Камъни и калцификати в панкреаса

Панкреатичните камъни са открити за първи път през 1667 г. от Грааф. Впоследствие започват да се натрупват индивидуални наблюдения на панкреолитиаза и според данните от аутопсията честотата ѝ варира от 0,004 до 0,75% от случаите. Трябва да се отбележи, че тези разлики в статистиката за панкреолитиазата стават разбираеми, ако вземем предвид основните цели на аутопсийното изследване във всеки конкретен случай: ако се определи основното заболяване, от което е починал пациентът (например миокарден инфаркт, рак на белия дроб и др.), тогава, естествено, на идентифицирането на някои допълнителни „детайли“, които нямат значение за леталния изход на основното заболяване (например малки камъни с диаметър 1-2-3 мм в панкреатичните канали), няма да се обърне такова внимание. Следователно, панкреатичните камъни, особено средните и големите, при пациенти, починали от други заболявания, които не са свързани с увреждане на самата жлеза, обикновено са „аутопсийна находка“, предимно случайна. Клиничната статистика, особено с широкото въвеждане на рентгеновото (рентгенографско!) изследване, прави възможно откриването на панкреолитиаза в значително по-голям брой случаи.

Широкото използване на ултразвук и компютърна томография значително подобрява доживотната диагностика на панкреолитиазата, особено при пациенти с панкреатит или съмнение за хроничен панкреатит. При хроничен панкреатит калциевите соли се отлагат в паренхима на жлезата (на местата на предишна некроза), но се смята, че камъните в панкреатичните канали се срещат по-често. Камъните в панкреатичните канали често се комбинират с жлъчни камъни, а в някои случаи и с камъни в жлъчните пътища. Сред възможните варианти на хроничен панкреатит, поради честата калцификация на панкреаса при това заболяване, се разграничава специална форма - калцифициран панкреатит. Най-често се среща при тежко алкохолно увреждане на панкреаса - в 40-50%. Панкреолитиазата често се наблюдава и при наследствен панкреатит, както и при панкреатит, свързан с хиперпаратиреоидизъм.

Смята се, че повече от половината от пациентите с наследствен панкреатит имат камъни в панкреатичните канали, най-често в големите, в областта на главата, и по-рядко в каналите на тялото и опашката.

Острият панкреатит при пациенти с хиперпаратиреоидизъм, според различни автори, се среща в 6,5-19% от случаите. Появата му обикновено се обяснява със запушване на панкреатичния канал от камък, активиране на трипсин под влияние на повишена концентрация на калций в панкреатичния секрет и васкулит в жлезистата тъкан. Панкреатични камъни се откриват, според различни автори, при 25-40% от пациентите с остър панкреатит при хиперпаратиреоидизъм.

Понякога калцификацията се случва както в паренхима на жлезата (calcificatia pancreatica), така и в нейните канали едновременно или почти едновременно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патоморфология

Панкреатичните камъни, както е видно от специализираната медицинска литература, се състоят главно от калциев карбонат и фосфат, в по-малка степен - от магнезий, силиций, алуминиеви соли. В състава на камъните винаги се откриват органични компоненти под формата на протеин, холестерол, частици от епитела на каналите, левкоцити. Размерът на камъните варира - от размера на песъчинка до размера на орех, като в някои случаи масата на камъка достига 60 г. Цветът на камъните е бял, бял с жълтеникав оттенък, кафяв. Формата на камъните в каналите също е различна: те са кръгли, цилиндрични, подобни на черница, с неправилна форма, понякога разклонени.

Най-често камъните са множество и когато са разположени близо един до друг, повърхността обикновено се закрепва в точките на техния контакт (както при множество жлъчни камъни).

Наличието на камъни в панкреатичните канали в по-голяма или по-малка степен възпрепятства изтичането на панкреатичен секрет и причинява разширяване на по-проксимално разположените им участъци, а в някои случаи е причина за образуването на панкреатични кисти. Освен това, от натиска на разширените канали и кисти, настъпват атрофия и склероза на околния паренхим на жлезата, а панкреатичните островчета също страдат. Всичко това може да е причина за прогресиране на екскреторната и ендокринната недостатъчност на панкреаса, обостряния на панкреатит.

