Генитална инфекция, причинена от херпес симплекс вирус: причини, симптоми, диагноза, лечение

Гениталният херпес е повтарящо се вирусно заболяване, което не може да бъде напълно излекувано. Идентифицирани са два серотипа на вируса на херпес симплекс. HSV-1 и HSV-2; HSV-2 е причината за повечето случаи на повтарящ се генитален херпес. Според серологични проучвания около 45 милиона души в Съединените щати са заразени с HSV-2.

Повечето хора, заразени с HSV-2, нямат диагноза генитален херпес; те имат леко или асимптоматично заболяване, но все пак от време на време носят вируса в гениталния си тракт. В някои случаи първият клиничен епизод на генитален херпес се проявява като тежко заболяване, изискващо хоспитализация. Повечето случаи се развиват при хора, които не знаят, че имат генитална HSV инфекция или които нямат симптоми по време на сексуален контакт.

Антивирусните лекарства осигуряват частичен контрол на симптомите и признаците на херпесни рецидиви, когато се използват за лечение на първия клиничен епизод, рецидивиращи епизоди или като ежедневна супресивна терапия. Тези лекарства обаче не ерадикират латентния вирус и не повлияват риска, честотата или тежестта на рецидивите след спиране на лечението. Рандомизирани проучвания показват, че три антивирусни лекарства осигуряват клинична полза при генитален херпес: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир е валинов естер на ацикловир с повишена абсорбция след перорално приложение. Фамцикловир, прекурсор на пенцикловир, също има висока бионаличност при перорално приложение. Локалната терапия с ацикловир е значително по-малко ефективна от пероралния ацикловир и не се препоръчва. Може да се наложи по-агресивна терапия при епизоди на HSV инфекция при HIV-инфектирани пациенти. При имунокомпрометирани индивиди епизодите на заболяването могат да бъдат по-продължителни и тежки. Препоръчват се няколко режима на дозиране на ацикловир, описани по-долу, както за първоначални, така и за рецидивиращи епизоди, въз основа на значителен клиничен опит, експертни мнения и одобрени от FDA лекарствени дози.

Първи клиничен епизод на генитален херпес

Лечението на пациенти с първи клиничен епизод на генитален херпес включва прилагане на антивирусни лекарства и консултиране относно характеристиките на тази инфекция, възможностите за сексуално и вътрематочно предаване, както и методите за намаляване на риска от такова предаване. От 5 до 30% от първите епизоди на генитален херпес са причинени от HSV-1, но рецидивиращият ход е по-типичен за инфекция, причинена от HSV-2. Следователно, идентифицирането на вида на херпесната инфекция има прогностична стойност и може да бъде полезно при консултиране на пациента относно това заболяване.

Препоръчителни режими на лечение

Ацикловир 400 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни,

Или Ацикловир 200 mg перорално 5 пъти дневно в продължение на 7-10 дни,

Или Фамцикловир 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни,

Или Валацикловир 1,0 g перорално 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

ЗАБЕЛЕЖКА: Лечението може да продължи, ако не е настъпило пълно излекуване след 10 дни лечение.

По-високи дози ацикловир (400 mg перорално 5 пъти дневно) са използвани в проучвания за ефекта им при лечението на първи епизоди на херпесен проктит и орална инфекция (стоматит или фарингит). Не е ясно дали тези видове лигавични инфекции изискват по-високи дози ацикловир от тези, използвани за генитален херпес. Валацикловир и фамцикловир вероятно също са ефективни при лечението на остър херпесен проктит или орална инфекция, но клиничният опит с тези лекарства е ограничен.

Тъй като гениталният херпес е рецидивираща и нелечима инфекция, консултирането е важна част от лечението на пациента. Въпреки че консултирането може да се предостави по време на първоначалното посещение, много пациенти използват знанията си за хроничните аспекти на заболяването, след като острия период на инфекцията отшуми.

