Пневмококов менингит: симптоми, диагноза, лечение

Освен възпаление на белите дробове и плеврата, средното ухо и околоносните синуси, меките тъкани и ставите, пневмококовата инфекция може да предизвика възпалителен процес в мозъчните обвивки – пневмококов менингит. Кодът на ICD-10 за този тип бактериален менингит е G00.1. [1]

Епидемиология

Менингококовата болест е повсеместна, но според Световната здравна организация най-високата честота на бактериален менингит (10 случая на 1000 души население) се среща в Африка на юг от Сахара, в така наречения „менингитен пояс“.

В същото време пневмококовият менингит при деца на възраст под пет години се оценява в световен мащаб на 17 случая на 100 000.

CDC изчислява, че всяка година в Съединените щати има 150 000 приема в болница за пневмококова пневмония. [2]

А неговата смъртност в някои региони на света надхвърля 73%. 

Пневмококовият менингит представлява 61% от случаите на менингит в Европа и Съединените щати. [3]

Причини пневмококов менингит

Причините за този тип менингит са грам-положителните алфа-хемолитични бактерии Streptococcus pneumoniae от няколко серотипа, наречени  пневмококи . Наред с менингококите (Neisseria meningitidis), пневмококите са признати за най-честият причинител на бактериален менингит и най-честата причина за бактериален, по-специално пневмококов, менингит при възрастни. И до една четвърт от всички случаи на пиогенен менингит с бактериален произход са гноен пневмококов менингит.

Възпалението на мозъчните мембрани, причинено от пневмококова инфекция, може да бъде следствие от разпространението й от горните дихателни пътища, белите дробове, средното ухо, параназалните синуси по хематогенен път (с притока на кръв). Наличието на бактерии в системното кръвообращение - пневмококова бактериемия - води до навлизането им в гръбначно-мозъчната течност (цереброспиналната течност), а с нея - в меките  мембрани на мозъка .

Освен това е възможно увреждане на менингите при директно проникване на инфекцията в мозъка - в резултат на TBI с фрактура на черепа.

Рискови фактори

Широко разпространеното асимптоматично назофарингеално носене на S. Pneumoniae (15% при деца под 2 години, 49,6% при деца от 2 до 5 години, 35,4% при деца над 5 години) се счита за сериозна предпоставка за пневмококово възпаление на мозъчните мембрани при деца. [4]

Също така признати рискови фактори за неговото развитие са:

• напреднала възраст;
• отслабена имунна система (включително с ХИВ и при хора с отстранен или нефункциониращ далак);
• скорошен пневмококов среден отит, пневмония, фарингит, тонзилит, синузит (фронтален, клиновиден синус, максиларна кухина, етмоиден лабиринт);
• диабет;
• бъбречна и/или чернодробна недостатъчност;
• злоупотребата с алкохол. [5], [6]

 

Патогенеза

Как се предава пневмококовият менингит? Предаването на S. Pneumoniae, който колонизира дихателните пътища, става в резултат на директен контакт по въздушно-капков път (при кашляне и кихане). Но самият пневмококов менингит не се счита за заразен.

Патогенезата на пневмококовите лезии се дължи на техния токсин пневмолизин и антигени, които позволяват на инфекцията да се предпази от клетъчната имунна система на назофарингеалната лигавица.

Взаимодействието на бактериалните клетки с човешките тъкани (на първо място епитела на лигавиците на дихателните пътища) се осигурява от хетерополимери на бактериалната клетъчна стена, съдържащи въглехидрати, фосфати под формата на тейхоева киселина.

След адхезията на епитела следва инвазия на кръвния поток и в кръвта се отделят провъзпалителни медиатори - IL-1-β, TNF-α, макрофаги от клас MIP и др.

В същото време освобождаването на възпалителни медиатори и свързването с гликопротеини на извънклетъчния матрикс улеснява проникването на S. Pneumoniae през кръвно-мозъчната бариера (BBB) в мозъка. В допълнение, разрушаването на BBB засилва въздействието на пневмококите върху съдовите ендотелни клетки и увеличаването на производството на реактивен азот от техните ензими. Пневмококовият повърхностен протеин С може да свързва рецептори за ламинин, адхезивен гликопротеин в базалните мембрани на ендотелните клетки на мозъчните микросъдове.

