Инфекция с вируса на генитален херпес симплекс: причини, симптоми, диагноза, лечение

Гениталният херпес е повтарящо се вирусно заболяване, което не се излекува напълно. Бяха идентифицирани два серотипа на вируса на херпес симплекс. HSV-1 и HSV-2; причината за повечето случаи на повтарящ се генитален херпес е HSV-2. Според серологичните проучвания около 45 милиона души в САЩ са заразени с HSV-2.

Повечето хора, инфектирани с HSV-2, нямат диагноза генитален херпес; те имат лек или асимптоматичен ход на заболяването, но въпреки това, от време на време, тези индивиди се появяват в гениталния тракт. В някои случаи първият клиничен епизод на гениталния херпес се проявява като сериозно заболяване, изискващо хоспитализация. В повечето случаи инфекцията идва от хора, които не знаят, че имат генитална инфекция, причинена от HSV, или които нямат симптоми по време на сексуален контакт.

Използването на антивирусни лекарства осигурява частичен контрол на симптомите и признаците на херпесен рецидив, ако се използва за лечение на първия клиничен епизод, повтарящи се епизоди или като ежедневна потискаща терапия. Тези лекарства обаче не унищожават латентния вирус и не повлияват риска, честотата и тежестта на пристъпите след преустановяване на лечението. Рандомизирани проучвания показват, че има три антивирусни лекарства, които осигуряват клинично благосъстояние в гениталния херпес: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир е валинов естер на ацикловир с повишена абсорбция след перорално приложение. Фамцикловир, прекурсорът на пенцикловир, също има висока бионаличност, когато се прилага перорално. Локалната терапия с ацикловир е много по-малко ефективна от пероралния ацикловир и употребата му не се препоръчва. При епизоди на HSV инфекция, HIV-инфектирани пациенти може да се нуждаят от по-агресивна терапия. При индивиди с нарушен имунен статус епизодите на заболяването могат да бъдат по-дълги и по-тежки. Няколко от следните режими на дозиране на ацикловир както за първия, така и за повторния епизод се препоръчват, предвид значителния клиничен опит, становищата на специалистите и дозите на лекарствата, одобрени от FDA.

Първият клиничен епизод на гениталния херпес

Лечението на пациенти с първи клиничен епизод на генитален херпес включва прилагането на антивирусни препарати и консултиране за функциите на тази инфекция, сексуалните възможности и фетална предаването, както и методи, които могат да помогнат за намаляване на риска от такова предаване. От 5 до 30% от първите епизоди на генитален херпес са причинени от HSV-1, но повтарящият се курс е по-типичен за инфекция с HSV-2. Следователно, идентифицирането на вида на херпесната инфекция е с прогностична стойност и може да бъде полезно при консултиране на пациента за това заболяване.

Препоръчителни режими на лечение

Ацикловир 400 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни,

Или Ацикловир 200 mg перорално 5 пъти дневно в продължение на 7-10 дни,

Или Famciclovir 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7-10 дни,

Или валацикловир 1,0 g орално два пъти дневно в продължение на 7-10 дни.

ЗАБЕЛЕЖКА: Лечението може да продължи, ако няма пълно изцеление след 10-дневно лечение.

По-високите дози на ацикловир (400 мг орално 5 пъти на ден) са използвани в изследвания на техните действия при лечение на първия епизод на херпес проктит и орални инфекции (стоматит и фарингит). Не е ясно дали тези видове лигавична инфекция изискват по-високи дози ацикловир от тези, използвани в гениталния херпес. Валацикловир и фамцикловир вероятно са също ефективни при лечението на остър херпетичен проктит или перорална инфекция, но клиничният опит с употребата на тези лекарства все още не е достатъчен.

Тъй като гениталният херпес е повтаряща се и неизлечима инфекция, консултирането е важна част от управлението на пациента. Въпреки че може да бъде осигурено консултиране по време на първото посещение, много пациенти използват знания за хроничните аспекти на заболяването след острите периоди на инфекция.

