Пневмония при възрастни хора

Пневмонията при възрастните хора е остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокални лезии на дихателните части на белите дробове, наличие на интраалвеоларна ексудация, открита по време на физикално или инструментално изследване, изразена в различна степен чрез фебрилна реакция и интоксикация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Пневмонията при възрастните хора е едно от най-често срещаните заболявания: в Украйна средната заболеваемост е 10-15%. Рискът от развитие на пневмония се увеличава с възрастта. Разпространението на придобита в обществото пневмония сред възрастните и сенилните хора в Съединените щати е 20-40%. Смъртността от пневмония сред пациенти над 60-годишна възраст е 10 пъти по-висока, отколкото в други възрастови групи, и достига 10-15% при пневмококова пневмония.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми пневмония при възрастни хора

Клиничните прояви на пневмония се състоят от белодробни и екстрапулмонални симптоми.

Белодробни прояви

Кашлицата, непродуктивна или с отделяне на храчки, е честа проява на пневмония. Въпреки това, при отслабени пациенти с потиснат кашличен рефлекс (инсулт, болест на Алцхаймер), тя често липсва.

Характерен признак на пневмония е задухът, който може да бъде едно от основните (а понякога и единственото) от нейните проявления при възрастните хора.

Възпалителният процес в белодробната тъкан, разпространяващ се към плеврата, кара пациентите да усещат тежест и болка в гърдите. В тези случаи се чува шум от плеврално триене.

При пациенти в напреднала възраст с пневмония, класически признаци като притъпяване на перкуторния звук, крепитации не винаги са ясно изразени, а понякога липсват. Това може да се обясни с факта, че феноменът на уплътняване на белодробната тъкан при пневмония при възрастни хора не винаги достига степента, която би била достатъчна за формирането на гореспоменатите признаци. Дехидратацията, често срещана при възрастни пациенти, причинена от различни причини (лезия на стомашно-чревния тракт, туморен процес, употреба на диуретици), ограничава процесите на ексудация в алвеолите, усложнявайки образуването на белодробен инфилтрат.

При пациенти в напреднала възраст е трудно недвусмислено да се интерпретират признаците на увреждане на белодробната тъкан, разкрити чрез перкусия и аускултация, поради наличието на! Фонова патология - сърдечна недостатъчност, белодробен тумор, хронични обструктивни белодробни заболявания - ХОББ. По този начин, перкусионната притъпеност при пневмония е трудно да се различи от ателектаза, бронхиалното дишане с хрипове може да е следствие от наличието на пневмосклеротична област, влажни финозъби хрипове могат да се чуят при левокамерна недостатъчност. Грешната интерпретация на аускултаторните данни е най-честата причина за клинична свръхдиагностика на пневмония при възрастните хора.

Екстрапулмонални симптоми

Треска при пневмония при възрастни хора и сенилна възраст се наблюдава доста често (75-80%), въпреки че в сравнение с пациенти от други възрастови групи, заболяването по-често протича с нормална или дори ниска температура, което е прогностично по-неблагоприятен признак. Чести прояви на пневмония при възрастни хора са нарушения на централната нервна система под формата на апатия, сънливост, летаргия, загуба на апетит, объркване, до развитие на сопорозно състояние.

В някои случаи първите прояви на пневмония са внезапна загуба на физическа активност, загуба на интерес към околната среда, отказ от хранене и уринарна инконтиненция. Такива ситуации понякога погрешно се тълкуват като проява на сенилна деменция.

Сред клиничните симптоми на пневмония при възрастните хора, на преден план може да излезе декомпенсацията на основните заболявания. Така, при пациенти с ХОББ, клиничните прояви на пневмония могат да се характеризират със засилена кашлица, поява на дихателна недостатъчност, която може погрешно да бъде оценена като обостряне на хроничен бронхит. Когато пневмония се развие при пациент със застойна сърдечна недостатъчност, последната може да прогресира и да стане резистентна (резистентна) към лечение.

