Лабиринтит (възпаление на вътрешното ухо)

Лабиринт (отит, възпаление на вътрешното ухо) е възпалително заболяване на вътрешното ухо, което възниква в резултат на проникване на патогенни микроорганизми или техни токсини и се проявява с комбинирана дисфункция на периферните рецептори на вестибуларния и слуховия анализатор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Според обобщената статистика, до края на 50-те години на миналия век отогенният лабиринтит е представлявал 1,4-5,4% от общия брой гнойни отити на средното ухо. Като се има предвид, че най-голям брой случаи на лабиринтит са свързани с възпаление на средното ухо, превенцията е навременна диагностика и ефективно лечение на отит на средното ухо, който засяга главно децата. Средният отит във венците е резултат от прехода на възпалителния процес от назофаринкса и фаринкса през слуховата тръба в кухината на средното ухо. По този начин, внимателната санация на носа, назофаринкса и фаринкса е превантивна мярка сред отитите и отогенните им усложнения.

Причини лабиринтит

Лабиринтитът може да бъде причинен от различни вируси, бактерии и техните токсини, травми. Източникът на инфекцията най-често е възпалителен център в кухините на средното ухо или черепа, разположен в непосредствена близост до лабиринта (остър и хроничен отит на средното ухо, мастоидит, холестеатом, петрозит). При гнойно възпаление на средното ухо инфекцията прониква в лабиринта.

Доминиращата роля принадлежи на бактериите - стрептококи, стафилококи, микобактерии туберкулоза. Причинителят на менингогенния лабиринтит е менингокок, пневмококи, микобактерии туберкулоза, бледи трепонеми, вируси на грип и паротит.

Патогенеза

Различни фактори са от значение за развитието на лабиринтит: обща и локална реактивност на организма, характерът и степента на вирулентност на патогена, особеностите на проявлението на възпалителния процес в средното ухо и черепната кухина, пътищата на проникване на инфекцията във вътрешното ухо. Разграничават се следните видове проникване на инфекцията във вътрешното ухо: тимпаногенен (от кухината на средното ухо през лабиринтните прозорци, фистулата), менингогенен (от субарахноидалното пространство на мозъка), хематогенен (през съдовете и лимфогенните пътища при пациенти с общи инфекциозни заболявания с вирусна етиология).

Преходът на възпалителния процес от средното ухо е възможен във всяка част на лабиринтната стена, но обикновено се осъществява през мембранозните образувания на лабиринтните прозорци и страничния полукръгъл канал. При остро гнойно възпаление на средното ухо и хроничен гноен мезотимпанит, възпалителният процес се разпространява през прозорците, без да нарушава тяхната цялост или чрез пробиване, което води до развитие на остър дифузен серозен или гноен лабиринтит. При хроничен гноен епитимпанит, разпространението на възпалението става чрез разрушаване на костната лабиринтна стена от патологичния процес, често в комбинация с пробив на мембранозните образувания на прозорците; инфекцията може да премине по "реформираните пътища" (съдове, уплътнения).

В патогенезата на лабиринтита, причинен от травма, са важни следните фактори: нарушаване на целостта на костния и мембранния лабиринт, степента на оток, кръвоизлив в пери- и ендолимфатичното пространство. Ако освен лабиринтита има и нарушение на кръвообращението в един от крайните клонове на вътрешната слухова артерия (компресия, застой на кръвта), тогава се развива некротичен лабиринтит. Компресията на артерии с малък диаметър, като вътрешната слухова артерия, се улеснява от ендолимфатичен оток, който особено често се изразява при серозно възпаление. Ограничен лабиринтит се наблюдава само при хроничен гноен епитимпанит с кариес и холестеатом. При хроничен гноен епитимпанит разрушаването на стената на костния лабиринт настъпва под влияние на възпалителния процес или холестеатома, който чрез натиск допринася за създаването на фистула на лабиринта.