Консултирането на пациентите с генитален херпес трябва да включва следните позиции:

• Пациентите с генитален херпес трябва да бъдат информирани за естествения ход на заболяването, като подчертават потенциала за риск от повторни епизоди, асимптоматично предаване на вируса и сексуално предаване на инфекцията.
• Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се въздържат от сексуален контакт по време на появата на херпесни изригвания или продромални събития и да ги насърчават да информират своите сексуални партньори, че са заразени с генитален херпес. Използването на презервативи трябва да се насърчава по време на целия сексуален контакт с нов или неинфектиран сексуален партньор.
• Сексуалното предаване на HSV може да възникне по време на асимптоматичния период на заболяването, когато липсват генитални лезии. Асимптоматичният вирусен транспорт е най-типичен за пациенти, заразени с HSV-2, отколкото за HSV-1, както и за пациенти с продължителност на заболяването по-малка от 12 месеца. Такива пациенти трябва да бъдат съветвани, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на инфекцията.
• Рискът от неонатална инфекция трябва да бъде изяснен за всички пациенти, включително за мъжете. Жените в детеродна възраст, които имат генитален херпес, трябва да бъдат посъветвани да информират своите лекари, които ще ги наблюдават по време на бременност за тяхната инфекция.
• Пациенти с първи епизод на херпес genitapnogo трябва да бъдат информирани, че епизодични рецидиви антивирусна терапия могат да съкратят продължителността на съществуването на херпесни лезии и потискащ антивирусна терапия може да подобри потока или предотвратяване на възобновяването на заболяването.

Рецидиви на генитален херпес

Повечето пациенти с първия епизод на гениталния херпес ще имат повтарящи се епизоди на генитални лезии. Епизодичната потискаща антивирусна терапия може да съкрати продължителността или да подобри хода на рецидивите. Тъй като ефективността на антивирусната терапия е доста висока, изборът на режим на лечение трябва да се обсъди с всички пациенти.

Ако лечението започне по време на продромалния период или през първия ден от началото на лезиите, то има подчертан ефект при много пациенти. Ако е избрана епизодична терапия, пациентът трябва да получи антивирусно лекарство или инструкция, което показва, че е необходимо да се започне лечение при първите признаци на продромален период или генитални лезии.

Ежедневното потискащо лечение намалява честотата на рецидиви на гениталния херпес при най-малко 75% от пациентите с чести рецидиви (т.е. 6 или повече рецидиви годишно). Безопасността и ефикасността са потвърдени при пациенти, получаващи дневно лечение с ацикловир в продължение на 6 години, и валацикловир и фамцикловир в продължение на една година. Потискащата терапия не е свързана с появата на клинично значима резистентност към ацикловир при имунокомпетентни пациенти. След 1 година непрекъснат принудителна терапия, трябва да се обсъди доколко е препоръчително да преустановят лечението с пациента да прецени психологическа готовност на пациента да прояви на херпес инфекция и честотата на пристъпите, като с течение на времето намалява при повечето пациенти. Предвид недостатъчния опит с фамцикловир и валацикловир, не се препоръчва употребата на тези лекарства за повече от една година.

Потискащата терапия с ацикловир намалява, но не пречи на асимптоматичното освобождаване на вируса. Поради това не е известно до каква степен подтискащата терапия може да предотврати предаването на HSV.

Препоръчителни схеми за лечение на рецидивиращи инфекции

Ацикловир 400 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или Ацикловир 200 mg перорално 5 пъти на ден в продължение на 5 дни,

Или Ацикловир 800 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или Famciclovir 125 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5 дни,

Или валацикловир 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 5 дни.

Препоръчителни схеми за ежедневно потискащо лечение

Ацикловир 400 mg перорално два пъти дневно,

Или Famciclovir 250 mg перорално два пъти дневно,

Или валацикловир 250 mg перорално веднъж дневно,

Или валацикловир 500 mg перорално веднъж дневно,

Или валацикловир 1000 mg перорално 1 път на ден,

Употребата на валацикловир в дневна доза от 500 mg в сравнение с употребата му в други дозировки е по-малко ефективна при пациенти с много висока честота на рецидив (повече от 10 епизода годишно). Няколко сравнителни проучвания на валацикловир и фамцикловир в сравнение с ацикловир показват сравнително равна клинична ефикасност на по-новите лекарства и ацикловир. Валацикловир и фамцикловир обаче са по-удобни за употреба, което е особено важно за дългосрочно лечение.

