Левкемия при деца

Левкемията при деца е общоприето наименование за злокачествени тумори, произхождащи от хематопоетичните клетки, които представляват около 1/3 от цялата онкологична заболеваемост при деца. Честотата на раковите заболявания (левкемии, лимфоми и солидни тумори) в Украйна е около 15 случая на 10,000 деца и юноши, които в абсолютно изражение е над 15000 първични болни деца годишно. 

Честотата на левкемията в различните региони варира от 4 до 5 на 100 000 деца на възраст под 15 години с пик на възраст 3,5-4 години. В същото време 75% от пациентите - деца с остър лимфобласт (ALL); 15-20% - с остра не-лимфобластна левкемия (ONL); 1-3% - при хронична миелоидна левкемия (CML); останалата част - с неопределими варианти на остра левкемия (AL).

Остра левкемия - хетерогенна група от неопластични заболявания на кръвоносната система (левкемия), при което първичните туморни клетки на костния мозък, имащи хемотопоетичен произход, с потискане на нормалното хемопоезата и инфилтрация на различни тъкани и органи, туморни клетки.

Първото описание на пациент с левкемия направи френският лекар, Алфред Velpeau, който през 1827 г. Се третира с 63-годишен цветар с тежка слабост, повишена температура, хепатоспленомегалия и камъни в пикочните пътища. Velpo отбелязва сходството на тази кръв на пациента с течна овесена каша и предполага, че болестта е свързана с определени "бели кръвни телца". Терминът "левкемия" (преведен от гръцки като "belokorie") е въведен в научната употреба през 1856 г. От немския патолог Рудолф Вирхоув. Тъй като Вирхов не можа да обясни причината за рязкото увеличение на броя на белите кръвни клетки (левкоцити), той просто заяви картината, която бе видял в периферната кръв. След като през 1920 г. Са получени някои данни относно патогенезата на заболяването, съветските учени (Ellerman, Kassirsky), за да се опише болестта предложени нови условия - "левкемия" и "хематологични злокачествени заболявания", които, според тях, повече в съответствие със същността на заболяването, тъй като Болестта не се открива при всички пациенти, а самото заболяване не се свързва с кръв, а с костния мозък. На други европейски езици досега се запазва традиционният вирхийски термин "левкемия".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология на левкемията при деца

Честотата на възникване на остра левкемия в детската възраст е 2-5 случая на 100 LLC от детската популация на година. В този случай, остра лимфобластна левкемия (ALL) се среща в 75-85% от случаите на левкемия при деца, което го прави най-често срещаната онкологичното заболяване в детска възраст. С най-висока честота, ALL се среща при деца на възраст от 2 до 5 години. Няколко момчета са по-склонни да се разболяват в сравнение с момичетата (1,3: 1).

Остра не-лимфобластна левкемия (ONLL) се проявява с честота от 0,6-0,8 случая на 100 000 деца и съставлява 18-20% от всички левкемии при деца. При възрастни ONLL е най-честата форма на левкемия, което представлява 70% от случаите. Средната възраст на болните е 60 години. При децата ONLL е по-често срещано в първите години от живота, по-често при момчета.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Причините за левкемия при деца

Известно е, че острата левкемия е "клонална" болест. Мутацията, възникваща в хематопоетичната клетка, води до неуспех на нейното диференциране на етапа на най-незрелите форми (така наречените бласти) с тяхната по-нататъшна пролиферация. В този случай се образува злокачествен тумор, който замества костния мозък и предотвратява нормалното образуване на кръв. Туморни клетки (взривове) излизат от костния мозък в кръвообращението и с разпространението му в целия организъм, причинявайки инфилтрация на различни тъкани и органи от левкемия. Проникването на бластите през кръвно-мозъчната бариера с последваща инфилтрация на блестните клетки от мембраните и мозъчната субстанция се нарича невролевкемия.

Всички туморни клетки имат обединени биохимични, морфологични, имунологични признаци, които доказват общия им произход от една мутирала клетка. Основният въпрос е каква е причината за тази соматична мутация, както и неспособността на защитните системи на организма да се противопоставят на туморния процес.

