Остро възпаление на средното ухо

Острият отит на средното ухо е остро възпаление на лигавицата на средното ухо, което възниква в резултат на проникване на инфекция от назофаринкса в тъпанчевата кухина през слуховата тръба. Много по-рядко това заболяване възниква при хематогенно разпространение на инфекцията от отдалечени огнища и при тежки общи инфекциозни заболявания по време на обривния период.

Инфекцията може да попадне в тъпанчевата кухина и от външния слухов канал, но само ако е нарушена целостта на тъпанчето. Заболяването се среща най-често в детска и юношеска възраст, еднакво често при мъже и жени. Като правило, при остро възпаление на средното ухо, в патологичния процес участват много клетъчни системи на средното ухо, включително мастоидната пещера, поради което заболяването се нарича отоантрит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Какво причинява остър отит на средното ухо?

Най-често острият отит на средното ухо се проявява със стрептококова инфекция (55-65%), пневмококът е на второ място (10-18%), стафилококовата инфекция се среща в 10-15% от случаите. Но в по-голямата част от случаите заболяването се дължи на асоциацията на микроорганизми. В някои случаи заболяването се инициира от грипна инфекция с последващо добавяне на гнойна. Понякога при остър отит на средното ухо се изолират зелен стрептокок, дифтериен бацил, протей и др. При мукозни стрептококи и пневмококи тип III се свързва развитието на специален вид остър отит на средното ухо, характеризиращ се с персистиращ ход и значителни патологични промени в структурите на средното ухо, наречен мукозен отит.

Развитието на остър отит на средното ухо се улеснява от много рискови фактори и непосредствени причини. Сред последните на първо място са остри и хронични заболявания на горните дихателни пътища (аденоидит, тубоотит, риносинуит, хроничен тонзилит, озена). Различни обемни процеси в назофаринкса (ангиофиброма, хоанален полип, хиперплазия на назофаринксалните и тръбните сливици и др.) могат да допринесат за развитието на остър отит на средното ухо. Хирургичните интервенции в назофаринкса, фаринкса, в носната кухина и параназалните ѝ синуси, задната носна тампонада, катетеризацията на слуховата тръба и дори синдромът на Полицер също могат да допринесат за развитието на въпросното заболяване. Сред често срещаните инфекции, най-често усложняващи се от остър отит на средното ухо, е необходимо да се споменат грип, скарлатина, морбили, дифтерия, рубеола, бронхопневмония. Острият отит на средното ухо често се появява при наличие на суха перфорация след измиване на външния слухов канал или къпане, вземане на душ, случайно попадане на вода в тъпанчето.

Общото състояние на организма, пониженият имунитет, наличието на ексудативна диатеза при децата, алергии, витаминен дефицит, диабет, туберкулоза, сифилис, левкемия и др. играят важна роля в развитието на остър отит на средното ухо. През последното десетилетие е установено, че т. нар. ушна алергия, която е неразделна част от системната алергия на организма като цяло и на горните дихателни пътища в частност, играе важна роля в развитието на остър отит на средното ухо. Често, често повтарящ се остър отит на средното ухо се наблюдава при деца с алергии, страдащи от обструктивен бронхит, ексудативна диатеза, алергичен риносинуит.

Сред локалните фактори, допринасящи за развитието на остър отит на средното ухо, е необходимо да се отбележат редица особености на хистологичната структура на лигавицата на средното ухо и анатомичната структура на костната тъкан на мастоидния израстък. Така, според редица изследвания, хиперплазията на лигавицата на тъпанчевата кухина и останките от ембрионална миксоматозна тъкан, оставащи под нея, са субстратът, по който инфекцията лесно се разпространява. Този факт е потвърден при деца, които най-често развиват остър отит на средното ухо, особено при кърмачета, при които миксоматозната тъкан е в излишък под лигавицата на средното ухо. Този факт обяснява и честата хронизация на остри възпалителни заболявания на средното ухо. Що се отнася до структурата на мастоидния израстък, най-често и в по-изразена степен острият отит на средното ухо протича с пневматичен тип структура на темпоралната кост.

Редица неблагоприятни условия в работната среда също допринасят за възпалителни заболявания на ухото: промени в атмосферното налягане (водолази, пилоти, подводничари, кесонни работници), влага, студ, умора и др.

Патологична анатомия на остър отит на средното ухо

В началото на заболяването лигавицата на тъпанчевата кухина е хиперемирана, инфилтрирана, с развитието на възпалението се удебелява силно и в нея се появяват кръвоизливи. Едновременно с това в тъпанчевата кухина се натрупва серозен и гноен ексудат, който изпъква извън тъпанчето. По-късно, в разгара на клиничните прояви, се появяват огнища на омекване в собствения и лигавичния слой на тъпанчето, а епителът на кожния слой се отхвърля. Поради натиска на ексудата върху тъпанчето и неговото омекване, той изпъква на различни места, в зависимост от локализацията на огнището на възпалителния процес.