Консултирането на пациенти с генитален херпес трябва да включва следните точки:

• Пациентите с генитален херпес трябва да бъдат консултирани относно естествения ход на заболяването, като се наблегне на потенциалните рискове от рецидивиращи епизоди, асимптоматично носителство и сексуално предаване.
• Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се въздържат от полов акт по време на поява на херпесни лезии или продромални симптоми и да информират сексуалните си партньори, че са заразени с генитален херпес. Употребата на презервативи трябва да се насърчава по време на всички полови актове с нов или неинфектиран сексуален партньор.
• Сексуалното предаване на HSV може да се случи по време на асимптоматичния период на заболяването, когато липсват генитални лезии. Асимптоматичното носителство на вируса е по-често срещано при пациенти, заразени с HSV-2, отколкото с HSV-1, както и при пациенти с продължителност на заболяването по-малка от 12 месеца. Такива пациенти трябва да бъдат консултирани, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на инфекцията.
• Рискът от неонатална инфекция трябва да бъде обяснен на всички пациенти, включително мъжете. Жените в детеродна възраст с генитален херпес трябва да бъдат посъветвани да информират лекарите си, които ще се грижат за тях по време на бременност, за тяхната инфекция.
• Пациентите с първи епизод на генитален херпес трябва да бъдат информирани, че епизодичната антивирусна терапия за рецидиви може да съкрати продължителността на херпесните лезии и че супресивната антивирусна терапия може да подобри или предотврати рецидивиращите огнища.

Рецидив на генитален херпес

Повечето пациенти с първи епизод на генитален херпес ще имат последващи епизоди на генитални лезии. Епизодичната супресивна антивирусна терапия може да съкрати продължителността или да подобри протичането на рецидивите. Тъй като антивирусната терапия е високоефективна, изборът на режим на лечение трябва да се обсъди с всички пациенти.

Ако лечението започне по време на продромалния период или в рамките на първия ден от появата на лезиите, то има забележим ефект при много пациенти. Ако се избере епизодична терапия, на пациента трябва да се предоставят антивирусни лекарства или инструкции, указващи, че лечението трябва да започне при първите признаци на продромалния период или генитални лезии.

Ежедневната супресивна терапия намалява честотата на рецидивите на гениталния херпес при поне 75% от пациентите с чести рецидиви (т.е. 6 или повече рецидива годишно). Безопасността и ефикасността са доказани при пациенти, лекувани ежедневно с ацикловир в продължение на 6 години и с валацикловир и фамцикловир в продължение на 1 година. Супресивната терапия не е свързана с появата на клинично значима резистентност към ацикловир при имунокомпетентни пациенти. След 1 година непрекъсната супресивна терапия, целесъобразността от прекъсване на лечението трябва да се обсъди с пациента, за да се оцени психологическата му готовност за проявите на херпесна инфекция и честотата на рецидивите, тъй като тя намалява с времето при повечето пациенти. Предвид недостатъчния опит с употребата на фамцикловир и валацикловир, не се препоръчва употребата на тези лекарства повече от 1 година.

Супресивната терапия с ацикловир намалява, но не предотвратява асимптоматичното вирусно отделяне. Следователно, не е известно до каква степен супресивната терапия може да предотврати предаването на HSV.

Препоръчителни схеми на лечение за рецидивираща инфекция

Ацикловир 400 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или Ацикловир 200 mg перорално 5 пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или Ацикловир 800 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или Фамцикловир 125 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или Валацикловир 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 5 дни.

Препоръчителни режими за ежедневна супресивна терапия

Ацикловир 400 mg перорално 2 пъти дневно,

Или Фамцикловир 250 mg перорално 2 пъти дневно,

Или Валацикловир 250 mg перорално веднъж дневно,

Или Валацикловир 500 mg перорално веднъж дневно,

Или Валацикловир 1000 mg перорално веднъж дневно,

Употребата на валацикловир в дневна доза от 500 mg в сравнение с употребата му в други дози е била по-малко ефективна при пациенти с много висок процент на рецидиви (повече от 10 епизода годишно). Няколко сравнителни проучвания на валацикловир и фамцикловир спрямо ацикловир са показали относително еднаква клинична ефикасност на по-новите лекарства и ацикловир. Валацикловир и фамцикловир обаче са по-удобни за употреба, което е особено важно при дългосрочно лечение.