В повечето случаи, не е възможно да се намери на всеки фактор причинител на болестта при всеки отделен пациент. Надеждна можем да говорим само за няколко рискови фактора. Известно е, че честотата на ALL при децата се е увеличил драстично в Япония след бомбардировките над Хирошима и Нагасаки. Понастоящем, обаче, няма данни за ефекта на малки дози радиация (например рентгенови лъчи) върху развитието на остра левкемия. Използването на лъчетерапия, химиотерапия, по-специално лекарства, такива като етопозид, тенипозид, циклофосфамид (циклофосфамид), прокарбазин хидрохлорид (прокарбазин), за лечение на рак при някои пациенти води през 2-9 години за развитието на остра левкемия (най ONLL ), който има специални свойства. Този факт позволява да се заделя вторичен ONLL отделна опция за остра левкемия в съвременната класификация.

В-клетката ALL се свързва с инфекция, причинена от вируса на Epstein-Barr. Ролята на други вируси, по-специално на ретровируси, които причиняват левкемия при лабораторни животни и които са отговорни за развитието на възрастни Т-левкемии, не е доказана в генезиса на остра левкемия при деца.

По-често се наблюдава остра левкемия при хора, страдащи от някои генетични заболявания. Това е преди всичко заболявания на възстановяване на ДНК, като Fanconi анемия, синдром на Bloom, синдром Nijmegen и др. Когато първични имунодефицитни (атаксия-телангиектазия Louis Barr, Х-свързана агамаглобулинемия, тежък комбиниран имунен дефицит, и др.) Страда предимно туморен имунитет, което води до развитието на злокачествени новообразувания. По-често, отколкото средно в популацията, се наблюдава остра левкемия при деца с други генетични заболявания, като например болестта на Даун.

Какво причинява левкемия при дете?

Симптоми на левкемия при деца

Клиничните симптоми на остра левкемия при деца са силно променливи и съставени от симптоми, получени от тумор на заместване на костен мозък (и прекратяване поради това нормалната хематопоеза) и инфилтрация на бласти симптоми (туморни клетки) органи и тъкани. При оценяване на клиничното състояние на пациента се разграничават следните синдроми.

Анемичен синдром: обща слабост, умора, бледа кожа, систолното роптаят в върха на сърцето в резултат на анемия, свързана с недостатъчно образование в еритроцитите от костния мозък. Това води до развитие на хемична хипоксия.

Хеморагичен синдром, който преминава през кървене от микроциркулационен тип (петехиален петна). Неговите прояви варират по тежест от малък петехии и екхимоза на кожата и лигавиците на голям насиняване, силно кървене от лигавиците (носа, стомашно-чревни, бъбреците, матката). Основните характеристики на кръвоизливите - асиметрията на лезията, връзката с увреждащия агент на мястото и момента на възникване. Причината за кървене при левкемия - тромбоцитопения, свързана с изчезването или недостатъчно потискане на мегакариоцити и производство на тромбоцити в костния мозък, което е напълно заместен с туморни клетки.

Хиперпластичният синдром: уголемяване на черния дроб и далака (хепатоспленомегалия), лимфни възли (лимфаденопатия), появата на левкемични инфилтрати в кожата (leykemidy) в различни тъкани и органи (хлором или - по-модерен термин - миелоидна саркома). Болки в костите - общ симптом, свързан с инфилтрация blasta- E мозък, периоста дилатация и остеопороза. Увеличени лимфни възли, обикновено безболезнени, плътен, "студен", а не запоени към околните тъкани. На палпиране на черния дроб и далака определя каменист ръб плътност може да бъде болка в резултат на разтягане на тялото на капсулата.

Често инфекциозни заболявания възникват поради нарушена продукция на костно-мозъчни левкоцити. В същото време едно дете се разболява, без тежки бактериални, гъбични или вирусни инфекции, които не се виждат от близките му роднини. Характерни за няколко инфекциозни огнища в несвързани области (например пневмония и панарит, отит и фурункулоза).

Интоксикация на тумора: немотивираната телесна температура се повишава без видими фокуси на инфекция, загуба на апетит, загуба на тегло, астения на централната нервна система.

Неврологичните симптоми на левкемията при деца могат да показват разпространението на левкемичния процес в централната нервна система (невролевкемия). Клиничната картина в този случай зависи от локализацията на процеса, често лезията може да бъде като цяло асимптоматична. Най-характерните клинични признаци: главоболие, замаяност, повишен апетит с повишаване на теглото. Може да има болка в мускулите на крайниците, спазми, повръщане, схванат врат, симптоми на Кернинг и Бруджински, фокална симптоматика.

Наред с описаните признаци, характерни за всички видове остра левкемия като цяло, нейните различни варианти също имат своите клинични характеристики, които обаче не противоречат на общите признаци на заболяването.

