Менингококова инфекция при деца

Менингококовата инфекция е остро инфекциозно заболяване с клинични прояви, вариращи от назофарингит и асимптоматично носителство до генерализирани форми - гноен менингит, менингоенцефалит и менингокоцемия с увреждане на различни органи и системи.

Код по МКБ-10

• A39.0 Менингококов менингит.
• A39.1 Синдром на Waterhouse-Friderichsen (менингококов хеморагичен адреналит, менингококов адренален синдром).
• A39.2 Остра менингокоцемия.
• A39.3 Хронична менингокоцемия.
• A39.4 Менингокоцемия, неуточнена (менингококова бактериемия).
• A39.5 Менингококово сърдечно заболяване (менингококов кардит, ендокардит, миокардит, перикардит).
• A39.8 Други менингококови инфекции (менингококов артрит, конюнктивит, енцефалит, оптичен неврит, постменингококов артрит).
• A39.9 Менингококова инфекция, неуточнена (менингококова болест).

Епидемиология

Източник на инфекция са болните и бактерионосителите. Болният човек е най-заразен в началото на заболяването, особено когато има катарални явления в назофаринкса. Здравите носители без остри възпалителни явления на назофаринкса са по-малко опасни, честотата на носителството надвишава честотата на заболяванията 1000 пъти или повече.

Инфекцията се предава по въздушно-капков път (аерозоли). Чувствителността е ниска. Индексът на заразност е 10-15%. Съществува фамилна предразположеност към менингококова инфекция. Периодично повишаване на заболеваемостта се наблюдава на всеки 8-30 години, което обикновено се обяснява с промяна в патогена (повечето големи епидемии са свързани с менингококи от група А; през последните години повишаването на заболеваемостта често се дължи на менингококи от групи В и С). Предвестник на повишаване на заболеваемостта е увеличаването на броя на менингококовите носители.

Пикът на заболеваемостта достига през февруари-май; 70-80% от всички случаи се срещат при деца под 14-годишна възраст, като сред тях най-голям брой случаи са деца под 5-годишна възраст. Децата през първите 3 месеца от живота си рядко боледуват. Описани са случаи на заболяването и в неонаталния период. Възможна е вътрематочна инфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини менингококова инфекция

Причинителят на менингококовата инфекция е менингокок от рода Neisseria - Neisseria meningitidis, грам-отрицателен диплокок, притежаващ ендотоксин и алергенно вещество. Серологичните свойства на отделните щамове на менингококи са хетерогенни. Според реакцията на аглутинация, менингококите се разделят на серогрупи N, X, Y и Z, 29E и W135.

Най-вирулентните щамове на менингококи са тези от серогрупа А, които са особено инвазивни. Доказана е способността на менингококите да образуват L-форми, което може да причини продължителен ход на менингококовия менингит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

В патогенезата на менингококовата инфекция роля играят патогенът, неговият ендотоксин и алергенното вещество.

Входните врати за менингококите са лигавиците на назофаринкса и орофаринкса. В повечето случаи на мястото на проникване на менингокока не се наблюдават патологични явления. Това е т.нар. здраво носителство. В други случаи се появяват възпалителни промени в лигавицата на назофаринкса - менингококов неофарингит. При някои пациенти менингококите преодоляват локалните бариери и навлизат в кръвта. Това може да е преходна бактериемия, несъпроводена с клинични прояви, или да се появи менингокоцемия (менингококов сепсис). В тези случаи менингококът се пренася чрез кръвния поток до различни органи и тъкани: кожа, стави, надбъбречни жлези, хориоидея, бъбреци, ендокард, бели дробове и др. Менингококът може да преодолее кръвно-мозъчната бариера и да причини увреждане на менингите и мозъчната тъкан с развитието на клинична картина на гноен менингит или менингоенцефалит.

Симптоми менингококова инфекция

Инкубационният период е от 2-4 до 10 дни.

