Хронична сърдечна недостатъчност при бременност

Според дефиницията на СЗО сърдечната недостатъчност при бременност е неспособността на сърцето да доставя кръв на телесните тъкани в съответствие с метаболитните нужди в покой и / или с умерено физическо натоварване. Основните прояви на сърдечна недостатъчност са намаляването на толерантността към физическата активност и забавянето на тялото на течността.

Сърдечна недостатъчност (HF) - редовно и най-тежко усложнение на различни заболявания на сърдечно-съдовата система (вродени и придобити сърдечни заболявания, заболяване на коронарната артерия, остър миокардит и кардиомиопатия, инфекциозен ендокардит, хипертония, сърдечни аритмии и проводимост).

В основата на появата и развитието на сърдечна недостатъчност по време на бременност са две взаимно свързани патофизиологичен механизъм - ремоделиране на сърцето (което се дефинира набор от промени във формата и размера на кухината и вентрикуларна маса, както и структурата, ултраструктура и инфаркт на метаболизма) и активирането на неврохормонални системи и, преди всичко, симпатоадреналното (NAC), ренин-ангиотензин (RAS), вазопресин и ендотелин.

Бременност насърчава развитие и прогресия на сърдечна недостатъчност поради значителни промени в хемодинамика (Ск увеличаване, пулс, общото периферно съпротивление, външен вид на допълнителна плацентата циркулация), ускоряване на метаболизма, изразен ендокринната и неврохуморални смени. Най-често настъпването и нарастването на сърдечната недостатъчност възникват в рамките на период от 26-32 седмици. Бременност, т.е. През периода на максимално хемодинамично натоварване, а също и в следродилния период.

[1], [2], [3], [4]

Симптоми на сърдечна недостатъчност при бременност

Клиничните симптоми на сърдечна недостатъчност по време на бременност са разнообразни. Те включват признаци, които показват намаляване на толеранса към упражнения и задържане на течности в организма. За стагнацията в малкия кръг на кръвообращението се посочва недостиг на въздух, акроцианоза, сърдечна астма; в голям кръг - увеличение на черния дроб, подуване и пулсация на жлебови вени, асцит, оток, ноктурия.

Остра конгестивна сърдечна недостатъчност - белодробен оток

Острата сърдечна недостатъчност по време на бременност е сериозна заплаха за живота на бременната жена и майката при раждане. Най-често се развива в зависимост от вида на левокамерната недостатъчност - сърдечна астма или белодробен оток.

Белодробният оток е остро увеличаване на хидратацията на белите дробове, дължащо се на проникването на течност от капилярите в интерстициалната тъкан и алвеолите, което води до нарушаване на тяхната вентилация.

Патофизиологичните механизми на развитие на белодробен оток са:

• натрупването на хидростатично налягане в белодробните капиляри;
• намалено онкотично кръвно налягане;
• повишена пропускливост на алвеоларно-капилярни мембрани;
• нарушение на лимфния дренаж на белодробната тъкан.

Според първия механизъм се развива кардиогенен белодробен оток (т.е. Лявата сърдечна недостатъчност), други три са характерни за не-кардиогенен белодробен оток.

Бременност при жени значително увеличава риска от белодробен оток, което се дължи на особеностите на хемодинамика (значително увеличение в CBV) и невро-хуморален механизми на регулиране, тенденцията на задържане на течности и натрий, дисфункция на клетъчни мембрани, постоянен емоционален стрес, относителна хипопротеинемия, което води до намаляване на онкотично кръвното налягане и недостатъчно дренаж на лимфен свързани с механични фактори, по-специално високо състояние на диафрагмата.

Кардиогенен белодробен оток - най-често вариант резултат от остра недостатъчност на лявото сърце, срещащи се в различни сърдечни заболявания, придобити и вродени дефекти на сърцето, остра миокардит, кардиомиопатия, macrofocal cardiosclerosis, хипертония и т.н. В повечето бременна белодробен оток развива митрална. Стеноза, основният патогенен фактор за развитие на който е хиперволемия.