За различни варианти на ALL, както и за вариантите М4 и М5 на ONL, генерализирана лимфаденопатия е по-често срещана. В Т-ALL често възниква линеен лезии медиастинални лимфни органи (тимус и лимфни възли), които усложнение - обструктивно заболяване на дихателните пътища, синдром отделение горна празна вена (горната част на тялото оток). За зряла B-ALL линеен се характеризира с бърз растеж на туморната маса, с хиперпластични синдром обикновено проявява увеличение на лимфоидната тъкан на главата и шията.

Когато M2 вариантът на ONLL, хлоридите се появяват по-често от други видове левкемия. При вариантите M4 и M5 ONLL е по-често забелязан за хиперплазия на венците. В остра промиелоцитна левкемия (т левкемия (15, 17) или при М3 FAB) възниква синдром тежък хеморагичен свързани предимно с коагулопатия и следователно придружени от кървене тип gematomnym. При прояви на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, проявата на заболяването може също да започне в варианта М4 на ONLL. Вариантът М4 се характеризира с по-често наличие на първоначално увреждане на централната нервна система - невролевкемия. За еритробластна левкемия, клиничната картина се характеризира с артралгии, серозити, хемолитична анемия. За megacaryoblastic опции ONLL характеризират с миелофиброза и остеосклероза, което значително усложнява игла биопсия на костния мозък, което го прави проблематично интерпретация на морфологичния проучване на петна.

Симптоми на левкемия при деца

Класификация на левкемията

Обратно през 1889 г. Ebstein предложи полиморфизъм левкемия и предложи да ги разделят на остри и хронични, и Nageli през 1900 г. - на лимфоидна и миелоидна. Със задълбочаването на знанията за характера на заболяването, появата на нови методи за изследване на пациенти, като се сравняват резултатите от лечението, на пръв поглед сходни видове, преди същите форми на левкемия, все по-ясно колко голяма и разнообразна група от заболявания, криещи се под името "левкемия".

Досега френската американско-британска класификация (FAB), предложена още през 1976 г., е общоприета в света. Той предвижда разделяне на острата левкемия от морфологичните характеристики на туморните клетки. Изолирайте остра лимфобластна левкемия и остра не-лимфобластна левкемия.

Остра лимфобластна левкемия (ALL).

• L1 - ALL с морфологията на малките лимфобласти.
• L2 - ALL с морфологията на големи полиморфни лимфобласти.
• L3 - ALL с морфологията на големи полиморфни лимфобласти с вакуоли.

Остра не-лимфобластна левкемия (ONLL).

• M0 - недиференцирана левкемия.
• M1 - миелобластна левкемия без съзряване.
• М2 - миелобластна левкемия с узрялост.
• M3 - промиелоцитна левкемия.
• M4 - миеломоноцитна левкемия и миеломоноцитна левкемия с еозинофилия (М4о).
• М5 е монобластна левкемия (М5а) и моноцитна левкемия (М5Ь).
• Mb - еритромилоза.
• М7 - мегакариообластна левкемия.

За съжаление се оказа, че морфологичните признаци на туморни клетки ни дават далеч от пълната информация за сортовете, очакваната прогноза, не винаги ни позволяват да се ориентираме в избора на терапевтична тактика за определен пациент. Поради това през 2001 г. Световната здравна организация (СЗО) предложи нова класификация на острата левкемия, която трябваше да обедини клиницисти и морфолози. Остра не-лимфобластна левкемия (ONLL).

ONLL с характерни генетични аномалии:

• ONLL транслокация хромозома 8 на хромозома 21, който се образува в резултат на AML1 / ETO ген (т (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL с инверсия или преместване на хромозома 16 (inv 16 (p 13q22) или t (16; 16) (р 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL с транслокация на хромозома 15 към хромозома 17а (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL с различни аномалии на хромозомата 11 (11 r23).
• Многопластова дисплазия:
• ONLL на фона на курс на прелевкемично заболяване (миелодиспластичен синдром или миелопролиферативно заболяване);
• ONLL без доказано прелевкемично заболяване, но с дисплазия от най-малко 50% от клетките, която има признаци на няколко линии на миелоидна диференциация.
• ONLL, свързано с терапията, е вторично ONLL. Този тип се развива при пациенти, които преди това са получавали химиотерапия за всеки друг рак.
• ONLL, която не е включена в предходните три групи, се класифицира според морфологичните критерии на RAV класификацията, при която се разпределят 8 подтипа. В тази група са избрани отделни варианти (изключително редки) в детството:
  • остра базофилна левкемия;
  • остра панцейлоза с миелофиброза;
  • миелоидную саркому.

