреоидектомия).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми йоддефицитни заболявания (ендемична гуша)

Симптомите на ендемична гуша се определят от формата, размера на гушата и функционалното състояние на щитовидната жлеза. Пациентите са обезпокоени от обща слабост, повишена умора, главоболие и дискомфорт в областта на сърцето. При големи гуши се появяват симптоми на натиск върху близките органи. При притискане на трахеята могат да се наблюдават пристъпи на задушаване и суха кашлица. Понякога има затруднения при преглъщане поради притискане на хранопровода.

Съществуват дифузни, нодуларни и смесени форми на гуша. Според консистенцията тя може да бъде мека, плътна, еластична, кистозна. В райони с тежка ендемия възлите се появяват рано и се откриват при 20-30% от децата. Често, особено при жените, щитовидната жлеза е представена от множество възли и се отбелязва ясно изразено намаляване на синтеза на тиреоидни хормони с появата на клинични признаци на хипотиреоидизъм.

^{При ендемична гуша се наблюдава повишаване на абсорбцията на 131} 1 от щитовидната жлеза. При провеждане на тест с трийодтиронин се разкрива потискане на абсорбцията на I, което показва автономност на тиреоидните възли. В региони с умерена ендемия, с дифузни гуши, се установява липса на отговор на тиреостимулиращия хормон към въвеждането на тиролиберин. Понякога в райони с йоден дефицит се срещат пациенти с неуголемена щитовидна жлеза, повишен тиреоиден клирънс на ¹³¹ 1 и по-нататъшното му нарастване след въвеждането на TSH. Механизмът на развитие на тиреоидна атрофия остава неизвестен и до днес.

В райони с изразена ендемичност най-типичната проява на ендемична гуша е хипотиреоидизъм. Появата на пациентите (подпухнало бледо лице, изразена сухота на кожата, косопад), летаргия, брадикардия, приглушени сърдечни тонове, хипотония, аменорея, забавен говор - всичко това показва намаляване на функцията на щитовидната жлеза.

Една от проявите на хипотиреоидизъм при ендемична гуша, особено в тежки случаи, е кретинизмът, чиято честота варира от 0,3 до 10%. Тясната връзка между ендемичната гуша, глухонемостта и кретинизма в един район предполага, че основната причина за последния е йодният дефицит. Провеждането на йодна профилактика в ендемични райони води до ясно намаляване на честотата му. Кретинизмът е свързан с дълбока патология, започваща още в пренаталния период от ранното детство.

Характерните му черти са: изразена умствена и физическа изостаналост, нисък ръст с непропорционално развитие на отделни части на тялото, тежка умствена изостаналост. Кретините са мудни, заседнали, с нарушена координация на движенията, трудно осъществяват контакт. Маккарисън идентифицира две форми на кретинизъм: „микседемен“ кретинизъм с изразена картина на хипотиреоидизъм и дефект в растежа и по-рядко срещан „нервен“ кретинизъм с патология на централната нервна система. Характерни черти и на двата вида са умствената изостаналост и глухонемостта. В ендемичните райони на Централна Африка по-често се срещат „микседем“ и атирогенен кретинизъм, докато в планинските райони на Америка и Хималаите по-често се среща формата на „нервен“ кретинизъм.

При „микседематозните“ кретини клиничната картина се характеризира с изразени признаци на хипотиреоидизъм, умствена изостаналост, дефекти в растежа и забавено костно съзряване. Щитовидната жлеза обикновено не се палпира; при сканиране остатъчната ѝ тъкан е на обичайното място. Отбелязват се ниски плазмени нива на Т3, Т4 и значително повишени нива на TSH.

Клиничните прояви на „нервния“ кретинизъм са описани подробно от Р. Хорна-брук. Наблюдава се начално забавяне на нервно-мускулното съзряване, забавено развитие на осификационните ядра, нарушения на слуха и говора, страбизъм и интелектуална изостаналост. Повечето имат гуша, функционалното състояние на щитовидната жлеза е еутиреоидно. Пациентите имат нормално телесно тегло.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика йоддефицитни заболявания (ендемична гуша)

Диагнозата ендемична гуша се основава на клиничен преглед на лица с уголемена щитовидна жлеза, информация за разпространението на заболяването и мястото на пребиваване. Извършва се ултразвуково изследване за определяне на обема на щитовидната жлеза и нейната структура. Функционалното състояние на щитовидната жлеза се оценява въз основа на ¹³¹ 1 диагностика, съдържание на TSH и тиреоидни хормони.