Симптоми

Много рядко панкреатичните камъни протичат асимптоматично, особено след като в по-голямата част от случаите те се развиват като усложнение на панкреатит, който има свои собствени симптоми. Следователно, клиничните прояви на панкреатични камъни обикновено съответстват на симптомите на панкреатит. Най-честият симптом на панкреатични камъни и калцификати е болка, постоянна, мъчителна, с поясообразен характер или наподобяваща жлъчна колика (панкреатични колики), пристъпите на която най-често се появяват при отклонение от нормалния, обичаен режим и характер на хранене (диетични грешки). В някои случаи, за облекчаване на такива тежки пристъпи на панкреатични колики, е необходимо на пациента да се прилагат не само спазмолитични лекарства и ненаркотични аналгетици, но дори наркотични лекарства, което обикновено не се препоръчва, тъй като в някои случаи те причиняват повишаване на тонуса на сфинктера на хепатопанкреатичната ампула, като по този начин допринасят за прогресията на застоя на панкреатичния сок в каналите и възпалението на панкреаса. Следователно, ако има спешна нужда от облекчаване на такава болка, парентералното приложение на наркотични лекарства се комбинира с прилагането на миотропни спазмолитици (но-шпа, папаверин хидрохлорид и др.) и антихолинергици (атропин сулфат, метацин, гастроцепин и др.). Почти постоянни симптоми на панкреатични камъни и калцификати са загуба на апетит, гадене, оригване, къркорене и гърленье в корема, други диспептични симптоми, „панкреатогенна“ диария, вторичен „панкреатогенен“ захарен диабет.

Курс, усложнения

Панкреатолитиазата обикновено има прогресиращ ход. С всеки следващ пристъп на панкреатична колика (и дори без пристъпи - в резултат на затрудненото оттичане на панкреатичния сок) панкреатитът прогресира, болката и диспептичните симптоми се изострят, екскреторната и ендокринната панкреатична недостатъчност прогресират, нарушенията на храносмилането и абсорбцията в червата се изострят още повече, „панкреатогенната“ диария се зачестява, изтощението се увеличава, в някои случаи до кахексия, полихиповитаминоза.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диагностика

Камъните в панкреатичните канали и фокалните калцификати се откриват лесно на обикновени коремни рентгенографии, ултразвук и компютърна томография. При обикновени коремни рентгенографии, за да се открият камъни в каналите, е необходимо внимателно да се изследват областите, съответстващи на обичайното местоположение на панкреаса вдясно от средната линия в епигастралната област и лявото хипохондриум. Камъните и областите на калцификация на панкреатичната тъкан с достатъчно големи размери, 0,5-1,0 см или повече, веднага привличат вниманието на рентгенолога, особено ако изследването се извършва на пациент със заболяване на панкреаса; в същото време малки камъни в каналите с размерите на оризово зърно и по-рядко остават незабелязани. При внимателно изследване на рентгенографиите могат да се отбележат няколко „зърна“ или удължени „семена“, разположени в областта на обичайното местоположение на панкреаса, състоящи се от калциеви соли.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диференциална диагностика

Панкреатичните камъни се диференцират от камъни в общия жлъчен канал (терминалната му част), бъбреците, лявата надбъбречна жлеза (с калцификация на казеозното ѝ съдържимо при туберкулозни лезии), от мезентериалните лимфни възли. Рентгенографията на тази област на корема в различни проекции, компютърната томография и други съвременни инструментални методи на изследване позволяват да се уточни локализацията и размерът на камъните.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение

В повечето случаи панкреатичните камъни и калцификати се лекуват както при хроничен панкреатит. При големи камъни в канала, те могат да бъдат отстранени хирургично. В някои, особено тежки случаи, главният канал се „запечатва“, което води до атрофия на жлезистата тъкан, но не засяга панкреатичните островчета; симптомите се подобряват донякъде, понякога значително. Въпреки това, пациентите впоследствие трябва стриктно да спазват диета (5-6 пъти на ден), хранителен режим и постоянно да приемат панкреатични ензимни препарати (панкреатин, панзинорм, панцитрат, фестал и др.) по време на всяко хранене в сравнително големи дози (8-12 таблетки или повече), за да осигурят нормално храносмилане.