Отделно изолира бифенотипни остра левкемия, в която туморните клетки носят морфологични, цитохимични и имунологични характеристики на миелоидни и лимфоидни линии, или и двете В- и Т-линейни характеристики. Към същата група остра левкемия са включени така наречените билинеарни варианти, когато туморът се състои от няколко независими клона от бластни клетки.

Остра лимфобластна левкемия (ALL) е разделена на изпълнения в съответствие с имунологични характеристики лимфобласти, съответстващи на недостатъчност на различни етапи на диференциация на Т или В-лимфоцитите.

T-линейни версии:

• про-T;
• пре-Т;
• зрял Т.

В-линейни варианти:

• про-В;
• предварително pre-B (или общо);
• пре-В;

F е зрял В-клетъчен вариант, който има морфологията на b3 клетки от FAB.

В допълнение, ALL се изолира с характерни генетични аномалии.

• ALL с Филаделфийска хромозома t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL с транслокация t (4; 11) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL с транслокация t (12; 21) TEL / AM L.

Класификацията на СЗО прави възможно по-точно разграничаване на различните терапевтични групи, определяне на прогнозата на заболяването. Изпълнения ONLL с т (8; 21), т (15; 17), инв 16 и приблизително съответстващ морфологични варианти на FAB (М2, М3, М4Ео) се характеризира с относително благоприятна прогноза след химиотерапия. В същото време, първите варианти до ONLL llq23 MLL, вторична ONLL, ONLL с мултилинейна дисплазия характеризира с изключително лоша прогноза, въпреки продължаващата химиотерапия за напреднали протоколи.

При ALL най-неблагоприятната прогноза се отбелязва при случаи на ALL с филаделфийска хромозома и ALL (t; 4; 11), която се появява през първата година от живота. Освен това ALL (12; 21) и хипердиполоидните варианти, при които броят на хромозомите се увеличава в туморните клетки, са сравнително неподлежащи на лечение.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Как да разпознаем левкемията при деца?

Диагнозата се основава на характерна клинична картина, анамнестични данни и лабораторни изследвания. Когато подозира остра левкемия трябва да се направи пълно свързване броене кръвни левкоцити. Основните характеристики на общия кръвен тест за остра левкемия са признаци, че нормалната хемопоезата депресия, - анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоза (намаление в нивата на хемоглобина, червени кръвни клетки, тромбоцити и неутрофили). Когато броене на левкоцитите левкемична разпукването характеристика - появата на ранните предшественици на гранулоцити (бласти, миелобласти, промиелоцити), отсъства в нормална периферна кръв, зрял сегментирани неутрофили в отсъствието на по-късните прекурсори, които могат да бъдат в leukemoid реакция (прободни неутрофили, metamyelocytes). Появата на бластни клетки на броя на левкоцитите в присъствието на анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоза, прави диагностика на остра левкемия очевидно вече по време на общия анализ на кръв, обаче, да се потвърди диагнозата и определя опциите на остра левкемия, необходими за извършване на игла костна биопсия мозък.

Изследването на костния мозък обикновено се извършва чрез пробивна биопсия на предния или задния горен иглик на гръбначния стълб. Понякога се извършва пробиване на горната трета от гръдната кост (стернална пункция), а при деца през първите седмици от живота - пробиване на петата или туберкулоза на пищяла. В този случай се получава течен червен костен мозък, който се подлага на морфологични, цитохимични, имунологични и генетични изследвания, за да се установи вариантът на остра левкемия. При извършване на биопсия трябва винаги да се използва принципът на референтно изследване (извършване на подобни анализи в различни независими лаборатории).

Морфологичното (цитологично) изследване на костния мозък е изчисление на броя на хематопоетичните клетки (миелокариоцити) при стандартен цвят. Миелограмата е резултат от това изчисление, показва процента на клетъчните популации на костен мозък. Критерият за диагностициране на остра левкемия е повече от 30% от левкемичните (взривните) клетки (критерият на СЗО е повече от 20%). Морфологичното изследване също така определя характеристиките на структурата на бластните клетки, които заедно с техните цитохимични характеристики са в основата на RAV класификацията на левкемията.