Има четири етапа на развитие на белодробен оток:

• I етап - има само перибронхиален оток;
• ІІ етап - течност се натрупва в междинните вени;
• II (етап - течност плува в алвеолите;
• IV (краен) - обемът на интерстициалната течност се увеличава с повече от 30% от първоначалното ниво и се появява в големите бронхи и трахеята.

В съответствие с тези етапи се диагностицират интерстициални (клинично проявени чрез сърдечна астма) и алвеоларен оток на белите дробове. Бързото и масивно изпотяване на течността в алвеолите води до "мълниеот" белодробен оток, който се придружава от задушаване и често завършва със смърт. Етиологията разграничава ревматичния и неревматичния миокардит; последният може да бъде инфекциозен - бактериален, вирусен, паразитен и при други заболявания.

Non-ревматична миокардит са резултат от пряко или косвено въздействие върху механизъм инфекция на алергия или автоимунно заболяване е инфекциозно или заразно фактор (лекарство, суроватка, хранителни продукти и др ..) На миокарда.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - това е крайната фаза на различни сърдечни заболявания: миокардит (myocarditic kardiosklerosis), атеросклероза, коронарна артерия (атеросклеротични сърдечно), миокарден инфаркт (инфаркт на миокарда). Бременни настъпва предимно myocarditic кардио (miokardiofibroz).

Диагнозата на миокардит при бременни регулирана на базата на клиничните данни (задух, сърцебиене, болка в гърдите, ограничаване на физическата активност, аритмии, признават, СН), електро и ехокардиографски проучвания.

Показанията за абортите са:

• остър миокардит;
• кардиосклероза с тежки ритъмни нарушения;
• СН IIA етапи и по-горе;
• III-IV FK;
• признаци на коронарна патология.

Обем на терапевтични мерки в миокардит: пренастройване на огнища на хронични инфекции, НСПВС, антибиотици, стероиди (без ефект върху NSAID), понижаващи чувствителността агенти, метаболитни действия на лекарства, бета-блокери.

[5], [6], [7]

Класификация на сърдечната недостатъчност при бременност

Класификацията на сърдечната недостатъчност по време на бременност, одобрена от VI Национален конгрес на кардиолозите на Украйна (2000), включва дефинирането на клиничния стадий, функционалния клас и опцията.

Клинични стадии на сърдечна недостатъчност (съответства на стадия на хронична циркулаторна недостатъчност според класификацията на НД Стражско, В. К. Василенко):

• CH I - латентен или първоначален;
• CH II - изразена (разделена на IIA - началото на дълъг етап и IIB - краят на този етап);
• CH III - окончателното, дистрофично.

Степента на сърдечна недостатъчност по време на бременност отразява етапа на клиничната еволюция на този процес, докато функционалният клас на пациента е динамична характеристика, която може да се промени под въздействието на лечението.

По критериите на NYHA се различават четири функционални класа (FC) на пациента:

• I FC - пациент със сърдечно състояние страда от обичайно физическо натоварване без диспнея, уморен от остатъците или сърцебиене;
• II FC е пациент с умерено ограничение на физическата активност, при който се наблюдават затруднения в дишането, умора, палпитация при нормално физическо натоварване;
• III FC - има значително ограничение на физическата активност, няма оплаквания в покой, но дори и при незначителни физически усилия, недостиг на въздух, умора, палпитации;
• IV FC - при всяко ниво на физическа активност и в покой, тези субективни симптоми се появяват.

По-голямата част от бременните жени със сърдечна патология принадлежат към I и II FK, по-малко от 20% от пациентите - III и IV FC.