На мястото на най-голяма промяна в структурата на тъпанчето настъпва неговата перфорация, най-често цепнатообразна, която се „издава“ по време на отоскопия чрез наличието на пулсиращ рефлекс. По време на възстановяването възпалителните явления в мастоидния израстък отшумяват, хиперемията намалява, ексудатът от тъпанчевата кухина се абсорбира или частично се евакуира през слуховата тръба. Проникващият отвор или се затваря с белег, или се трансформира в персистираща перфорация с уплътнен съединителнотъканен ръб. Перфорация, заобиколена от част от запазеното тъпанче, се нарича ръбна перфорация, перфорация, директно граничеща с тъпанчевия пръстен, се нарича маргинална. Изпъкналостта на тъпанчето, перфорацията в отпуснатата му част показват, че възпалителният процес се е развил предимно в супратимпаничното пространство (остър епитимпанит), форма на остро възпаление на средното ухо, най-склонна към продължителен клиничен ход и хронифициране на възпалителния процес.

При значително развитие на гранулации в тъпанчевата кухина и затруднено отделяне на ексудат и гнойно съдържимо от нея, тези тъкани прорастват в съединителна тъкан, което води до образуване на белези (тимпаносклероза) и сраствания в тъпанчевата кухина. При такова завършване на възпалителния процес, тъпанчето може да бъде споено с медиалната стена на тъпанчевата кухина и напълно да загуби подвижност. Организацията на ексудата води до обездвижване на слуховите костички. И двете значително пречат на въздушния тип звукопроводимост.

Симптоми на остър отит на средното ухо

Симптомите на остър отит на средното ухо могат да се различават по редица начини в зависимост от възрастта на пациента.

При новородените това заболяване е изключително рядко и се среща между 3-тата и 4-тата седмица след раждането; причинява се или от проникване на околоплодна течност по време на раждане в тъпанчевата кухина през слуховата тръба, или от назофарингеална инфекция, която прониква в първите дни след раждането, например с майчино мляко, съдържащо стафилококи.

Резултатът е благоприятен. Възстановяването настъпва или в резултат на резорбция на възпалителния ексудат на лигавицата, или чрез спонтанно оттичане на ексудата от тъпанчевата кухина през неконсолидирания в тази възраст петросквамозен шев (sutura petrosquamosa) в ретроаурикуларната област с образуване на субпериостален абсцес, чието отваряне и дрениране води до възстановяване без никакви последствия.

При кърмачета под 8 месеца се наблюдава отит, който е изключително актуален за отопедиатрията, представлявайки едно от основните патологични състояния на тази възраст.

В юношеска, младежка и зряла възраст се развива типична клинична картина, която е описана по-долу с някои особености.

При възрастните хора острият отит на средното ухо се среща по-рядко и протича подостро, симптомите са по-слабо изразени, температурната реакция е умерена (38-38,5°C) с относително задоволително общо състояние. Особеност на отоскопската картина е, че в резултат на склероза на тъпанчето, която се среща в напреднала и старческа възраст, то практически не е хиперемирано при остър отит на средното ухо или хиперемията е с островен характер в съответствие със „топографията“ на склерозата.

Клиничното протичане на острия отит може да се раздели на три периода, обхващащи средно 2-4 седмици. Първият период (от няколко часа до 6-8 дни) се характеризира с началните симптоми на възпаление в средното ухо, неговото развитие, образуване на ексудат и изразени общи реактивни явления. Вторият период (около 2 седмици) е перфорация на тъпанчето и гноен секрет от ухото, постепенно намаляване на общите реактивни явления. Третият период (7-10 дни) е периодът на възстановяване, характеризиращ се с намаляване на секрета от тъпанчевата кухина, неговото удебеляване, елиминиране на възпалителните явления в тъпанчевата кухина, нормализиране на отоскопската картина и сливане на краищата на перфорацията или, ако перфорацията е била значителна, образуване на забележим белег с последваща калцификация или персистираща перфорация. Въпреки това, в момента, поради промени във вирулентността на микробиотата, наличието на високоефективни антибиотици и значително подобрени методи за общо и локално лечение, тази периодизация е рядка. По този начин, с навременно и адекватно лечение, възпалението може да бъде ограничено до първия период, последвано от възстановяване без никакви остатъчни ефекти.

В първия период симптомите на заболяването се увеличават бързо, като от първите часове пациентите се оплакват от пулсираща болка в ухото, запушването му и общо неразположение. Болката в ухото бързо се увеличава и се разпространява към темето, слепоочието, зъбите. Болката се причинява от възпаление на нервните окончания на троичния нерв, обилно инервиращи тъпанчето и лигавицата на тъпанчевата кухина.