Остър неофарингит

Острият неофарингит е най-честата форма на менингококова инфекция, представляваща до 80% от всички случаи на менингококова инфекция. Заболяването започва остро, най-често с повишаване на телесната температура до 37,5-38,0 °C. Детето се оплаква от главоболие, понякога световъртеж, болки в гърлото, болка при преглъщане, запушен нос. Отбелязват се летаргия, адинамия и бледност. При изследване на фаринкса се установяват хиперемия и подуване на задната фарингеална стена, нейната гранулираност - хиперплазия на лимфоидни фоликули, подуване на страничните ръбове. Възможно е да има малко количество слуз по задната фарингеална стена.

Често заболяването протича с нормална телесна температура, задоволително общо състояние и много слаби катарални симптоми в назофаринкса. Понякога се наблюдава умерена неутрофилна левкоцитоза в периферната кръв. В половината от случаите кръвната картина не се променя.

[ 11 ], [ 12 ]

Менингокоцемия

Менингокоцемията (менингококова бактериемия, менингококов сепсис) е клинична форма на менингококова инфекция, при която освен кожата могат да бъдат засегнати различни органи (стави, очи, далак, бели дробове, бъбреци, надбъбречни жлези).

Заболяването започва остро, често внезапно, с повишаване на телесната температура до високи стойности. Възможно е да се появят втрисане, многократно повръщане, силно главоболие, което при малки деца се проявява като пронизителен писък. В по-тежки случаи е възможна загуба на съзнание, при малки деца - конвулсии. Всички клинични симптоми се увеличават в рамките на 1-2 дни. В края на 1-вия - началото на 2-рия ден от заболяването се появява хеморагичен обрив по кожата. Той се появява едновременно по цялото тяло, но по-обилно по краката и седалището. Размерът на обривните елементи варира от точковидни кръвоизливи до големи кръвоизливи с неправилна звездовидна форма с некроза в центъра. На местата на обширни лезии некрозата впоследствие се отхвърля и се образуват дефекти и белези. В особено тежки случаи е възможна гангрена на върховете на пръстите, стъпалата и ушите. В тези случаи заздравяването е бавно. Има кръвоизливи в склерата, конюнктивата, лигавиците на устната кухина. Често хеморагичният обрив се комбинира с розеола или розеоло-папулозен обрив.

Възможно е увреждане на ставите под формата на синовит или артрит.

В хороидеята на окото се развиват увеит и иридоциклохороидит. При увеит хороидеята на окото става кафява (ръждясала). Процесът обикновено е едностранен. Описани са случаи на панофталмит. В редки случаи менингокоцемията може да причини плеврит, пиелит, тромбофлебит, гнойни чернодробни лезии, ендо-, мио- и перикардит. При увреждане на сърцето се появяват диспнея, цианоза, приглушени сърдечни тонове, разширяване на границите му и др.

Открива се и бъбречна патология под формата на фокален гломерулонефрит до развитие на бъбречна недостатъчност; ясно дефиниран е хепатоспленичен синдром.

Промените в периферната кръв по време на менингокоцемия се проявяват с висока левкоцитоза, неутрофилно изместване към млади и миелоцити, анеозинофилия и повишаване на СУЕ.

Съществуват леки, умерени и тежки форми на заболяването. Особено тежка е така наречената фулминантна форма на менингокоцемия (суперостър менингококов сепсис).

Менингококов менингит

Заболяването започва остро с повишаване на телесната температура до 39-40°C, силни втрисания. По-големите деца се оплакват от силно главоболие, обикновено дифузно, без ясна локализация, но болката може да бъде особено силна в челото, слепоочията, тила. Децата стенат, хващат се за главите, стават много неспокойни, крещят, сънят им е напълно нарушен. Главоболието се усилва при движение, завъртане на главата, силни светлинни и звукови стимули. При някои пациенти възбудата се заменя със задържане, безразличие към околната среда. Възможни са болезнени усещания по гръбначния стълб, особено отчетливи при натиск по нервните стволове и нервните коренчета. Всяко, дори леко докосване, предизвиква рязко безпокойство у пациента и засилване на болката. Хиперестезията е един от водещите симптоми на гноен менингит.