Тежък ход на заболяването

Цел интравенозно лечение се препоръчва за пациенти с тежко заболяване или усложнения, изискващи хоспитализация (seminirovannaya раз-инфекция, пневмония, хепатит), или усложнения на централната нервна система (менингит, енцефалит).

Препоръчителна схема

Ацикловир 5-10 mg / kg телесно тегло IV на всеки 8 часа в продължение на 5-7 дни или докато клиничните симптоми не бъдат преодолени.

Управление на сексуалните партньори

Сексуалните партньори на пациенти с генитален херпес трябва да бъдат изследвани и съветвани. Сексуалните партньори със симптоми трябва да бъдат изследвани по същия начин като всеки пациент с генитални лезии и предписват подходящо лечение. Въпреки това, при по-голямата част от лицата, заразени с HSV, анамнеза за типични лезии; Такива пациенти и техните бъдещи сексуални партньори могат да се възползват от скрининг и консултиране. По този начин, дори при асимптоматични партньори трябва да знаете, ако е имало никакви признаци на техните типични и атипични генитални лезии, като ги посъветва да проведат самостоятелно изследване за откриване на подобни загуби в бъдеще и, в случай на поява на такива увреждания, незабавно потърсете лекарска помощ.

Повечето текущо налични тестове за откриване на антитела срещу HSV не позволяват диференциацията на антитела срещу HSV-1 и HSV-2 и затова тяхната употреба понастоящем не се препоръчва. Разработването и прилагането на чувствителни и специфични за типа системи за търговски тестове за откриване на антитела може да помогне за определяне на по-нататъшната тактика за управление на пациента.

Специални забележки

Алергии, непоносимост и нежелани реакции

Алергичните или други нежелани реакции към ацикловир, валацикловир или фамцикловир обикновено не се случват. Описва се десенсибилизирането до ацикловир.

ХИВ инфекция

Лицата с намален имунитет могат да имат продължителни епизоди на генитален или перианален херпес с тежки симптоми на заболяването.

Лезиите, причинени от HSV, са доста чести сред пациентите, заразени с ХИВ, те могат да бъдат тежки, болезнени и атипични. Периодичната или потискаща терапия с перорални антивирусни средства често е успешна.

Дозите на антивирусни лекарства, необходими за ХИВ-позитивни пациенти, които все още не са изяснени, но клиничен опит ясно показва, че при пациенти с отслабена имунна система, лечението е успешно при по-високи дози от антивирусни лекарства. В този случай ацикловирът се прилага в доза от 400 mg перорално 3-5 пъти дневно, както при лечението на други пациенти с намален имунитет. Лечението трябва да продължи до разрешаването на клиничните прояви. Ефикасност се демонстрира фамцикловир 500 мг два пъти на ден, в HIV-инфектирани индивиди, проявяващи се в намаляване на рецидивите и субклинични прояви. При хора с имунна недостатъчност валацикловир в доза от 8 грама на ден, понякога свързани със синдром, подобен на хемолитично-уремичен синдром или тромботична тромбоцитопенична пурпура. Въпреки това, в дозите, препоръчвани за лечение на херпес genitapnogo, валацикловир, и фамцикловир и ацикловир, са безопасни за пациенти с имунен дефицит. При тежки форми на заболяването може да се наложи интравенозно приложение на ацикуловир в доза от 5 mg / kg на всеки 8 часа.

Ако въпреки лечението с ацикловир, херпесните лезии при пациента продължават, трябва да се приеме, че HSV щамът, който е наличен при този пациент, е резистентен към ацикловир; тези пациенти трябва да бъдат отнесени за консултация от специалисти. При тежки форми на заболяването, причинени от щамове с доказана или подозирана резистентност към ацикловир, трябва да се предпише алтернативно лечение. Всички резистентни на ацикловир щамове също са резистентни на валацикловир и в повечето случаи на фамцикловир. За лечение на резистентен към ацикловир генитален херпес често е ефективно назначаването на фоскарнет 40 mg / kg телесно тегло IV на всеки 8 часа преди разрешаването на клиничните прояви. Прилагането на 1% цидофовир гел към херпесни лезии също изглежда ефективно при много пациенти.