Тежък ход на заболяването

Интравенозният метод на лечение се препоръчва при пациенти с тежко заболяване или усложнения, изискващи хоспитализация (дисеминирана инфекция, пневмония, хепатит) или с усложнения от централната нервна система (менингит, енцефалит).

Препоръчителна схема

Ацикловир 5-10 mg/kg телесно тегло интравенозно на всеки 8 часа в продължение на 5-7 дни или до отшумяване на клиничните симптоми.

Управление на сексуалните партньори

Сексуалните партньори на пациенти с генитален херпес трябва да бъдат оценени и консултирани. Симптоматичните сексуални партньори трябва да бъдат оценени като всеки пациент с генитални лезии и да бъдат лекувани по подходящ начин. Въпреки това, повечето лица, заразени с HSV, нямат анамнеза за типични лезии; такива пациенти и техните бъдещи сексуални партньори могат да се възползват от оценка и консултиране. Поради това, дори асимптоматичните партньори трябва да бъдат разпитани за тяхната анамнеза за типични и атипични генитални лезии, посъветвани да се самопреглеждат за такива лезии в бъдеще и да бъдат посъветвани да потърсят незабавна медицинска помощ, ако се развият такива лезии.

Повечето от наличните в момента тестове за HSV антитела не правят разлика между HSV-1 и HSV-2 антитела и следователно не се препоръчват в момента. Разработването и прилагането на чувствителни и специфични за типа търговски тестове за антитела може да помогне за насочване на лечението на пациентите.

Специални бележки

Алергии, непоносимост и странични ефекти

Алергичните или други нежелани реакции към ацикловир, валацикловир или фамцикловир не са чести. Описана е десенсибилизация към ацикловир.

ХИВ инфекция

Хората с отслабена имунна система могат да имат продължителни епизоди на генитален или перианален херпес с тежки симптоми на заболяването.

HSV лезиите са доста често срещани при HIV-инфектирани пациенти и могат да бъдат тежки, болезнени и нетипични. Интермитентната или супресивна терапия с перорални антивирусни средства често е успешна.

Дозите антивирусни лекарства, необходими при HIV-инфектирани пациенти, все още не са определени, но клиничният опит ясно показва, че имунокомпрометираните пациенти реагират добре на по-високи дози антивирусни лекарства. Използва се ацикловир 400 mg перорално 3-5 пъти дневно, както и при други имунокомпрометирани пациенти. Лечението трябва да продължи до отшумяване на клиничните прояви. Фамцикловир 500 mg два пъти дневно е доказано ефективен за намаляване на рецидивите и субклиничните прояви при HIV-инфектирани лица. При имунокомпрометирани лица, валацикловир 8 g дневно понякога е бил свързан със синдром, наподобяващ хемолитично-уремичен синдром или тромботична тромбоцитопенична пурпура. Въпреки това, при дози, препоръчвани за лечение на генитален херпес, валацикловир, както и ацикловир и фамцикловир, са безопасни за имунокомпрометирани пациенти. В тежки случаи може да се наложи интравенозен ацикловир в доза от 5 mg/kg на всеки 8 часа.

Ако херпесните лезии на пациента персистират въпреки лечението с ацикловир, трябва да се приеме, че щамът на HSV на пациента е резистентен към ацикловир; такива пациенти трябва да бъдат насочени за специализирана консултация. При тежко заболяване, причинено от щамове, за които е известно или се предполага, че са резистентни към ацикловир, трябва да се обмисли алтернативно лечение. Всички щамове, резистентни на ацикловир, са резистентни и към валацикловир, а в повечето случаи и към фамцикловир. За лечение на резистентен на ацикловир генитален херпес, фоскарнет, 40 mg/kg телесно тегло интравенозно на всеки 8 часа, докато клиничните прояви отшумят, често е ефективен. Прилагането на 1% цидофовир гел върху херпесните лезии също е ефективно при много пациенти.