Изпълнения на сърдечна недостатъчност: систолична дисфункция - систолна сърдечна недостатъчност (фракция на изтласкване EF <40%) със запазена систолна функция - диастолна сърдечна недостатъчност (EF> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Диагностика на сърдечна недостатъчност при бременност

Диагностика на сърдечна недостатъчност по време на бременността, се основава на клинични признаци, методи инструмент за изследване на данни, за да обективира миокардна дисфункция и ремоделиране на сърцето (ехокардиография с доплер, ЕКГ и рентгенови лъчи), както и положителните резултати от лечение, с цел премахване на циркулаторни нарушения.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Доставка на бременни жени със сърдечна недостатъчност

Като СН IIA предишния етап, III и IV FC, независимо от естеството на сърдечно-съдови заболявания, изисква леко метод на доставка: в неусложнени случаи - опити изключване чрез операция форцепс и при неблагоприятни акушерски положение (седалищно тесни таза) - доставка с цезарово сечение.

В стадиите CH IIB и CH III е задължително да спрете кърменето, като CH IIA обикновено изключва нощното хранене.

[19], [20]

Лечение на сърдечна недостатъчност при бременност

Лечението на хронична сърдечна недостатъчност при бременни жени осигурява:

• ограничение на натоварването: с CH IIA - полу-пощенски режим и умерена физическа активност ("удобни" режими на двигателя); с CH IIB и CH III - легло за почивка и дихателна гимнастика в леглото;
• лечение на основното заболяване, което причинява CH;
• диета с ограничен прием на течен и натриев хлорид (по-малко от 3 g / ден при I-II FC и по-малко от 1,5 g / ден при III-IV FC).

Медицинска терапия

При бременност, най-често използваните в сърдечната клиника за лечение на сърдечна недостатъчност са инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Препаратите от тази група причиняват забавяне на растежа на плода, контузи на крайниците, деформация на черепа и листата, белодробна хипоплазия, хипомая и дори пренатална смърт. В допълнение към директните негативни ефекти върху плода, те водят до спазъм на съдовете на плацентата на матката, което допълнително изостря страданието на плода.

Също така блокерите на рецепторите на ангиотензин II са категорично противопоказани по време на бременност.

За лечението на CHF при бременни жени се използват лекарства от различни групи:

• диуретици с очевидни клинични признаци на задържане на течности в организма; избраното лекарство е фуроземид (40 mg / sug 2-3 пъти седмично);
• сърдечни гликозиди (дигоксин 0,25-0,50 mg / ден) се предписват за тахизистолична форма на предсърдно мъждене. CH IIA и над етапите III-IV FC;
• периферните вазодилататори се използват в СН със симптоми на белодробна конгестия: молсидомин 3-8 mg 3 пъти дневно (противопоказан в I триместър);
• Бета-блокери са предвидени за всички пациенти с CHF FC II-IV, като се излиза от минималната доза, тя постепенно се увеличава до целева доза седмично: метопролол или атенолол (с 6.25 до 50 мг), карведилол (от 3.125 до 25 мг), бизопролол ( от 1.25 до 10 mg), небиволол (от 1.25 до 10 mg). В назначаването на бета-блокери трябва да са наясно, че те повишават тонуса на матката и на заплахата от прекъсване на бременността може да доведе до спонтанен аборт; те също така намаляват утероплацентарния кръвен поток. Един от най-доказаните негативните ефекти от бета-блокери по време на бременността е фетална забавяне на растежа. Като се има предвид, че бета-блокерите могат да предизвикат брадикардия и хипотония при новороденото, трябва да спре приема им 48 часа преди доставката;
• означава нормализиращо метаболизма инфаркт: Riboxinum (0.2 д, 3 пъти на ден), витамини, калиев оротат (0.25 д -0.5 3 пъти на ден), триметазидин (20 мг 3 пъти на ден).

При лечението на конгестивна сърдечна недостатъчност при бременни пациенти с левокамерна диастолна дисфункция се използва верапамил, бета-блокери, трябва да се изхвърли (или много ограничено използване) на сърдечни гликозиди, диуретици, нитрати (определен систолна СН изпълнение).