Рак на уретрата (рак на уретрата)

Ракът на уретрата (рак на уретрата) е рядък тумор, представляващ по-малко от 1% от всички тумори на пикочните пътища. Ниската честота означава, че няма стандартизиран подход за лечение на пациенти с рак на уретрата.

В тази връзка резултатите от лечението на това заболяване остават незадоволителни.

Епидемиология

Първичният рак на уретрата при мъжете е изключително рядък. В литературата има около 600 случая. Туморът се диагностицира във всяка възраст, въпреки че мъжете над 50-годишна възраст са по-често засегнати. При жените ракът на уретрата (рак на уретрата) представлява 0,02-0,5% от злокачествените новообразувания на женската пикочно-полова система. Заболяването обикновено се развива в постменопауза. 75% от пациентите с рак на уретрата са над 50-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини рак на уретрата (рак на уретрата)

Етиологията на рака на уретрата е неизвестна. Незадължително предраково състояние е левкоплакията. Рисковите фактори включват рак на пикочния мехур, хронична инфекция на пикочните пътища и дългосрочна травма на уретралната лигавица.

Хистогенеза

Хистогенезата на рака на уретрата зависи от вида на епитела, покриващ областта на уретрата, където е локализиран туморът. Дисталната част на уретрата е покрита с плосък епител, който е източник на плоскоклетъчен карцином, проксималната част е покрита с преходен епител, от който произхождат преходноклетъчните тумори.

Аденокарциномът възниква от жлезистата тъкан на простатата при мъжете и парауретралните жлези при жените. При жените плоскоклетъчният карцином представлява 60%, преходноклетъчен карцином - 20%. аденокарциномът - 10%. меланомът - 2%. Редките тумори (саркоми, невроендокринни тумори, плазмоцитом, метастази на други тумори) представляват 8% от всички случаи. Сред мъжете туморите на уретрата са представени от плоскоклетъчен карцином при вол, преходноклетъчен карцином - в 15%, аденокарцином, меланом и саркоми в 5% от случаите.

[ 3 ], [ 4 ]

Растеж и метастази

Ракът на уретрата, особено когато са засегнати проксималните ѝ части, има тенденция да расте локално инвазивно. При мъжете може да инвазира гъбестите и кавернозните тела на пениса, урогениталната диафрагма, простатата, перинеума и кожата на скротума. При жените туморът е склонен да инвазира подлежащите тъкани и да се разпространява към предната стена на влагалището, пикочния мехур и шийката на матката.

Ракът на уретрата се характеризира с лимфогенни метастази в ингвиналните и илиачните лимфни възли. Уголемени ингвинални лимфни възли се откриват при 1/3 от пациентите с рак на уретрата, а наличието на метастази се потвърждава в 90% от случаите. Към момента на поставяне на диагнозата 20% от пациентите имат метастази в илиачните лимфни възли. Впоследствие поява на метастази в тазовите лимфни възли се наблюдава при 15% от пациентите. Метастазите в отдалечени групи лимфни възли са рядкост.

Хематогенните метастази в паренхиматозните органи се появяват късно. Описани са случаи на увреждане на белите дробове, плеврата, черния дроб, костите, надбъбречните жлези, мозъка, слюнчените жлези и главичката на пениса.

Симптоми рак на уретрата (рак на уретрата)

Симптомите на рак на уретрата са променливи, непатогномонични и до голяма степен зависят от заболяването, на фона на което се развива злокачественият процес. Симптомите на рак на уретрата при мъжете включват секрет, болка, затруднено уриниране до задържането му, палпируемо уплътняване, периуретрални абсцеси и фистули, злокачествен приапизъм. Симптомите на рак на уретрата при жените включват секрет, наличие на обемно образувание в областта на външния отвор на уретрата, затруднено уриниране, болка в уретрата и перинеума, уринарна инконтиненция, уретровагинална фистула (кървене от влагалището).

При една трета от пациентите се откриват увеличени лимфни възли по време на палпация на ингвиналните области. Туморната тромбоза на лимфните съдове на таза и ингвиналната област може да доведе до появата на оток на долната половина на тялото.