Телесната температура се повишава до 38-38,5°C, а при деца понякога до 40°C и по-висока. В кръвта се наблюдават значителна левкоцитоза, изчезване на еозинофили и рязко повишена СУЕ. Тези показатели до голяма степен отразяват тежестта на заболяването, вирулентността на инфекцията и степента на нейното разпространение през структурите на средното ухо. Рязко повишаване на телесната температура не се наблюдава само при отслабени индивиди или ако в самото начало на заболяването е имало перфорация на тъпанчето и в резултат на това са се създали условия за изтичане на гной от тъпанчевата кухина. Ако по някаква причина перфорацията се затвори, възпалителният процес отново се влошава, телесната температура се повишава, болката в ухото и главоболието се засилват. Колкото по-късно настъпи перфорацията на тъпанчето с нарастваща клинична картина, толкова по-разрушителни са последиците от острото възпаление на средното ухо. В началото на острия процес често се наблюдава своеобразен реактивен „отговор“ на мастоидния израстък, особено при пневматичния му тип структура. Това се дължи на факта, че лигавицата на всички клетъчни елементи на средното ухо и особено пещерата и клетките на мастоидния израстък действително участва във възпалителния процес. Участието ѝ във възпалителния процес се проявява с подуване и болка при палпация в областта на платформата. Обикновено тази реакция изчезва след перфорацията на тъпанчето и появата на секрет от ухото. Всъщност определението „остро гнойно възпаление на средното ухо“ е валидно едва след перфорацията на тъпанчето и появата на гноен секрет от ухото.

В предперфоративния период може да се наблюдава и вестибуларно дразнене, проявяващо се със световъртеж, гадене и повръщане. Основните функционални нарушения обаче се наблюдават в слуховия орган. В този и последващия период се наблюдава изразена загуба на слуха: прошепната реч не се възприема или се възприема само в предсърдието, говорима реч - в предсърдието или не по-далеч от 0,5 м. Отчасти такава загуба на слуха зависи от шум в ушите, но главно загубата на слуха се определя от значително нарушение на механизма на въздушна проводимост. В тежки случаи, с появата на индуцирана лабиринтна болест (токсично увреждане на рецепторите на кохлеята), могат да се наблюдават и явления на перцептивна загуба на слуха (повишени прагове на възприемане на високи честоти).

Във втория период, след перфорацията на тъпанчето, възпалението пресича екватора и в типичните случаи започва да отшумява. Болката отшумява, телесната температура бързо се понижава, секретът от ухото, първоначално серозно-кървав, става гъст муко-гноен. Наблюдава се постепенно намаляване на левкоцитозата, поява на еозинофили, а в края на третия период СУЕ се доближава до нормалните стойности. Секретът от ухото при нормално протичане на заболяването продължава до 7 дни. В третия период секретът от ухото постепенно спира, краищата на малката перфорация се слепват и след още 7-10 дни настъпва пълно възстановяване и възстановяване на слуха.

Перфорация със среден размер може да се затвори чрез образуване на белег с последващо импрегниране на белега с калциеви соли или да стане персистираща с мазолести ръбове, разположени в различни квадранти на тъпанчевата мембрана. В други случаи се образуват белези, които обезобразяват структурите на тъпанчевата кухина, запоявайки тъпанчевата кухина с медиалната ѝ стена и обездвижвайки веригата от слухови костички.

В някои случаи могат да се наблюдават определени отклонения в типичния ход на острия отит. Например, предперфоративният период може да продължи няколко дни, тъй като възпалителният процес се засилва; в този случай се наблюдават високо повишаване на телесната температура до 39-40°C, рязко засилване на болката в ухото, гадене, повръщане, замаяност и менингизъм при деца. Общото състояние се влошава рязко. В постперфоративния период, въпреки перфорацията на тъпанчето и отделянето на гной, общото състояние на пациента не се подобрява, телесната температура не се понижава и болката в ухото не отшумява, като пастозността и болезнеността на мастоидния израстък продължават. Тези явления могат да показват гнойно възпаление на лигавицата на клетките на мастоидния израстък, което значително удължава периода на възстановяване. В някои случаи през перфорацията пролабира оточната лигавица, чиято дебелина се увеличава десетки пъти в разгара на заболяването, или се образува гранулационна тъкан върху вътрешната повърхност на тъпанчето. Тези образувания предотвратяват отделянето на съдържанието на тъпанчевата кухина и удължават клиничния ход на възпалителния процес и показват неговата тежест и възможността за значително разрушаване на структурите на тъпанчевата кухина. Трябва също да се има предвид, че ако гной се появи във външния слухов канал в големи количества веднага след почистване на ухото, това показва възпаление на клетъчната система на мастоидния израстък (мастоидит).