Също толкова характерен начален симптом на менингит е повръщането. То започва на първия ден и не е свързано с прием на храна. Повечето пациенти изпитват многократно повръщане, понякога многократно, по-често през първите дни на заболяването. Повръщането е първият явни признак на започващ менингит.

Важен симптом на менингококов менингит при малки деца са конвулсиите. Те обикновено са клонично-тонични и често се появяват в първия ден от заболяването.

Менингеалните симптоми се отбелязват на 2-3-ия ден, но могат да бъдат различни от 1-ия ден на заболяването. Най-често се определят ригидност на тилната мускулатура, симптом на Керниг и горен симптом на Брудзински.

Сухожилните рефлекси често са повишени, но при тежка интоксикация могат да отсъстват, често определяйки клонус на стъпалата, положителен симптом на Бабински, мускулна хипотония. Възможно е бързо преминаващо увреждане на черепномозъчните нерви (обикновено III, VI, VII, VIII двойки). Появата на фокални симптоми показва оток и подуване на мозъка.

Промените в цереброспиналната течност са от голямо значение за диагнозата. В първия ден от заболяването течността може все още да е прозрачна или леко опалесцираща, но бързо става мътна и гнойна поради високото съдържание на неутрофили. Плеоцитозата достига няколко хиляди в 1 μl. Има обаче случаи, когато плеоцитозата е малка, количеството протеин е повишено, а съдържанието на захар и хлориди е намалено.

Менингококов менингоенцефалит

Менингококовият менингоенцефалит се среща предимно при малки деца. При тази форма енцефалитични симптоми се появяват и преобладават от първите дни на заболяването: двигателна възбуда, нарушено съзнание, конвулсии, увреждане на III, VI, V, VIII и по-рядко на други черепномозъчни нерви. Възможни са хеми- и монопареза. Могат да се появят булбарна парализа, церебеларна атаксия, окомоторни нарушения и други неврологични симптоми. Менингеалните явления при менингоенцефалитната форма не винаги са ясно изразени. Заболяването протича особено тежко и често завършва неблагоприятно.

Менингококов менингит и менингокоцемия

Повечето пациенти имат комбинирана форма на менингококова инфекция - менингит с менингокоцемия. В клиничните симптоми на смесените форми могат да доминират прояви както на менингит, така и на менингоенцефалит, както и на менингокоцемия.

Форми

Разграничават се следните форми:

• локализирана форма - остър неофарингит;
• генерализирани форми - менингокоцемия, менингит;
• смесена форма - менингит, комбиниран с менингокоцемия;
• редки форми - менингококов ендокардит, менингококова пневмония, менингококов иридоциклит и др.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диагностика менингококова инфекция

В типичните случаи не представлява никакви затруднения. Менингококовата инфекция се характеризира с остро начало, висока телесна температура, главоболие, повръщане, хиперестезия, симптоми на дразнене на мозъчните обвивки, хеморагичен звездовиден обрив.

Спиналната пункция е от решаващо значение при диагностицирането на менингококов менингит. Течността обаче може да бъде прозрачна или леко опалесцентна, плеоцитоза в рамките на 50 до 200 клетки с преобладаване на лимфоцити. Това са така наречените серозни форми на менингококов менингит, те обикновено се появяват при ранно лечение. В тези случаи антибиотичната терапия прекъсва процеса на етап серозно възпаление.