Най-често фистулата се локализира в областта на страничния полукръгъл канал, но може да се образува и в областта на основата на стремето, носа и други полукръгли канали. В периода на обостряне на възпалението в средното ухо се появява ексудат, поради което ограниченият лабиринтит преминава в дифузен. При сифилис е възможен всеки път на преход на специфичен възпалителен процес в лабиринта, включително хематогенен.

От черепната кухина от страната на менингите, инфекцията прониква във вътрешното ухо през кохлеарния акведукт и вътрешния слухов канал.

В патогенезата на лабиринтита, развил се в резултат на травма, значение имат: нарушаване на целостта на мембранозния и костния лабиринт, сътресение на мозъка и кръвоизлив в пери- и ендолимфатичните пространства.

Морфологичните промени във вътрешното ухо при серозен, гноен и некротичен лабиринтит са различни.

Серозният лабиринтит се характеризира с ендолимфатичен оток, подуване, вакуолизация и разпадане на невроепителиума. Гнойният лабиринтит се характеризира с натрупване на полиморфонуклеарни левкоцити и бактерии в перилимфатичното пространство на фона на разширени кръвоносни съдове. След това тези промени настъпват в ендолимфатичното пространство, отокът прогресира и настъпва некроза на мембранните, а по-късно и на костните стени на лабиринта. При благоприятен изход е възможна фиброза и образуване на нова фиброзна тъкан, което води до разрушаване на всички рефлекторни и нервни елементи. Некротичният лабиринтит се характеризира с редуващи се области на гнойно възпаление и некроза на меките тъкани и лабиринтната капсула. Възпалителният процес може да засегне целия лабиринт или да се ограничи до една от неговите части. Процесът завършва с лабиринтна склероза.

В случай на специфична инфекция, лабиринтитът има някои морфологични характеристики. По този начин, промените при туберкулозния лабиринтит се проявяват в две форми: пролиферативна и ексудативно-некротична. Увреждането на вътрешното ухо при сифилис се проявява като менингоневролабиринтит, с остит на темпоралната кост, засягащ мембранозния лабиринт. Морфологичната картина се характеризира с оток, нарастваща дистрофия на мембранозния лабиринт, области на пролиферация на фиброзна тъкан, наред с костна резорбция.

[ 5 ]

Симптоми лабиринтит

В типични случаи, острият лабиринтит се проявява като лабиринтен пристъп на внезапно силно замаяност в комбинация с гадене и повръщане, нарушение на оптичния и динамичен баланс, шум в ухото и загуба на слуха. Замаяността е системна, много изразена; пациентът не може да вдигне глава или да я завърти настрани; най-малкото движение усилва гаденето и причинява повръщане, обилно изпотяване и промени в цвета на кожата на лицето. При серозен лабиринтит симптомите персистират 2-3 седмици и постепенно губят своята тежест и изчезват. При гноен лабиринтит, след отшумяване на острото възпаление, заболяването може да стане продължително.

Понякога лабиринтитът се развива като първично хроничен и се характеризира с периодични очевидни или по-слабо изразени симптоми на лабиринтни нарушения, което затруднява навременната точна диагноза. В момента в такива случаи е полезно да се проведе изследване на темпоралната кост с помощта на невроизобразяващи методи с висока резолюция.

Кохлеарни симптоми - шум и загуба на слуха до глухота - се наблюдават както при дифузен серозен, така и при гноен лабиринтит. Персистиращата глухота по-често показва гнойно възпаление в лабиринта.

Менингококовата инфекция обикновено засяга и двата лабиринта, което е съпроводено с леки периферни вестибуларни нарушения; нарушението на равновесието е по-често срещано. Едновременната двустранна пълна загуба на вестибуларна възбудимост често е съпроводена с рязко намаляване на слуховата функция,

Туберкулозният лабиринтит се характеризира с хроничен латентен ход и прогресивна дисфункция на лабиринта.