Диференциалната диагноза трябва да се направи с автоимунен тиреоидит, рак на щитовидната жлеза. Повишена плътност на щитовидната жлеза, повишен титър на антитиреоидни антитела, „пъстра“ картина на сканограмата, пункционна биопсия могат да помогнат при диагностицирането на автоимунен тиреоидит.

Бързото и неравномерно развитие на тумора, неравните контури на възлите, туберкулозността, ограничената подвижност, загубата на тегло могат да бъдат съмнителни за рак на щитовидната жлеза. В напреднали случаи се наблюдава увеличение на регионалните лимфни възли. За правилна и навременна диагноза са важни резултатите от пункционна биопсия, сканиране на жлезите и ултразвукова ехография.

[ 16 ], [ 17 ]

Лечение йоддефицитни заболявания (ендемична гуша)

За лечение на еутиреоидна гуша при деца и юноши се използват йодни препарати във физиологични дози, 100-200 мкг на ден. На фона на йодното лечение, щитовидната жлеза намалява и нормализира размера си. При възрастни има 3 метода на лечение: монотерапия с I-тироксин в доза 75-150 мкг на ден, монотерапия с йод (калиев йодид в доза 200 мкг на ден) и комбинирано лечение с левотироксин с йод (йодтироксин съдържа 100 мкг Т4 _и 100 мкг йод, 1 таблетка на ден; тиреокомб - 70 мкг Т4 _и 150 мкг йод). Щитовидната жлеза обикновено намалява размера си 6-9 месеца след началото на лечението. Продължителността на лечебния курс трябва да бъде от 6 месеца до 2 години. В бъдеще, за предотвратяване на рецидив, се предписват профилактични дози йодни препарати от 100-200 мкг. Контролните прегледи се провеждат на интервали от 3-6 месеца (измерване на обиколката на шията, палпация на гушата за откриване на възли, ултразвуково изследване).

Пациенти с признаци на намалена функция на щитовидната жлеза се лекуват с тиреоидни хормони в дози, адекватни за компенсиране на състоянието. Лечение се прилага и на пациенти с повишени нива на TSH, намалени T3, T4 и повишени титри на антитела срещу тиреоглобулин, т.е. наблюдават се субклинични форми на хипотиреоидизъм и автоимунен тиреоидит.

В случай на нодуларна гуша, големия ѝ размер и симптоми на компресия на околните органи, на пациентите се препоръчва хирургична интервенция.

Предотвратяване

От 30-те години на миналия век в страната ни е създадена мрежа от диспансери за борба с гушата, чиято дейност е насочена към организиране на мерки за превенция и лечение на ендемична гуша. Най-удобният метод за масова йодна профилактика е използването на йодирана сол. Научната обосновка за йодната профилактика е предложена за първи път през 1921 г. от Д. Марин и С. Кимбъл. В СССР голям принос за решаването на проблема с ендемичната гуша имат О. В. Николаев, И. А. Асланишвили, Б. В. Алешин, И. К. Ахунбаев, Я. Х. Туракулов и много други.

През 1998 г. в Русия е приет нов стандарт за йодирана готварска сол, който изисква добавяне на 40±15 мг йод на 1 кг сол под формата на стабилна сол - калиев йодат. Мониторингът на съдържанието на калиев йодид в йодираната сол се извършва от санитарно-епидемиологичните станции. Организирано е задължително снабдяване с йодирана сол на населението в районите, засегнати от гуша.

През последните години, поради недостатъчно внимание към йодната профилактика у нас, се наблюдава тенденция към увеличаване на заболеваемостта. Така, според В. В. Талантов, честотата на ендемичната гуша от I-II степен е 20-40%, на III-IV степен - 3-4%.

В допълнение към масовата профилактика, в ендемичните райони се провежда групова и индивидуална йодна профилактика. Първата - с антиструмин (1 таблетка съдържа 0,001 g калиев йодид) или препарата калиев йодид 200, по 1 таблетка дневно - се провежда в организирани детски групи, бременни и кърмещи жени, като се отчита повишената нужда на растящия организъм от тиреоидни хормони под контрола на определяне на екскрецията на йод в урината, която надеждно отразява количеството йод, постъпващ в организма. Индивидуалната йодна профилактика се провежда за хора, претърпели операция за ендемична гуша; пациенти, които по някаква причина не могат да бъдат лекувани; хора, временно пребиваващи в ендемични за гуша райони.

В тропическите страни по света, превенцията на заболявания, свързани с йоден дефицит, чрез прилагане на йодирано масло е широко разпространена. Използва се Липиодол - препарат от йодирано масло в капсули за перорално приложение или ампули за интрамускулно приложение.

1 мл йодирано масло (1 капсула) съдържа 0,3 г йод, което осигурява на организма необходимото количество за една година.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]