Най-важно е бактериологичното изследване на цереброспинална течност и кръвни натривки (дебела капка) за наличие на менингокок. От серологичните методи най-чувствителни са РПГА и реакцията на контраимуноелектроосмофореза. Тези реакции са високочувствителни и позволяват откриване на незначителни нива на специфични антитела и минимални концентрации на менингококов токсин в кръвта на пациентите.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

Менингококовата инфекция, която протича като менингокоцемия, трябва да се диференцира от инфекциозни заболявания, придружени с обрив (морбили, скарлатина, йерсиниоза), хеморагичен васкулит, сепсис, тромбопенични състояния и др.

Формите на заболяването с увреждане на централната нервна система се диференцират от токсичен грип, други остри респираторни вирусни инфекции, които протичат с менингеални и енцефалитични симптоми, както и други инфекциозни заболявания (тежка дизентерия, салмонелоза, коремен тиф и др.), съпроводени с менингеални симптоми.

Лечение менингококова инфекция

Всички пациенти с менингококова инфекция или със съмнение за нея подлежат на задължителна и незабавна хоспитализация в специализирано отделение или диагностичен бокс. Провежда се цялостно лечение, като се отчита тежестта на заболяването.

Антибактериална терапия за менингококова инфекция

В случай на генерализирана менингококова инфекция, пеницилинова терапия с масивни дози е все още ефективна. Бензилпеницилин калиева сол се прилага интрамускулно в доза 200 000-300 000 U/kg на ден. За деца под 3-6 месеца дозата е 300 000-400 000 U/kg на ден. Дневната доза се прилага на равни части на всеки 4 часа без нощна почивка. За деца през първите 3 месеца от живота се препоръчва интервалите да се съкратят до 3 часа.

При тежък менингоенцефалит, и особено при епендиматит, е показано интравенозно приложение на бензилпеницилин. Ясен клиничен ефект се определя още след 10-12 часа от началото на лечението с пеницилин. Не се препоръчва намаляване на дозата на пеницилина, докато не се завърши пълният курс (5-8 дни). По това време общото състояние се подобрява, телесната температура се нормализира и менингеалният синдром изчезва.

Признавайки ефективността на лечението на менингококова инфекция с пеницилини, все пак е необходимо да се даде предимство на цефалоспориновия антибиотик цефтриаксон (роцефин), който прониква добре в цереброспиналната течност и бавно се екскретира от организма. Това позволява да се ограничи приложението му до 1, максимум 2 пъти дневно в доза от 50-100 mg/kg на ден.

За контрол на ефективността на антибиотичното лечение се извършва лумбална пункция. Ако течната цитоза не надвишава 100 клетки на 1 mm3 ^и е лимфоцитна, лечението се спира. Ако плеоцитозата остане неутрофилна, антибиотикът трябва да продължи в същата доза още 2-3 дни.

Комбинирането на два антибиотика не се препоръчва, тъй като не повишава ефективността на лечението. Комбинираната употреба на антибиотици може да се използва само при поява на бактериална инфекция (стафилокок, протеус и др.) и поява на гнойни усложнения - пневмония, остеомиелит и др.

При необходимост може да се предпише левомицетин натриев сукцинат в доза от 50-100 mg/kg на ден. Дневната доза се прилага в 3-4 приема. Лечението продължава 6-8 дни.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоматично лечение на менингококова инфекция

Едновременно с етиотропната терапия на менингококова инфекция се провежда комплекс от патогенетични мерки за борба с токсикозата и нормализиране на метаболитните процеси. За тази цел на пациентите се осигурява оптимално количество течност под формата на пиене и интравенозни вливания на 1,5% разтвор на реамберин, реополиглузин, 5-10% разтвор на глюкоза, плазма, албумин и др. Течността се прилага интравенозно капково със скорост 50-100-200 мг/кг на ден в зависимост от възрастта, тежестта на състоянието, водно-електролитния баланс и бъбречната функция. Показано е въвеждането на донорски имуноглобулин, предписват се пробиотици (аципол и др.).