Освен това бактериите се размножават свободно и активират циркулиращи антиген-представящи клетки и неутрофилни гранулоцити (микроглиални клетки) на мозъка с увеличаване на интензивността на възпалителния процес в меките мозъчни мембрани. Повече за патогенезата [7]

Симптоми пневмококов менингит

Първите признаци на пневмококов менингит се проявяват чрез тежка хипертермия (с телесна температура до + 39 ° C) и остро главоболие.

Бързо се появяват и други симптоми, включително: гадене и повръщане, слабост, свръхчувствителност към светлина, скованост на врата, конвулсии, учестено дишане, възбуда и тревожност и нарушено съзнание. Възможна  ликворея . При кърмачетата има изпъкналост на фонтанела и необичайна поза с извита назад глава и шия (опистотонус).

Прочетете повече в публикацията -  Симптоми на менингеалния синдром

Усложнения и последствия

Пневмококовият менингит може да причини тежки последици и усложнения под формата на: [8]

• субдурален излив;
• натрупване на течност вътре в черепа (хидроцефалия) (16,1%), което води до повишено вътречерепно налягане и дифузен мозъчен оток (28,7%);
• конвулсивен синдром; (27,6%)
• загуба на слуха; (19,7%)
• загуба на зрение;
• умствено изоставане (показателно за промени в хипокампуса);
• поведенчески и емоционални проблеми;
• парализа.

Възпалението, засягащо кухината между pia mater и арахноида (субарахноидалното пространство), често води до развитие на възпаление на мозъчното вещество - енцефалит или възпаление на мозъчните вентрикули - вентрикулит. [9], [10]

Диагностика пневмококов менингит

В допълнение към изследването и фиксирането на съществуващите симптоми, диагностицирането на пневмококово възпаление на менингите изисква лабораторни изследвания.

Необходими са тестове: PCR кръвен тест,  [11]серологичен кръвен тест - за  антитела срещу пневмокока в кръвния серум , както и  общ анализ на цереброспиналната течност  (CSF) (брой на левкоцитите (WBC) с диференциация, общ протеин), кръвна глюкоза (или глюкоза в цереброспиналната течност), които се използват във връзка с медицинска история и епидемиология за потвърждаване на възможни диагнози). [12]

Инструменталната диагностика включва компютърна или магнитно-резонансна томография на мозъка и енцефалография. [13], [14]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва преди всичко с менингит с гъбична и вирусна етиология, реактивен и паразитен менингит, както и мозъчни тумори и невросаркоидоза.

Лечение пневмококов менингит

Лечението на менингит , причинен от пневмококова инфекция, включва парентерални антибиотици. [15]

Тестът за чувствителност към антибиотици показва кои антибиотици ще бъдат най-ефективни при лечението на бактериална инфекция.[16]

Рехабилитацията след пневмококов менингит продължава доста дълго време, а пациентите, които са го претърпели, се регистрират при невролог за най-малко 12 месеца. А при тежки усложнения се дава инвалидност.

Предотвратяване

Ефективна мярка за превенция на бактериален менингит с тази етиология е  ваксинацията срещу пневмококова инфекция с  конюгирани (PCV) и полизахаридни ваксини (PPV). [17]

CDC препоръчва всички деца под 2-годишна възраст и всички възрастни на 65 и повече години да бъдат ваксинирани. [18]

Прогноза

Трудно е да се нарече благоприятна прогнозата за това заболяване, тъй като въпреки напредъка в областта на медицината, смъртността сред пациентите с пневмококов менингит е по-висока, отколкото при пациентите с менингококов менингит (30% срещу 7%). В 34% от епизодите изходът е неблагоприятен. Рисковите фактори за лош изход са по-възрастна възраст, наличие на отит или синузит, липса на обрив, нисък резултат по скалата на кома на Глазгоу при постъпване и тахикардия.