Ваксинация срещу коклюш

Коклюшът при деца от първите месеци от живота е особено тежък - с пристъпи на апнея, пневмония, ателектаза (25%), конвулсии (3%), енцефалопатия (1%). Ваксинацията срещу коклюш, проведена при деца с обхват над 95% в Русия, доведе до намаляване на заболеваемостта от 19,06 на 100 000 население и 91,46 на 100 000 деца под 14 години през 1998 г. до 3,24 и 18,86 през 2005 г. и 5,66 на 34,86 през 2007 г., съответно.

Въпреки това, магарешката кашлица при по-големи деца и юноши, макар и често да не се диагностицира, представлява значителна част от заболеваемостта. През 2006 г. в Русия от 7681 случая на магарешка кашлица при деца на възраст 0-14 години (35,83:100 000), 1170 случая са при деца под 1 година (79,8:100 000), 878 на възраст 1-2 години (30,42:100 000), 1881 на възраст 3-6 години (36,64:100 000) и 2742 на възраст 7-14 години (72,8:100 000), т.е. 1/3 от всички регистрирани случаи се срещат при ученици.

Честота на магарешка кашлица в някои страни на 100 000 души население

Англия - 0.5	Испания - 0.7	Австрия 1.8
Исландия - 3.6	Малта - 3.7	Ирландия -4.5
Италия - 6.1	Германия 10.1	Швеция - 22.3
Холандия - 32.7	Норвегия -57.1	Швейцария -124
САЩ - 2.7	Канада - 30.0	Австралия - 22-58

През 1998-2002 г. в редица страни максимумът му е наблюдаван при деца под 1-годишна възраст (Дания 253,1 на 100 000, Швейцария - 1039,9, Норвегия - 172,5, Исландия - 155,3). Най-голямо увеличение се наблюдава във възрастовата група над 14 години, като средната възраст на заболелите от магарешка кашлица в Европа се е увеличила от 7 години през 1998 г. на 11 години през 2002 г. поради намаляване на дела на заболелите на възраст 5-9 години (от 36% през 1998 г. на 23% през 2002 г.) с увеличение на дела на хората над 14 години (от 16% на 35%). В САЩ през 2005 г. 30% от всички случаи на магарешка кашлица са регистрирани в групата на хората на 21 и повече години.

Истинската честота на магарешка кашлица е много по-висока от регистрираната: значителна част от заболяванията при деца и юноши, придружени от продължителна (повече от 2 седмици) кашлица, са причинени от магарешка кашлица. Разболяват се както частично ваксинираните, така и правилно ваксинираните деца, като е очевидно, че имунитетът започва да отслабва от 5-годишна възраст. Според нови оценки, 600 000 възрастни в САЩ се разболяват от магарешка кашлица всяка година - с кашлица, продължаваща 2-4 месеца, и многократни посещения при лекар.

Пациентите с продължителна кашлица осигуряват активна циркулация на патогена, 90-100% от податливите лица, които са били в близък семеен контакт с пациента, се разболяват от магарешка кашлица, като относителната роля на юношите и възрастните като източници на инфекция се е увеличила. При децата, особено тези на възраст под 1 година, юношите, според литературата, най-често се заразяват в училище (39%), от приятели (39%), членове на семейството (9%), а възрастните - от колеги (42%), в семейството (32%), от приятели (14%).

Съществуващата схема за ваксинация срещу магарешка кашлица (3-кратна ваксинация и 1 реваксинация) създава високо ниво на имунитет, което намалява до училищна възраст. Това е подтикнало много страни да проведат 2-ра реваксинация на 5-11 години (Белгия, Франция, Германия, Испания, Португалия, САЩ, Япония и др.), а Австрия, Финландия и Швейцария - също и 3-та реваксинация на 11-15 години. В Англия се провежда само 1 реваксинация - но на 3 години, в Нова Зеландия - на 4 години, а в Дания - на 5 години.

За реваксинация всички страни с изключение на Бразилия използват ацелуларна ваксина срещу магарешка кашлица. Очевидно е, че и в Русия е необходима втора реваксинация.

При провеждане на втората реваксинация преди 6-годишна възраст е възможно да се използва ацелуларна ваксина AaDDS, но в по-напреднала възраст трябва да се прилага намалена доза дифтериен токсоид. Такива ваксини (AaDDS) са създадени, но не са регистрирани в Русия: Boostrix (GlaxoSmithKline) за възраст 11-18 години и Ldasel (Sanofi Pasteur). Те също се прилагат в период от предишната доза ADS (ADS-M) до 5 години.