При много тежки форми на менингокоцемия, протичаща със синдром на остра надбъбречна недостатъчност, едновременно с употребата на антибиотици, лечението трябва да започне с интравенозно струйно приложение на течности (хемодез, реополиглюкин, 10% разтвор на глюкоза) до поява на пулс и прилагане на хидрокортизон (20-50 mg). Дневната доза глюкокортикоиди може да се увеличи до 5-10 mg/kg преднизолон или 20-30 mg/kg хидрокортизон. След поява на пулс е необходимо да се премине към капково приложение на течности.

Предотвратяване

В системата от превантивни мерки ранната изолация на болния или носителя е от решаващо значение. Пациентите с менингокоцемия и гноен менингит се хоспитализират незабавно. За всеки случай на заболяването се изпраща спешно уведомление до SES. Групите, в които са установени случаи на заболяването, не приемат нови хора в продължение на 10 дни и забраняват прехвърлянето на деца от една група в друга. Бактериологичното изследване на контактните лица се извършва двукратно с интервал от 3 до 7 дни.

Хоспитализацията на пациенти с назофарингит се извършва по клинични и епидемиологични показания. Такива пациенти се лекуват с хлорамфеникол в продължение на 5 дни. Ако пациент с назофарингит не е хоспитализиран, лица, които са били в контакт с него/нея, не се допускат в предучилищни заведения и други затворени институции, докато не се получи отрицателен резултат от бактериологично изследване на слуз от назофаринкса. Здрави носители на менингококи не подлежат на хоспитализация. Лица, които са били в контакт с пациент с генерализирана форма на заболяването или назофарингит в семейството или апартамента, не се допускат в гореспоменатите заведения, докато не се получи единичен отрицателен резултат от бактериологично изследване на слуз от назофаринкса.

Изписването на реконвалесценти след генерализирана менингококова инфекция се разрешава при клинично възстановяване и двукратен отрицателен резултат от бактериологично изследване на назофарингеалната слуз. Бактериологичното изследване започва след изчезване на клиничните симптоми, не по-рано от 3 дни след края на антибиотичното лечение с интервал от 1-2 дни. Пациентите с назофарингит се изписват от болницата след клинично възстановяване и еднократен отрицателен резултат от бактериологично изследване, проведено не по-рано от 3 дни след края на лечението.

Общите хигиенни мерки са от голямо превантивно значение: разделяне на детски групи, често проветряване на помещенията, третиране на домакински предмети с разтвори, съдържащи хлор, ултравиолетово облъчване на помещенията, варене на играчки, съдове и др. Въпросът за ефективността на профилактиката с гама глобулин изисква допълнително проучване.

За създаване на активен имунитет се предлагат убити и полизахаридни ваксини. В нашата страна са одобрени за употреба две ваксини: суха полизахаридна ваксина срещу менингококи от група А и полизахаридна менингококова ваксина А+С на Sanofi Pasteur (Франция).

Ваксинацията срещу менингококова инфекция се прилага при лица над 1 година в огнища на инфекция, както и за масова ваксинация по време на епидемия. Курсът на ваксинация се състои от 1 инжекция. Полученият имунитет осигурява надеждна защита в продължение на поне 2 години.

За постекспозиционна профилактика на менингококова инфекция, нормален човешки имуноглобулин може да се приложи еднократно при деца от огнище на менингококова инфекция на възраст под 7 години не по-късно от 7 дни след контакт в дози от 1,5 ml (за деца под 2 години) и 3 ml (над 2 години). На носителите на менингокок се прилага химиопрофилактика с ампицилин или рифампицин в продължение на 2-3 дни.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноза

При навременно лечение прогнозата за менингококова инфекция е благоприятна. Въпреки това, дори сега смъртността остава висока и е средно около 5%. Прогнозата зависи от възрастта на детето и формата на заболяването. Колкото по-малко е детето, толкова по-висока е смъртността. Прогнозата се влошава при менингококов менингоенцефалит.

[ 32 ]