Клиничната картина на сифилитичния лабиринтит е разнообразна. Типичните случаи се характеризират с флуктуиращи епизоди на загуба на слуха и световъртеж. При придобития сифилис се разграничават три форми на лабиринтит:

• апоплектиформен - внезапна и необратима комбинирана или изолирана загуба на лабиринтни функции в едното или и двете уши. Често е налице едновременно увреждане на лицевия нерв (процес в мостово-мозъчния ъгъл). Среща се във всички стадии на сифилиса, но по-често във втория.
• остра форма (при сифилис) - периодичен шум в ушите и замаяност - рязко се увеличават до края на 2-ра-3-та седмица, бързо настъпва рязко потискане на лабиринтните функции. Наблюдава се във втория и третия стадий на сифилис.
• хронична форма - шум в ушите, постепенна загуба на слуха и вестибуларна възбудимост, която е незабележима за пациента, което може да се диагностицира само с допълнително изследване на пациента. Наблюдава се във втория стадий на заболяването.

[ 6 ], [ 7 ]

Форми

Лабиринтитът се отличава.

• Според етиологичния фактор - специфични и неспецифични.
• Според патогенезата - тимпаногенни, менингогенни, хематогенни и травматични.
  • Тимпаногенният лабиринтит се причинява от проникването на инфекциозния агент във вътрешното ухо от кухината на средното ухо през лабиринтните прозорци.
  • Менингогенният лабиринтит се развива при менингит поради проникването на инфекциозни агенти от субарахноидалното пространство през кохлеарния акведукт или вътрешния слухов канал.
  • Хематогенният лабиринтит се причинява от проникването на инфекциозни агенти във вътрешното ухо с кръвния поток: среща се по-често при вирусни инфекциозни заболявания.
  • Травматичният лабиринтит се причинява от травма (например фрактура на основата на черепа, огнестрелна рана).
• По естеството на възпалителния процес - серозен, гноен и некротичен.
  • Серозният лабиринтит се характеризира с увеличаване на количеството перилимфа, подуване на ендостеума на лабиринта, поява на фибрин и образувани елементи на кръвта в ендо- и перилимфата.
  • Гнойният лабиринтит се причинява от патогени на гнойна инфекция и се характеризира с левкоцитна инфилтрация на пери- и ендолимфата и образуване на гранулации.
  • Некротичният лабиринтит се характеризира с наличието на области на некроза на меките тъкани и костния лабиринт, обикновено редуващи се с огнища на гнойно възпаление.
• Според клиничния ход - остър и хроничен (манифестен и латентен).
  • Лабиринтитът е остър серозен или гноен лабиринтит, проявяващ се с внезапно развиващи се симптоми на дисфункция на вътрешното ухо (замаяност с гадене и повръщане, нарушаване на статичното и динамично равновесие на тялото, шум в ухото, загуба на слуха); при серозен лабиринтит симптомите постепенно изчезват след 2-2 седмици, а при гноен лабиринтит заболяването може да стане хронично.
  • Хроничен лабиринтит, характеризиращ се с постепенно развитие на дисфункция на вътрешното ухо (замаяност с гадене и повръщане, шум в ушите, нарушение на статичното и динамично равновесие на тялото, загуба на слуха), наличие на фистулен симптом, спонтанни вестибуловегетативни, вестибулосензорни и вестибулосоматични рефлекси.
• По разпространение - ограничени и дифузни (генерализирани).
  • Ограниченият лабиринтит е лезия на ограничена област от стената на костния лабиринт; наблюдава се при хроничен отит на средното ухо и се причинява от гранулиращ остеит или натиск от холестеатом.
  • Дифузният лабиринтит е гноен или серозен лабиринтит, който се е разпространил във всички части на костния и мембранозния лабиринт.
• Вирусният лабиринтит най-често се развива на фона на херпес зостер отикус, започвайки с болка в ухото и зад ухото, везикуларни обриви във външния слухов канал. Комбинацията от слухови и вестибуларни нарушения често е съпроводена с пареза на лицевия нерв. Вирусната инфекция се разпространява към вестибуларния нерв, задния полукръгъл канал и сакулуса.

Диагностика лабиринтит

Основата за навременна диагностика на лабиринтит е надеждна и внимателно събрана анамнеза.