Цитохимичното изследване се основава на идентифицирането на различни линии на диференциация на бластните клетки чрез определяне на наличието в тях на различни биохимични маркери (главно ензими). Високата активност на миелопероксидазата (МПО) е специфична за миелоидната, гранулоцитна линия на диференциация. Лимфобластите и мегакарболастите винаги са MP-0 негативни. Монобластите могат да бъдат както MPS-позитивни, така и отрицателни. Отговорът на липидите със судан чрез черно е по-малко специфичен, той обикновено е положителен в същите клетки като МРТ. В редки случаи са отбелязани судан-положителни лимфобласти. Така MPS и судан-положителните варианти на левкемия включват М1, М2, МЗ и М4 варианти според FAB. Маркер и моноцитна диференциация на мегакариоцитно серия - неспецифичната естераза (алфа-naftilesteraza) ИНХИБИРА натриев флуорид, т.е. NE-NaF-позитивни може да се счита М4, М5 и M7 варианти на FAB. За диференциална диагноза между OLL и ONLL се използва оцветяване на гликоген (PAS реакция). Лимфобластите PAS-реакцията се появява под формата на гранули, докато в клетки от миелоиден произход марка дифузен цитоплазмен оцветяване. Има и други цитохимични тестове, но този метод ви позволява да определите не всички разновидности на остра левкемия, подчертани от класификацията на СЗО. Основната му област на приложение е миелоидна левкемия. Във всеки случай, за диагностициране на различни изпълнения на остра левкемия може да бъде поставен само въз основа на методите за научни изследвания (морфологични, цитохимични, имунологични, генетичен).

Имунологичните изследвания е много важно, на първо място, за да се определи всички варианти, както и за диференциална диагноза с опции ONLL. Методът се основава на определянето на мембрана и цитоплазмени маркери на левкемични клетки от различни родове и степен на зрялост, използващи белязани моноклонални антитела. Събирането на туморни клетъчни маркери, специфични за тази техника, наречена имунофенотипа. През последните години, най-широко използвани за оценка на резултатите имунофенотипи notipirovaniya получени чрез поточна цитометрия за автоматично изчисляване на размера на белязани клетъчни елементи, и по този начин, имат крайна заключение в деня на костен мозък пункция. За да се оцени Имунофенотипът на бластни клетки с помощта на международната система на клъстери на диференциация (CD) антигени левкоцити. За диагностика на всичко това е важно да се определят така наречените началото на маркери, присъстващи на недиференцирани лимфобласти (CD34, CD10), и антигени на В-клетки (CD19, CD20, CD22) и Т-клетки (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) линии. Въз основа на имунофенотипа може да постави окончателна диагноза на ALL опция в съответствие със съвременната класификация. Когато антигените да се определи ONLL кръвни стволови клетки (CD34), миелобласти и monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), еритробласти (гликофорин А) и други маркери на разположение на клетки от различни линии в различните етапи на зрялост.

Генетичните изследвания обикновено търсят най-характерните и често срещани генетични аномалии, необходими за установяване на точна диагноза на СЗО. За тази цел използвайте молекулярно-генетични изследвания, които се основават на принципа на полимеразната верижна реакция (PCR). Търсене на специфични мутации (химерни гени). PCR позволява да се диагностицира не само различни изпълнения на левкемия, но също така за оценка на резултатите от третирането, т.нар минимално остатъчно заболяване (MRD) в ситуация, в която се съхранява популация костен мозък взрив клетка, не различава от морфологично изследване. В някои случаи се използва стандартно цитогенетично изследване (кариотипизиране), което позволява да се направи оценка на целия набор от хромозоми. Необходимо е за диагностициране на промените в броя на хромозомите, както и за намиране на редки аномалии. Освен това, като се използва флуоресцентен в метод ситу хибридизация (FISH), което позволява висока точност откриване на химерни гени, използвайки ДНК сонди, се използва, например, костен мозък готови цитологични препарати.

За да се идентифицира лезията на централната нервна система (невролевкемия), също е необходимо да се изследва цереброспиналната течност; за това се прави лумбална пункция. Определете нивото на протеини, глюкоза, провеждайте цитологично изследване на утайката (цитоза). Диагностиката е откриването на 5 бластни клетки и повече в микролитър. Ако има характерна неврологична симптоматика и няма диагностичен брой туморни клетки в цереброспиналната течност, се извършва компютърно или магнитно резонансно изображение на главата за диагностициране на неиролицемията.