Маркерите на пневмония могат да включват декомпенсация на захарен диабет с развитие на кетоацидоза (при пациенти в напреднала възраст със захарен диабет); поява на признаци на чернодробна недостатъчност при пациенти с чернодробна цироза; развитие или прогресия на бъбречна недостатъчност при пациенти с хроничен пиелонефрит.

Левкоцитозата може да отсъства при една трета от пациентите с пневмония, което е неблагоприятен прогностичен белег, особено при наличие на неутрофилна промяна. Тези лабораторни промени нямат възрастово-зависими характеристики.

[ 13 ]

Лечение пневмония при възрастни хора

Класификацията, която най-пълно отразява характеристиките на протичането на придобитата в обществото пневмония и позволява да се обоснове етиотропната терапия, се основава на определяне на причинителя на заболяването. На практика обаче изясняването на етиологията на пневмонията е нереалистично поради недостатъчната информация и значителната продължителност на традиционните микробиологични изследвания. Освен това, в 50% от случаите възрастните хора нямат продуктивна кашлица в ранните стадии на заболяването.

В същото време, лечението на пневмония трябва да започне веднага след установяване на клинична диагноза.

В редица случаи (20-45%), дори при адекватни проби от храчки, не е възможно да се идентифицира патогенът.

Следователно, на практика най-често се използва емпиричен подход към избора на етиотропна терапия. Лечението на пациенти над 60-годишна възраст може да се провежда амбулаторно. За тази цел се препоръчва използването на защитени аминопеницилини или цефалоспорини от второ поколение. Поради високия риск от легионелоза или хламидиална етиология на пневмония, е препоръчително лекарства от горните групи да се комбинират с макролидни антибиотици (еритромицин, ровамицин), като се увеличи продължителността на терапията до 14-21 дни (при легионелоза).

Задължителна хоспитализация е необходима за пациенти с клинично тежка пневмония, чиито признаци са: цианоза и диспнея над 30 вдишвания в минута, объркване, висока температура, тахикардия, която не съответства на степента на треска, артериална хипотония (систолично кръвно налягане под 100 mm Hg и/или диастолично кръвно налягане под 60 mm Hg). При тежка общоприета пневмония се препоръчва употребата на цефалоспорини от трето поколение (клафоран) в комбинация с парентерални макролиди. Наскоро беше предложено да се използва поетапна антибактериална терапия при стабилизиране или подобряване на възпалителния процес в белите дробове. Оптималният вариант на тази техника е последователното използване на две лекарствени форми (за парентерално приложение и за перорално приложение) на един и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението. Преходът към перорално приложение на лекарството става възможен на 2-3-ия ден след началото на лечението. За този вид терапия могат да се използват следните: ампицилин натрий и ампицилин трихидрат, сулбактам и ампицилин, амоксицилин/клавуланат, офлоксацин, цефуроксим натрий и цефуроксим ацетил, еритромицин.

Антибиотици за лечение на пневмония при възрастни хора

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Бензипейциплин

Той проявява висока активност срещу най-често срещания причинител на придобита в обществото пневмония - S. pneumoniae. През последните години се наблюдава повишаване на пневмококовата резистентност към пеницилин, като в някои страни нивото ѝ достига 40%, което ограничава употребата на това лекарство.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин)

Те се характеризират с по-широк спектър на действие в сравнение с бензилпеницилините, но са нестабилни към бета-лактамази на стафилококи и грам-отрицателни бактерии. Амоксицилинът има предимство пред ампицилина, тъй като се абсорбира по-добре в стомашно-чревния тракт, дозира се по-рядко и се понася по-добре. Амоксицилин може да се използва при лека пневмония в амбулаторната практика при пациенти в напреднала възраст без съпътстваща патология.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Защитени аминопеницилини - амоксицилин/капавуланат

За разлика от ампицилин и амоксицилин, лекарството е активно срещу бактериални щамове, произвеждащи B-лактамази, които се инхибират от клавуланат, който е част от състава му. Амоксицилин/клавуланат проявява висока активност срещу повечето патогени, причиняващи придобита в обществото пневмония при възрастни хора, включително анаероби. В момента се счита за водещо лекарство в лечението на придобити в обществото инфекции на дихателните пътища.