Ваксини срещу коклюш, регистрирани в Русия

Анатоксин	Съдържание, консервант
DPT - ваксина срещу коклюш, дифтерия и тетанус с пълноклетъчна структура - Microgen, Русия	В 1 доза (0,5 ml) >30 IU дифтериен токсоид, >60 IU тетаничен токсоид, ваксина срещу коклюш >4 IU. Алуминиев хидроксид, консервант тимерозал
Infanrix (AaDTP) - трикомпонентна ацелуларна ваксина срещу дифтерия-тетанус и коклюш, GlaxoSmithKline, Англия	В 1 доза >30 ME дифтерия, >40 ME тетанус, 25 mcg коклюшен токсоид и филаментозен хемаглутинин, 8 mcg пертактин. Алуминиев хидроксид 0,5 mg. Консерванти - 2-феноксиетанол, формалдехид до 0,1 mg
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - дифтерия-тетанус-ацелуларен коклюш-полиомиелит и Hib ваксина, sanofi pasteur, Франция	В 1 доза >30 IU дифтериен, >40 IU тетаничен, 25 mcg коклюшен токсоид, 25 mcg FHA, 10 mcg Hib полизахарид, D антиген на полиовируси: тип 1 (40 единици), тип 2 (8 единици) и тип 3 (32 единици). Алуминиев хидроксид 0,3 mg. Консерванти 2-феноксиетанол (2,5 μl), формалдехид (12,5 mcg).
Тетраксим (AaDTP + IPV) - ваксина срещу дифтерия-тетанус-ацелуларна коклюшна и полиомиелитна деменция, sanofi pasteur, Франция (подадена за регистрация)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - ваксина срещу дифтерия-тетанус-ацелуларна коклюш-полиомиелит и Hib, GlaxoSmithKline, Белгия (подадена за регистрация)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - ваксина срещу дифтерия-тетанус-ацелуларна коклюш-полиомиелит, Hib и хепатит B, GlaxoSmithKline, Белгия (подадена за регистрация)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Целта на ваксинацията срещу магарешка кашлица

Ваксината срещу магарешка кашлица предотвратява над 35 милиона случая на заболяването и над 600 000 смъртни случая в световен мащаб всяка година. Целта на СЗО за Европа да намали честотата на магарешка кашлица до по-малко от 1 на 100 000 души население до 2010 г. обаче е малко вероятно да бъде постигната без въвеждането на втора реваксинация. Поддържането на високо ниво на обхват сред малките деца също е важно; неговият спад доведе до увеличаване на честотата на заболяването в Русия през 90-те години на миналия век. В Англия спадът на обхвата от 77% през 1974 г. до 30% през 1978 г. доведе до епидемия от магарешка кашлица със 102 500 случая. В Япония през 1979 г., 4 години след спирането на ваксинациите (поради атаки срещу ваксината с пълноклетъчно действие), са регистрирани 13 105 случая с 41 смъртни случая.

Постекспозиционна профилактика на коклюш

За спешна профилактика на магарешка кашлица при неваксинирани деца може да се използва нормален човешки имуноглобулин - двукратно с интервал от 24 часа в единична доза от 3 ml възможно най-скоро след контакт с пациента. По-ефективна е химиопрофилактиката с макролид в подходящи за възрастта дози в продължение на 14 дни (азитромицин - 5 дни); при новородени трябва да се използват 16-членни макролиди (Вилпрафен Солютаб, Макропен, Спирамицин), тъй като 14- и 15-членните могат да причинят пилорна стеноза при тях.

Ваксинацията срещу магарешка кашлица не се прилага на неваксинирани деца, които са били в контакт; ваксинацията на частично ваксинирани деца продължава съгласно календара. Ако детето е получило 3-тата доза DPT преди повече от 6 месеца, е препоръчително да се извърши реваксинация.

Ваксинации срещу магарешка кашлица

Целоклетъчните ваксини, съдържащи всички компоненти на микробната клетка, се препоръчват от СЗО като основно средство за предотвратяване на магарешка кашлица. Редица развити страни използват ацелуларни (безклетъчни) ваксини, които са лишени от липополизахариди от бактериалната мембрана, причиняващи реакции. Всички ваксини се съхраняват при 2-8° и не трябва да се използват след замразяване. Буба-Кок.

Ацелуларната ваксина срещу коклюш, дифтерия и тетанус Infanrix (AaDPT) е добре позната на педиатрите; от регистрацията ѝ (2004 г.) в Русия са използвани над 1 милион дози от ваксината. Ваксините от семейството Infanrix са регистрирани в 95 страни, като общо са използвани 221 милиона дози. Тя съдържа три антигена на B. pertussis: коклюшен токсин, нишковиден хемаглутинин и пертактин; високата ѝ имуногенност и ниската ѝ реактогенност позволяват увеличаване на ваксинационния обхват чрез ваксиниране на деца, които имат противопоказания за целоклетъчна DPT.