В миналото, особено по време на грипни епидемии, често са наблюдавани хиперостри (otitis acutissima) и фулминантни форми на остър отит на средното ухо, характеризиращи се с внезапно начало и бързо развитие на възпалителни симптоми с тежка обща интоксикация на тялото, телесна температура 39-40°C и по-висока, дразнене на мозъчните обвивки, конвулсии, остри възпалителни промени в кръвта, загуба на съзнание, често завършващи със смърт. От гледна точка на патогенезата се приема, че на фона на общо имунодефицитно състояние, силно вирулентна инфекция засяга цялата тимпано-мастоидно-лабиринтна система (панотит), включително мозъчните обвивки. В днешно време подобни форми на остър отит на средното ухо се срещат все по-рядко и само на фона на тежка грипна инфекция или други заболявания, които нарушават имунитета. Предполага се също, че тези форми се срещат при лица, прекарали преди това черепно-мозъчна травма.

Съществуват и форми на остър отит с латентен или подостър хипергичен ход, които се характеризират с постепенно начало, значително отслабена обща реакция, субфебрилна телесна температура, незначителни възпалителни промени в кръвта и неизразени локални промени в тъпанчето и тъпанчевата кухина. Тези форми най-често се срещат при кърмачета с все още неразвити имунобиологични защитни реакции или при възрастни хора, при които тези реакции са отшумели. Понякога хипергичните форми на остър отит възникват като следствие от инфекция със специални видове микроорганизми или нерационално лечение със сулфонамиди и антибиотици. Тези форми на остър отит са склонни да хронизират, имат свойството да се разпространяват по цялата клетъчна система на темпоралната кост с увреждане на ендостеума, костната тъкан и да се разпространяват в черепната кухина, причинявайки увреждане на мембраните на мозъка.

Локализацията, размерът и формата на перфорациите са от определено значение за определяне на клиничната картина, посоката на развитие на възпалителния процес и неговите последици. По този начин, перфорациите, възникващи в предно-долните или задно-долните квадранти, в повечето случаи показват благоприятен клиничен ход на остро възпаление на средното ухо. Дори ако перфорацията стане постоянна и заболяването е преминало в стадий на хронично възпаление, последното засяга само лигавицата, а секретът понякога е причинен само от хронично възпаление на средното ухо.

Локализацията на перфорацията в отпуснатата част на тъпанчевата мембрана с изолиран възпалителен процес, локализиран в епитимпаничното пространство, показва неблагоприятна („злокачествена“) форма на отит. При такава локализация на перфорацията се разглеждат две топографски форми на остър епитимпанит - с локализация в постерогориалната част на епитимпаничното пространство и с локализация в антерогорната част на това пространство. Наличието на ставния апарат на малеуса, връзките, БА, патологично образувани сраствания в тази област забавя евакуацията на патологичното съдържимо и допринася за хронифицирането на възпалителния процес.

Всяка от горепосочените форми на локализация на възпалението в епитимпаничното пространство има свои собствени клинични характеристики. Така, когато процесът е локализиран в задно-горната част на епитимпаничното пространство, хиперемия и изпъкналост на тъпанчето се наблюдават само в горно-задната му част, докато нормалният цвят и форма на останалата част от тъпанчето се запазват в продължение на няколко дни. Тази локализация на перфорацията на тъпанчето показва сериозността на възпалителния процес, възможността за преминаването му в хронична форма и появата на вътречерепни усложнения.

В случай на възпаление, локализирано в предно-горната част на епитимпаничното пространство, тъпанчето става хиперемирано и значително изпъква с ексудат, създавайки впечатление за фалшив полип. Перфорацията на тъпанчето настъпва късно и не възникват изразени субективни симптоми. В същото време ограниченото пространство причинява директно разпространение на възпалителния процес към шийката на малеуса, неговите връзки и става, разположена тук, което също е изпълнено с различни усложнения.

Някои характеристики на клиничния ход на острия отит на средното ухо зависят и от микробиотата. Така, преобладаването на Staphylococcus aureus придава на гнойния секрет синкаво-златист оттенък, съдържащ изобилие от фибрин. Усложненията при наличие на този микроорганизъм са сравнително редки, но когато се появят, те засягат предимно сигмоидния синус.

Специално внимание трябва да се обърне на отитите, причинени от лигавични пневмококи и стрептококи, които се наричат „лигавичен отит“. Според Виенската отологична школа, тази форма на остро възпаление на средното ухо най-често се среща при възрастни мъже и хора в напреднала възраст. Началото на заболяването е бавно с изтрити симптоми, признаци на възпаление на БПе и синдром на болката не са изразени, перфорацията на тъпанчето настъпва рано, но бързо се запушва с вискозен мукопурулентен секрет. Поради това парацентезата на тъпанчето е неефективна, освен това възпалението на тъпанчето се влошава, то се удебелява, става хиперемирано и придобива месест вид. Загубата на слуха при този вид отит е по-значителна, отколкото при другите му форми. Леката, но постоянна болка в ухото и съответната половина на главата, слабо податлива на аналгетици, изтощава пациента. Дълбокото палпиране на мастоидния израстък причинява болка, което показва участието на неговите клетки във възпалителния процес. Общото състояние страда слабо: субфебрилна телесна температура с незначителни периодични повишения, на които пациентът не отдава голямо значение. Безразличието към околната среда, апатията, безсънието, чувството на умора са характерни признаци на общото състояние при тази форма на остро възпаление на средното ухо. Мукозният отит, причинен от мукозен пневмококус, бавно прогресира в продължение на седмици и месеци без прекъсване, разпространявайки се в дълбоките костни отдели на мастоидната област. Този вид микроорганизъм има повишен тропизъм към костната тъкан, така че разрушителното му действие не среща никакви специални бариери и може да се разпространи отвъд темпоралната кост, достигайки черепната кухина.