Бременност

Безопасността на системната терапия с ацикловир за генитален херпес при бременни жени не е установена. GlaxoWellcome и CDC продължават да наблюдават избрани случаи на употреба на ацикловир по време на бременност, за да оценят неговата ефикасност и нежелани реакции. Жените, получаващи ацикловир или валацикловир по време на бременност, подлежат на докладване.

Към днешна дата, регистрационните данни не показват повишен риск от сериозни вродени дефекти или нежелани реакции при лечение с ацикловир в сравнение с общата популация. Тези данни ни позволяват да уверим жените, които са получавали ацикловир по време на бременност, че това лекарство е безопасно. Необходими са повече данни, за да се направят окончателни заключения относно рисковете от употребата на ацикловир при бременни жени и плода. Случаите на употреба на валацикловир и фамцикловир са твърде ограничени, за да ни позволят да направим заключения относно безопасността на употребата на тези лекарства по време на бременност.

Ако първият епизод на генитален херпес се появи по време на бременност, може да се използва перорален ацикловир. Ако бременната жена има сериозна HSV инфекция (напр. дисеминирана инфекция, енцефалит, пневмония или хепатит), е показано интравенозен ацикловир. Данните от проучвания на ацикловир при бременни жени показват, че ацикловир, когато се използва близо до термина, може да намали броя на цезаровите сечения при жени с често повтарящ се или новопридобит генитален херпес, като намали честотата на активни лезии. Въпреки това, рутинната употреба на ацикловир по време на бременност при жени с анамнеза за повтарящ се генитален херпес понастоящем не се препоръчва.

Перинатална инфекция

Повечето майки, чиито бебета се заразяват с херпес по време на неонаталния период, нямат анамнеза за клинично проявен генитален херпес. Рискът от предаване на вируса на новороденото от заразена майка е висок (30-50%), ако жената се зарази с генитален херпес малко преди раждането, и е нисък при жени, които са имали рецидивиращ генитален херпес по време на бременност, и при жени, които се заразяват с генитален HSV през първата половина на бременността (~3%). Следователно, за да се предотврати неонатален херпес, е важно да се предотврати заразяването на майките с HSV по време на късна бременност. Бременните жени, чиито партньори имат генитален или орален херпес, трябва да бъдат посъветвани да избягват незащитен генитален или орален секс по време на късна бременност. Вирусните култури по време на бременност не предсказват отделянето на вируса по време на раждането, така че рутинните култури не са показани.

Всички жени трябва да бъдат внимателно разпитани за симптомите на генитален херпес и прегледани преди началото на раждането. Жени без симптоми или признаци на генитален херпес (или продромални признаци) могат да раждат вагинално. Раждането чрез цезарово сечение не елиминира напълно риска от HSV инфекция при новороденото.

Кърмачета, заразени с HSV при раждане (независимо дали е потвърдено чрез изолиране на вируса в клетъчна култура или чрез демонстрация на херпесни лезии), изискват внимателно проследяване. Някои специалисти препоръчват на такива кърмачета да се правят мукозни култури, за да се открие HSV инфекция, преди да се развият клинични симптоми. Рутинната профилактика с ацикловир при асимптоматични кърмачета, родени през инфектиран родилен канал, не се препоръчва, тъй като рискът от инфекция при повечето кърмачета е нисък. Въпреки това, кърмачетата, чиито майки са получили генитален херпес по време на бременност, са изложени на висок риск от неонатална HSV инфекция и някои специалисти препоръчват профилактично лечение с ацикловир за такива кърмачета. Такива бременни жени и кърмачета трябва да се лекуват след консултация със специалист. Всички кърмачета с данни за неонатален херпес трябва да бъдат незабавно оценени и лекувани със системен ацикловир. Препоръчителният режим на лечение е ацикловир 30-60 mg/kg/ден в продължение на 10-21 дни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]