През 2008 г. ваксината Пентаксим е регистрирана в Русия. В допълнение към дифтерийния и тетаничния токсоиди, тя съдържа засилена IPV, Hib и 2 компонента на ацелуларната коклюшна ваксина. Пентаксим е регистрирана в 71 страни и е включена в календара на 15 европейски страни и редица страни на други континенти. Имуногенността на тази ваксина съответства на тази при отделно приложение на ваксини; тя остава на добро ниво дори на 5-годишна възраст. Например в Швеция, в окръзите, където е използвана само ваксината Пентаксим (съгласно схемата 3-5-12 месеца), нейната ефективност срещу магарешка кашлица е била 91% след 2 дози и 99% след 3 дози.

Всички ваксини се прилагат дълбоко във външния мускул на бедрото в доза от 0,5 мл съгласно Календара - на възраст 3, 4, 6 и 18 месеца.

Имунитет след ваксинация срещу магарешка кашлица

Пълният курс на ваксинация срещу магарешка кашлица с целоклетъчна ваксина осигурява защита, особено срещу тежки форми на магарешка кашлица, на 80% от ваксинираните, срещу дифтерия и тетанус - на повече от 95% от ваксинираните. Защитната ефективност на ваксината Infanrix е сравнима, наличието на пертактин в нея е важно за поддържане на висока степен на имунитет срещу магарешка кашлица. Имунитетът срещу магарешка кашлица при употреба на всички ваксини намалява след 5-7 години, което оправдава втората реваксинация.

Сравнителната имуногенност на ацелуларните ваксини с различен брой компоненти е обсъждана в литературата. Едно проучване, сравняващо проучвания, проведени преди 2001 г., показва, че ваксините с 1-2 компонента имат ефикасност от 67-70%, докато тези, съдържащи 3 или повече компонента, имат ефикасност от 80-84%, като ефикасността на ваксините с цели клетки е 37-92%. Тези открития са критикувани, тъй като сравнението включва експериментална ваксина с 2 компонента, която впоследствие е изтеглена от производство. Няколко анализирани от авторите ваксини с 2 компонента впоследствие са лицензирани в страни като Швеция, Япония и Франция и оттогава се използват успешно. В отговор авторите признават, че по-ниската имуногенност на ваксините с 2 компонента наистина се дължи на включването на данни за експерименталната ваксина и че с нейното изключване не са наблюдавани разлики в имуногенността в зависимост от броя на компонентите.

Последната точка в тази дискусия беше поставена от наскоро публикувана статия от Видор Е. и Плоткин С.А. Данните за двукомпонентни ваксини, получени от 75 изследователски групи в 36 проекта в различни страни през 1987-2006 г., показват тяхната висока ефективност, включително в сравнение с ваксини с цели клетки. Трябва да се отбележи, че сравненията на ефективността на ваксините, включително тези с различен брой компоненти, се считат за невалидни от националните органи, регулиращи въпросите на имунопрофилактиката, тъй като тези ваксини са тествани и регистрирани за употреба в страната. В същото време основната тенденция за повишаване на ефективността на ваксините срещу коклюш е разработването на препарати с 3-5 компонента.

Противопоказания и ваксинации срещу магарешка кашлица при деца с хронични заболявания

Тежки реакции и усложнения, известна свръхчувствителност към който и да е компонент на ваксината или свръхчувствителност към предишна доза от тази ваксина са противопоказания за прилагането на същата ваксина срещу коклюш. Прогресивните заболявания на централната нервна система са противопоказание за DPT и ваксина Pentaxim, анамнеза за афебрилни гърчове - за DPT. За ваксината Infanrix противопоказание е енцефалопатията, развила се в рамките на 7 дни след предишното прилагане на тази ваксина.

В случай на силна реакция или усложнение към целоклетъчната ваксина срещу коклюш, ваксинациите могат да продължат с ацелуларни ваксини или токсоиди. Ако детето има силна реакция към първото приложение на DPT, при липса на ацелуларна ваксина, курсът на ваксинация срещу дифтерия и тетанус се продължава с ADS, която се прилага еднократно, не по-рано от 3 месеца; след втората доза DPT курсът на ваксинации срещу дифтерия и тетанус се счита за завършен, като и в двата случая първата реваксинация с ADS се провежда 12 месеца след последната ваксинация. След третата ваксинация с DPT, реваксинацията с ADS се провежда 12-18 месеца по-късно.