Преобладаването на ентерококи в микробиотата по време на остро възпаление на средното ухо често причинява тежки форми на отит, изпълнени със сериозни усложнения.

Фузоспирохеталната асоциация причинява тежък улцерозно-некротичен отит със значителни разрушения в тъпанчевата кухина и изход на възпалението във външния слухов канал. Гнойният секрет има кървав вид и гнилостна, гадна миризма.

Симптомите на остър отит при новородени и кърмачета са малко по-различни от тези при възрастни. Най-често заболяването протича незабелязано от околните, докато не се появи секрет от ухото. В някои случаи детето е неспокойно, събужда се през нощта, плаче, върти глава, трие болното ухо във възглавницата, посяга към ухото, отказва гърда, тъй като сукането и преглъщането усилват болката в ухото поради повишено налягане в средното ухо. Обикновено причината за остър отит при кърмачета е остър или хроничен назофарингит. При изразена клинична картина на остър отит, той може да бъде съпроводен с менингизъм - клиничен синдром, който се развива поради дразнене на мембраните на мозъка и се проявява като главоболие, скованост на тилните мускули, симптоми на Керниг и Брудзински, замаяност и повръщане. В този случай детето изпитва повишаване на телесната температура, бледа кожа, диспептични симптоми и подуване на меките тъкани на ретроаурикуларната област.

Често при кърмачета възпалението на лигавицата на мастоидния израстък (на тази възраст мастоидният израстък и неговата клетъчна система все още не са се развили) се развива или като усложнение на остър отит, или независимо на фона на токсична диспепсия, дизентерия или някаква детска инфекция.

Диагноза на остър отит на средното ухо

В повечето случаи диагностиката не е трудна и диагнозата се установява в съответствие със симптомите и клиничната картина, описани по-горе: остро начало на фона на настинка (остър ринит, синузит, назофарингит и др.), болка в ухото, запушване в него и загуба на слуха, типична отоскопска картина на тъпанчето, наличие на перфорация и пулсиращ рефлекс, болка при дълбока палпация на областта на мастоидния израстък (проекция на мастоидната пещера), общи признаци на възпалителен процес (повишена телесна температура, слабост, неразположение, главоболие, възпалителни явления в клетъчния състав на кръвта, повишена СУЕ).

Рентгеновото изследване в стандартни проекции или компютърна томография е от голямо значение за установяване на локализацията и разпространението на възпалителния процес и евентуалните усложнения.

Диференциалната диагноза се провежда по отношение на мирингит (възпаление на тъпанчето като усложнение на остър външен отит), с остър катарален отит, външен отит и фурункул на външния слухов канал, херпесно възпаление и обостряне на хроничен гноен отит.

При мерингит няма общи признаци на възпалителен процес и слухът остава на практически нормално ниво. При външен дифузен отит и фурункул на външния слухов канал - остра болка при натиск върху трагуса и по време на дъвчене, болката е локализирана в областта на външния слухов канал, докато при остро възпаление на средното ухо - в дълбочината на ухото, ирадиирайки към темето и темпоро-окципиталната област. При възпалителни процеси във външния слухов канал няма болка при дълбока палпация на мастоидния израстък, секретите от ухото са чисто гнойни, докато при остро възпаление на средното ухо се характеризират като мукопурулентни, вискозни. При остро възпаление на външния слухов канал загуба на слуха се наблюдава само при пълно затваряне на лумена му, докато при остро възпаление на средното ухо загубата на слуха е постоянен симптом. При херпесна лезия на тъпанчето се определят везикуларни обриви по него, при разкъсването им се появява кървав секрет от външния слухов канал. Болката е локализирана във външния слухов канал и е с парещ, постоянен характер. С разпространението на вирусната инфекция може да се наблюдава временна парализа на лицевия нерв, замаяност и загуба на слуха от перцептивен тип. Херпетичните везикули се намират не само върху тъпанчето, но и върху кожата на външния слухов канал и ушната мида в така наречената зона на Рамзи-Хънт, инервирана от сетивните влакна на ПУН. Обриви могат да се наблюдават едновременно и върху лигавицата на мекото небце и фаринкса, което е важен диференциално-диагностичен признак.