Бременност

Безопасността на системната терапия с генитален херпес на ацикловир при бременни жени не е установена. Glaxo Wellcome заедно с CDC продължават да записват отделни случаи на употреба на ацикловир по време на бременност, за да се оцени неговата ефективност и нежелани реакции. Жените, които получават ацикловир или валацикловир по време на бременност, подлежат на регистрация.

Към днешна дата, според данните от регистрацията, няма увеличение на риска от сериозни вродени дефекти или от последствията от лечението с ацикловир в сравнение с общата популация. Тези данни правят възможно убеждаването на жените, които са получили ацикловир по време на бременност, безопасността на това лекарство. Необходимо е да се натрупат данни, за да се направят окончателни заключения относно риска от употребата на ацикловир за бременни жени и фетуси. Употребата на валацикловир и фамцикловир е твърде ограничена и не позволява заключения относно безопасността на употребата на тези лекарства по време на бременност.

Ако първият епизод на генитален херпес се случва по време на бременност, е възможно да се предписва орално ацикловир. В присъствието на опасни токове HSV инфекция при бременни (например, дисеминирана инфекция, енцефалит, пневмония, или хепатит), показан / в прилагане на ацикловир. Тези проучвания на приложение на ацикловир при бременни жени, водят до предположението, че ацикловир, когато се използва малко преди доставката може да се намали броят на цезаровото сечение при жени с често повтарящи се или новопридобито генитален херпес, чрез намаляване на честотата на поява на активни лезии. Въпреки това, към днешна дата, не се препоръчва за рутинна приложение на ацикловир по време на бременност, история, има индикации за генитален херпес рецидиви.

Перинатална инфекция

По-голямата част от майки, чиито деца са заразени с херпес на новороденото период в историята не е маркиран симптоматични епизоди генитални херпес. На риска от предаване на новороденото от заразена майка е висока (30-50%), ако една жена е заразен с генитален херпес малко преди доставка, както и с ниско съдържание на жени с повтарящи се генитален херпес по време на бременност и при жени, които са заразени с генитален HSV през първата половина на бременността (~ 3%). Ето защо, за да се предотврати неонатална херпес На първо място, важно е да се предотврати инфекция с HSV жени в напреднала бременност. Трябва ли да се препоръчва за бременни жени, чиито партньори са симптоми на херпес по гениталиите или в устата, избягвайте незащитени генитален или орален секс в края на бременността. Културни изследвания на вируса по време на бременността е невъзможно да се предскаже вирусното отделяне по време на раждането, така че рутинните резултатите от културата не са показани.

По време на раждането всички жени трябва да бъдат внимателно интервюирани по отношение на симптомите на гениталния херпес и да бъдат изследвани. Жените без симптоми и признаци на генитален херпес (или продромални признаци) могат да раждат по естествен начин. При раждане с цезарово сечение не се премахва напълно рискът от HSV инфекция при новородено.

Деца, заразени с HSV при раждане (ако са потвърдени от вирусна изолация в клетъчна култура или откриване на херпесни лезии), се нуждаят от внимателно проследяване. Някои авторитетни експерти препоръчват такава новородена култура да се извършва от повърхността на лигавиците, за да се открие HSV инфекция преди появата на клинични симптоми. Употребата на ацикловир в рутинния ред като профилактика при асимптоматични новородени, родени чрез заразени раждания, не се препоръчва. Рискът от инфекция при повечето новородени е доста нисък. Въпреки това, кърмачета, чиито майки са подложени на генитален херпес по време на бременност, са с висок риск от неонатална инфекция с HSV и някои експерти препоръчват профилактично лечение с ацикловир за такива новородени. Управлението на такива бременни и новородени трябва да се извършва съвместно с специализиран консултант. Всички новородени с признаци на неонатален херпес трябва да бъдат незабавно изследвани и лекувани със системен ацикловир. Препоръчителен режим на лечение: ацикловир 30-60 mg / kg / ден, в продължение на 10-21 дни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],