Наличието на парентерална форма позволява лекарството да се използва при хоспитализирани пациенти с тежка пневмония.

Цефуроксим

Принадлежи към цефалоспорини от второ поколение. Спектърът на действие е подобен на амоксицилин/клавуланат, с изключение на анаеробните микроорганизми. Щамове на пневмококи, резистентни на пеницилин, могат да бъдат резистентни и на цефуроксим. Това лекарство се счита за средство от първа линия при лечение на придобита в обществото пневмония при гериатрични пациенти.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Цефотаксим и цефтриаксон

Те са парентерални цефалоспорини от трето поколение. Те имат висока активност срещу повечето грам-отрицателни бактерии и пневмококи, включително щамове, резистентни на пеницилин. Те са лекарства по избор при лечение на тежка пневмония при възрастни хора. Цефтриаксон е оптималното лекарство за парентерално лечение на възрастни пациенти с пневмония в домашни условия поради лекотата на приложение - веднъж дневно.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Макролиди

При пациенти в напреднала възраст стойността на макролидите е ограничена поради характеристиките на спектъра на патогените. Освен това, през последните години се наблюдава повишаване на резистентността на пневмококите и Haemophilus influenzae към макролиди. Макролидите трябва да се предписват на възрастни хора в комбинация с цефалоспорини от трето поколение при тежка пневмония.

Други лечения за пневмония при възрастни хора

Ефектът от терапията до голяма степен зависи от правилното приложение на сърдечни средства, които повлияват дихателната функция (камфор, кардиамин), сърдечни гликозиди, коронарни блокери и, ако е необходимо, антиаритмични средства.

Като антитусивни средства за упорита суха кашлица се използват лекарства, които нямат отрицателен ефект върху дренажната функция на бронхите (Baltix, Intussin).

Предписването на отхрачващи и муколитични средства е важна част от комплексната терапия. Най-често се използват: бромхексин, амброксол, мукалтин, 1-3% воден разтвор на калиев йодид, запарка от термопсис, корен от ружа, листа от подбел, живовляк и гръдна смес.

Много внимание трябва да се обърне на организацията на лечението, грижите и наблюдението на пациенти с пневмония. По време на фебрилния период са необходими почивка на легло и индивидуално гладуване или престой в интензивно отделение, наблюдение на хемодинамичните параметри и степента на дихателна недостатъчност. Психологическата подкрепа и ранното активиране на пациента са важни, тъй като възрастните и старите хора са много чувствителни към хиподинамия.

Храната трябва да е лесно смилаема, богата на витамини (особено витамин С). Трябва да се дава често (до 6 пъти на ден). Приемайте много течности (около 2 литра) под формата на зелен чай, плодови напитки, компоти, бульони.

Запекът често се наблюдава по време на почивка на легло, главно поради чревна атония. Ако сте склонни към запек, се препоръчва да включите в диетата си плодови сокове, ябълки, цвекло и други зеленчуци и плодове, които стимулират чревната перисталтика.

Прием на леки лаксативи от растителен произход (зърнастец, сена), слабо алкални минерални води. Без специални показания не ограничавайте приема на течности (по-малко от 1-1,5 литра на ден), тъй като това може да допринесе за засилване на запека.

Пневмонията при възрастните хора продължава около 4 седмици, докато основните клинични и лабораторни параметри се нормализират. Възстановяването на структурата на белодробната тъкан обаче може да отнеме до 6 месеца. Ето защо е изключително важно да се проведе комплекс от терапевтични и оздравителни мерки в амбулаторни условия. Той трябва! Да включва клинично, лабораторно и рентгеново изследване след 1-3-5 месеца, прием на витамини и антиоксиданти, бронходилататори и отхрачващи средства, саниране на устната кухина и горните дихателни пътища, отказване от тютюнопушене, физиотерапия, лечебна терапия и, ако е възможно, спа лечение.