От особено значение е разграничаването между остро възпаление на средното ухо и обостряне на хроничен гноен отит, тъй като последният често може да протече незабелязано от пациента, а в случай на суха перфорация и задоволителен слух, да бъде напълно непознат за пациента. Отличителните признаци на обостряне на хроничен гноен отит са описани по-долу.

При диференциалната диагностика на често срещания остър отит на средното ухо е необходимо да се има предвид т. нар. алергичен отит на средното ухо, който става все по-често срещан през последните години. Характеризира се с липса на температурна реакция и хиперемия на тъпанчето, алергичен оток на лигавицата на слуховата тръба и тъпанчевата кухина. Тъпанчето е бледо, оточно, контурите му са размити. Тъпанчевата кухина и клетките на мастоидния израстък съдържат вискозна слуз, наситена с голям брой еозинофили. Тази форма на отит се характеризира с мудно, продължително протичане и се среща при хора, страдащи от общи алергии, бронхиална астма, алергична риносинусопатия; трудно се лекува и едва след намаляване на тежестта на общия алергичен фон и алергичните прояви в други органи.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на остро възпаление на средното ухо

Лечението е насочено към намаляване на болката, ускоряване на резорбцията на възпалителния инфилтрат в кухините на средното ухо, дренирането му чрез подобряване на проходимостта на слуховата тръба или чрез създаване на изкуствена перфорация на тъпанчето чрез парацентеза, както и възстановяване на слуховата функция и предотвратяване на тимпанични и вътречерепни усложнения. Характерът на лечението зависи от стадия на възпалителния процес и се разделя на общо и локално.

На пациента се предписва пълен покой и почивка на легло, хоспитализация при показания. В предперфоративния период се предписват широкоспектърни антибиотици; при поява на секрет от ухото се определя чувствителността на микробиотата към антибиотици и се предписва подходящото лекарство. По показания се предписват имунопротектори тималин за стимулиране на имунитета. При висока телесна температура и болка се предписват съвременни аналгетици, антипиретици и противовъзпалителни лекарства - производни на салицилова киселина и други съединения. Диетата е лека, лесно смилаема, богата на витамини. Локално се прилагат затоплящи компреси, нагревателни подложки, солукс, UHF токове, лазерно облъчване на областта на мастоидния израстък. Ако топлината усилва болката, се предписва студ в ретроаурикуларната област с помощта на специален мехур с изрез за ухото. Краткосрочен (20-30 мин.) дезинфекциращ и обезболяващ ефект се осигурява от 96% етилов алкохол под формата на топли капки в ухото. Я.С. Темкин препоръчва в периода преди перфорация да се поставят топли 5% карбол-глицеринови капки в ухото, по 8-10 капки 2-3 пъти на ден. Тези капки повишават еластичността на тъпанчето и по този начин облекчават напрежението в него от натиска на ексудата вътре. За засилване на аналгетичния ефект се добавят кокаин хидрохлорид, дикаин или друг аналгетик за анестезия. След перфорация, прилагането на карбол-глицеринови капки се спира, тъй като при комбиниране с вода, карболовата киселина, свързана с глицерин, преминава във водата и може да причини изгаряне на кожата на външния слухов канал.

Парацентеза на тъпанчевата мембрана. Ако лечението, използвано през периода преди перфорацията (при условие че е адекватно), не доведе до никакъв ефект в рамките на 24 часа и тъпанчевата мембрана е рязко хиперемирана, изпъква във външния слухов канал и общото състояние на пациента продължава да се влошава, тогава трябва да се приложи парацентеза - изкуствена перфорация на тъпанчевата мембрана (използвана за първи път през 1800 г. от А. Купър за подобряване на слуха при запушване на слуховата тръба; през 1862 г. е въведена на практика от изключителния немски отолог Х. Шварце за отстраняване на възпалителен ексудат от тъпанчевата кухина). Тази процедура ускорява възстановяването, предотвратява отогенни усложнения и увреждане на звукопроводната система на тъпанчевата кухина и спомага за запазване на слуха. Следователно, с нарастваща тежест на заболяването, не бива да се заема изчаквателна позиция, тъй като след успешна парацентеза, върху тъпанчето практически не остават следи, а след спонтанна перфорация, която сама по себе си може да бъде със значителни размери, върху тъпанчето остават груби белези, които засягат функцията на тъпанчето.

При кърмачета парацентезата също не трябва да се отлага, ако има подходящи показания, но е по-трудно да се установят показания за нея. Първо, тъпанчето при малки деца с остър отит понякога се променя малко, докато тъпанчевата кухина съдържа гной и възпалителен ексудат; второ, когато детето плаче, се получава физиологична хиперемия на тъпанчето; трето, тъпанчето може да бъде покрито с десквамиращ епидермис; и накрая, четвърто, острият отит при дете, страдащо от обща токсикоза, може да протича бавно, без изразени локални промени. Както отбелязва Я.С. Темкин (1961), при такива обстоятелства, слаба симптоматика и невъзможност за проверка на състоянието на слуховата функция на детето, въпросът за парацентезата е много труден за разрешаване, особено ако има други данни, които обясняват повишаването на телесната температура и други признаци на общо заболяване.