За диагностицирането на невролевкемия е необходимо да се прибегне до помощта на специализирани консултанти (невролог и офталмолог). Основно важно в това отношение е проучването на фонда. Характерно изчезване на разликите в цвета на артериите и вените. Вълните са разширени, нагънати, кръв, забавеният поток от кръв в тях прилича на изливането на пясък в часовника. Стените на вените в периферните сегменти са покрити с белезникава "облицовка", представляваща паравасални натрупвания на бласти. Понякога те намират белезникави нодули, заобиколени от червеникав ръб. Често се отбелязва запушване на ретината, което разширява границите на оптичния диск. Понякога може да видите кръвоизливи и отделянето на ретината, причинени от тях.

Ултразвуково изследване (ултразвук) на органите на коремната кухина, ретроперитонеално пространство се извършва от всички пациенти със съмнение за остра левкемия. Тя позволява да се идентифицират фокални левкемични лезии на паренхимни органи, уголемяване на лимфните възли и образуване на хлор в висцералната тъкан. От голямо значение е ултразвукът на тестисите при момчетата за диагностициране на техните лезии, тъй като в бъдеще те често могат да се превърнат в източник на рецидив.

За диагностициране на лезиите на белите дробове и лимфоидните органи sreddosteniya използва гръден рентгенов лъч.

Остра левкемия при деца - тежко системно заболяване, при което по един или друг начин увреждането на всички органи и системи на тялото. Следователно, за диагностициране на тези лезии при всички пациенти извършва кръвната химия с задължително определяне на показателите за остатъчни азотни (пикочна киселина, урея, креатинин), активността на чернодробни и панкреатични ензими (ALT, AST, г-GTP, ALP, LDH, амилаза), обща концентрация на протеин , директен и индиректен билирубин, електролити, реакция на остра фаза (С-реактивен белтък, серомокоид). При това определяне е от първостепенно значение клетка разпад параметри (концентрация на калий, пикочна киселина, лактат дехидрогеназа активност), които могат да показват наличието на тежки усложнения като тумор лизис синдром Остра която изисква незабавно лечение.

За да се определи тежки системни заболявания също оценяват състоянието на сърдечния мускул (електрокардиография, ехокардиография), хемостатичната система (коагулация), пикочната система (общ анализ на урината). Провеждане изследователски нива на серумните имуноглобулини, серологични тестове на спектъра на инфекции, свързани с преливане (HIV, сифилис, хепатит В, SMU) и опортюнистични инфекции (микоплазма, хламидия, херпес симплекс вирус, варицела-зостер, вирус на Epstein-Barr).

Диференциална диагностика

Диференциална диагноза се извършва предимно с така наречените leukemoid реакции, в които са налице промени в общото анализа на кръвта (открити прогенитори атипични бели кръвни клетки, анемия), и може да бъде хепатоспленомегалия, лимфаденопатия. Тези промени са реактивни прояви на болестта (най-често инфекциозния процес).

Инфекциозната мононуклеоза е заболяване, причинено от вируса на Epstein-Barr. Тя се характеризира с треска, хепато-спленомегалия, генерализирана лимфаденопатия, в общия анализ на кръвта - атипични мононуклеарни клетки, характеризиращ се с анемия, тромбоцитопения.

Генерализиран цитомегаловирус и други инфекции, причинени от опортюнистични патогени, могат да възникнат с подобни симптоми, които са особено характерни за малките деца. При по-напреднала възраст често е необходима диференциална диагноза с туберкулоза.

В случай на тежък септичен процес може да възникне анемия, тромбоцитопения, левкоцитоза с появата на прогениторни клетки, до бластите в общия кръвен тест.

Когато няколко системни заболявания на съединителната тъкан, особено системен лупус еритематозус, паникулит, може да настъпи панцитопения в комбинация с треска, хепатоспленомегалия, хеморагичен обрив.

Други системни заболявания на кръвта -. Апластична анемия, хронична миелоидна левкемия в бластна криза етап панцитопения и т.н. Могат да бъдат придружени от тежко протичане В12 и фолиева киселина-дефицитни мегалобластна анемия. Подобни симптоми на синдрома на хеморагичен и тромбоцитопения се срещат като идиопатична тромбоцитопенична пурпура, понякога заедно с posthemorrhagic анемия и лимфаденопатия (реактивен инфекциозен произход). Панцитопенията може да бъде придружен по време на апластична криза и анемия и левкоцитоза с появата на прекурсори рано - по време на хемолитична криза в различни хемолитични анемии.

Панцитопения с откриване в костния мозък на бластните клетки може да възникне при метастазиране на твърди тумори.