Тимпаногенният лабиринтит е най-често срещаният. За диагностицирането му е необходимо провеждане на отоскопия, вестибулометрия и аудиометрия, рентгенография или компютърна томография на темпоралните кости. Ако при пациент се открие остър или хроничен отит на средното ухо, се изследва симптомът на фистулата.

Патогномоничният признак на ограничен лабиринтит с фистула, но на фона на запазена функция на невроепителия на вътрешното ухо, е симптомът на фистулата, тоест появата на замаяност и нистагъм към болното ухо при компресия на въздух във външния слухов канал.

Основните диагностични признаци на лабиринтит са спонтанните вестибуларни реакции, протичащи според периферния тип. Правилната оценка на спонтанния нистагъм в комбинация с хармонично протичащ вестибулоспинален рефлекс е от решаващо диагностично значение. Посоката и интензивността на нистагъма се променят в зависимост от тежестта на възпалителния процес и стадия на заболяването.

В началните стадии както на серозния, така и на гнойния лабиринтит, спонтанният нистагъм е насочен към засегнатия лабиринт и има I, II, III степен на изразеност. Този нистагъм е комбиниран с отклонение на ръцете и тялото към бавния компонент, наблюдава се в продължение на няколко часа, понякога дни, като постепенно променя посоката си към обратната (към здравия лабиринт). Появата на спонтанен нистагъм в обратната посока е резултат от развитието на компенсаторни механизми в централните отдели на вестибуларния анализатор, насочени към изравняване на функционалното състояние на двата лабиринта. Този тип нистагъм рядко се наблюдава и открива, тъй като персистира за кратко време.

Често спонтанният нистагъм, който липсва при визуална оценка, се регистрира с помощта на електронистагмография. След 2-3 седмици спонтанният нистагъм изчезва. Експерименталните вестибуларни реакции през този период на лабиринтит са противопоказани и неподходящи, тъй като могат да причинят засилено замаяност и не помагат при поставянето на диагноза. Последващите експериментални вестибуларни тестове обаче ни позволяват да идентифицираме асиметрията на нистагъма по протежение на лабиринта, фазата на потискане, и да оценим развитието на централни вестибуларни компенсаторни реакции. Първоначално намаляването на вестибуларната възбудимост от страната на засегнатия лабиринт е съпроводено с хиперрефлексия от страната на здравия лабиринт, а в рецидивиращия период на заболяването вестибулометрията разкрива симетрична хипорефлексия и липса на спонтанен нистагъм. В допълнение към спонтанния нистагъм се разкриват и други лабиринтни симптоми - нарушение на походката и отклонение на главата и тялото към здравата страна. Важно е да се знае, че завъртането на главата настрани при пациент с лабиринтит е съпроводено с промяна в посоката на спонтанния нистагъм, което води до промяна в посоката на отклонение на торса на пациента. При церебрална патология пациентът винаги се отклонява към лезията.

При изследване на слуха при пациенти с лабиринтит се наблюдава смесен тип загуба на слуха, най-често с преобладаване на сензоневрална загуба на слуха.

При вроден сифилис протичането и симптомите зависят от тежестта на инфекцията и специфичните промени в организма. Заболяването започва в детска възраст и се проявява със симптоми на дисфункция на вътрешното ухо. При късен вроден сифилис често се открива атипичен фистулен симптом при наличие на непокътнато тъпанче и липса на фистула в страничния полукръгъл канал. За разлика от типичния фистулен симптом, нистагъмът при компресия във външния слухов канал е насочен към здравата страна, а при декомпресия - към раздразненото ухо.

Особеността на протичането на травматичния лабиринтит е естеството и тежестта на самото нараняване.

Скрининг

Не е извършено.

[ 8 ]

Показания за консултация с други специалисти

В зависимост от етиологията на заболяването, в някои случаи е необходима консултация с невролог, неврохирург или дерматовенеролог.