Техника на операцията. Процедурата е много болезнена, така че преди да се извърши, е необходимо да се осигури използването на локална анестезия. За тази цел, няколко минути преди операцията, във външния слухов канал се въвеждат капки със следния състав:

• Въглехидрати 0,5
• Ментоли2.0
• Кокаин хидроксид 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Тази процедура не може да постигне пълна анестезия, затова се опитват да извършат операцията бързо. Вместо апликационна анестезия, може да се извърши инфилтрационна анестезия чрез инжекция зад ухото, като се инжектира 2% разтвор на новокаин на малки порции, като иглата се прокарва по повърхността на задната костна стена до тъпанчевия пръстен. Тази процедура изисква уменията на отоларинголог. При правилно изпълнение настъпва пълна анестезия. Допустимо е и използването на „кратка“ обща анестезия. При деца под 2-годишна възраст парацентезата се извършва без никаква анестезия.

Парацентезата се извършва само под визуален контрол, като пациентът е в седнало или легнало положение с фиксирана глава. Преди операцията кожата на външния слухов проход се третира с етилов алкохол. Използват се специални игли за парацентеза с форма на копие, чиито краища са подобни на двуостър скалпел; такава игла не само пробива тъпанчето, но и го разрязва. Като правило, тъпанчето се пробива в задните му квадранти, които са разположени на по-голямо разстояние от вътрешната стена на тъпанчето, отколкото предните квадранти, или на мястото на най-голямо изпъкване на тъпанчето. Стремят се да направят пробождането едновременно през цялата дебелина на тъпанчето, като започват от долно-задния квадрант и продължават разреза до горно-задния квадрант. През получения линеен разрез веднага се отделя гнойно-кървава течност под налягане. Трябва да се има предвид, че когато лигавицата на средното ухо, включително тази, покриваща тъпанчето, е възпалена, тя може да се удебели десет или повече пъти, така че парацентезата може да бъде непълна. Не трябва да се опитвате да достигнете до кухината, тъй като самият разрез ще ускори спонтанната перфорация на тъпанчето и ефектът от непълна парацентеза все пак ще бъде постигнат.

След парацентеза, във външния слухов канал се поставя суха стерилна турунда и се фиксира свободно на входа на канала с памучен тампон. Външният слухов канал се почиства няколко пъти на ден, третира се с борен спирт или фурацилин. Допуска се ненасилствено изплакване на външния слухов канал с антисептични разтвори, последвано от подсушаване със стерилен сух памук, след което се въвеждат лекарствени вещества чрез накланяне на главата към здравото ухо. Допуска се леко "помпане" в средното ухо при наличие на перфорация с капки, използвани за лечение, например смес от антибиотичен разтвор с хидрокортизон, чрез натискане на трагуса във външния слухов канал или с помощта на балон на Полицер с аурикуларна олива. В постперфорационния период се допуска и катетеризация на слуховата тръба с въвеждане на смес от разтвор на подходящия антибиотик и хидрокортизон в тъпанчевата кухина. Употребата на последните предотвратява образуването на груби белези и анкилоза на ставите на слуховите костички. В установената фаза на нагнояване се използва методът на „сухо“ превързване със стерилен превръзъчен материал. За целта се довежда суха турунда до перфорацията или разреза на тъпанчето и краят ѝ се извежда в скафоидната ямка, след което върху ухото се поставя суха памучно-марлева превръзка, която се сменя 3 пъти на ден. На пациента се препоръчва, ако е възможно, да лежи с болното ухо на възглавница, за да се подобри оттичането на гнойно съдържимо от тъпанчевата кухина. Отоларингологичното лечение от самото начало трябва да бъде съпроводено с процедури, насочени към саниране на назофаринкса и слуховата тръба. За тази цел се извършват различни видове назални инстилации, напояване на назофаринкса с антисептици, вазоконстриктори под формата на аерозол. Лекарствените вещества трябва да се въвеждат в тъпанчевата кухина чрез катетър с повишено внимание и само след парацентеза или спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана, в противен случай се създава повишено налягане в тъпанчевата кухина, в резултат на което инфекцията може да се разпространи извън средното ухо през дехисценциите, периневралните и перивазалните пространства. След затваряне на перфорацията или парацентезния разрез и спиране на секрецията от ухото в продължение на 5-7 дни, не трябва да се извършва напомпване на ухото по Полицер или друго средство за напомпване без специална нужда, тъй като повишеното налягане в тъпанчевата кухина може да доведе до разминаване на краищата на перфорацията и забавяне на лечебния процес. Помпването на слуховата тръба може да се препоръча, ако има ретракция на тъпанчевата мембрана и скованост в ставите на слуховите костички, проявяващи се със загуба на слуха. При това състояние е показан и пневматичен масаж на тъпанчевата мембрана, започващ с нискоинтензивно пулсиращо налягане във външния слухов канал.