Особеността на реактивните промени в общия анализ на кръвта е липсата на левкемия, характерна за остра левкемия, прогениторните клетки имат морфология, различна от тази на тумора. Добра помощ при провеждане на диференциална диагноза може да бъде подробно събиране на анамнеза, назначаване на допълнителни, предимно серологични изследвания. При всички съмнителни случаи се препоръчва да се направи биопсия на костния мозък. Трябва да се помни, че откриването на инфекциозна болест не изключва диагнозата остра левкемия, но обратно, може да бъде един от симптомите, които му позволяват да бъде подозирана.

Диагностика на левкемия при деца

[25], [26], [27]

Лечение на левкемия при деца

Лечение на остра левкемия при деца трябва да се извършва само в специализирана болница, където той разполага с необходимите технически възможности: лабораторни съоръжения универсални или интензивно отделение, оборудване за кръвопреливане, обучен и квалифициран персонал.

В основата на лечението на остра левкемия при деца - химиотерапия, която, както в случая на лечение на други видове рак, на когото са предписани лечение. Протоколът е набор от правила, което отразява времето, доза, начин на приложение и конкретните условия на химиотерапия, списък на задължителни проучвания за първична диагноза и да се оцени ефикасността на лечение, наблюдение т.нар минимално остатъчно заболяване. Протоколът определя и условията за диспансерно наблюдение. В зависимост от честотата на поява на популация от някаква форма на рак съществуват международни и национални протоколи, които интегрират цели мрежи от хематологични клиники. Един от тези клиники поема изследователски център отговорност за всяка конкретна класификация на болестите форма на рак и се занимава с колекцията, научна и статистическа обработка на информация относно лечението на всеки пациент, дава съвети, позоваване преглед на диагностични тестове, разработва актуализация протокол въз основа на емпиричните опит и модерни фундаментални разработки. Друга важна функция на изследователския център е рандомизацията на пациентите. Пациентите с подобна диагноза и клиничен статус получават различно лечение на различни етапи от лечението. Резултатите от лечението на получените групи се сравняват и получените данни се използват за подобряване на протокола.

Modern подход включва специфично лечение на различни изпълнения на остра левкемия при деца, отделяне от тях с номер марка на различни групи за третиране в съответствие с рискови фактори. Различни клиники използват различни протоколи за лечение на някои форми на остра левкемия. Разликите в химиотерапевтичните комбинации, дозите и методите за тяхното приложение се различават. На различни етапи от терапия ВСИЧКИ обикновено използват кортикостероиди (преднизон, дексаметазон, метилпреднизолон), алкалоиди (винкристин), антрациклини (даунорубицин), ензими (бета-аспарагиназа), антиметаболити (метотрексат, меркаптопурин, тиогуанин, цитарабин), алкилиращи агенти ( циклофосфамид, ифосфамид), и др. За лечение ONLL използва главно антрациклини (даунорубицин, идарубицин, митоксантрон), антиметаболити (цитарабин, Purinethol), алкалоиди (етопозид), и други.

Класически принципи на полихемотерапия при остра левкемия при деца - поетапна терапия: индуциране на ремисия, консолидиране, поддържаща терапия, профилактика или лечение на усложнения (напр. Невролевкемия).

Основната цел на индукцията е да се постигне клинично-хематологична ремисия - изчезването на клиничните симптоми на заболяването и бластните клетки от костния мозък (по-малко от 5% в миелограмата).

Следващата стъпка - консолидирането, през който обикновено се използват различни комбинации от химиотерапевтични лекарства, предназначени за борба с минимални прояви на болестта на (остатъчен тумор маса в костния мозък, които не могат да бъдат открити чрез рутинно цитология и трябва да се използват методите на молекулярната генетика). Изчезването на минимално остатъчно заболяване характеризира молекулярната ремисия.

Подкрепящата терапия предполага дългосрочно използване на химиотерапия в ниски дози, които се използват за предотвратяване на ранно рецидив на заболяването. В момента поддържащата терапия не се използва във всички случаи на остра левкемия.

Лечението на невролевкемията не е лесна задача, тъй като химиотерапията, когато се прилага орално или парентерално, не прониква зле през хемато-енцефалната бариера. При пациенти без увреждания на централната нервна система е необходимо да се извършва профилактика neuroleukemia, който се състои от редовен интратекално приложение на химиотерапия по време на лумбална пункция и профилактично черепната облъчване. За лечението на невролевкемия се използват и интратекални инжекции на химиотерапевтични средства с последващо облъчване. В същото време обаче е инсталиран специален резервоар на Ommaya, който позволява въвеждането на химиотерапевтични лекарства в централната нервна система (директно във вентрикулите на мозъка) с по-висока честота.