Появата на метастази в паренхимните органи причинява развитието на съответните симптоми.

Форми

TNM класификация на рак на уретрата (рак на уретрата).

Първичен тумор (мъже и жени)

• Tx - първичният тумор не може да бъде оценен.
• T0 - няма признаци на първичен тумор.
• Та е неинвазивен папиларен, полипоиден или брадавичаст (верблюден) карцином.
• Tis - карцином in situ (преинвазивен).
• Т1 туморът се разпространява в субепителна съединителна тъкан.
• Т2 - туморът се разпространява в спонгиозното тяло на пениса или простатата, или в периуретралния мускул.
• Т3 - туморът се разпростира в кавернозното тяло или отвъд капсулата на простатата, или в предната вагинална стена, или в шийката на пикочния мехур.
• Т4 - туморът се разпространява в други съседни органи.

[ 5 ], [ 6 ]

Регионални лимфни възли

• Nx - регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
• N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли.
• N1 - метастази в един лимфен възел не повече от 2 см в най-голям размер.
• N2 - метастази в един лимфен възел, повече от два в най-голям размер или множествени метастази в лимфните възли.

Отдалечени метастази

• Mx - отдалечените метастази не могат да бъдат оценени.
• M0 - няма отдалечени метастази.
• Ml - отдалечени метастази.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патологична класификация pTNM

Категориите pT, pN, pM съответстват на категории T, N, M, G - хистопатологична градация.

• Gx - степента на диференциация не може да бъде оценена.
• G1 - силно диференциран тумор.
• G2 - умерено диференциран тумор.
• G3-4 - слабо диференциран/недиференциран тумор.

Диагностика рак на уретрата (рак на уретрата)

За оценка на локалното разпространение на тумора са необходими обстоен преглед, палпация на външните гениталии, перинеума и бимануална палпация. Основният диагностичен метод е уретроцистоскопия, която позволява да се определи местоположението, размера, цвета, естеството на туморната повърхност и състоянието на околната лигавица. Ракът на уретрата (рак на уретрата) се характеризира с наличието на солиден тумор на широка основа, с лесно кървяща и често улцерирана повърхност. При значително стесняване на уретрата от тумор, наличието на дефект в пълненето на уретрата на възходящи и микционни уретрограми позволява индиректно да се прецени локализацията, формата и размера на неоплазмата. Степента на локално разпространение на туморния процес и състоянието на регионалните лимфни възли се оценяват с помощта на трансабдоминален и трансвагинален ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. За да се идентифицират отдалечени метастази, всички пациенти се подлагат на рентгенография на гръдния кош, ултразвук и компютърна томография на коремните органи, ретроперитонеалното пространство и таза.

Костно сканиране се извършва само при пациенти, които представят съответните оплаквания. Морфологично потвърждение на диагнозата се получава чрез хистологично изследване на туморната биопсия. Възможно е цитологично изследване на намазки-отпечатъци, остъргвания от неоплазмата, секрет от уретрата.

[ 11 ], [ 12 ]

Диференциална диагноза

Грешки в диагностиката на рак на уретрата се срещат в 10% от случаите. При мъжете диференциалната диагноза на рак на уретрата трябва да се провежда с доброкачествени тумори, стриктури, хроничен уретрит, туберкулоза, рак на простатата и камъни. При жените ракът на уретрата трябва да се разграничава от тумори на вулвата и вагината, доброкачествени неоплазми и възпалителни заболявания на уретрата, парауретрални кисти, както и пролапс на лигавицата на уретрата, съчетан с опушване на вагиналните стени. Единственият надежден критерий, който позволява изключване на рак на уретрата (рак на уретрата), е морфологичната проверка на диагнозата.

[ 13 ]

Лечение рак на уретрата (рак на уретрата)

Лечението на рак на уретрата зависи от стадия и местоположението на тумора. Поради малкия брой наблюдения, не е разработен стандартен метод за лечение на пациенти с това заболяване.

По-долу са изброени най-често приеманите подходи.