Диференциална диагноза

При тимпаногенен и травматичен лабиринтит, гнойна инфекция може да проникне в черепната кухина, причинявайки вътречерепни усложнения - менингит и абсцес. Диагностицирането на вътречерепните усложнения може да бъде трудно. Типични са влошаване на общото състояние, треска, главоболие, засилено замаяност и церебелни симптоми. За идентифициране на усложненията са необходими компютърна томография на мозъка и консултация с невролог и невро-офталмолог.

Следователно, за да се разпознае лабиринтит, е необходимо:

• установяване на факта на заболяване на вътрешното ухо (анамнеза);
• да се гарантира, че болестта е инфекциозна по природа;
• изясняване на етнологичния фактор;
• определят разпространението на процеса в лабиринта.

Диагнозата не е трудна, ако са налице характерни ветибуло-слухови нарушения, причинени от инфекцията. Вземат се предвид анамнестични данни, резултати от отоскопия, слухови и вестибулометрични тестове, както и положителни резултати от фистулен тест. В момента от съществено значение не е рентгенографията на темпоралните кости, както беше преди, а компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) на мозъка и вътрешното ухо. ЯМР и КТ с висока резолюция с визуализация на структурите на вътрешното ухо са се превърнали в най-важните диагностични методи за изследване на патологиите на вътрешното ухо, включително лабиринтит с възпалителен генезис.

Аудиометрията и вестибулометрията помагат за идентифициране на периферния характер на слуховите и вестибуларните нарушения. Характерно е, че при негнойна патология на вътрешното ухо, глухотата е рядкост (инфаркт на вътрешното ухо). Цялостната оценка на резултатите от всички методи за изследване на пациента допринася за успешната диагностика на лабиринтита. Диференциалната диагноза трябва да се проведе и с ограничен отогенен пахименингит (арахноидит) на задната черепна ямка и мостоцереберния ъгъл, остра тромбоза на слуховата артерия. Отогенният арахноидит се характеризира с отоневрологични симптоми, разкриващи комбинирана лезия на коренчето на VIII, V и VII черепномозъчни нерви. Острата тромбоза на вътрешната слухова артерия се характеризира с остри симптоми на загуба на функция на слуховите и вестибуларните рецептори на фона на съдова патология (артериална хипертония, атеросклероза).

Лечение лабиринтит

Лечението се провежда в болница, като се вземат предвид етиологията и патогенезата на заболяването,

Медикаментозно лечение на лабиринтит

Консервативното лечение включва употребата на антибиотици, като се отчита чувствителността към патогена и проникването им през хематолабиринтната бариера. На пациенти с лабиринтит се предписват лекарства, които имат противовъзпалителен, хипосенсибилизиращ ефект, нормализиращи метаболитните процеси във вътрешното ухо и мозъка. По време на лабиринтен пристъп - вестибулолитици. лекарства, които подобряват кръвоснабдяването на вътрешното ухо.

Хирургично лечение на лабиринтит

Хирургичното лечение на отогенния лабиринтит включва задължително отстраняване на гнойното огнище от кухините на средното ухо и внимателна ревизия на стената на носа. Санитарната хирургия на ухото се извършва при всяка форма на лабиринтит. Хирургичните интервенции върху лабиринта са показани при гноен лабиринтит и секвестрация на лабиринта. Лабиринтотомията се ограничава до дрениране на гнойното огнище във вътрешното ухо чрез отварянето му и отстраняване на патологичното съдържание. Мастоидектомията при остър неусложнен лабиринтит се извършва само в случаите, когато мастоидният израстък е въвлечен в процеса. Лабиринтогенните вътречерепни усложнения изискват лабиринтектомия: целият лабиринт се отстранява, оголва се твърдата мозъчна обвивка на задната черепна ямка и се създава добър дренаж на черепната кухина.

Предотвратяване

Саниране на огнища на инфекция в кухината на средното ухо.

Прогноза

Приблизителните периоди на неработоспособност варират от 3 седмици до 3 месеца. Периодите се определят от бавното възстановяване на вестибуларната функция.