Как да се предотврати остър отит на средното ухо?

Превантивните мерки са особено важни за децата, тъй като те са тези, които изпитват чести рецидиви на остър отит и хронично възпаление, често водещи до тежка загуба на слуха и свързани с това нарушения в развитието на речта. Те включват мерки за дезинфекция на горните дихателни пътища, укрепване на имунната система, предотвратяване на настинки, възстановяване на носовото дишане, втвърдяване, премахване на вредни битови навици и минимизиране на ефектите от вредни професионални фактори (влажност, охлаждане, промени в барометричното налягане и др.). Както отбелязват В. Т. Палчун и Н. А. Преображенски (1978), рационалното лечение (нехирургично или хирургично) на гноен синузит е от голямо значение за превенцията на острия отит. В детска възраст острият отит често се причинява от хроничен аденоидит и хипертрофия на фарингеалните сливици, които допринасят за развитието на възпаление на лигавицата на слуховата тръба, нейното запушване и проникване на инфекция в средното ухо. Усложнения на острия отит. Близостта на тъпанчевата кухина и клетките на темпоралната кост до черепната кухина при определени условия на развитие на възпалителния процес в средното ухо (имунодефицит, диабет, кръвни заболявания, изразена вирулентност и проникване на патогенни микроорганизми), редица анатомични особености (прекомерна пневматизация на темпоралната кост, дехисценция, особености на съдовия ход и др.) могат да допринесат за развитието на редица вътречерепни усложнения, както и за разпространението на инфекцията в рамките на темпоралната кост. Първите са описани в раздела за усложнения при хроничен гноен отит; в този раздел ще се съсредоточим върху острия мастоидит и възпалението на каменистата пирамида на темпоралната кост, както и някои форми на атипичен мастоидит.

Прогноза за остър отит на средното ухо

Най-честият изход от остър отит е пълно морфологично и функционално възстановяване, дори спонтанно, без значителни терапевтични или хирургични мерки. В други случаи, дори при интензивно лечение, клиничната картина може да бъде тежка с различни усложнения или с прехода на възпалителния процес в хронична форма. Такъв изход е възможен при рязко изтощение на организма поради тежко предходно заболяване, при диабет, отслабен имунитет, по време на периоди на грипни епидемии и др. Често перфорацията на тъпанчето оставя след себе си белези с различни размери, които в последващия период се насищат с калциеви соли и придобиват жълтеникав или бял цвят. Прекратяването на секрецията от ухото, засилването на болката, повишаването на телесната температура и възобновяването на други признаци на остър отит показват забавяне на отделянето на гной и ексудат в тъпанчевата кухина и клетъчната система на средното ухо и може да е индикация за началото на някакво усложнение. Рязко повишаване на телесната температура, постоянни главоболия, хиперлевкоцитоза, значително повишаване на СУЕ, силна слабост, апатия, безразличие към околната среда и собственото състояние с добър дренаж на тъпанчевата кухина показват тежка интоксикация на организма и възможност за вътречерепно усложнение. Това състояние, възникнало на фона на положителна динамика на острия отит и продължаващо да се влошава, е пряко показание за хирургично лечение с широко отваряне на цялата клетъчна система на темпоралната кост, докато посоката на елиминиране на засегнатите от гнойния процес тъкани показва тяхната патологична промяна per continuitatem. При липса на вече възникнали и развити усложнения (мастоидит, апицит, синусова тромбоза, менингит, абсцес на темпоралния лоб на мозъка и др.), ранната хирургична интервенция при такава клинична картина предотвратява, подобно на парацентезата на тъпанчето, разрушаването на звукопроводната система и, с внимателно внимание към нейните елементи, позволява запазване на слуха. В случай на вътречерепни усложнения, които включват тромбофлебит на сигмоидния и напречния венозен синус, прогнозата за живота е предпазлива и се определя от навременността на подходящата хирургична интервенция, ефективността на последващото лечение и общото състояние на организма.

Прогнозата за слуховата функция се определя от степента на промяна на тъпанчевата мембрана и осикуларната верига. Малките маргинални перфорации в долните части на тъпанчевата мембрана и перфорациите по ръба, без да се нарушава звукопроводната способност на осикуларната верига, практически не променят слуховата функция. Перфорациите, разположени в отпуснатата част, и възпалителната анкилоза на ставата на малеуса-наковалнята причиняват проводима загуба на слуха в различна степен. Обширните белези (тимпаносклероза) рязко влошават слуховата функция и ако по време на пиковия период са наблюдавани вестибуларни нарушения и високочестотен тонален шум в ушите (интоксикация на кохлеарните рецептори), то в периода на възстановяване проводимата загуба на слуха често е съпроводена с перцептивна загуба на слуха, която прогресира с годините.