Деца с по-слабо изразена патология на ЦНС, ако има опасения относно въвеждането на DPT (дифтерия, коклюш и пертусис), за предпочитане се ваксинират с ваксини с ацелуларен коклюшен компонент. Недоносеността, стабилните алергични прояви (локализиран кожен, латентен или умерен бронхоспазъм и др.) не са противопоказания за ваксинация, която може да се проведе на фона на подходяща терапия. При деца с фебрилни гърчове, коклюшната ваксинация се провежда на фона на антипиретици.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реактогенност на ваксината срещу магарешка кашлица

След ваксинация срещу магарешка кашлица, детето може да развие треска (с фебрилни гърчове при предразположени деца), неразположение, болезненост, хиперемия и подуване на мястото на инжектиране са чести. Предписването на парацетамол 2-3 часа след ваксинацията и на следващия ден предотвратява рязкото повишаване на температурата и гърчовете.

Реактогенността на Infanrix по отношение на температура, локална болка и зачервяване, както и раздразнителност, сънливост и намален апетит е по-ниска от тази на ваксините с цели клетки, което позволява употребата му при деца със здравословни проблеми.

В редки случаи могат да се развият алергични реакции ( оток на Куинке, уртикария, полиморфен обрив), главно към многократни дози DTP, по-често при деца, които са имали подобни реакции към предишни дози; препоръчително е профилактично да се предписват антихистамини на такива деца. Мнението за „алергенния“ ефект на DTP обаче не се подкрепя от проучвания, проведени по различни методи: ваксинацията не е увеличила честотата на астма или екзема. Освен това има данни за защитния ефект на целоклетъчната коклюшна ваксина върху честотата на астма и в по-малка степен на екзема.

Пронизителен писък (писък) в продължение на 1-3 или повече часа след ваксинация преди това се е свързвал с повишено вътречерепно налягане; сега преобладаващото мнение е, че това е резултат от болезнена реакция към инжекцията, която не оставя последствия.

Към прекомерно силните общи реакции се отнася хипертермия (40° и повече), към локалните реакции - плътни инфилтрати с диаметър над 8 см, рязка хиперемия на кожата с подуване на меките тъкани на мястото на инжектиране (понякога цялото седалище с преход към бедрото и долната част на гърба). Такива реакции са рядко регистрирани през последните години.

Усложнения след ваксинация срещу магарешка кашлица

Данните от общоруската регистрация опровергават мнението за високата честота на усложнения при DPT: за 6 години (1998-2003 г.) са подадени само 85 съобщения за странични ефекти на DPT, от които само 60 са потвърдени. През последните 10 години не е имало фатални случаи след DPT.

Анафилактичният шок се развива в рамките на няколко минути след ваксинацията, по-рядкослед 3-4 часа. При деца от първата година от живота еквивалентът на анафилактичен шок е колаптоидно състояние: силна бледност, летаргия, адинамия, спадане на кръвното налягане, по-рядко цианоза, студена пот, загуба на съзнание. Бронхиалната обструкция, крупа след въвеждането на DPT, обикновено са причинени от остри респираторни вирусни инфекции.

Афебрилни гърчове със загуба на съзнание, понякога под формата на „кълване“, абсанси, арест на поглед се наблюдават с честота 1:30-40 хиляди ваксинации и често неправилно се определят като енцефална реакция. Обикновено това е първата проява на епилепсия, но е трудно да се отрече връзката ѝ с ваксинацията като спусък.

Енцефалопатията (енцефална реакция) се характеризира не само с наличието на гърчове, но и с нарушение на съзнанието и/или поведението за повече от 6 часа, както и с поява на бавни вълни на ЕЕГ. Наблюдава се много по-рядко от изолираните афебрилни гърчове, прогнозата ѝ е благоприятна.

Енцефалитът в постваксиналния период е изключително рядък (1:250-500 хиляди дози ваксина), обикновено говорим за заболяването в първите няколко дни след ваксинацията, протичащо с хипертермия, повръщане, конвулсии, загуба на съзнание, хиперкинеза, развитие на автоматизми, пареза, други фокални симптоми, обикновено с тежки остатъчни ефекти. Сега тези случаи се дешифрират като заболявания на ЦНС, несвързани с ваксинацията (инфекциозен менингоенцефалит, наследствена левкодистрофия и др.), чиито начални прояви съвпадат с нея във времето. От 4-те съобщения за енцефалит след DPT през 1997-2002 г. има 3 случая на вирусен енцефалит, 1 случай на пневмония с мозъчен оток.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]