През последните години се обърна специално внимание на включването на алтернативни лекарства, като диференциращи агенти и моноклонални антитела, в протоколите за лечение заедно с химиотерапията. За лечение на остра промиелоцитна левкемия [1 ONLL (15; 17)], заедно с химиотерапия, като се използва производно на витамин А - tretionin (ATRA), което не разполага с цитостатичен ефект, т.е. Не убива туморните клетки, но им позволява да зреят, да се диференцират и впоследствие да претърпят апоптоза, както всички нетуморни клетки в тялото. Приложение tretionina ONLL 1 лечение (15; 17) се оставя да се постигне необичайно висок процент на оцеляване за остра миелоидна левкемия - 85% в тази група пациенти.

В допълнение, понастоящем за лечение на В-ALL zrelokletochnogo използва моноклонално анти-SE20 антитяло (ритуксимаб), които позволяват заключване на туморните клетки за усилване на химиотерапевтични средства в тях. При подготовката в клинични изпитвания и други диференциращи агенти - тирозин киназни инхибитори (иматиниб мезилат), инхибитори на хистон ацетилази (Depakinum) моноклонални антитела - анти-Sezz (гемтузумаб) анти-SE52 (алемтузумаб), интерлевкини, както и много други.

Една от главните посоки на развитието на терапевтични протоколи - техники за оценка т.нар минимално остатъчно заболяване (MRD) - състояние, при което се съхранява малка популация на туморните клетки, без забележима за светлинна микроскопия. При тази ситуация е възможно да се определи наличието на взривове само с помощта на молекулярни методи. На борбата с MRB е, че цялата терапия е насочена след завършването на първия етап - индуцирането на ремисия. Стандартизацията на методите за оценка на МПД позволява да се диференцират рисковите групи на пациентите в следващите етапи на полихемотерапията и по-ефективно да се предотврати повторната поява на заболяването.

За лечението на редица изпълнения на остра левкемия, предимно първични пациенти и повтаряне на високо рискови групи се използват алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки - НСТ (костен мозък, периферни кръвни стволови клетки, кръв от пъпната връв). Указания и характеристики на метод HCT както са дефинирани във всеки случай и лечение протокол зависи от версията на остра левкемия, рискова група свързани присъствие донор, степента на присаждане хистосъвместимост. Основният принцип на работа - mieloablyatsiya (радикал отстраняване на костен мозък реципиент, съдържаща туморни клетки), както и активиране на анти-туморен имунитет, на базата на явлението "присадка срещу левкемия".

Как се лекува левкемията при деца?

Прогноза на левкемията при деца

Острата левкемия при дете, подобно на други видове рак, без специфично лечение, води до 100% смъртност. Оценявайки резултатите от съвременната терапия, те говорят за петгодишна честота на преживяемост, която може да бъде обща (без да се повтаря) и да не бъде събитие (при възникване на рецидив). Основният фактор, определящ тези показатели, е биологията на тумора, главно неговият генетичен вариант, както и морфологичните, имунологичните варианти, както бе споменато по-горе. Определена роля играят и клиничният статус на пациента по време на диагностицирането. В този случай важността на левкоцитозата в периферната кръв, наличието или отсъствието на невролевкемия, както и възрастта на пациента. За общата група пациенти с ALL, преживяемостта без събития е 70%, при пациенти с ONL, 50%.

Клиничните последващи действия и препоръки се определят във всеки случай от протокола за лечение и зависят от варианта на острата левкемия и рисковата група. Клиничното проследяване трябва да се извърши в специализиран център по хематология. Основни принципи: потвърждаване на ремисия на заболяването, редовни прегледи, извършване на общ кръвен тест, според указанията - контрол на минималното остатъчно заболяване, функциите на вътрешните органи, състоянието на централната нервна система.

По специален начин се извършва диспансерно наблюдение при пациенти с TSCA. При тези пациенти, присадката изисква контрол на състояние (провеждане на анализи за химеризъм - присъствие на молекулни маркери на системата за донор хематопоетични), наблюдение на така наречената болест "присадка срещу приемник" инфекциозен оценка статус (предимно редовен скрининг спектър от вирусни инфекции).