Лечение на рак на уретрата при жени

При малки повърхностни тумори на дисталната уретра T0/Tis, Ta е възможно извършване на TUR или отворена резекция, фулгурация, деструкция с неодимов Nd:YAG или въглероден CO2 лазер. Откриването на големи повърхностни (Ta-T1) и инвазивни (T2) неоплазми служи като индикация за интерстициална или комбинирана (интерстициална и външна лъчева) лъчетерапия. При рак на дисталната женска уретра в стадий T3, както и при рецидиви след хирургично лечение или облъчване на тази област, се извършва предна тазова екзентерация със или без предоперативна лъчетерапия. Палпируемите ингвинални лимфни възли служат като индикация за тяхното отстраняване със спешно хистологично изследване. В случаи на потвърждаване на метастатичната им лезия се извършва ипсилатерална лимфаденектомия. Рутинна лимфна дисекция при неуголемени регионални лимфни възли не е показана.

Проксималният уретрален рак при жените е индикация за неоадювантна лъчетерапия и предна тазова екзентерация с двустранна тазова лимфаденектомия. Ипсилатерална ингвинална лимфна дисекция се извършва при положителни цитологични или хистологични резултати от биопсия на уголемени лимфни възли на това място.

Масивните неоплазми могат също да изискват резекция на симфизата и долните клонове на срамните кости с реконструкция на перинеума с кожно-мускулен ламбо. При тумори на проксималната част на уретрата с размер по-малък от 2 см в най-големия размер е възможен опит за органосъхраняващо лъчетерапия, хирургично или комбинирано лечение.

Лечение на рак на уретрата при мъжете

Повърхностният рак на дисталната уретра T0/Tis-Tl може да бъде успешно лекуван чрез TUR или отворена резекция, фулгурация, деструкция с неодимов Nd:YAG или въглероден CO2 лазер. Инвазивните тумори на скафоидната ямка са индикация за ампутация на главичката, инфилтративните неоплазми (T1-3), разположени по-проксимално, за ампутация на пениса, отстъпвайки 2 см проксимално от ръба на тумора. Лъчетерапията при тумори на дисталната мъжка уретра се разглежда като принудителна алтернатива на хирургичното лечение при пациенти, които отказват пенектомия.

Ракът на булбомембранозната и простатната уретра при мъжете е индикация за неоадювантна лъчетерапия, последвана от цистопростатектомия с отклоняване на урина, пенектомия, двустранна дисекция на тазовите лимфни възли с ипсилатерална дисекция на ингвиналните лимфни възли (или без нея) при наличие на верифицирани метастази в уголемени ингвинални лимфни възли. При локално напреднали тумори се отстраняват симфизата и долните клонове на срамните кости, за да се увеличи радикализмът на интервенцията.

Дисеминираният рак на уретрата е индикация за химиолъчева терапия. Ако се получи изразен клиничен отговор на терапията, може да се опита последваща радикална интервенция. Режимът на химиотерапия се определя от хистогенезата на тумора.

• За преходноклетъчен карцином се използва M-VAC режим (метотрексат 30 mg/m2 - дни 1, 15, 22; винбластин 3 mg/m2 - дни 2, 15, 22; адриамицин 30 mg/m2 - ден 2; и цисплатин 70 mg/m2 - ден 2).
• За плоскоклетъчен карцином - химиотерапия, включваща 5-FU (375 mg/m2 - дни 1-3), цисплатин (100 mg/m2 - ден 1) и калциев фолинат (20 mg/m2 - дни 1-3).
• За аденокарцином - схеми на лечение, базирани на 5-FU (375 mg/mg - дни 1-3), цисплатин (100 mg/m2 - ден 1).

Комбинираното лечение на рак на уретрата (рак на уретрата) и химиотерапия предотвратява клетъчното възстановяване след сублетални дози радиация. Хирургичното лечение се извършва 4-6 седмици след завършване на неоадювантното лечение.

Прогноза

Петгодишната преживяемост на пациенти с рак на уретрата е 35-40%. Фактори за благоприятна прогноза за преживяемост са ранният стадий на заболяването, повърхностният растеж на тумора, категория N0, увреждането на дисталната уретра и комбинираното лечение.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]